Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh vùng bẹn 1. Sơ lược giải phẫu Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng trước bên, dài khoảng 4-6 cm theo hướng từ sau ra trước, từ ngoài vào trong và từ trên xuống dưới và gần như song song ngay trên nửa trong nếp bẹn. Đây là một điểm yếu tiềm tàng của thành bụng, nhất là ở nam giới, ở đây có thể xảy ra thoát vị gọi là thoát vị bẹn.
Ở nam giới, ống bẹn chứa thừng tinh. Còn phái nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn tử cung. Cơ chéo bụng ngoài Cơ chéo bụng trong Cân chéo bụng ngoài Cơ ngang bụng Hình 1.1: Cân cơ vùng bẹn (Nguồn: Anatomie chirurgicale de l’aine, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, 2007 [69]) Các thành của ống bẹn: trước, sau, trên, dưới. Hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.
- Thành trước ống bẹn Thành trước ống bẹn chủ yếu được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài còn có thêm cơ chéo bụng trong. Cân cơ chéo bụng bám vào xương mu bởi hai dải cân là cột trụ trong là cột trụ ngoài. Đôi khi có 4 một số sợi cân cơ từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên ra sau, phía sau cột trụ trong là dây chằng bẹn phản chiếu. - Thành dưới ống bẹn Thành dưới ống bẹn là dây chằng bẹn.
Dây chằng bẹn là một thừng sợi căng từ gai chậu trước trên đến củ mu, do bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài dày lên. Ở phía trong, từ dây chằng bẹn có những thớ sợi chạy vòng ra sau bám vào mào lược xương mu, tạo nên dây chằng khuyết. Dây chằng khuyết cũng được xem như một phần của thành dưới ống bẹn. Ở phía ngoài, dây chằng khuyết tiếp tục với mạc cơ lược và cốt mạc xương mu đến gò chậu mu, dày lên tạo nên dây chằng lược.
- Thành trên ống bẹn Thành trên ống bẹn là bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi các thớ của hai cơ này dính nhau tạo nên liềm bẹn (hay gân kết hợp), tới dính vào mào lược xương mu. - Thành sau ống bẹn Đây là thành quan trọng nhất của ống bẹn, chịu đựng áp lực trong ổ bụng, nhưng được cấu tạo chủ yếu chỉ bởi mạc ngang. Do đó rất yếu và có thể xảy ra thoát vị thành bụng ở đây, gọi là thoát vị bẹn.
Mạc ngang vùng này được tăng cường bởi những cấu trúc trợ lực. Đó là các dây chằng cùng lớp với mạc ngang hoặc nằm sau mạc ngang. Dây chằng gian hố: là những thớ sợi nằm ở bờ trong lỗ bẹn sâu, chạy từ mặt sau cơ ngang bụng xuống dính vào dây chằng bẹn, do mạc ngang dày lên tạo nên. Đôi khi dây chằng gian hố chứa một số sợi của cơ ngang bụng.
Dây chằng gian hố làm chắc thêm phần thành sau ở cạnh trong lỗ bẹn sâu. Người ta còn mô tả một khoảng tam giác ở thành sau ống bẹn, là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn, nơi hay xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp. Tam giác bẹn 5 được giới hạn phía ngoài là động mạch thượng vị dưới, phía trong là với bờ ngoài cơ thẳng bụng, giới hạn dưới là dây chằng bẹn. Cơ chéo bụng ngoài Cơ chéo bụng trong Cơ ngang bụng Mạc ngang Dây chằng bẹn Hình 1.2: Các lớp của thành bụng (Nguồn: Netter’s Surgical Anatomy and Approaches, 2013) Tuy vậy, ở phần trên tam giác bẹn còn có liềm bẹn che phủ.
Do đó, thực Cơ ngang bụng chấtCơ củangang vùngbụng yếu này là một khoảng có giới hạn trên là bờ dưới liềm bẹn, giới hạn dưới là dây chằng bẹn và giới hạn ngoài là động mạch thượng vị dưới. Sau mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc, có một động mạch và hai thừng sợi đi qua đó là: Động mạch thượng vị dưới: Là nhánh của động mạch chậu ngoài. Từ chỗ xuất phát trên dây chằng bẹn, động mạch chạy vào trong rồi vòng quanh phía dưới - trong lỗ bẹn sâu để quặt lên trên, hướng về đường cung và chui vào bao cơ thẳng bụng, phân chia trong cơ và tiếp nối với động mạch thượng vị trên ở gần rốn. Đoạn gần lỗ bẹn sâu, động mạch nằm sau dây chằng gian hố.
Dây chằng rốn trong: là di tích của động mạch rốn thời kỳ phôi thai. Dây chằng rốn giữa: còn gọi là dây treo bàng quang - di tích của ống niệu rốn trong thời kỳ phôi thai, chạy từ đỉnh bàng quang đến rốn. 6 Phúc mạc phủ lên mặt sau các thừng sợi trên tạo nên các nếp và các hố. Ứng với động mạch thượng vị dưới và hai dây chằng trên từ ngoài vào trong có các nếp rốn ngoài, nếp rốn trong và nếp rốn giữa.
Giữa các nếp rốn, phúc mạc lõm thành ba hố là: Hố bẹn ngoài: ở ngoài động mạch thượng vị dưới. Đây là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp. Hố bẹn trong: ở giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, là chỗ yếu nhất của thành bụng (tương ứng với tam giác bẹn) và thường xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp. Hố trên bàng quang: ở giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, ít xảy ra thoát vị.
Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng, lỗ bẹn sâu nằm phía trên điểm giữa dây chằng bẹn khoảng 1,5 - 2cm. Nhìn từ trong ra, lỗ bẹn sâu khá rõ bởi giới hạn trong của nó là bó mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố. Đậy sau lỗ bẹn sâu là phúc mạc. Nếp rốn giữa Nếp rốn trong Nếp rốn ngoài Hố bẹn ngoài và lỗ bẹn sâu Hố bẹn trong Hố trên bàng quang Ống dẫn tinh Mạch máu tinh Mạch máu chậu Hình 1.3: Các dây chằng và hố phúc mạc (Nguồn: Anatomie chirurgicale de l’aine, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, 2007 [69]) 7 Lỗ bẹn nông: Lỗ bẹn nông nằm dưới da, ngay phía trên củ mu, được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài.
Giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài khi bám vào xương mu giới hạn một khe hình tam giác và khe này được các sợi gian trụ và dây chằng phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ gần bầu dục gọi là lỗ bẹn nông, ở ngay dưới da. Thừng tinh gồm: • Ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch, đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu. • Động mạch tinh hoàn (nhánh của động mạch chủ bụng) và đám rối tĩnh mạch hình dây leo. • Các tổ chức tế bào và di tích ống phúc - tinh mạc.
Thừng tinh thì xuống bìu, còn dây chằng tròn tử cung thì chui qua ống bẹn rồi chia nhỏ và tận hết ở gò mu, môi lớn [5]. Dây chằng bẹn Lỗ cơ lược Thừng tinh Động và tĩnh mạch đùi Hình 1.4: Lỗ cơ lược (Nguồn: Netter’s Surgical Anatomy and Approaches, 2013) Lỗ cơ lược Fruchaud được giới hạn bên ngoài bởi cơ thắt lưng chậu, bên trong bởi phần cuối của cơ thẳng bụng trên xương mu, phía dưới bởi mào 8 lược xương mu được lót bởi dây chằng Cooper hay là dây chằng lược và phía trên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng tạo nên liềm bẹn. Lỗ cơ lược được chia thành 2 phần bởi dây chằng bẹn, phía trên là nơi xảy ra thoát vị bẹn và phía dưới là nơi xảy ra thoát vị đùi [69].5: Tam giác tử thần và tam giác đau (Nguồn: Anatomie chirurgicale de l’aine, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, 2007 [69]) Tam giác tử thần: là tam giác có đỉnh là lỗ bẹn sâu, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh ngoài là mạch máu tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc, vùng tam giác này có mạch máu chậu và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục-đùi đi qua [24], [69]. Tam giác đau: là tam giác được giới hạn dưới-trong là mạch máu tinh, phía trên là dãi chậu mu, nơi đây là nơi đi qua của các thần kinh nên không làm tổn thương nơi này bằng các mũi khâu hay kim bấm, clip [24], [69].
Vòng nối chết: là thuật ngữ tham khảo chỉ sự thay đổi về mạch máu vùng bẹn, nhất là những nhánh nối giữa mạch máu thượng vị và mạch máu bịt, tổn thương tại đây sẽ gây chảy máu [24], [69].6: Vòng nối chết. Sinh lý Chống lại sự thoát vị túi phúc mạc ra ngoài ống bẹn có nhiều cơ chế, thụ động lẫn chủ động. Hướng đi chéo và phân bố hai lỗ bẹn sâu và nông hình chữ chi là cơ chế thụ động, khi có tăng áp lực ổ bụng, thành bụng sau ép vào thành bụng trước sẽ có tác dụng như cái van. Sự co cơ sẽ làm tăng áp lực các cân và sẽ làm tăng tác dụng này.
Sự co cơ ngang và cơ chéo bụng trong sẽ kéo lỗ bẹn sâu lên trên và ra ngoài. Do vậy, sẽ làm tăng độ chếch của ống bẹn và làm hẹp lỗ bẹn sâu bằng cách căng bờ dưới lỗ bẹn sâu (tác dụng cơ vòng). Sự co cơ chéo trong và cơ ngang bụng sẽ kéo cân cơ kết hợp xuống dưới và ra ngoài và có xu hướng che đi chỗ yếu của vùng bẹn. Bờ dưới của cơ chéo trong hạ thấp về phía dây chằng bẹn và che phủ phía trước vùng yếu của bẹn (cơ chế màng trập).
Điều này thấy rõ khi có tăng áp lực ổ bụng và ho trong lúc mổ bằng gây tê tại chỗ. Cuối cùng, khi co cơ nâng bìu sẽ kéo thừng tinh về phía lỗ bẹn sâu cũng có tác dụng như một nút chặn. 10 Cơ chế này phức tạp và đòi hỏi nhiều yếu tố giải phẫu, một khi cân cơ yếu, kém phát triển thì cơ chế này bị phá vỡ và như thế có khả năng xảy ra thoát vị bẹn [69]. Giải phẫu bệnh Theo Read, các mẩu cân được lấy ở những người thoát vị bẹn thì mỏng hơn so với nhóm chứng và cũng khác nhau giữa nhóm thoát vị bẹn trực tiếp hoặc thoát vị bẹn 2 bên và nhóm thoát vị bẹn gián tiếp.
Các phân tích mô học và sinh-hóa học chỉ rõ có sự biến đổi về mô liên kết: những thay đổi về collagen, giảm tỷ lệ hydroxyprolin, bất thường các mảnh sợi trên kính hiển vi điện tử và giảm tăng sinh các nguyên bào sợi [56]. Năm 1997, Pans và cộng sự [49] đã chỉ ra rằng mạc ngang ở những người thoát vị bẹn trực tiếp thì giãn và đàn hồi hơn nhóm chứng. Trong một nghiên cứu mô-miễn dịch cũng so sánh mẩu mạc ngang và bao cơ thẳng bụng lấy trong khi làm phẫu thuật Stoppa với những mẫu mô của nhóm chứng khi làm tử thiết hoặc cho tạng, đã thấy rằng có sự gia tăng số lượng các sợi liên kết đơn lẻ (thay vì là gia tăng các sợi liên kết theo nhóm) và có sự mất tổ chức lớn hơn các sợi collagen của mạc ngang ở những người thoát vị trực tiếp.