CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Người cao tuổi và một số vấn đề liên quan đến can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng 1. Đại cương Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), người cao tuổi (NCT) là người đủ 65 tuổi trở lên và người già là người > 80 tuổi. Luật NCT [23] của nước ta (2009) qui định NCT được hiểu là những người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên và người già là > 80 tuổi.
Ngày nay, chúng ta đang chứng kiến một cuộc cách mạng về tăng tuổi thọ trên phạm vi toàn cầu, ước tính tỉ lệ NCT sẽ tăng lên 10-15% vào năm 2025 và sẽ có khoảng 2 tỉ NCT trên toàn thế giới. Theo thống kê tại Hoa Kỳ, chi trả chăm sóc y tế cho NCT chiếm tới 60%, 35% số ra viện và 47% số ngày nằm viện, bình quân chi phí chăm sóc y tế cho một NCT gấp 11 lần so với một trẻ em [22]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Quĩ dân số Liên hợp quốc (UNFPA, 2011) tỉ lệ NCT chạm ngưỡng 10% vào năm 2017, tức là chúng ta chính thức bước vào giai đoạn "già hóa dân số" với khoảng 10 triệu NCT và khoảng 2 triệu người già, trong đó sức khỏe là tiêu chí quan trọng nhất khi phân tích thực trạng về phúc lợi của NCT, xét về chi phí khám chữa bệnh, thống kê cũng chỉ ra chi phí trung bình chăm sóc sức khỏe cho một NCT bằng 7- 8 lần một trẻ em [20]. Vì vậy, quan tâm, chăm sóc sức khỏe cho NCT là một chính sách lớn của Đảng, nhà nước và ngành y tế.
Đến nay, chúng ta đã có nhiều công trình, mô hình quản lý, chăm sóc sức khỏe, điều trị riêng cho NCT được nghiên cứu, triển khai ứng dụng, nhưng việc áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của từng địa phương, từng đơn vị y tế hay từng chuyên khoa còn chưa được quan tâm đúng mức [19], [20], [24]. Đặc điểm bệnh lý của người cao tuổi Một thực tế cho thấy, quá trình già hóa không chỉ liên quan tới rủi ro tử vong ngày càng cao do những biến đổi về mặt sinh học mà còn liên quan đến 4 hạn chế về mặt chức năng hoặc nguy cơ đau ốm kinh niên ngày càng tăng. NCT có một số đặc điểm sinh bệnh lý sau: + Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và phát triển; + Người già ít khi chỉ mắc một bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng thời (tính đa bệnh lý), nhất là bệnh mạn tính làm tăng yếu tố nguy cơ, gây tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau các can thiệp lớn; + Các triệu chứng của bệnh tuổi già thường ít điển hình do đó dễ bỏ qua hoặc làm sai lệch chẩn đoán; + Bệnh người già thường kém khả năng hồi phục, hay sử dụng nhiều thuốc và dễ bị tác dụng phụ, vì vậy chữa bệnh ở người già phải hết sức chú trọng công tác phục hồi chức năng [24]. Theo thống kê của Phạm Khuê [18], các bệnh nội khoa ở người già thường gặp là hô hấp (19,63%), tiêu hóa (18,25%), tim mạch (13,3%) và cơ xương khớp (57,69%).
Phân loại tình trạng sức khỏe cho thấy NCT có sức khỏe kém (62,71%), trung bình (36,52%) và tốt rất hiếm (0,75%). Nghiên cứu của tác giả Phạm Thắng [19] về tình hình bệnh tật, nhu cầu chăm sóc y tế và xã hội của NCT Việt Nam cho thấy tỉ lệ mắc các bệnh mạn tính khá cao, NCT thường mắc đồng thời nhiều bệnh, trung bình mỗi người mắc 2,69 bệnh. Một thống kê của UNFPA (2011), NCT của Việt Nam mắc 1 bệnh là 75,57%, 2 bệnh là 14,14% [20]. Theo các thống kê của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ [22], [25] cho thấy các bệnh lý tiêu hóa tăng lên theo tuổi, ngoài các bệnh lý thực quản, dạ dày, thì các bệnh lý đường mật trong đó hay gặp nhất sỏi mật và biến chứng của chúng cũng tăng lên, ước tính khoảng 1/3 người trên 70 tuổi mắc bệnh lý đường mật, trong đó sỏi ống mật chủ (SOMC) là hay gặp nhất, 50% NCT sau cắt túi mật có sự hiện diện của SOMC.
Một số vấn đề về vô cảm trong can thiệp ở người cao tuổi 1. Phân loại tình trạng sức khỏe Có nhiều tiêu chí đánh giá tình trạng sức khỏe, năm 1963 Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist- ASA) đã thống nhất cách phân loại và là tiêu chí để lựa chọn phương pháp vô cảm, phương pháp can thiệp, tiên lượng tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến và tử vong của một can thiệp, hiện nay vẫn đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong các can thiệp y tế, đặc biệt ở NCT và người có bệnh lý mạn tính nặng. Theo phân loại này tình trạng sức khỏe của một người được phân theo các mức độ: + ASA I: người khỏe mạnh bình thường. + ASA II: người có bệnh toàn thân nhẹ không giới hạn hoạt động (như tăng huyết áp kiểm soát, tiểu đường có kiểm soát chưa biến chứng).
+ ASA III: người có bệnh toàn thân vừa hoặc nặng ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt (như đau thắt ngực ổn định, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính ổn định, tiểu đường có biến chứng). + ASA IV: người có bệnh lý toàn thân nặng nghiêm trọng thường xuyên đe dọa đến tính mạng (như suy thận giai đoạn cuối, suy tim xung huyết). + ASA V: tình trạng sức khỏe nguy kịch, tiên lượng không sống quá 24 giờ, có hoặc không liên quan đến phẫu thuật. Theo thống kê của Daabiss M.
và CS, tỉ lệ tai biến của một can thiệp liên quan mật thiết với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, với ASA I là 0,41/1000 và tăng lên ASA IV hoặc V: 9,6/1000 ca, nếu can thiệp cấp cứu với ASA I: 1/1000 và tăng lên 26,5/1000ca với ASA IV hoặc V, tỉ lệ tử vong cũng tăng lên với ASAI là 0- 0,3%, ASAII là 0,3- 1,4%, ASAIII là 1,8- 4,5%, ASAIV là 7,8- 25,9% và 9,5- 57,8 với ASA V [27]. Vấn đề vô cảm trong can thiệp nội soi mật- tụy ngược dòng ở người cao tuổi Do NCT tăng nhạy cảm với thuốc khi dùng ở liều chuẩn, giảm bão hòa ô-xy máu, giảm sự thải độc của gan, thận nên làm giảm sinh khả dụng của 6 thuốc dẫn tới tăng nguy cơ tai biến trong khi can thiệp. Vì thế thuốc vô cảm phải đảm bảo các yêu cầu: thời gian bán hủy ngắn, ít tác dụng phụ, tác dụng ở liều thấp và giảm liều chung [28]. Theo Hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ (ASGE- 2008) [26] trong khi midazolam và narcotics được ưu tiên dùng cho bệnh nhân trẻ, thì propofol được coi là thuốc gây mê an toàn nhất cho bệnh nhân cao tuổi, bởi thời gian tác dụng ngắn, hiệu quả tức thì, chống nôn nhẹ, hồi tỉnh nhanh và ít độc… nhưng thuốc này cũng có một số nhược điểm như tác dụng toàn thân, gây rối loạn huyết động, hô hấp và không có thuốc đối kháng.
Đánh giá hiệu quả của vô cảm trong can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), Raymondos K. và CS [30] đã tiến hành vô cảm cho 3676 ca ERCP, trong đó có 41 ca có tuổi > 90 sử dụng midazolam hoặc fentanyl, ASA IV chiếm 88% cho kết quả tốt là 98%, không có tai biến cũng như tử vong liên quan đến vô cảm. và CS [31] đánh giá hiệu quả của propofol trong can thiệp ERCP ở NCT có bệnh lí nặng (ASA III -IV) so với nhóm không có bệnh hoặc bệnh nhẹ (ASA I- II) cho thấy sự an toàn, hiệu quả và tai biến nặng không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Giải phẫu đường mật- tụy, sinh lý và chức năng của dịch mật 1.
Giải phẫu đường mật- tụy Đường mật- tụy có hai nhiệm vụ vận chuyển khác nhau, một bên dẫn dịch mật bao gồm ống gan (phải, trái), ống gan chung, ống mật chủ (OMC), ống túi mật và túi mật đi xuống tá tràng. Trong khi đó phần tụy ngoại tiết dịch tụy đổ vào ruột qua ống tụy chính và ống tụy phụ. Hầu hết các trường hợp ống tụy chính đổ chung với OMC vào tá tràng qua bóng Vater (chiếm 80%), còn lại nó đi bên OMC và đổ vào tá tràng qua một lỗ riêng bên nhú tá lớn (20%), nhú tá lớn nằm bờ trong đoạn 2 tá tràng, cách lỗ môn vị 8- 10cm, có một nếp niêm mạc dài gọi là nếp tá tràng, ở nhú tá lớn có cơ thắt gọi là cơ 7 vòng Oddi, phần kênh chung có chiều dài 6,6± 1,8mm (2,6- 10,8mm) (Hình 1. Đường mật ngoài gan được chia thành hai phần: Đường mật chính là những ống dẫn dịch mật từ gan tới tá tràng và đường mật phụ bao gồm túi mật và ống túi mật.
Đường mật chính gồm ống gan phải có chiều dài 7mm, ống gan trái dài 17mm, hai ống này đến rốn gan hợp thành ống gan chung (OGC) dài 3- 5cm, đường kính 4- 5mm, OGC hợp với ống túi mật tạo nên OMC. OMC được chia thành 4 đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và trong tá tràng, có đường kính từ 5- 6mm, ở NCT và người đã cắt túi mật nó có thể lớn hơn, chiều dài thay đổi tùy thuộc vào chỗ ống túi mật kết nối với OGC [1], [7], [10]. Theo Dương Văn Hải và CS [32], OMC của người Việt Nam trưởng thành có đường kính trung bình 5,38± 0,39mm và chiều dài đường mật ngoài gan (tính từ điểm hội lưu giữa ống gan phải và ống gan trái đến nhú tá tràng) từ 61,6- 101,2mm, trung bình là 78,2mm, tần suất cộng dồn để lựa chọn nòng nhỏ hơn hoặc bằng 70, 80, 90 và 100mm lần lượt là 10%, 50%, 70%, và 90%. Giải phẫu và liên quan của đường mật ngoài gan 8 * Nguồn: Theo Lê Quang Quốc Ánh (2003) [1] 1.
Đặc điểm sinh lý và chức năng của dịch mật Dịch mật do tế bào gan tiết ra, có độ pH 7- 7,7, mỗi ngày một người khỏe mạnh bình thường tiết từ 600- 1100 ml, chủ yếu dự trữ trong túi mật, tại đây dịch mật được tái hấp thu nước, cô đặc và đổ xuống ruột tham gia tiêu hóa thức ăn. Bình thường dịch mật có màu vàng nhạt, trong, khi bị nhiễm khuẩn dịch mật có màu đen, xám đen, đục hoặc mủ không thuần nhất. + Về thành phần chính của dịch mật gồm: Các a-xít mật (glycocholic, taurocholic) chiếm 80%, lecithin và các phospholipide (16%), cholesterol chưa este hóa (4%), ngoài ra còn có protid, điện giải và chất nhầy [33]. + Về chức năng của dịch mật: - Nhũ tương hóa lipid giúp cho tác dụng enzym lipase của tụy tăng lên gấp 3- 4 lần.
- Muối mật giúp hòa tan các a-xít béo và các vitamin tan trong dầu, tạo điều kiện cho chúng hấp thu dễ dàng qua niêm mạc ruột.