Tổng quan luận án

Công trình thuộc chuyên ngành Y học (Nội tiêu hóa / Ngoại tiêu hóa và Can thiệp nội soi đường mật), thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng" do nghiên cứu sinh Dương Xuân Nhương hoàn thành tại Học viện Quân y (Hà Nội, tháng 12 năm 2018), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Mai Hồng Bàng và PGS. Đặng Việt Dũng.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi ống mật chủ (SOMC), là bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý gan mật tụy, có nguy cơ dẫn đến các biến chứng cấp tính và mạn tính nặng nề như nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, thấm mật phúc mạc, chảy máu đường mật, sốc mật và suy đa tạng. Về mặt điều trị, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr là phương pháp kinh điển, triệt để nhưng là phẫu thuật lớn, thời gian nằm viện kéo dài, tỷ lệ tai biến và tử vong còn cao, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ tử vong từ 4% đến 10% trong mổ phiên và lên đến 20% khi mổ cấp cứu.

Sự phát triển của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography - ERCP) mang lại giải pháp can thiệp qua đường tự nhiên, ít xâm phạm, rút ngắn thời gian hồi phục và giảm chi phí. Tại Việt Nam, theo số liệu của Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc (UNFPA, 2011), tỷ lệ người cao tuổi chạm ngưỡng 10% vào năm 2017, đưa đất nước bước vào giai đoạn già hóa dân số với khoảng 10 triệu người cao tuổi. Người cao tuổi có đặc điểm suy giảm chức năng sinh học, tỷ lệ mắc bệnh mạn tính phối hợp cao (trung bình 2,69 bệnh/người), triệu chứng lâm sàng mờ nhạt và khả năng chịu đựng phẫu thuật kém. Mặc dù ERCP đã được ứng dụng rộng rãi tại các bệnh viện lớn, các nghiên cứu chuyên biệt khảo sát toàn diện từ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thành phần hóa học quang phổ hồng ngoại của sỏi cho đến hiệu quả và độ an toàn của can thiệp ERCP trên đối tượng người cao tuổi tại Việt Nam còn rất hạn chế.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi.
  2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật-tụy ngược dòng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán sỏi ống mật chủ, tuổi > 18, không phân biệt giới tính, có chỉ định và đồng ý can thiệp lấy sỏi qua ERCP, điều trị nội trú tại các khoa: Nội tiêu hóa (AM1), Phẫu thuật bụng (BM2), Hồi sức tích cực (BM11) thuộc Bệnh viện Quân y 103.
  • Phân nhóm nghiên cứu:
    • Nhóm I (nhóm nghiên cứu): Bệnh nhân người cao tuổi (≥ 60 tuổi, theo Luật Người cao tuổi Việt Nam năm 2009).
    • Nhóm II (nhóm đối chứng): Bệnh nhân tuổi trưởng thành (< 60 tuổi).
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 07 năm 2010 đến tháng 04 năm 2014.
  • Địa điểm nghiên cứu và phân tích mẫu: Bệnh viện Quân y 103 (thu thập lâm sàng, thực hiện kỹ thuật ERCP) và Trung tâm Dược - Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (phân tích thành phần hóa học sỏi bằng quang phổ hồng ngoại).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây được điểm lại

  1. Lịch sử và tiến trình kỹ thuật can thiệp đường mật:

    • Phẫu thuật mổ mở: Robert Abbé thực hiện mở ống mật chủ lấy sỏi đầu tiên năm 1889 tại New York.
    • Phẫu thuật nội soi ổ bụng (PTNS): Stocker thực hiện lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ổ bụng lần đầu năm 1991 (sau khi Phillipe Mouret thực hiện cắt túi mật nội soi năm 1987). Tại Việt Nam, kỹ thuật được triển khai từ năm 1998 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, sau đó mở rộng ra các bệnh viện Việt Đức, Bình Dân, Bạch Mai, Quân y 103, Trung ương Quân đội 108.
    • Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): Bắt đầu từ các thử nghiệm của Gillette L. (1945), McCune và cộng sự (1968), hoàn thiện bởi Oi I. (1970) với máy soi tá tràng nhìn bên. Kawai K. (1973) và Classen L. (1974) phát minh kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi. Staritz M. (1982) giới thiệu kỹ thuật nong cơ vòng bằng bóng. Riemann J.F. và cộng sự (1982) phát triển kỹ thuật tán sỏi cơ học qua nội soi (EML).
    • Ứng dụng ERCP tại Việt Nam: Lê Quang Quốc Ánh (1993) triển khai đầu tiên tại Bệnh viện Bình Dân, tiếp nối bởi Mai Hồng Bàng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và các trung tâm nội soi tiêu hóa lớn trên cả nước.

  2. Cơ chế bệnh sinh và phân tích thành phần sỏi:

    • Bernhoft R. (1988), Nguyễn Đình Hối, Đỗ Kim Sơn phân chia sỏi mật thành 3 nhóm: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố (sắc tố nâu, sắc tố đen) và sỏi hỗn hợp.
    • Stewart L. và cộng sự (1987), Kim I. và cộng sự (2003) làm rõ cơ chế tạo sỏi sắc tố nâu do vi khuẩn đường ruột (họ Enterobacteriaceae như E. coli, Klebsiella, cùng cầu khuẩn Enterococcus, vi khuẩn kỵ khí Bacteroides, Clostridium) tiết enzym $\beta$-glucuronidase thủy phân bilirubin liên hợp thành bilirubin tự do, kết hợp với ion canxi tạo thành bilirubinat canxi. Ngoài ra, xác và trứng giun đũa (Ascaris lumbricoides) đóng vai trò tạo nhân sỏi.
    • Các công trình phân tích sỏi tại Việt Nam: Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (1999) ghi nhận sỏi sắc tố chiếm 79,3% sỏi ống mật chủ với tỷ lệ nhiễm trùng 91,2%; Lê Văn Cường (2004) ghi nhận sỏi sắc tố chiếm 80,5%; Trần Thanh Nhãn và cộng sự (2009) phân tích 125 mẫu cho thấy sỏi sắc tố ở ống mật chủ chiếm 88,2% (không gặp sỏi cholesterol nguyên phát tại ống mật chủ).

  3. Nghiên cứu can thiệp ERCP ở người cao tuổi:

    • Trên thế giới: Ashton C. và cộng sự (1998) can thiệp lấy sạch sỏi đạt 98%, tai biến 8,5%; Finkelmeier P. và cộng sự (2014), Obana T. và cộng sự (2010) ghi nhận tỷ lệ chụp đường mật thành công 99,2% và 99,5%, lấy hết sỏi 92,4% và 99,0%; Day L. và cộng sự (2010) ghi nhận tỷ lệ tai biến ở nhóm người cao tuổi là 1,66% (thấp hơn nhóm trẻ 3,5%); Raymondos K. và cộng sự (2008) thực hiện vô cảm midazolam/fentanyl cho 3.676 ca ERCP, trong đó 41 ca > 90 tuổi có tỷ lệ ASA IV chiếm 88% nhưng đạt kết quả tốt 98%.
    • Tại Việt Nam: Kiều Văn Tuấn và cộng sự (2010) báo cáo can thiệp ERCP cấp cứu trong nhiễm trùng đường mật thành công 98,2%, tai biến 7%, rút ngắn thời gian nằm viện xuống 4,5 ngày. Bùi Tuấn Anh và cộng sự (2006) khảo sát tán sỏi điện thủy lực (EHL) qua đường hầm xuyên gan đạt tỷ lệ sạch sỏi 85,7%. Lê Xuân Thắng và cộng sự (2012) nghiên cứu hỗ trợ thuốc thảo dược sau ERCP.

Khoảng trống luận án giải quyết

Luận án lấp đầy khoảng trống dữ liệu thực nghiệm tại Việt Nam về việc đánh giá đồng bộ: (1) Các đặc điểm giải phẫu, bệnh lý kết hợp, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở người cao tuổi có sỏi ống mật chủ; (2) Bản chất cấu trúc hóa học của sỏi thông qua phân tích quang phổ hồng ngoại biến đổi Fourier (FTIR); (3) Mức độ hiệu quả, thời gian can thiệp, số ngày nằm viện và các yếu tố nguy cơ gây tai biến khi can thiệp ERCP ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi so với nhóm dưới 60 tuổi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết, khái niệm và khung phân tích

  • Đặc điểm bệnh học người cao tuổi: Dựa trên các nghiên cứu lão khoa của Phạm Khuê và Phạm Thắng: người già có tính đa bệnh lý (trung bình mắc 2,69 bệnh mạn tính; nghiên cứu UNFPA ghi nhận 75,57% mắc 1 bệnh, 14,14% mắc từ 2 bệnh trở lên), triệu chứng lâm sàng không điển hình, khả năng hồi phục kém.
  • Phân loại sức khỏe theo Hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA): Thang điểm ASA (từ ASA I đến ASA V) được sử dụng để đánh giá nguy cơ tiền phẫu và vô cảm (dẫn theo Daabiss M. và cộng sự).
  • Cơ sở giải phẫu - sinh lý đường mật:
    • Chiều dài kênh chung mật - tụy trung bình $6{,}6 \pm 1{,}8\text{ mm}$ (dao động $2{,}6 - 10{,}8\text{ mm}$); tỷ lệ ống mật chủ và ống tụy đổ chung vào bóng Vater chiếm 80%, đổ riêng rẽ chiếm 20%.
    • Kích thước ống mật chủ người Việt Nam trưởng thành theo Dương Văn Hải và cộng sự có đường kính trung bình $5{,}38 \pm 0{,}39\text{ mm}$, chiều dài đường mật ngoài gan trung bình $78{,}2\text{ mm}$ ($61{,}6 - 101{,}2\text{ mm}$).
    • Thành phần dịch mật: Acid mật (glycocholic, taurocholic) chiếm 80%, lecithin và phospholipid chiếm 16%, cholesterol chưa este hóa chiếm 4%, độ pH từ 7,0 đến 7,7.
  • Nguyên lý quang phổ hồng ngoại biến đổi Fourier (FTIR): Các liên kết hóa học trong phân tử hấp thụ bức xạ hồng ngoại ở các số sóng đặc trưng ($cm^{-1}$). So sánh phổ thực nghiệm với phổ chuẩn giúp định tính và định lượng các thành phần trong sỏi (Bilirubinat canxi, Cholesterol, Protide, Canxi Palmitate, Calcite, Apatide).
Thành phần sỏi Liên kết Nhóm chức Dao động Vị trí số sóng ($cm^{-1}$)
Cholesterol ($C_{27}H_{46}O$) C=O
C-H
O-H		 Carbonyl, Alcol
$CH_2$ và $CH_3$
$CH_3$, Alcol		 Hóa trị
Biến dạng		 3500 - 3400
2970 - 2845
1470 - 1435; 1380 - 1365; 1055
Bilirubinat can-xi ($CaC_{45}H_{48}N_4O_{18}$) C=O Carbonyl Hóa trị 1660; 1625; 1570; 1240
Protide N-H
C=O		 Amid II Hóa trị
Biến dạng		 3290
1540 - 1525; 1650
Calcite $CO_3^{2-}$ Carbonat Hóa trị 1435 - 1425
Apatide $PO_4^{3-}$ Phosphat Hóa trị 1095; 965
Can-xi Palmitate N-H Amid II Hóa trị 1584; 1432

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu có so sánh giữa nhóm nghiên cứu (Nhóm I: $\ge 60$ tuổi) và nhóm đối chứng (Nhóm II: $< 60$ tuổi), kết hợp phân tích thực nghiệm trong phòng thí nghiệm.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn:
    • Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ (tam chứng Charcot điển hình hoặc không điển hình).
    • Có hình ảnh sỏi ống mật chủ trên ít nhất một phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm (US), chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), chụp mật qua dẫn lưu (CMQDL), chụp mật tụy ngược dòng (ERCP), hoặc lấy được sỏi qua can thiệp ERCP.
    • Người bệnh và gia đình đồng thuận can thiệp ERCP.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Người bệnh từ chối can thiệp; có chống chỉ định nội soi đường tiêu hóa trên (hẹp môn vị, biến dạng giải phẫu nặng, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đang chảy máu).
    • Sỏi ống mật chủ quá phức tạp: sỏi $> 4$ viên kèm ít nhất 1 viên $> 3\text{ cm}$; sỏi phối hợp đường mật trong gan nhiều vị trí có viên $> 2\text{ cm}$ gây giãn đường mật khu trú.
    • Sỏi kết hợp bệnh lý ác tính đường mật hoặc u đầu tụy.
    • Bệnh nhân đang có biến chứng ngoại khoa cấp cứu (thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật) hoặc sốc mật, suy đa tạng chưa ổn định.
    • Bệnh nhân suy tim, suy hô hấp, suy gan, rối loạn đông máu nặng chưa kiểm soát.

Trang thiết bị, kỹ thuật và nguồn dữ liệu

  • Thiết bị can thiệp lâm sàng: Hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền một bình diện (Integriallura 9F), máy nội soi tá tràng cửa sổ bên (ED-250XT5 của Fujinon/Olympus), máy cắt đốt điện cao tần vi tính (PSD-30 của Olympus). Dụng cụ phụ trợ gồm: Dao cắt cơ vòng dạng cung tiêu chuẩn, dao kim (needle knife), bóng nong đường mật các kích cỡ, rọ kéo sỏi Dormia, rọ tán sỏi cơ học chuyên dụng (Soehandra), dây dẫn (guidewire), ống thông (catheter), nòng nhựa (plastic stent).
  • Thiết bị phân tích hóa học sỏi: Máy đo quang phổ hồng ngoại biến đổi Fourier FTIR 8201PC (Shimadzu, Nhật Bản), máy nén thủy lực hút chân không để tạo viên nén mẫu sỏi trộn bột KBr (tỷ lệ $1 - 2\text{ mg}$ sỏi với KBr).
  • Phương pháp vô cảm: Tiền mê hoặc gây mê tĩnh mạch sử dụng Propofol, Midazolam hoặc Fentanyl theo phân loại ASA dưới sự giám sát của bác sĩ gây mê hồi sức.
  • Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án nghiên cứu mẫu thống nhất, phân tích dịch tễ học và y sinh học bằng các thuật toán thống kê y học (tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn $\bar{X} \pm SD$, khoảng tin cậy 95% CI, tỷ số chênh Odds Ratio - OR, kiểm định $\chi^2$ hoặc Student t-test với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0{,}05$).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn bộ các nền tảng lý thuyết và cơ sở khoa học của đề tài qua 6 phân mục chính:

  1. Người cao tuổi và các yếu tố liên quan can thiệp ERCP: Phân tích đặc điểm sinh lý học lão hóa, suy giảm dự trữ chức năng các cơ quan; sự phân bố các bệnh mạn tính nội khoa (hô hấp 19,63%, tiêu hóa 18,25%, tim mạch 13,3%, cơ xương khớp 57,69% theo Phạm Khuê); vấn đề vô cảm và phân loại ASA, tính an toàn của Propofol và Midazolam trong thủ thuật ERCP.
  2. Giải phẫu - sinh lý hệ đường mật tụy: Chi tiết kích thước, liên quan giải phẫu của đường mật chính (ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung, 4 đoạn của ống mật chủ) và đường mật phụ; cấu trúc cơ vòng Oddi; cơ chế bài tiết dịch mật từ 600 - 1100 ml/ngày, vai trò nhũ tương hóa lipid và tính chất kháng khuẩn.
  3. Dịch tễ, phân loại và cơ chế bệnh sinh của sỏi mật: So sánh dịch tễ sỏi cholesterol (phổ biến ở Âu - Mỹ) và sỏi sắc tố (đặc thù ở châu Á, Đông Nam Á và Việt Nam). Cơ chế tạo sỏi sắc tố nâu gắn liền với nhiễm trùng vi khuẩn Gram âm tiết enzym $\beta$-glucuronidase và ký sinh trùng giun đũa.
  4. Các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ: Tổng kết cơ chế, chỉ định và hạn chế của: (a) Thuốc tan sỏi (CDCA, UDCA, TUDCA, statin, thảo dược Kim đởm khang); (b) Phẫu thuật mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr; (c) Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi; (d) Các kỹ thuật can thiệp tán sỏi hỗ trợ gồm tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), tán sỏi điện thủy lực (EHL), tán sỏi siêu âm/laser (UL/LL), và tán sỏi cơ học qua nội soi (EML).
  5. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): Giá trị chẩn đoán của ERCP so với US, CT-scanner, MRCP, EUS; các kỹ thuật can thiệp điều trị chính: cắt cơ vòng Oddi (bằng dao cung, dao kim cắt trước), nong cơ vòng bằng bóng, tán sỏi cơ học, đặt stent dẫn lưu điều trị sỏi khó hoặc viêm đường mật cấp, lấy giun sán đường mật; phân tích chi tiết cơ chế, chẩn đoán, dự phòng và xử trí các tai biến: viêm tụy cấp sau ERCP (tỷ lệ 1,6 - 15,7%), chảy máu (1 - 5%), nhiễm trùng đường mật (0,8 - 12,1%), thủng tá tràng/đường mật (0,1 - 2,1%), tai biến tim phổi liên quan vô cảm (0,15 - 1,0%).
  6. Tổng quan về quang phổ hồng ngoại: Trình bày nguyên lý tán xạ và hấp thụ bức xạ hồng ngoại, ưu nhược điểm của phương pháp FTIR trong phân tích mẫu sỏi y sinh học, bảng chuẩn các dải sóng dao động phân tử. Điểm luận các nghiên cứu trong và ngoài nước về ERCP và thành phần sỏi mật.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm và can thiệp lâm sàng:

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại Bệnh viện Quân y 103 được tuyển chọn theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chặt chẽ, phân thành Nhóm I ($\ge 60$ tuổi) và Nhóm II ($< 60$ tuổi).
  • Chuẩn bị và tiến hành kỹ thuật ERCP:
    • Khám tiền mê, đánh giá thang điểm ASA, xét nghiệm đông máu, ngừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu/kháng đông trước thủ thuật ít nhất 3 ngày.
    • Đưa máy soi tá tràng cửa sổ bên ED-250XT5 vào đoạn II tá tràng, xác định nhú Vater và hình thái túi thừa tá tràng (nếu có).
    • Thông nhú chọn lọc ống mật chủ bằng ống thông và dây dẫn dưới màn huỳnh quang tăng sáng của máy Integriallura 9F; bơm thuốc cản quang pha loãng để chụp đường mật đánh giá vị trí, số lượng, kích thước sỏi và đường kính ống mật chủ.
    • Tiến hành cắt cơ vòng Oddi bằng dao cung theo hướng 11 - 1 giờ hoặc dùng dao kim cắt trước (precut); cân nhắc phối hợp nong cơ vòng bằng bóng.
    • Kéo sỏi ra tá tràng bằng rọ Dormia hoặc bóng kéo sỏi; đối với sỏi lớn thực hiện tán sỏi cơ học bằng rọ EML; trường hợp lấy sỏi thất bại hoặc viêm đường mật nặng tiến hành đặt nòng nhựa dẫn lưu (stent).
  • Quy trình phân tích quang phổ hồng ngoại (FTIR):
    • Mẫu sỏi sau khi lấy ra khỏi đường mật được rửa sạch bằng nước cất, sấy khô ở nhiệt độ phòng.
    • Nghiền mịn mẫu sỏi thành bột đồng nhất, cân $1 - 2\text{ mg}$ bột sỏi trộn đều với bột Kali Bromua (KBr) tinh khiết theo tỷ lệ chuẩn, ép dưới máy nén thủy lực hút chân không tạo thành viên nén trong suốt.
    • Đưa viên nén vào buồng đo của máy quang phổ FTIR 8201PC (Shimadzu), quét dải phổ từ $4000\text{ cm}^{-1}$ đến $400\text{ cm}^{-1}$.
    • Biện giải phổ: So sánh số sóng và hình thái đỉnh hấp thụ với phổ chuẩn để xác định các hợp chất: Bilirubinat canxi, Cholesterol, Protide, Calcite, Apatide, Canxi Palmitate; tính hàm lượng bán định lượng dựa trên tỷ lệ chiều cao đỉnh sóng.
  • Xử lý số liệu và y đức: Đảm bảo tính bảo mật dữ liệu người bệnh, tuân thủ các quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được qua hệ thống 23 bảng và 3 biểu đồ:

  • Đặc điểm dịch tễ và bệnh lý nền: Bệnh nhân nhóm I ($\ge 60$ tuổi) có tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính phối hợp (tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, COPD, bệnh khớp) và phân loại ASA III - IV cao hơn rõ rệt so với nhóm II ($< 60$ tuổi).
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
    • Triệu chứng lâm sàng ở người cao tuổi thường nghèo nàn, tỷ lệ sốt cao và đau quặn gan điển hình thấp hơn, trong khi triệu chứng vàng da tắc mật và tình trạng nhiễm trùng đường mật mức độ vừa và nặng chiếm tỷ lệ cao.
    • Tỷ lệ có túi thừa tá tràng cạnh nhú (đặc biệt túi thừa type II) ở người cao tuổi xuất hiện với tần suất cao.
    • Đường kính ống mật chủ ở người cao tuổi có xu hướng giãn lớn hơn nhóm trẻ.
  • Đặc điểm sỏi và kết quả quang phổ hồng ngoại:
    • Sỏi ở nhóm người cao tuổi thường có số lượng nhiều viên, kích thước hỗn hợp, mật độ từ sỏi bùn đến sỏi viên chắc.
    • Kết quả phân tích FTIR xác nhận sỏi ống mật chủ ở bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu là sỏi sắc tố nâu (chứa hàm lượng cao Bilirubinat canxi, kèm theo Canxi Palmitate, Protide và một lượng nhỏ Cholesterol), sỏi cholesterol nguyên phát tại ống mật chủ hầu như không đáng kể.
  • Kết quả can thiệp ERCP:
    • Tỷ lệ thông nhú thành công, tỷ lệ cắt cơ vòng và lấy hết sỏi ngay trong lần can thiệp thứ nhất đạt tỷ lệ cao.
    • Các kỹ thuật hỗ trợ: Tỷ lệ phải sử dụng rọ tán sỏi cơ học (EML) hoặc đặt stent nhựa dẫn lưu "bắc cầu" ở nhóm người cao tuổi có sỏi lớn, sỏi nhiều viên hoặc tình trạng toàn thân nặng.
    • Đánh giá thời gian thực hiện thủ thuật và số ngày nằm viện sau can thiệp.
  • Tai biến và biến chứng: Ghi nhận tỷ lệ các tai biến sớm gồm: Viêm tụy cấp sau can thiệp (tăng amylase máu kèm đau bụng), chảy máu tại vị trí cắt cơ vòng, nhiễm trùng đường mật ngược dòng, thủng tá tràng sau phúc mạc, và các rối loạn huyết động/hô hấp thoáng qua liên quan đến vô cảm. Tất cả các trường hợp tai biến đều được xử trí nội khoa hoặc can thiệp nội soi bổ sung ổn định.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện giải các kết quả nghiên cứu và so sánh đối chiếu với các tác giả trong nước và quốc tế:

  • Về tính chất bệnh lý ở người cao tuổi: Luận án lý giải sự suy giảm miễn dịch, xơ hóa thành mạch và giảm trương lực cơ trơn đường mật ở người cao tuổi là yếu tố giải thích cho triệu chứng lâm sàng mờ nhạt nhưng diễn biến nhiễm trùng đường mật dễ chuyển nặng. Tỷ lệ bệnh kèm theo cao đòi hỏi quy trình đánh giá ASA và kiểm soát vô cảm nghiêm ngặt.
  • Về túi thừa tá tràng và kỹ thuật thông nhú: Luận án bàn luận sâu về thách thức khi nhú Vater nằm ở bờ hoặc đáy túi thừa tá tràng ở người già, đòi hỏi kỹ năng định hướng dao cắt và kỹ thuật thông nhú bằng guidewire để tránh nguy cơ thủng tá tràng.
  • Về bản chất thành phần hóa học của sỏi: Đối chiếu kết quả FTIR của đề tài với công trình của Phạm Khánh Phong Lan, Nguyễn Quang Quyền, Lê Văn Cường, khẳng định cơ chế tạo sỏi ở bệnh nhân Việt Nam là do nhiễm khuẩn đường mật và ký sinh trùng, dẫn đến sự hình thành ưu thế của sỏi sắc tố nâu với liên kết bilirubinat canxi. Điều này khẳng định các phương pháp điều trị tan sỏi bằng acid mật (UDCA, CDCA) ít có giá trị đối với sỏi ống mật chủ tại Việt Nam, qua đó củng cố vai trò can thiệp lấy sỏi cơ học qua ERCP.
  • Về hiệu quả lấy sỏi và can thiệp đa mô thức: Luận án phân tích việc kết hợp cắt cơ vòng với nong bóng hoặc tán sỏi cơ học giúp nâng cao tỷ lệ sạch sỏi, hạn chế tối đa việc phải chuyển phẫu thuật mở ở bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ phẫu thuật cao.
  • Về kiểm soát và dự phòng tai biến: Đánh giá nguyên nhân gây viêm tụy cấp, chảy máu và các biến chứng tim phổi, từ đó bàn luận về các biện pháp dự phòng như kỹ thuật cắt nhát ngắn, dùng dòng điện blend, tiêm cầm máu adrenalin tại chỗ, đặt stent dự phòng và kiểm soát huyết động trong vô cảm.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  1. Cung cấp dữ liệu thực nghiệm về bản chất hóa học sỏi mật ở người cao tuổi: Luận án đã ứng dụng thành công kỹ thuật quang phổ hồng ngoại biến đổi Fourier (FTIR) để xác định chính xác các nhóm chức hóa học và thành phần cấu trúc của sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi Việt Nam. Kết quả chứng minh sỏi ống mật chủ chủ yếu là sỏi sắc tố nâu (với thành phần chính là Bilirubinat canxi kết hợp muối canxi của acid béo và protid), cung cấp bằng chứng sinh hóa khẳng định vai trò của nhiễm trùng đường mật trong cơ chế bệnh sinh tạo sỏi.
  2. Làm sáng tỏ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người cao tuổi: Hệ thống hóa các đặc trưng bệnh học của sỏi ống mật chủ ở bệnh nhân $\ge 60$ tuổi tại Việt Nam, đặc biệt là sự không tương xứng giữa triệu chứng lâm sàng nghèo nàn với mức độ tổn thương thực thể, mức độ giãn ống mật chủ, tỷ lệ xuất hiện túi thừa tá tràng quanh nhú và tính chất đa bệnh lý phối hợp theo phân loại ASA.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

  1. Khẳng định tính hiệu quả và độ an toàn của can thiệp ERCP ở người cao tuổi: Chứng minh kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi đạt tỷ lệ thành công cao, thời gian can thiệp hợp lý, rút ngắn thời gian nằm viện, tỷ lệ tai biến ở mức chấp nhận được và kiểm soát an toàn, giúp bệnh nhân cao tuổi tránh được các cuộc phẫu thuật mở lớn vốn có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao.
  2. Xây dựng chỉ định và giải pháp can thiệp hỗ trợ phù hợp: Đề xuất quy trình can thiệp linh hoạt cho các trường hợp sỏi khó ở người già: kết hợp cắt cơ vòng với nong bóng lớn, tán sỏi cơ học (EML) và ứng dụng kỹ thuật đặt stent nhựa dẫn lưu đường mật tạm thời làm cầu nối điều trị cho các bệnh nhân có toàn trạng nặng hoặc sỏi lớn chưa thể lấy hết trong một lần can thiệp.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Cần chỉ định can thiệp ERCP sớm cho bệnh nhân người cao tuổi có sỏi ống mật chủ ngay khi có triệu chứng hoặc biến chứng nhiễm trùng đường mật, tránh trì hoãn dẫn đến sốc mật và suy tạng.
  • Cần phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nội soi can thiệp và bác sĩ gây mê hồi sức trong đánh giá toàn diện thang điểm ASA, lựa chọn thuốc vô cảm phù hợp (như Propofol liều chuẩn kiểm soát) và theo dõi liên tục chức năng tim phổi trong suốt quá trình can thiệp.
  • Tại các trung tâm can thiệp nội soi tiêu hóa, cần trang bị đầy đủ các phụ kiện tán sỏi cơ học, bóng nong và stent đường mật để chủ động xử lý các tình huống sỏi khó, sỏi kẹt hoặc nhú Vater nằm cạnh túi thừa ở người cao tuổi.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

  • Phạm vi đối tượng nghiên cứu: Đề tài tiến hành trên quần thể bệnh nhân điều trị nội trú tại một trung tâm y khoa duy nhất (Bệnh viện Quân y 103).
  • Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ: Nghiên cứu loại trừ các trường hợp sỏi quá phức tạp ($> 4$ viên kèm viên $> 3\text{ cm}$, sỏi trong gan nhiều vị trí $> 2\text{ cm}$), sỏi phối hợp ung thư đường mật/u đầu tụy, hoặc bệnh nhân đang trong tình trạng sốc mật, suy đa tạng chưa ổn định. Do đó, kết quả nghiên cứu chưa phản ánh toàn bộ các ca bệnh ngoại khoa tối khẩn cấp hoặc sỏi phức tạp lan tỏa trong gan.
  • Thời gian theo dõi tái phát: Luận án chủ yếu tập trung đánh giá kết quả tức thì và ngắn hạn trong thời gian nằm viện sau can thiệp, chưa có số liệu theo dõi dọc nhiều năm về tỷ lệ tái phát sỏi muộn sau cắt cơ vòng Oddi ở người cao tuổi.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên quần thể bệnh nhân lão khoa tại các vùng địa lý khác nhau của Việt Nam.
  • Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn (3 - 5 năm) để đánh giá tỷ lệ tái phát sỏi, tình trạng trào ngược tá tràng - đường mật và các biến đổi cấu trúc cơ Oddi sau can thiệp cắt hoặc nong cơ vòng ở người cao tuổi.
  • Khảo sát sâu hơn về mối liên quan giữa hệ vi sinh vật đường mật (microbiome), nồng độ enzym $\beta$-glucuronidase và các đột biến gen chuyển hóa lipid ở bệnh nhân sỏi mật cao tuổi.

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng

  • Bác sĩ Nội tiêu hóa và Nội soi can thiệp: Tham khảo quy trình kỹ thuật thông nhú, kỹ thuật xử trí nhú Vater cạnh túi thừa tá tràng, các phương pháp tán sỏi cơ học và giải pháp vô cảm an toàn cho người cao tuổi.
  • Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa - Gan mật tụy: Cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng để lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu giữa phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi ổ bụng và can thiệp ERCP, đặc biệt trên bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao (ASA III - IV).
  • Học viên sau đại học, Bác sĩ chuyên khoa, Nghiên cứu sinh: Nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp thực nghiệm quang phổ hồng ngoại (FTIR) trong phân tích mẫu bệnh phẩm y sinh học.

Các nội dung có giá trị tham khảo cao

  • Bảng chuẩn giải đoán quang phổ hồng ngoại sỏi mật: Bảng 1.1 tổng hợp chi tiết các số sóng dao động đặc trưng của Cholesterol, Bilirubinat canxi, Protide, Calcite, Apatide, Canxi Palmitate là tài liệu đối chiếu hữu ích cho các nghiên cứu hóa sinh và bệnh lý gan mật.
  • Phân tích các yếu tố nguy cơ và xử trí tai biến ERCP: Các hướng dẫn về kỹ thuật cắt cơ vòng an toàn, phòng ngừa viêm tụy cấp sau ERCP và xử trí chảy máu, thủng tá tràng được hệ thống hóa rõ ràng, có tính ứng dụng thực hành cao.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án xác định tiêu chuẩn độ tuổi người cao tuổi và đánh giá tình trạng sức khỏe trước can thiệp dựa trên cơ sở nào?

Luận án căn cứ vào Luật Người cao tuổi Việt Nam (năm 2009) để xác định người cao tuổi là người đủ 60 tuổi trở lên (Nhóm I trong nghiên cứu: $\ge 60$ tuổi; Nhóm II: $< 60$ tuổi). Để đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe và nguy cơ can thiệp, tác giả áp dụng bảng phân loại tình trạng sức khỏe của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists - ASA) gồm 5 mức độ từ ASA I (khỏe mạnh bình thường) đến ASA V (tình trạng nguy kịch không sống quá 24 giờ).

2. Phương pháp và thiết bị nào được sử dụng để phân tích thành phần hóa học của sỏi ống mật chủ trong luận án?

Luận án sử dụng phương pháp Quang phổ hồng ngoại biến đổi Fourier (FTIR). Thiết bị thực nghiệm gồm máy đo quang phổ hồng ngoại FTIR 8201PC của hãng Shimadzu (Nhật Bản) kết hợp máy nén thủy lực hút chân không để tạo viên nén mẫu sỏi trộn với bột Kali Bromua (KBr), thực hiện tại Trung tâm Dược - Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Phổ đo được quét ở dải số sóng từ $4000\text{ cm}^{-1}$ đến $400\text{ cm}^{-1}$ và so sánh với phổ chuẩn để định tính và định lượng các hợp chất trong sỏi.

3. Thành phần hóa học và cơ chế bệnh sinh chủ yếu của sỏi ống mật chủ ở bệnh nhân Việt Nam được luận án chỉ ra là gì?

Khác với các nước phương Tây nơi sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ chủ yếu là sỏi cholesterol, tại Việt Nam sỏi ống mật chủ chủ yếu là sỏi sắc tố nâu. Thành phần hóa học chiếm ưu thế tuyệt đối là Bilirubinat canxi, kết hợp với protid, muối canxi palmitat và một tỷ lệ nhỏ cholesterol. Cơ chế bệnh sinh chính là do ứ trệ và nhiễm trùng đường mật kéo dài bởi các vi khuẩn đường ruột (họ Enterobacteriaceae như E. coli, Klebsiella...) tiết enzym $\beta$-glucuronidase thủy phân bilirubin liên hợp thành bilirubin tự do kết hợp với ion canxi, cùng với vai trò tạo nhân của xác và trứng giun đũa (Ascaris lumbricoides).

4. Những yếu tố giải phẫu và bệnh lý nào ở người cao tuổi làm gia tăng độ khó và nguy cơ tai biến khi can thiệp ERCP?

Các yếu tố bao gồm: (1) Tính đa bệnh lý và thể trạng suy giảm (tỷ lệ bệnh mạn tính tim mạch, hô hấp cao, điểm ASA cao); (2) Tỷ lệ xuất hiện túi thừa tá tràng cạnh nhú Vater (đặc biệt túi thừa type II) cao làm thay đổi trục giải phẫu gây khó khăn cho việc thông nhú và cắt cơ vòng; (3) Ống mật chủ giãn lớn, sỏi thường có kích thước to hoặc nhiều viên; (4) Nguy cơ suy hô hấp, tụt huyết áp và rối loạn nhịp tim liên quan đến thuốc vô cảm do người già giảm chuyển hóa và nhạy cảm với thuốc.

5. Tiêu chuẩn loại trừ của đề tài nghiên cứu gồm những điểm chính nào?

Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân: (1) Từ chối can thiệp ERCP hoặc có chống chỉ định nội soi tiêu hóa trên; (2) Sỏi ống mật chủ quá phức tạp ($> 4$ viên kèm ít nhất 1 viên $> 3\text{ cm}$) hoặc kết hợp sỏi đường mật trong gan nhiều vị trí có viên $> 2\text{ cm}$ gây giãn đường mật khu trú; (3) Sỏi kết hợp bệnh lý ác tính đường mật hoặc u đầu tụy; (4) Đang có biến chứng ngoại khoa cấp cứu (thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật) hoặc sốc mật, suy đa tạng chưa ổn định; (5) Đang trong tình trạng suy tim, suy hô hấp, suy gan, rối loạn đông máu nặng chưa được kiểm soát.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Dương Xuân Nhương là công trình nghiên cứu lâm sàng kết hợp phân tích thực nghiệm sinh hóa chuyên sâu về sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi tại Việt Nam. Công trình đã xác định bản chất hóa học của sỏi ống mật chủ ở đối tượng này chủ yếu là sỏi sắc tố nâu (thành phần chính là Bilirubinat canxi) hình thành trên nền tảng nhiễm khuẩn đường mật và ký sinh trùng. Đồng thời, luận án cung cấp các bằng chứng thực tiễn khẳng định nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp điều trị can thiệp qua đường tự nhiên an toàn, hiệu quả, giúp nâng cao tỷ lệ làm sạch sỏi và giảm thiểu nguy cơ tai biến cho bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý mạn tính kết hợp.