Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về suy tim mạn 1. Khái niệm Theo Hiệp hội Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACCF) và Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) định nghĩa năm 2013: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là kết quả của bất kỳ rối loạn về chức năng và cấu trúc của tâm thất trong quá trình tiếp nhận máu và tống máu. Biểu hiện lâm sàng của suy tim là khó thở và mệt mỏi, có thể giới hạn khả năng vận động, giữ nước, sung huyết ở phổi và/hoặc nội tạng và/hoặc phù ngoại vi”. Năm 2015, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim dựa theo ESC 2013: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)’’.
Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu ( VD: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress.” Theo khuyến cáo ESC 2021: “Suy tim không phải là một chẩn đoán bệnh lý đơn lẻ, mà là một hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng cơ bản (ví dụ như khó thở, sưng mắt cá chân và mệt mỏi) có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tăng áp lực tĩnh mạch, ran nổ phổi và phù ngoại vi). Đó là do sự bất thường về cấu trúc và / hoặc chức năng của tim dẫn đến áp lực buồng tim tăng cao và / hoặc cung lượng tim không đủ khi nghỉ ngơi và / hoặc khi tập thể dục. Việc xác định căn nguyên của rối loạn chức năng tim cơ bản là bắt buộc trong chẩn đoán suy tim vì với bệnh lý cụ thể có thể xác định phương pháp điều trị tiếp theo. Thông thường nhất, suy tim là do rối loạn chức năng cơ tim: tâm thu, tâm trương hoặc cả hai.
Tuy nhiên, bệnh lý của van, màng ngoài tim và nội tâm mạc, và những bất thường về nhịp tim và dẫn truyền cũng có thể gây ra hoặc góp phần vào suy tim”. Sinh bệnh học suy tim Suy tim xảy ra khi có tình trạng rối loạn chức năng cơ tim dẫn tới việc tim không tại đủ áp lực bình thường để bơm máu tới các cơ quan để thực hiện chuyển hóa trong cơ thể, đặc biệt là khi vận động thể lực và khi các cơ chế thích nghi của hệ 4 thần kinh nội tiết đã quá tải và không bù đắp được cho rối loạn huyết động. Bệnh nguyên của tình trạng suy tim bao gồm thiếu máu động mạch vành, tăng áp lực lòng mạch hoặc tăng thể tích tuần hoàn, bệnh cơ tim, và bệnh màng ngoài tim. Các bệnh lý động mạch vành, bệnh cơ tim giãn và tăng huyết áp là các nguyên nhân phổ biến nhất, bên cạnh đó một số thuốc cũng có thể khiến tình trạng chức năng cơ tim trở nên tồi tệ hơn.
Khi khả năng co bóp của cơ tim giảm sẽ dẫn đến tình trạng giảm thể tích nhát bóp và giảm cung lượng tim, khiến cho lưu lượng máu tới thận thay đổi. Điều này kích thích thận giữ lại nước để bù trừ cho việc giảm lưu lượng máu tới thận và giảm thể tích tuần hoàn. Việc giữ lại dịch trong cơ thể làm tăng tiền gánh và áp lực đổ đầy thất, khiến các triệu chứng của ứ huyết phổi bắt đầu xuất hiện. Việc giảm khả năng co bóp cơ tim cũng gây hạ huyết áp, gây kích hoạt các con đường thần kinh nội tiết gây co mạch, làm tăng hậu gánh và về lâu dài càng làm nặng nề hơn tình trạng giảm thể tích nhát bóp.
Do đó, bên cạnh việc chẩn đoán và điều trị suy tim, có thể phòng ngừa tình trạng suy tim bằng cách điều trị các yếu tố nguy cơ, cũng như là phân loại và theo dõi các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [12], [13]. Suy tim là một hội chứng phức tạp, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh nội mạc tim (van tim), cơ tim, màng ngoài tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh tuyến giáp. Phần lớn nguyên nhân suy tim tại các nước tiên tiến là do bệnh mạch vành, tăng huyết áp và bệnh cơ tim dãn nở. Tại Việt Nam, từ những năm 1997 trở về trước bệnh van tim hậu thấp là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim, tuy nhiên hiện nay điều này đã thay đổi với sự dịch chuyển dần sang các bệnh không lây, tương tự các nước phát triển, bệnh van tim hậu thấp không còn được kể đến đầu tiên mà tăng huyết áp, bệnh mạch vành mới là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim [14].
Các bệnh lý gây ra sự thay đổi về cấu trúc hoặc chức năng của tâm thất có thể dẫn đến tình trạng suy tim. Ở các nước công nghiệp hóa, các bệnh lý mạch vành dần trở thành nguyên nhân hàng đầu gây suy tim ở cả nam giới và nữ giới, chiếm khoảng 60-75% số trường hợp suy tim. Tăng huyết áp góp phần vào sự hình thành suy tim ở 75% các trường hợp, bao gồm hầu hết các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành. Cả hai trường hợp gồm bệnh lý mạch vành và tăng huyết áp đều tác động làm tăng nguy cơ dẫn đến suy tim, và bệnh lý Đái tháo đường cũng có tác động tương tự [2].
Trong 20-30% các trường hợp suy tim có phân suất tống máu giảm, thường không xác định được chính xác bệnh nguyên nền. Những bệnh nhân này thường được xem là suy tim do các bệnh lý không thiếu máu, bệnh cơ tim giãn hoặc bệnh cơ tim 5 không rõ nguyên nhân. Tiền sử nhiễm virus hoặc tiếp xúc với chất độc (ví dụ như rượu hoặc hóa trị liệu) cũng có thể gây nên tình trạng bệnh cơ tim giãn. Hơn nữa, một tỷ lệ lớn bệnh cơ tim giãn là do thứ phát do khiếm khuyết các gene đặc hiệu, gây ảnh hưởng đến khung xương tế bào.
Đột biến các gene mã hóa cho các protein cấu trúc nên khung xương tế bào (Desmin, Cardiac myosin, Vinculin) và các protein màng nhân (Laminin). Bệnh cơ tim giãn cũng liên quan đến các bệnh lý loạn dưỡng cơ Duchenne hoặc Becker. Các bệnh lý gây tăng cung lượng tim (ví dụ như thông động tĩnh mạch, thiếu máu) thường hiếm khi gây nên suy tim ở trạng thái cấu trúc tim bình thường, tuy nhiên nếu có bất thường cấu trúc tim thì các bệnh lý này có thể dẫn tới suy tim [2]. 1 Bệnh nguyên gây suy tim Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu giảm ( < 40%) Bệnh mạch vành Nhồi máu cơ tim Thiếu máu cơ tim Tăng áp lực kéo dài Tăng huyết áp Hẹp van tim Tăng thể tích tâm thất kéo dài Hở van tim Bệnh tim bẩm sinh Bệnh phổi mạn tính Tâm phế mạn Bệnh van động mạch phổi Bệnh cơ tim giãn không thiếu máu Rối loạn về gene/ di truyền Rối loạn thâm nhiễm cơ tim Nhiễm độc/ Tổn thương do thuốc Virus Rối loạn chuyển hóa Nhiễm ký sinh trùng Bệnh Chagas Rối loạn nhịp Nhịp chậm kéo dài Nhịp nhanh kéo dài Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu còn bù ( > 40% - 50%) Bệnh cơ tim phì đại Nguyên phát Thứ phát (do tăng huyết áp) Tuổi Các tổn thương nội tâm mạc Bệnh cơ tim hạn chế Thâm nhiễm cơ tim (thâm nhiễm tinh Rối loạn tích tụ (bệnh nhiễm sắc tố sắt 6 Xơ hóa Các rối loạn tăng thể tích tống máu Rối loạn chuyển hóa Nhiễm độc giáp Rối loạn dinh dưỡng Bệnh Beri Beri Các nhu cầu tăng lưu lượng máu Thiếu máu Shunt động tĩnh mạch hệ thống 1.
Hội tim mạch châu Âu (2021) đã đưa ra phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu, có giá trị thực hành cao và được áp dụng phổ biến hiện nay [15] Theo truyền thống, suy tim được chia thành các kiểu hình riêng biệt dựa trên phép đo phân suất tống máu thất trái (LVEF). Cơ sở lý do cho phân loại này liên quan đến các thử nghiệm điều trị ban đầu trong HF đã chứng minh kết quả cải thiện đáng kể ở những bệnh nhân có LVEF ≤ 40%. Tuy nhiên, biến thiên giá trị bình thường của LVEF và phép đo bằng siêu âm tim có thể thay đổi nhiều. Hội tim mạch châu Âu năm 2021 đã đưa ra phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu như sau: - LVEF giảm được định nghĩa là ≤ 40%, tức là những người có chức năng tâm thu thất trái giảm đáng kể.
Đây là nhóm bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (STEF giảm). - Bệnh nhân LVEF từ 41% đến 49% bị giảm nhẹ chức năng tâm thu của thất trái, tức là suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (STEF giảm nhẹ). Các phân tích hồi cứu RCT trên nhóm STEF giảm và STEF bảo tồn gồm bệnh nhân có EF từ 40-50% cho thấy lợi ích trên kết cục chính từ các phương pháp điều trị cho nhóm LVEF ≤ 40%. Điều này thúc đẩy đổi tên phân loại “suy tim phân suất tống máu trung gian” thành “suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ”.
- Bệnh nhân được phân loại là suy tim phân suất tống máu bảo tồn (STEF bảo tồn) khi có triệu chứng/dấu hiệu suy tim với LVEF ≥ 50%, kết hợp thêm bằng chứng bất thường cấu trúc/chức năng tim hoặc peptide lợi tiểu natri (NP) tăng cao. Bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch như thiếu máu, bệnh phổi, thận, tuyến giáp, hoặc gan có thể có triệu chứng và dấu hiệu rất giống với suy tim. Nhưng khi bệnh nhân không có rối loạn chức năng tim kèm theo, tiêu chuẩn cho chẩn đoán suy tim là chưa đủ. Tuy nhiên, nhóm bệnh lý này có thể đồng mắc cùng suy tim và làm nặng thêm triệu chứng suy tim.
2 Định nghĩa suy tim phân suất tống máu giảm, giảm nhẹ và bảo tồn Thể suy Suy tim với phân Suy tim với phân Suy tim với phân tim suất tống máu thất suất tống máu thất suất tống máu thất trái giảm nhẹ trái giảm trái bảo tồn Tiêu 1 Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng chuẩn và/hoặc thực tổn (a) và/hoặc thực tổn (a) và/hoặc thực tổn (a) 2 EF ≤ 40% EF 41 - 49% (b) EF ≥ 50% 3 Tăng peptide natri lợi niệu kết hợp với chỉ 1 tiêu chí dưới đây: - Hoặc bằng chứng khách quan bất thường cấu trúc/chức năng tim phù hợp.