Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính

Phẫu thuật cắt thận do mất chức năng, đặc biệt là do các bệnh lý lành tính, là một phương pháp điều trị triệt để. 167 trang · Đại học Y Dược Huế · 2022.

• Tác giả: Ngô Thanh Liêm
• Người hướng dẫn: PGS. TS Nguyễn Khoa Hùng
• Trường học: Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Sau Phúc Mạc Cắt Thận Mất Chức Năng Do Bệnh Lý Lành Tính
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN
• 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu của thận
• 1.3. Chẩn đoán thận giảm, mất chức năng một bên
• 1.4. Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận đơn thuần
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.3. Quy trình phẫu thuật và ghi nhận kết quả trong mổ
• 3.4. Theo dõi kết quả trong mổ
• 3.5. Theo dõi hậu phẫu
• 3.6. Đánh giá bệnh nhân tái khám
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.3. Quy trình phẫu thuật và ghi nhận kết quả trong mổ
• 4.4. Theo dõi trong mổ
• 4.5. Theo dõi hậu phẫu
• 4.6. Đánh giá bệnh nhân tái khám
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Sau Phúc Mạc

Phẫu thuật cắt thận do mất chức năng, đặc biệt là do các bệnh lý lành tính, là một phương pháp điều trị triệt để. Phương pháp này có thể được thực hiện bằng phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi có ưu điểm là ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật mở truyền thống. Phẫu thuật nội soi cắt thận có thể được thực hiện qua đường sau phúc mạc hoặc qua phúc mạc. Đường sau phúc mạc có ưu điểm là tiếp cận trực tiếp đến thận, giảm thiểu nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên, phẫu trường có thể hẹp hơn so với đường qua phúc mạc. Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) là một bước tiến lớn, kết hợp các trocar qua một vết mổ nhỏ duy nhất, tận dụng vết mổ này để lấy bệnh phẩm ra ngoài. PTNSMC giúp giảm đau, thời gian phục hồi nhanh hơn và mang lại tính thẩm mỹ cao hơn. Một số tác giả đã kết hợp lợi ích của PTNSMC với PTNS sau phúc mạc để tạo ra phương pháp phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá kết quả của phương pháp này trong điều trị thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận

Phẫu thuật cắt thận nội soi đã trải qua một quá trình phát triển đáng kể. Ban đầu, phẫu thuật mở là phương pháp duy nhất. Sau đó, phẫu thuật nội soi ổ bụng ra đời, mang lại nhiều ưu điểm về giảm đau và thời gian phục hồi. Tiếp theo, kỹ thuật tiếp cận sau phúc mạc được phát triển, giúp tránh các biến chứng liên quan đến ổ bụng. Cuối cùng, phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) ra đời, kết hợp các ưu điểm của cả hai phương pháp trên. PTNSMC ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý thận, bao gồm cả cắt thận do mất chức năng. Theo Trần Ngọc Khánh và Lê Đình Khánh [6], PTNSMC sau phúc mạc cho thấy thời gian mổ ngắn và thẩm mỹ cao.

1.2. Ưu Điểm Của Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Sau Phúc Mạc

Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc kết hợp nhiều ưu điểm vượt trội. Thứ nhất, nó giảm thiểu xâm lấn, chỉ cần một vết mổ nhỏ duy nhất. Thứ hai, nó tiếp cận trực tiếp đến thận, giảm nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ bụng. Thứ ba, nó mang lại tính thẩm mỹ cao, giảm đau và thời gian phục hồi nhanh hơn so với các phương pháp khác. Thứ tư, nó giảm thiểu các biến chứng liên quan đến đặt trocar. Nhờ những ưu điểm này, PTNSMC sau phúc mạc ngày càng được ưa chuộng trong điều trị các bệnh lý thận lành tính.

II. Chỉ Định Chống Chỉ Định Cắt Thận Nội Soi Sau Phúc Mạc

Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận là rất quan trọng. Chỉ định bao gồm các trường hợp thận mất chức năng do bệnh lý lành tính như bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản, viêm thận bể thận, hoặc thận ứ nước nặng. Chống chỉ định có thể bao gồm các trường hợp bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng phức tạp, có các bệnh lý đông máu, hoặc có tình trạng sức khỏe không cho phép phẫu thuật. Đánh giá kỹ lưỡng tình trạng bệnh nhân là yếu tố then chốt để đảm bảo an toàn và hiệu quả của phẫu thuật. Cần xem xét các yếu tố như tuổi tác, chỉ số BMI, tiền sử bệnh lý, và kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng.

2.1. Các Bệnh Lý Thận Lành Tính Thường Gặp

Nhiều bệnh lý thận lành tính có thể dẫn đến mất chức năng thận và cần phải cắt bỏ. Trong đó, bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản là một nguyên nhân thường gặp, gây tắc nghẽn đường tiểu và ứ nước thận. Viêm thận bể thận mạn tính cũng có thể gây tổn thương nhu mô thận và dẫn đến mất chức năng. Ngoài ra, các bệnh lý như sỏi thận, thận đa nang, hoặc các dị tật bẩm sinh cũng có thể là nguyên nhân. Việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây mất chức năng thận là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Đánh Giá Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Nội Soi

Trước khi quyết định phẫu thuật nội soi cắt thận, bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện. Quá trình này bao gồm khám lâm sàng, hỏi tiền sử bệnh lý, và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng. Các xét nghiệm thường quy bao gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, siêu âm thận, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), và xạ hình thận. CLVT giúp đánh giá kích thước, hình dạng, và cấu trúc của thận, cũng như phát hiện các bất thường khác. Xạ hình thận giúp đánh giá chức năng thận và mức độ tắc nghẽn đường tiểu. Kết quả đánh giá sẽ giúp bác sĩ xác định chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.

III. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Sau Phúc Mạc Cắt Thận

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng chuyên môn cao. Đầu tiên, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng. Một vết mổ nhỏ được rạch ở vùng thắt lưng để đưa trocar vào khoang sau phúc mạc. Sau đó, khoang sau phúc mạc được bơm hơi để tạo không gian làm việc. Phẫu tích thận được thực hiện cẩn thận để bộc lộ cuống thận. Các mạch máu thận được kẹp và cắt. Cuối cùng, thận được lấy ra qua vết mổ. Quá trình phẫu thuật cần được thực hiện tỉ mỉ để tránh các biến chứng như chảy máu, tổn thương các tạng lân cận, hoặc tổn thương niệu quản.

3.1. Các Bước Chuẩn Bị Trước Phẫu Thuật Nội Soi

Trước khi phẫu thuật nội soi, bệnh nhân cần được chuẩn bị kỹ lưỡng. Bệnh nhân cần được nhịn ăn uống trước phẫu thuật ít nhất 6 giờ. Ruột cần được làm sạch bằng thuốc xổ hoặc thụt tháo. Bệnh nhân cần được tư vấn về quy trình phẫu thuật, các nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra. Kháng sinh dự phòng thường được sử dụng để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Vị trí phẫu thuật cần được cạo lông và sát trùng. Bệnh nhân được gây mê toàn thân trước khi phẫu thuật.

3.2. Kỹ Thuật Phẫu Tích Cuống Thận An Toàn

Phẫu tích cuống thận là một bước quan trọng trong phẫu thuật nội soi cắt thận. Phẫu tích cần được thực hiện cẩn thận để tránh tổn thương các mạch máu lớn. Động mạch thận thường được tìm thấy trước tĩnh mạch thận. Các mạch máu thận được kẹp và cắt bằng dụng cụ chuyên dụng. Cần chú ý đến các biến thể giải phẫu của mạch máu thận để tránh các tai biến. Trong trường hợp có nhiều mạch máu thận, cần phải kẹp và cắt từng mạch máu một cách cẩn thận. Sử dụng Hem-o-lok để kẹp mạch máu là một kỹ thuật phổ biến.

3.3. Lấy Bệnh Phẩm Qua Cổng Nội Soi Duy Nhất

Sau khi cắt thận, bệnh phẩm cần được lấy ra ngoài cơ thể. Trong phẫu thuật nội soi một cổng, bệnh phẩm được lấy ra qua vết mổ duy nhất. Để lấy bệnh phẩm dễ dàng, có thể sử dụng túi đựng bệnh phẩm. Túi đựng bệnh phẩm giúp tránh lây lan tế bào ung thư (nếu có) vào khoang sau phúc mạc. Vết mổ được đóng lại sau khi lấy bệnh phẩm. Dẫn lưu ổ mổ có thể được đặt để theo dõi chảy máu và dịch.

IV. Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Sau PM

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận bao gồm đánh giá các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, và mức độ hài lòng của bệnh nhân. Các chỉ số lâm sàng bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện, và các biến chứng sau phẫu thuật. Các chỉ số cận lâm sàng bao gồm chức năng thận còn lại, và các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm nhiễm. Mức độ hài lòng của bệnh nhân được đánh giá bằng các bảng câu hỏi hoặc phỏng vấn trực tiếp. Kết quả đánh giá sẽ giúp bác sĩ cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và nâng cao chất lượng điều trị.

4.1. Theo Dõi Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Nội Soi

Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật nội soi là rất quan trọng. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các tạng lân cận, tổn thương niệu quản, và thoát vị thành bụng. Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao trong thời gian nằm viện và sau khi xuất viện. Các dấu hiệu cảnh báo biến chứng bao gồm đau bụng dữ dội, sốt cao, tiểu ra máu, và bí tiểu. Nếu có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào, bệnh nhân cần được khám và điều trị kịp thời.

4.2. Đánh Giá Chức Năng Thận Sau Phẫu Thuật

Sau phẫu thuật cắt thận, chức năng thận còn lại cần được đánh giá định kỳ. Các xét nghiệm thường được sử dụng để đánh giá chức năng thận bao gồm xét nghiệm máu (đo creatinine và ure), và xét nghiệm nước tiểu. Mức lọc cầu thận (MLCT) là một chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng thận. Bệnh nhân cần được tư vấn về chế độ ăn uống và sinh hoạt phù hợp để bảo vệ chức năng thận còn lại. Trong trường hợp chức năng thận suy giảm, bệnh nhân có thể cần phải điều trị bằng thuốc hoặc lọc máu.

V. Ưu Điểm Hạn Chế Của PTNSMC Cắt Thận Sau Phúc Mạc

Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận có nhiều ưu điểm so với các phương pháp khác, bao gồm giảm đau, thời gian phục hồi nhanh hơn, tính thẩm mỹ cao hơn, và giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến đặt trocar. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một số hạn chế, bao gồm đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng chuyên môn cao, phẫu trường có thể hẹp hơn so với đường qua phúc mạc, và có thể khó khăn trong trường hợp thận có kích thước lớn hoặc có nhiều viêm dính. Cần cân nhắc kỹ lưỡng các ưu điểm và hạn chế của phương pháp này trước khi quyết định lựa chọn.

5.1. So Sánh Với Phẫu Thuật Nội Soi Tiêu Chuẩn

So với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn, phẫu thuật nội soi một cổng có ưu điểm là giảm số lượng vết mổ, mang lại tính thẩm mỹ cao hơn, và giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến đặt trocar. Tuy nhiên, PTNSMC có thể khó khăn hơn về mặt kỹ thuật, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng chuyên môn cao. Thời gian phẫu thuật có thể kéo dài hơn so với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn. Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

5.2. So Sánh Với Phẫu Thuật Mở Truyền Thống

So với phẫu thuật mở truyền thống, phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm, bao gồm giảm đau, thời gian phục hồi nhanh hơn, tính thẩm mỹ cao hơn, và giảm nguy cơ biến chứng. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi có thể không phù hợp cho các trường hợp thận có kích thước quá lớn hoặc có nhiều viêm dính. Thời gian phẫu thuật có thể kéo dài hơn so với phẫu thuật mở. Chi phí phẫu thuật nội soi thường cao hơn so với phẫu thuật mở.

VI. Nghiên Cứu Ứng Dụng Triển Vọng PTNSMC Cắt Thận

Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận vẫn đang tiếp tục được tiến hành. Các nghiên cứu tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, giảm thiểu biến chứng, và mở rộng chỉ định. Triển vọng của phương pháp này là rất lớn, đặc biệt là trong bối cảnh phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ngày càng được ưa chuộng. Trong tương lai, có thể sẽ có nhiều cải tiến về dụng cụ và kỹ thuật, giúp cho PTNSMC trở nên dễ dàng và an toàn hơn. Phẫu thuật robot cũng có thể được ứng dụng để hỗ trợ PTNSMC, giúp tăng độ chính xác và giảm mệt mỏi cho phẫu thuật viên.

6.1. Các Nghiên Cứu Mới Về PTNSMC Cắt Thận

Nhiều nghiên cứu mới đang được tiến hành để đánh giá hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi một cổng cắt thận. Các nghiên cứu tập trung vào việc so sánh PTNSMC với các phương pháp khác, đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, và phát triển các kỹ thuật mới. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng PTNSMC có thể mang lại kết quả tương đương hoặc tốt hơn so với các phương pháp khác, với thời gian phục hồi nhanh hơn và tính thẩm mỹ cao hơn.

6.2. Ứng Dụng Phẫu Thuật Robot Trong PTNSMC

Phẫu thuật robot đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực của phẫu thuật, bao gồm cả phẫu thuật tiết niệu. Phẫu thuật robot có thể giúp tăng độ chính xác và giảm mệt mỏi cho phẫu thuật viên, đặc biệt là trong các phẫu thuật phức tạp. Ứng dụng phẫu thuật robot trong PTNSMC có thể giúp cải thiện kết quả phẫu thuật và giảm nguy cơ biến chứng. Tuy nhiên, chi phí phẫu thuật robot còn cao, và cần có đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo bài bản.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Thận mất chức năng là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau bao gồm bệnh lý mạch máu thận, chủ mô thận hoặc đường bài xuất. Tình trạng này có thể diễn tiến âm thầm khi chỉ tổn thương một bên hoặc kết hợp các biến chứng lâm sàng như tăng huyết áp, đau thắt lưng kéo dài và đặc biệt là viêm xơ, ứ mủ nhiễm khuẩn. Khi thận mất chức năng kèm theo biến chứng, phẫu thuật cắt bỏ thận là giải pháp điều trị triệt để. So với phẫu thuật mở truyền thống, phẫu thuật nội soi (PTNS) tiêu chuẩn đã chứng minh nhiều ưu điểm như giảm đau, rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện thẩm mỹ. Tuy nhiên, PTNS tiêu chuẩn vẫn yêu cầu từ 3 đến 4 vết chọc trô-ca trên thành bụng và thường cần thêm một đường rạch phụ để lấy bệnh phẩm, làm gia tăng nguy cơ chấn thương thành bụng, thoát vị hoặc nhiễm trùng lỗ trô-ca.

Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) qua đường sau phúc mạc kết hợp ưu điểm tiếp cận trực tiếp khoang sau phúc mạc (không chạm vào các tạng trong ổ bụng, hạn chế nguy cơ tổn thương ruột và dính sau mổ) với lợi ích của việc gom toàn bộ cổng thao tác vào một vết rạch nhỏ duy nhất (khoảng 2,5 cm), tận dụng chính đường rạch này để lấy bệnh phẩm. Mặc dù vậy, phương pháp này đặt ra nhiều thách thức kỹ thuật do phẫu trường sau phúc mạc hẹp, các dụng cụ thẳng dễ xung đột và làm mất nguyên tắc tam giác phẫu tích. Tại Việt Nam, kỹ thuật PTNSMC sau phúc mạc đã được áp dụng ban đầu trong lấy sỏi và cắt nang thận, nhưng việc triển khai cắt thận mất chức năng lành tính còn hạn chế và cần các nghiên cứu hệ thống nhằm xác định quy trình kỹ thuật, tính an toàn cũng như hiệu quả lâm sàng.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Ngô Thanh Liêm thực hiện tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế (năm 2022) với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính" nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể được đánh số theo văn bản:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thận mất chức năng do bệnh lý lành tính được cắt thận bằng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc.
2. Xác định một số đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, có chỉ số phân loại sức khỏe ASA $\le 3$, được chẩn đoán thận mất chức năng do bệnh lý lành tính kèm theo biến chứng lâm sàng. Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Trung ương Huế trong giai đoạn từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phẫu thuật cắt thận ghi nhận ca mổ mở đầu tiên do Simon thực hiện năm 1862 và ca PTNS cắt thận đầu tiên do Clayman cùng cộng sự tiến hành năm 1990. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi một cổng khởi nguồn từ các can thiệp phụ khoa đơn giản như thắt ống dẫn trứng qua một trô-ca của Wheeless (1969), tiếp nối bởi ca cắt tử cung và hai vòi trứng qua một cổng tại rốn của Marco Pelosi (1991), sau đó là cắt ruột thừa (1992).

Trong lĩnh vực tiết niệu, Hirano và cộng sự (2005) mô tả 54 trường hợp cắt u tuyến thượng thận nội soi sau phúc mạc qua đường rạch 4 cm không bơm khí $\text{CO}_2$. Bước ngoặt của PTNSMC tiết niệu đánh dấu bằng các công bố cắt thận qua một cổng tại rốn của Raman và cộng sự (2007) cùng Rane và Rao (2008). Để khắc phục hạn chế về vị trí rốn và giảm thiểu can thiệp qua phúc mạc, các phẫu thuật viên đã chuyển hướng sang tiếp cận khoang sau phúc mạc. Nhiều nghiên cứu quốc tế đã ghi nhận tính khả thi của PTNSMC sau phúc mạc trong cắt thận:

Tác giả	Năm công bố	Tạp chí	Số lượng bệnh nhân	Loại cổng nội soi sử dụng
Ryu	2009	J Endourol	3	Alexis
White	2009	Urology	1	BK Medical
Chung	2011	WJSurgOnco	6	Alexis
Chueh	2011	BJU Int	8	Gelpoint
Nomura	2011	Case Report	1	Gelpoint
Chen	2012	J Endourol	16	Cổng nguyên bản (Original)
Dong	2012	Surg Innov	29	Cổng nguyên bản (Original)
Okegawa	2012	Int J Urol	23	SILS Port
Maruyama	2014	Transplant Proc	7	Gelpoint
Shi	2014	IJCEM	60	Cổng tự chế
Feng	2016	J LAST	20	Không dùng cổng chuyên dụng
Singh	2020	WJLS	30	Cổng tự chế

Tại Việt Nam, Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2010) báo cáo các ca PTNSMC qua phúc mạc tại rốn đầu tiên. Trương Hoàng Minh (2010) ứng dụng PTNSMC sau phúc mạc cắt chỏm nang thận. Lê Đình Khánh và cộng sự (2013) thực hiện PTNSMC sau phúc mạc điều trị sỏi tiết niệu trên 38 bệnh nhân. Đến năm 2014, Trần Ngọc Khánh và Lê Đình Khánh công bố 3 ca đầu tiên cắt thận mất chức năng bằng PTNSMC sau phúc mạc.

Vị trí của luận án là nghiên cứu can thiệp lâm sàng có hệ thống tại Việt Nam nhằm giải quyết khoảng trống về ứng dụng bộ dụng cụ phẫu thuật thẳng thông thường (không cần cổng hay dụng cụ uốn cong đắt tiền), chuẩn hóa kỹ thuật bắt chéo tạo tam giác thao tác trong khoang hẹp sau phúc mạc, khảo sát mức độ mất máu, tai biến, biến chứng, điểm đau VAS, sự phục hồi theo chương trình ERAS và mức độ hài lòng thẩm mỹ của bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng trên nền tảng giải phẫu học định khu khoang sau phúc mạc và sinh lý bệnh học tiết niệu. Khoang sau phúc mạc được phân chia thành khoang quanh thận, khoang cạnh thận trước và khoang cạnh thận sau. Thận có kích thước trung bình cao 12 cm, rộng 6 cm, dày 3 cm, được bao bọc bởi bao xơ và mạc Gerota. Mặt sau thận là mặt phẫu thuật, liên quan tầng ngực (xương sườn 11, 12, cơ hoành) và tầng thắt lưng (cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng, cơ ngang bụng).

Đặc điểm mạch máu thận đóng vai trò trọng tâm trong kiểm soát phẫu thuật:

• Động mạch thận: Thường xuất phát từ động mạch chủ bụng dưới gốc động mạch mạc treo tràng trên. Tác giả Raman ghi nhận phân nhánh sớm (cách gốc $<2\text{ cm}$) chiếm 21% ở thận trái và 15% ở thận phải. Nguyễn Quang Quyền công bố chiều dài động mạch thận phải ở người Việt Nam là 55 mm, động mạch thận trái là 48,36 mm, đường kính 4,2–4,3 mm. Các biến thể nhiều động mạch (chiếm khoảng 30% theo Mehmet Sarier, Sampaio) hoặc động mạch cực thận (polar artery, $>25%$) đòi hỏi phẫu tích tỉ mỉ.
• Tĩnh mạch thận: Tĩnh mạch thận phải ngắn (dài $21,11 \pm 7,23\text{ mm}$, đường kính $12,92 \pm 2,9\text{ mm}$ theo Hoàng Thị Vân Hoa), đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch thận trái dài hơn ($61,21 \pm 15,4\text{ mm}$, đường kính $13,84 \pm 3,02\text{ mm}$ theo Hoàng Thị Vân Hoa), tiếp nhận máu từ tĩnh mạch tuyến thượng thận, tĩnh mạch sinh dục và tĩnh mạch thắt lưng. Biến thể nhiều tĩnh mạch gặp ở 15–30% (Hostiuc, Pozniak).

Về mặt thuật ngữ và bệnh học, tác giả phân tích quan điểm của Bachar Zelhof (2016), đề xuất dùng thuật ngữ "benign nephrectomy" thay cho "simple nephrectomy" bởi vì thận mất chức năng do bệnh lý lành tính thường trải qua quá trình viêm nhiễm mạn tính, tạo mô xơ dính dày đặc quanh cuống thận và bao xơ, khiến mức độ phẫu tích phức tạp và nguy cơ mất máu không thua kém cắt thận triệt căn.

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng.
• Cỡ mẫu: Tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ: $$n = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ thành công tham khảo từ y văn $p = 96,9%$, cỡ mẫu tối thiểu được xác định là $n \ge 47$.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
  • Trường hợp chức năng thận đối diện $<60\text{ ml/phút}$: Chỉ định cắt thận khi thận bệnh lý mất chức năng hoàn toàn kèm biến chứng (đau không đáp ứng điều trị, nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, tăng huyết áp).
  • Trường hợp chức năng thận đối diện $\ge 60\text{ ml/phút}$: Chỉ định cắt thận khi mức lọc cầu thận (MLCT) của thận bệnh lý $<10\text{ ml/phút}$ (theo Hemal, 2010) hoặc tỷ lệ chức năng từng phần $<10%$ (theo Naghiyev, 2017) kèm biến chứng.
  • Tuổi $\ge 16$, ASA $\le 3$, đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư; tiền sử phẫu thuật mở vào thận (ngoại trừ dẫn lưu thận qua da hoặc lấy sỏi qua da PCNL); nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa được kiểm soát ổn định.
• Kỹ thuật cận lâm sàng và thu thập dữ liệu:
  • Xét nghiệm huyết học laser (ống EDTA), hóa sinh máu định lượng Creatinine (ống Li-Heparin).
  • Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số (máy Cobas), cấy vi khuẩn định lượng ($\ge 10^5\text{ CFU/ml}$ xác định nhiễm khuẩn).
  • X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (máy MAGNUM 32KW).
  • Siêu âm hệ tiết niệu (máy 128 BW Medison, đầu dò 3.5 MHz), phân độ ứ nước 3 mức theo Kamaya (2015).
  • Cắt lớp vi tính (CLVT) hệ tiết niệu (máy Siemens Spilite), phân độ ứ nước 4 mức theo Quaia (2014) và đo độ mỏng nhu mô thận.
  • Thận đồ đồng vị phóng xạ (TĐĐVPX) chụp bằng máy SPECT, sử dụng dược chất phóng xạ $^{99\text{m}}\text{Tc-DTPA}$ (liều 3–5 mCi) để đánh giá MLCT từng bên.
  • Chuẩn bị trước mổ theo phác đồ ERAS: nhịn thức ăn đặc 6 giờ, uống 300 ml nước đường trước mổ 2 giờ, tiêm kháng sinh dự phòng Cephalosporin thế hệ 2.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa toàn diện các cơ sở lý luận về giải phẫu học, sinh lý bệnh và phương pháp điều trị:

• Mô tả chi tiết giải phẫu học định khu thận, mạc Gerota, các khoang sau phúc mạc và liên quan tiếp cận phẫu thuật.
• Phân tích giải phẫu và biến thể mạch máu thận (động mạch thận phân nhánh sớm, động mạch phụ, tĩnh mạch thận và các nhánh đổ về).
• Trình bày cơ chế sinh lý bệnh của thận giảm và mất chức năng sau tắc nghẽn; khả năng phục hồi chức năng sau giải áp dựa trên các nghiên cứu của Kim (2017), Ortapamuk (2003), Nayyar (2016), Gnech (2019); sự phì đại và thích ứng bù trừ của thận đối diện.
• Khái niệm thận ứ nước khổng lồ ($>1.000\text{ ml}$ dịch) và vấn đề viêm dính mô quanh thận.
• Đánh giá giá trị các phương pháp chẩn đoán: lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, siêu âm (độ dày nhu mô theo Emamian, độ dày vỏ thận theo Roger), X-quang, CLVT và TĐĐVPX ($^{99\text{m}}\text{Tc-DTPA}$, $^{99\text{m}}\text{Tc-DMSA}$, $^{99\text{m}}\text{Tc-MAG3}$).
• Lịch sử phát triển PTNSMC từ sản phụ khoa, ngoại tiêu hóa đến tiết niệu và tổng kết các nghiên cứu PTNSMC sau phúc mạc cắt thận trên thế giới và tại Việt Nam.
• Phân tích nguyên nhân xung đột dụng cụ trong PTNSMC và cơ sở lý thuyết của các cải tiến kỹ thuật khi dùng dụng cụ thẳng tiêu chuẩn: bố trí trô-ca nông sâu lệch nhau, dùng dụng cụ dài ngắn so le, kỹ thuật bắt chéo (cross-triangulation) phục hồi tam giác phẫu tích và điều phối camera xoay góc nhìn $30^\circ$.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết phương pháp luận, tiêu chuẩn mẫu và quy trình thực hiện:

• Xác lập tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ rõ ràng; xác định cỡ mẫu tối thiểu $n = 47$ tại Bệnh viện Trung ương Huế.
• Phân loại biến số nghiên cứu: đặc điểm chung (tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sống, BMI, phân loại ASA, chỉ số bệnh phối hợp Charlson), tiền sử can thiệp thận tối thiểu, triệu chứng lâm sàng và tiêu hóa.
• Tiêu chuẩn hóa quy trình xét nghiệm máu, nước tiểu, vi sinh và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, X-quang, CLVT, xạ hình SPECT).
• Phác đồ chuẩn bị bệnh nhân theo chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS).
• Quy trình phẫu thuật chuẩn:
  • Rạch da 2,5 cm tại giao điểm đường xiên hông và đường nách giữa, tách cơ bằng kẹp Kelly đầu tù vào khoang sau phúc mạc.
  • Tạo khoang sau phúc mạc bằng ngón tay hoặc bóng tự chế, đặt 1 trô-ca 10 mm kim loại và 2 trô-ca nhựa ngắn đầu nhỏ qua cùng một vết rạch.
  • Bơm khí $\text{CO}_2$ duy trì áp lực $12–14\text{ mmHg}$.
  • Giải áp thể tích thận bằng chọc hút nước tiểu qua da hoặc qua nội soi đối với thận ứ nước lớn.
  • Phẫu tích cuống thận, bộc lộ động mạch và tĩnh mạch thận, kiểm soát bằng kẹp Hem-o-lok 10 mm (thay trô-ca 5 mm bằng trô-ca 10 mm khi kẹp mạch máu).
  • Phẫu tích giải phóng nhu mô thận theo các kỹ thuật phù hợp với mức độ viêm dính (cắt ngoài bao hoặc cắt dưới bao).
  • Cho thận vào túi bệnh phẩm và lấy ra ngoài cơ thể qua chính vết mổ một cổng 2,5 cm; đặt ống dẫn lưu và đóng vết mổ.
• Quy trình theo dõi chu phẫu: thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến trong mổ, diễn biến đau sau mổ theo thang điểm VAS, lượng thuốc giảm đau tiêu thụ, thời gian phục hồi nhu động ruột, thời gian rút dẫn lưu, ngày xuất viện và đánh giá tái khám sau 6 tháng về độ hài lòng và thẩm mỹ sẹo mổ theo thang điểm 10.
• Khía cạnh đạo đức nghiên cứu theo quy chuẩn y đức.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này tổng hợp toàn bộ dữ liệu định lượng thu thập được trong nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Phân bố nhóm tuổi, giới tính, tỷ lệ nghề nghiệp, nơi cư trú, phân nhóm BMI (gầy, bình thường, thừa cân, béo phì), phân loại ASA và chỉ số Charlson.
• Lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ lý do vào viện (đau thắt lưng, phát hiện tình cờ, rối loạn tiểu tiện), triệu chứng thực thể; kết quả thiếu máu, bạch cầu, Creatinine; tỷ lệ bạch cầu niệu và cấy vi khuẩn niệu; tỷ lệ phát hiện sỏi trên X-quang, siêu âm và CLVT; phân độ ứ nước và đo độ mỏng nhu mô trên CLVT; kết quả MLCT của thận cắt và thận đối diện trên TĐĐVPX.
• Quy trình và kết quả trong mổ:
  • Thời gian đặt cổng nội soi theo phương pháp tạo khoang và theo chỉ số BMI.
  • Tỷ lệ các nguyên nhân gây bệnh (sỏi niệu quản, sỏi thận, bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản...).
  • Tỷ lệ thành công của PTNSMC, tỷ lệ cần đặt thêm trô-ca hỗ trợ hoặc chuyển mổ mở.
  • Phân bố mức độ viêm dính quanh thận; kỹ thuật tiếp cận cuống thận và phẫu tích nhu mô theo mức độ viêm dính.
  • Đặc điểm giải phẫu mạch máu ghi nhận: số lượng động/tĩnh mạch, các nhánh mạch bất thường, số lượng kẹp Hem-o-lok sử dụng.
  • Tổng thời gian phẫu thuật và phân tích các yếu tố ảnh hưởng (BMI, mức độ dính, thể tích thận).
  • Thể tích máu mất, tỷ lệ truyền máu và tai biến trong mổ (rách phúc mạc, chảy máu).
  • Đặc điểm bệnh phẩm: đo độ mỏng nhu mô và thể tích thận thực tế sau mổ.
• Kết quả hậu phẫu và tái khám:
  • Diễn biến điểm đau VAS và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm theo từng ngày hậu phẫu.
  • Thời gian phục hồi nhu động ruột, thời gian rút ống dẫn lưu ổ mổ, thời gian nằm viện sau mổ và các yếu tố liên quan.
  • Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ.
  • Kết quả tái khám sau 6 tháng: đánh giá lâm sàng, chấm điểm thẩm mỹ vết mổ theo thang điểm 10 và mức độ hài lòng chung của người bệnh.

Chương 4: Bàn luận

Chương này biện giải các phát hiện lâm sàng, đối chiếu kết quả với các công trình trong nước và quốc tế:

• Biện luận về đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân gây thận mất chức năng lành tính và mối tương quan giữa độ mỏng nhu mô trên CLVT với MLCT trên xạ hình.
• Phân tích tính khả thi và độ an toàn của kỹ thuật tạo khoang và đặt cổng nội soi một cổng sau phúc mạc; thảo luận ảnh hưởng của chỉ số BMI đến thời gian đặt cổng và thời gian phẫu thuật.
• Bàn luận sâu về các giải pháp kỹ thuật khắc phục hạn chế của PTNSMC bằng dụng cụ thẳng tiêu chuẩn: hiệu quả của kỹ thuật bắt chéo dụng cụ, sử dụng trô-ca có độ dài và kích thước so le, phối hợp linh hoạt ống kính $30^\circ$ nhằm giảm xung đột không gian.
• Đánh giá chiến lược xử lý cuống mạch thận bằng Hem-o-lok, kỹ thuật chọc hút làm xẹp thận giải áp trong thận ứ nước lớn và kỹ thuật bóc tách dưới bao trong các trường hợp viêm dính xơ hóa nặng.
• So sánh thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến và biến chứng với các tác giả trong nước (Trần Ngọc Khánh, Lê Đình Khánh) và quốc tế (Chen, Dong, Okegawa, Shi, Singh).
• Phân tích hiệu quả giảm đau sau mổ, việc áp dụng phác đồ ERAS giúp rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi sớm nhu động ruột và ghi nhận đánh giá vượt trội về mặt thẩm mỹ khi toàn bộ vết tích phẫu thuật chỉ là một sẹo mổ 2,5 cm vùng hông lưng.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học về mối tương quan giữa độ mỏng nhu mô thận trên cắt lớp vi tính với mức lọc cầu thận trên thận đồ đồng vị phóng xạ $^{99\text{m}}\text{Tc-DTPA}$ ở nhóm bệnh nhân thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.
• Củng cố cơ sở lý luận của quan điểm "benign nephrectomy", làm rõ sự phức tạp của phẫu tích thận lành tính mất chức năng do quá trình viêm dính mạn tính quanh thận và cuống mạch.

Đóng góp về mặt thực tiễn và kỹ thuật

• Chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả của kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng lành tính bằng việc sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi thẳng thông thường.
• Chuẩn hóa các giải pháp kỹ thuật khắc phục xung đột thao tác trong khoang sau phúc mạc hẹp:
  • Sử dụng phối hợp 1 trô-ca kim loại 10 mm và 2 trô-ca nhựa ngắn đầu nhỏ đặt chung qua vết rạch da 2,5 cm ở đường xiên hông - nách giữa.
  • Bố trí các trô-ca ở độ nông sâu khác nhau và sử dụng dụng cụ dài ngắn so le để tránh va chạm tay cầm bên ngoài.
  • Ứng dụng kỹ thuật bắt chéo dụng cụ (tay trái kéo mô sang phải, tay phải cắt đốt mô bên trái) nhằm phục hồi tam giác phẫu tích và tạo lực căng mô hiệu quả.
  • Phối hợp xoay chuyển linh hoạt ống kính nội soi $30^\circ$ theo nhịp thao tác của phẫu thuật viên.
• Tận dụng chính đường mổ đặt cổng 2,5 cm để đưa túi chứa bệnh phẩm ra ngoài cơ thể, không cần rạch thêm vết mổ phụ, hạn chế tối đa chấn thương thành bụng, giảm đau sau mổ (thang điểm VAS thấp), rút ngắn thời gian nằm viện và đạt mức độ hài lòng thẩm mỹ cao.
• Ứng dụng phác đồ phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS) vào quy trình chăm sóc chu phẫu cho bệnh nhân cắt thận nội soi một cổng.

Kiến nghị

• Đề xuất áp dụng và nhân rộng kỹ thuật PTNSMC sau phúc mạc cắt thận mất chức năng lành tính tại các trung tâm ngoại tiết niệu có trang bị phẫu thuật nội soi cơ bản mà không cần đầu tư hệ thống dụng cụ uốn cong hay cổng chuyên dụng đắt tiền.
• Cần có sự phối hợp nhịp nhàng giữa phẫu thuật viên và người phụ cầm camera, đồng thời tuân thủ quy trình chuẩn bị chu phẫu ERAS để tối ưu hóa kết quả điều trị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Trung ương Huế), thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên; đối tượng nghiên cứu giới hạn ở các bệnh lý lành tính, loại trừ các trường hợp nghi ngờ ác tính hoặc bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở can thiệp trực tiếp vào thận trước đó.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh trực tiếp PTNSMC sau phúc mạc với PTNS tiêu chuẩn nhiều cổng và PTNS có robot hỗ trợ; mở rộng đánh giá kỹ thuật trên các bệnh lý tiết niệu phức tạp hơn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao đối với:

• Phẫu thuật viên Tiết niệu và Ngoại tổng quát: Cung cấp quy trình từng bước, các mẹo kỹ thuật (bắt chéo dụng cụ, bố trí trô-ca so le) để thực hiện thành công phẫu thuật nội soi một cổng bằng dụng cụ thẳng thông thường trong khoang hẹp sau phúc mạc.
• Bác sĩ nội trú, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Tham khảo khung phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán chức năng thận (CLVT kết hợp TĐĐVPX $^{99\text{m}}\text{Tc-DTPA}$) và các biến thể giải phẫu mạch máu thận.
• Các nhà quản lý y tế và điều dưỡng lâm sàng: Tham khảo mô hình áp dụng chương trình ERAS trong phẫu thuật ít xâm lấn giúp tối ưu hóa thời gian nằm viện và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chỉ định cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính trong luận án là gì?

Luận án chỉ định cắt thận dựa trên chức năng thận đối diện và thận bệnh lý:

• Khi chức năng thận đối diện $<60\text{ ml/phút}$: Chỉ định cắt thận khi thận bệnh lý mất chức năng hoàn toàn kèm biến chứng (đau không đáp ứng điều trị, nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, tăng huyết áp).
• Khi chức năng thận đối diện $\ge 60\text{ ml/phút}$: Chỉ định cắt thận khi MLCT của thận bệnh lý $<10\text{ ml/phút}$ (theo Hemal, 2010) hoặc tỷ lệ chức năng từng phần $<10%$ (theo Naghiyev, 2017) kèm các biến chứng trên.

2. Tác giả giải quyết xung đột dụng cụ và mất tam giác phẫu thuật trong PTNSMC bằng cách nào khi dùng dụng cụ thẳng?

Tác giả áp dụng đồng bộ các giải pháp kỹ thuật:

• Đặt 1 trô-ca kim loại 10 mm và 2 trô-ca nhựa ngắn đầu nhỏ ở các độ nông sâu khác nhau qua vết rạch 2,5 cm.
• Sử dụng các dụng cụ thẳng có chiều dài ngắn so le để tay nắm bên ngoài không cùng nằm trên một mặt phẳng.
• Thực hiện kỹ thuật bắt chéo dụng cụ (cross-triangulation): tay trái đưa sang phải tạo lực kéo căng mô, tay phải đưa sang trái thực hiện cắt đốt phẫu tích.
• Người phụ cầm camera linh hoạt xoay góc nhìn $30^\circ$ và di chuyển theo biên độ thao tác của phẫu thuật viên.

3. Phương pháp nào được sử dụng để xác định chính xác chức năng riêng biệt của từng thận?

Luận án sử dụng phương pháp thận đồ đồng vị phóng xạ (xạ hình thận SPECT) với dược chất phóng xạ $^{99\text{m}}\text{Tc-DTPA}$ liều 3–5 mCi. Đây là tiêu chuẩn chính xác nhất để đo mức lọc cầu thận riêng biệt từng bên (ml/phút) và tính tỷ lệ phần trăm chức năng của thận bệnh lý so với toàn cơ thể.

4. Vị trí rạch da đặt cổng nội soi một cổng sau phúc mạc được xác định ở đâu?

Vết rạch da duy nhất dài 2,5 cm được thực hiện tại vị trí giao nhau giữa đường xiên hông và đường nách giữa bên phẫu thuật, sau đó tách cơ bằng kẹp Kelly đầu tù để tiếp cận trực tiếp khoang sau phúc mạc.

5. Vì sao tác giả đề xuất sử dụng thuật ngữ "benign nephrectomy" thay cho "simple nephrectomy"?

Dẫn chứng từ nghiên cứu của Bachar Zelhof (2016), tác giả chỉ ra rằng cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính thường có phản ứng viêm, xơ hóa và dày dính quanh thận rất nghiêm trọng do nhiễm trùng mạn tính. Mức độ phẫu tích khó khăn, nguy cơ mất máu và tỷ lệ chuyển mổ mở trong các ca bệnh này thường phức tạp hơn so với cắt thận ung thư giai đoạn sớm, do đó thuật ngữ "simple" không phản ánh đúng tính chất kỹ thuật của phẫu thuật.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngô Thanh Liêm đã hoàn thành việc nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính trên cỡ mẫu thực nghiệm lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Huế. Đề tài đã chuẩn hóa thành công quy trình kỹ thuật sử dụng bộ dụng cụ thẳng thông thường và kỹ thuật bắt chéo để kiểm soát an toàn cuống mạch và nhu mô thận trong khoang sau phúc mạc. Kết quả nghiên cứu khẳng định phương pháp này an toàn, ít mất máu, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện theo phác đồ ERAS và mang lại kết quả thẩm mỹ cao cho người bệnh. Công trình là nguồn tài liệu tham khảo có giá trị thực tiễn đối với chuyên ngành Ngoại Thận - Tiết niệu và phẫu thuật nội soi tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN 1. Vị trí và hình thể ngoài của thận Bình thường cơ thể có hai thận nằm sau phúc mạc ở thành bụng sau, trong góc tạo bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay trước cơ thắt lưng [11]. Phúc mạc thành bụng sau cùng với hai lá mạc thận chia khoang sau PM thành 3 khoang bao gồm khoang quanh thận, khoang cạnh thận trước, khoang cạnh thận sau [99].

Một số tác giả mô tả thêm khoang mạch máu trung tâm chứa ĐM chủ bụng, TM chủ dưới và các hạch bạch huyết bao quanh [150]. Các khoang và mạc sau phúc mạc [99] 1.Khoang cạnh thận 3.Lá sau mạc thận 4.khoag cạnh thận 5.lá trước mạc thận 8.khoang sau PM 9. PM thành bụng sau 10. Đại tràng xuống 17.Khoang cạnh thận trước 18.Mạc thành bụng bên 19.

Khoang cạnh thận sau 20. Khoang sau PM 21. Mỡ quanh thận 22. Thân đốt sống 23.

Cơ dựng sống 4 Thận có hình hạt đậu màu nâu đỏ cao 12 cm rộng 6 cm dày 3cm, được bọc bởi một bao xơ bề mặt trơn láng. Lớp bao xơ này có thể được bóc ra một cách dễ dàng và hay được ứng dụng trong cắt thận dưới bao khi thận bị viêm dính nhiều. Thận có 2 cực trên và dưới, 2 mặt trước và sau, 2 bờ ngoài và trong. Nơi lõm vào ở bờ trong tạo thành rốn thận, rốn thận là nơi thông ra ngoài của xoang thận, có mạch máu, thần kinh và bể thận đi qua [11].

Liên quan của thận 1. Liên quan phía trước Thận phải nằm gần hết trong tầng trên mạc treo kết tràng ngang nhưng ngoài PM. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận. Cuống thận và bờ trong của thận phải liên quan với phần xuống của tá tràng.

Bờ này cũng gần TM chủ dưới nên khi cắt thận c ó thể gây tổn thương cho tá tràng và TM này. Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngoài phúc mạc, phần còn lại liên quan với góc kết tràng phải và ruột non [11, 106, 115]. Thận trái nằm một nửa ở tầng trên, một nửa ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước. Cực trên và phần trên bờ trong cũng liên quan với tuyến thượng thận.

Phía dưới lần lượt liên quan với mặt sau dạ dày (qua túi mạ c nối), với thân đuôi tụy, lách, góc kết tràng trái, phần trên kết tràng xuống và ruột non [11, 99, 106]. Liên quan phía sau Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia thận làm 2 tầng: tầng ngực ở trên, tầng thắt lưng ở dưới. Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn 11, xương sườn 12, cơ hoành và ngách sườn hoành của màng phổi.

Tầng thắt lưng 5 liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng [11, 115]. Hình chiếu xs 11 Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ hoành hoành Hình chiếu xs 12 Hình chiếu xs 12 Vùng liên quan cân Vùng liên quan cân cơ ngang bụng cơ ngang bụng Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ vuông thắt lưng vuông thắt lưng Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ thắt lưng lớn thắt lưng lớn Hình 1. Liên quan phía sau của Thận [115] 1. Liên quan phía trong Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm ở bờ trong cơ này, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đoạn trên niệu quản, bó mạch sinh dục, TM chủ dưới ở thận phải và ĐM chủ bụng đối với thận trái [11, 115].

Liên quan phía ngoài Liên quan phía ngoài không quan trọng. Liên quan phía ngoài của thận tiếp xúc với lớp mỡ quanh thận và lớp cơ thành bụng [11, 115]. Đặc điểm mạch máu thận 1. Động mạch thận Nguyên ủy và phân nhánh Bình thường mỗi thận có một động mạch (ĐM) xuất phát từ bờ bên của ĐM chủ bụng ngay dưới gốc của ĐM mạc treo tràng trên.

ĐM thận đi sau TM thận và đi trước bể thận, khi gần tới rốn thận chúng chia thành 2 nhánh trước và sau. Hai nhánh này thường chia ra 5 nhánh ĐM phân thùy đi vào xoang thận để cung cấp máu cho 5 phân thùy thận tương ứng là phân thùy trên, trước trên, trước dưới, dưới và phân thùy sau [106]. Tuy 6 vậy cũng có trường hợp ĐM thận khi chưa vào đến rốn thận đã phân ra các nhánh sớm, điều này dẫn đến có nhiều phân nhánh ngoài rốn thận gây ra các khó khăn khi kiểm soát ĐM trong lúc cắt thận. ĐM thận được gọi là phân nhánh sớm khi nó tách ra các nhánh cách gốc ĐM thận chưa đến 2 cm hoặc phân nhánh ở vị trí sau TM chủ dưới [17, 149].

Theo Raman và cộng sự, phân nhánh sớm của ĐM thận trái xảy ra trong 21% các trường hợp trong khi phân nhánh sớm của ĐM thận phải là 15% [133]. Các biến thể của động mạch thận Các biến thể giải phẫu của ĐM thận cần được lưu ý, không những để thực hiện các phẫu thuật trên thận cũng như ghép thận (Pérez và cộng sự, 2013) [17] mà còn để thực hiện các kỹ thuật mới ví dụ như can thiệp vào ĐM thận để tắc mạch trong trường hợp chảy máu từ phân thùy thận, hoặc để tái thông ĐM thận hay nong rộng ĐM thận điều trị tăng huyết áp kháng trị (Atherton và cộng sự, 2012) [18]. Người ta cũng đã chỉ ra rằng đường đi của các ĐM cực dưới xuất phát từ ĐM chủ có thể làm tắc nghẽn niệu quản trong bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản. Do đó cần nghiên cứu các biến thể của ĐM thận để có phương pháp điều trị phù hợp và chủ động khống chế ĐM thận khi PTNS cắt thận [26].

Biến thể giải phẫu ĐM thận được chia làm 2 loại, thứ nhất là biến đổi về số lượng ĐM thận (2 ĐM thận trở lên, thậm chí đến 5 ĐM thận), thứ hai là dạng biến đổi về nguyên ủy và vị trí vào thận của ĐM thận (ĐM thận không xuất phát từ ĐM chủ, mà từ ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM chậu… hay ĐM thận đi vào thận ở nhu mô mặt trước, mặt sau, cực trên, cực dưới mà không đi vào rốn…) [26]. Biến thể nhiều ĐM thận thường gặp ở bên phải hơn bên trái, nhiều thống kê cho thấy khoảng 30% số trường hợp có nhiều hơn một ĐM thận được phát hiện, biến thể nhiều ĐM thận xảy ra cùng lúc cả hai bên ít gặp hơn, chiếm tỷ lệ 10% các trường hợp [84, 148]. Mehmet Sarier nghiên cứu 7 2144 trường hợp ĐM của người hiến thận trong đó có đến 90,6% hiến thận ở bên trái, tác giả thấy rằng có 81,1% thận hiến chỉ có 1 ĐM cung cấp máu cho thận và có 18,9% thận có nhiều hơn 1 ĐM, trong đó có 2 trường hợp có đến 4 ĐM chiếm 0,1% [147]. Sampaio cũng đã báo cáo trường hợp thận có đến 5 ĐM thận [146].

Khi thận có nhiều ĐM cùng cung cấp máu, các ĐM này có thể cùng đi vào rốn thận và lúc đó chúng có khẩu kính tương đương. Tuy vậy không phải lúc nào các ĐM thận cũng cùng đi vào rốn thận, có lúc chúng xuyên thẳng vào bề mặt nhu mô thận ngoài rốn thận, lúc đó các ĐM này có đường kính nhỏ hơn các ĐM đi qua vùng rốn và được gọi là ĐM phụ (accessory artery) [88]. Động mạch phụ (accessory artery) xảy ra trên 25% các trường hợp, ĐM phụ thường xuất phát từ ĐM chủ đi trực tiếp vào bất kỳ vị trí nào của nhu mô thận. Khi chúng vào nhu mô thận ở 2 cực được gọi là ĐM cực thận (polar artery) và thông thường thì ĐM cực trên có khẩu kính nhỏ hơn ĐM cực dưới [88].

Ngoài ra người ta còn phát hiện thấy ĐM phụ xuất phát từ ĐM chậu, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thân tạng… [84]. Tuy có khẩu kính nhỏ hơn ĐM chính nhưng ĐM phụ vẫn cung cấp máu để thực hiện chức năng một phần thận một cách bình thường, không phải lúc nào các ĐM phụ cũng gây nên các bệnh lý lên thận, lúc chúng gây ra các bệnh lý tại thận thì được gọi là ĐM bất thường (aberrant artery) như trường hợp ĐM cực dưới gây nên bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản [88, 106]. Chiều dài và đường kính động mạch thận Chiều dài của ĐM thận không những phụ thuộc vào sự phân nhánh tận sớm hay muộn mà còn phụ thuộc vào nguyên uỷ và đường đi của nó. Một số tác giả trên thế giới báo cáo chiều dài ĐM thận trái dài trung bình từ 3cm đến 5cm, đường kính 4-6 mm, ĐM thận phải có đường kính tương 8 tự và dài hơn ĐM thận trái khoảng 1 cm vì có đoạn đi sau TM chủ dưới [68, 105, 142, 160].

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Quyền, chiều dài của động mạch thận phải (55mm) dài hơn chiều dài của động mạch thận trái (48,36mm) và đường kính của mỗi động mạch từ 4,2 - 4,3 mm [11]. Tĩnh mạch thận Nguyên ủy và phân nhánh Tĩnh mạch (TM) bắt nguồn từ vỏ thận và tủy thận. Trong vỏ thận, TM bắt nguồn từ các tiểu TM hình sao sau đó đổ vào các tiểu TM gian tiểu thùy. Ở tủy thận, TM bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng.

Các TM ở cả 2 vùng sau đó đều đổ về các TM cung rồi tập trung về các TM gian thùy. Các TM gian thùy này sau đó hợp lại thành các nhánh lớn hơn bao quanh cổ đài thận, các nhánh lớn này sau đó đổ về TM thận, TM thận chạy trước ĐM thận rồi cuối cùng đổ về sườn bên TM chủ dưới ngang mức thân đốt sống L1-L2 [11, 17]. Các TM thận thường ít được các phẫu thuật viên quan tâm hơn ĐM thận vì khác hẳn với ĐM thận, TM thận nối tiếp nhiều với nhau và tạo nên những vòng nối của những TM trong toàn bộ thận nên việc thắt nhánh TM thận không ảnh hưởng nhiều đến hồi lưu TM. Tuy vậy khi số lượng các trường hợp ghép thận ngày càng tăng và việc phẫu thuật lấy thận ghép diễn ra thường xuyên hơn, các PTV bắt đầu quan tâm và nghiên cứu về các bất thường của TM thận để việc lấy thận ghép được an toàn và chất lượng thận ghép được đảm bảo [17, 75].

Tĩnh mạch thận phải TM thận P có chiều dài khoảng 2 đến 2,5 cm và chạy theo hướng lên trên và ra trước để đến TM chủ dưới, nằm ngay sau đoạn II tá tràng.