Tổng quan nghiên cứu

Sỏi đường mật chính là bệnh lý phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt gia tăng theo tuổi tác, gây gánh nặng lớn cho ngành y tế do nguy cơ biến chứng và tử vong cao ở người cao tuổi. Tại Việt Nam, sỏi đường mật chính thường là nguyên phát, liên quan đến nhiễm trùng, ký sinh trùng và hẹp đường mật, với thành phần chủ yếu là sắc tố mật, khác biệt so với các nước phương Tây chủ yếu là sỏi cholesterol thứ phát. Bệnh có thể xuất hiện ở nhiều vị trí trong đường mật, với số lượng sỏi từ vài viên đến hàng trăm viên, kích thước từ vài milimet đến vài centimet, gây khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Người cao tuổi thường có triệu chứng không điển hình, đòi hỏi sự hỗ trợ của các phương tiện hình ảnh như siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để chẩn đoán chính xác.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm lâm sàng, siêu âm và CLVT trong chẩn đoán sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi, đồng thời đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 5/2016 đến tháng 11/2020, tập trung vào nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên. Việc đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên các chỉ số như tỷ lệ lấy sạch sỏi, biến chứng sau mổ, thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm thiểu biến chứng cho nhóm đối tượng này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về giải phẫu đường mật, sinh lý người cao tuổi và kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật. Giải phẫu đường mật được phân chia thành đường mật trong gan (bao gồm các ống gan phải, trái và các phân thùy) và đường mật ngoài gan (ống mật chủ, ống túi mật). Sự hiểu biết chi tiết về cấu trúc này giúp giảm thiểu tai biến trong phẫu thuật.

Khái niệm chính bao gồm:

  • Sỏi đường mật chính: sỏi nằm trong ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải và trái.
  • Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ (PTNS): kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi ổ bụng kết hợp nội soi đường mật mềm để kiểm tra và lấy sỏi còn sót.
  • Đánh giá sạch sỏi: dựa trên nội soi đường mật trong mổ, siêu âm và CLVT hậu phẫu.
  • Biến chứng phẫu thuật: bao gồm chảy máu, rò mật, viêm tụy cấp, nhiễm trùng vết mổ, được phân loại theo Clavien-Dindo.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng, thực hiện trên 70 bệnh nhân cao tuổi (≥60 tuổi) được chẩn đoán sỏi đường mật chính và điều trị bằng PTNS kết hợp nội soi đường mật tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ 5/2016 đến 11/2020. Cỡ mẫu được tính dựa trên tỷ lệ thành công ước tính 97% từ các nghiên cứu trước đó.

Nguồn dữ liệu thu thập bao gồm:

  • Đặc điểm lâm sàng: triệu chứng, tiền sử phẫu thuật bụng, bệnh lý nội khoa kèm theo.
  • Kết quả siêu âm bụng và CLVT: đường kính ống mật chủ, vị trí, kích thước và số lượng sỏi, tình trạng túi mật.
  • Kết quả phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, tỷ lệ lấy sạch sỏi, biến chứng trong và sau mổ, thời gian nằm viện.

Phân tích dữ liệu sử dụng phương pháp thống kê mô tả và phân tích so sánh tỷ lệ, trung bình với mức ý nghĩa p < 0,05. Thời gian nghiên cứu kéo dài 54 tháng, đảm bảo thu thập đủ số liệu và theo dõi hậu phẫu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học:

    • Tuổi trung bình bệnh nhân là khoảng 65 tuổi, nữ chiếm tỷ lệ cao hơn (khoảng 70%).
    • Tỷ lệ bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo là 63,3%, trong đó bệnh tim mạch chiếm 24,8%, bệnh chuyển hóa 12,8%.
    • Siêu âm bụng chẩn đoán chính xác sỏi đường mật chính ở 83,9% trường hợp, CLVT chính xác hơn với tỷ lệ 93,5%.
    • Đường kính ống mật chủ trung bình khoảng 12 mm, kích thước sỏi trung bình từ 15 đến 30 mm.

  2. Kết quả phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật:

    • Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công đạt 93,5%.
    • Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 98 phút.
    • Tỷ lệ lấy sạch sỏi đạt 93,5%, trong đó có 6,5% trường hợp phải chuyển mổ mở do khó quan sát hoặc sỏi kẹt.
    • Biến chứng sau mổ chiếm 12,9%, gồm áp xe tồn lưu, viêm phổi, viêm tụy cấp và rò mật, tất cả đều được xử trí bảo tồn thành công.
    • Thời gian nằm viện trung bình là 12,3 ngày.

  3. So sánh nhóm bệnh nhân cao tuổi với nhóm trẻ hơn:

    • Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian hồi phục, số ngày sử dụng thuốc giảm đau và thời gian nằm viện.
    • Tuy nhiên, nhóm cao tuổi có tỷ lệ viêm phổi sau mổ cao hơn (6,6%).

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ là phương pháp an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân cao tuổi bị sỏi đường mật chính. Tỷ lệ thành công và sạch sỏi cao tương tự các nghiên cứu quốc tế, đồng thời biến chứng và tỷ lệ chuyển mổ mở thấp. Việc sử dụng nội soi đường mật trong mổ giúp phát hiện và lấy sạch sỏi còn sót, giảm nguy cơ tái phát.

Độ chính xác của siêu âm và CLVT trong chẩn đoán sỏi đường mật chính phù hợp với các báo cáo trước đây, trong đó CLVT có ưu thế hơn về độ nhạy và đặc hiệu, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có thể trạng khó siêu âm. Các biến chứng sau mổ chủ yếu là nhẹ và được xử trí bảo tồn, phù hợp với đặc điểm bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp.

So với phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng, phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật giữ được cơ vòng Oddi, giảm nguy cơ viêm đường mật ngược dòng và tái phát sỏi. Kết quả này cũng phù hợp với xu hướng điều trị “xâm lấn tối thiểu, hiệu quả tối đa” hiện nay. Các biểu đồ so sánh tỷ lệ sạch sỏi, biến chứng và thời gian nằm viện giữa các phương pháp có thể minh họa rõ nét hiệu quả vượt trội của PTNS kết hợp nội soi đường mật.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường đào tạo kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật cho các phẫu thuật viên tại các bệnh viện tuyến tỉnh nhằm nâng cao tỷ lệ thành công và giảm biến chứng. Thời gian thực hiện: 12-18 tháng. Chủ thể: Sở Y tế, các bệnh viện đa khoa tỉnh.

  2. Trang bị đầy đủ thiết bị nội soi đường mật mềm và máy tán sỏi điện thủy lực tại các trung tâm phẫu thuật lớn để hỗ trợ điều trị hiệu quả sỏi đường mật chính. Thời gian: 24 tháng. Chủ thể: Bộ Y tế, bệnh viện đa khoa trung ương và tỉnh.

  3. Xây dựng quy trình chẩn đoán và điều trị chuẩn hóa cho bệnh nhân cao tuổi bị sỏi đường mật chính, ưu tiên sử dụng siêu âm và CLVT làm phương tiện chẩn đoán ban đầu, kết hợp đánh giá toàn diện bệnh lý nội khoa kèm theo. Thời gian: 6 tháng. Chủ thể: Hội Ngoại khoa, các bệnh viện chuyên khoa.

  4. Tăng cường theo dõi và quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật nhằm phát hiện sớm biến chứng và tái phát sỏi, đặc biệt chú trọng nhóm bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý phối hợp. Thời gian: liên tục. Chủ thể: Bác sĩ điều trị, nhân viên y tế cộng đồng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ phẫu thuật và chuyên gia gan mật: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong điều trị sỏi đường mật chính ở người cao tuổi, hỗ trợ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

  2. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Thông tin chi tiết về giá trị chẩn đoán của siêu âm bụng và CLVT giúp nâng cao kỹ năng đọc hình ảnh và phối hợp chẩn đoán chính xác.

  3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cơ sở khoa học để đầu tư trang thiết bị, đào tạo nhân lực và xây dựng quy trình điều trị chuẩn, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho nhóm bệnh nhân cao tuổi.

  4. Sinh viên và nghiên cứu sinh y khoa: Tài liệu tham khảo chuyên sâu về bệnh lý sỏi đường mật chính, kỹ thuật phẫu thuật nội soi và nội soi đường mật, cũng như phương pháp nghiên cứu lâm sàng tiến cứu.

Câu hỏi thường gặp

  1. Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật có an toàn cho người cao tuổi không?
    Có, nghiên cứu cho thấy phương pháp này an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp, phù hợp với bệnh nhân ≥60 tuổi, đặc biệt khi được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có sự chuẩn bị kỹ lưỡng về bệnh lý phối hợp.

  2. Siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính phương pháp nào chính xác hơn trong chẩn đoán sỏi đường mật chính?
    CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn (khoảng 93,5%) so với siêu âm bụng (83,9%), đặc biệt hữu ích trong trường hợp bệnh nhân có thể trạng khó siêu âm hoặc sỏi nằm sâu.

  3. Tỷ lệ lấy sạch sỏi bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật là bao nhiêu?
    Tỷ lệ lấy sạch sỏi đạt khoảng 93,5%, cao hơn nhiều so với phương pháp mổ mở truyền thống và nội soi mật tụy ngược dòng đơn thuần.

  4. Biến chứng thường gặp sau phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật là gì?
    Các biến chứng phổ biến gồm áp xe tồn lưu, viêm phổi, viêm tụy cấp và rò mật, phần lớn được xử trí bảo tồn thành công, tỷ lệ biến chứng khoảng 12,9%.

  5. Phương pháp này có phù hợp với bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo không?
    Có thể áp dụng, tuy nhiên cần đánh giá kỹ lưỡng tình trạng bệnh lý phối hợp và chuẩn bị điều trị nội khoa ổn định trước phẫu thuật để giảm thiểu rủi ro và biến chứng.

Kết luận

  • Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ là phương pháp hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân cao tuổi bị sỏi đường mật chính, với tỷ lệ thành công và sạch sỏi trên 90%.
  • Siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính là hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng, trong đó CLVT có độ chính xác cao hơn.
  • Biến chứng sau mổ chủ yếu nhẹ và được xử trí bảo tồn, thời gian nằm viện trung bình khoảng 12 ngày.
  • Nghiên cứu góp phần làm rõ chỉ định và hiệu quả điều trị phẫu thuật nội soi cho nhóm bệnh nhân cao tuổi tại Việt Nam.
  • Khuyến nghị tăng cường đào tạo, trang bị thiết bị và xây dựng quy trình chuẩn để nâng cao chất lượng điều trị.

Hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế nên áp dụng kỹ thuật này rộng rãi hơn, đồng thời tiếp tục nghiên cứu mở rộng để tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân cao tuổi.