Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính, mang lại hiệu quả điều trị cao.

• Tác giả: Ngô Thanh Liêm
• Người hướng dẫn: PGS. TS Nguyễn Khoa Hùng
• Trường học: Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Sau Phúc Mạc Cắt Thận Mất Chức Năng Do Bệnh Lý Lành Tính
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN
• 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu của thận
• 1.3. Chẩn đoán thận giảm, mất chức năng một bên
• 1.4. Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận đơn thuần
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.2. Quy trình phẫu thuật và ghi nhận kết quả trong mổ
• 3.3. Theo dõi kết quả trong mổ
• 3.4. Theo dõi hậu phẫu
• 3.5. Đánh giá bệnh nhân tái khám
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.2. Quy trình phẫu thuật và ghi nhận kết quả trong mổ
• 4.3. Theo dõi trong mổ
• 4.4. Theo dõi hậu phẫu
• 4.5. Đánh giá bệnh nhân tái khám
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Sau Phúc Mạc

Phẫu thuật cắt thận do mất chức năng, đặc biệt là các bệnh lý lành tính, là một phương pháp điều trị triệt để. Phẫu thuật nội soi đã trở thành một lựa chọn phổ biến nhờ tính xâm lấn tối thiểu so với phẫu thuật mở truyền thống. Có hai đường tiếp cận chính trong phẫu thuật nội soi cắt thận: qua phúc mạc và sau phúc mạc. Đường sau phúc mạc có ưu điểm là tiếp cận trực tiếp đến thận, giảm thiểu nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên, phẫu trường hẹp và ít mốc giải phẫu là những thách thức đối với phẫu thuật viên. Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) là một bước tiến mới, kết hợp các trocar qua một vết mổ duy nhất, mang lại lợi ích về thẩm mỹ và giảm đau. Nghiên cứu này tập trung vào ứng dụng PTNSMC sau phúc mạc trong cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận

Phẫu thuật cắt thận nội soi đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển, từ phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn với nhiều trocar đến phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC). PTNSMC được đánh giá cao về tính thẩm mỹ và giảm đau sau phẫu thuật. Việc kết hợp đường sau phúc mạc với PTNSMC mang lại lợi ích kép, vừa tiếp cận trực tiếp đến thận, vừa giảm thiểu xâm lấn. Nghiên cứu của Trần Ngọc Khánh và Lê Đình Khánh (2014) đã mở đầu cho ứng dụng PTNSMC sau phúc mạc tại Việt Nam.

1.2. Ưu Điểm Của Phẫu Thuật Nội Soi Sau Phúc Mạc

So với đường qua phúc mạc, đường sau phúc mạc có ưu điểm là tiếp cận trực tiếp đến thận, không cần phẫu tích các tạng trong ổ bụng như đại tràng, lách, gan, tụy. Điều này đặc biệt quan trọng trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc giúp kiểm soát cuống thận nhanh chóng, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và các biến chứng liên quan đến phẫu tích.

II. Thách Thức Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Sau Phúc Mạc

Mặc dù có nhiều ưu điểm, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cũng đối mặt với những thách thức nhất định. Phẫu trường hẹp, bị giới hạn bởi xương sườn và mào chậu, gây khó khăn cho thao tác dụng cụ. Việc thiếu các mốc giải phẫu rõ ràng so với đường qua phúc mạc đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng tốt. Trong trường hợp thận ứ nước lớn hoặc có khối u lớn, phẫu trường càng trở nên hạn chế. Ngoài ra, các biến chứng phẫu thuật có thể xảy ra như chảy máu, tổn thương các mạch máu lớn, hoặc tổn thương các tạng lân cận.

2.1. Hạn Chế Về Phẫu Trường Và Không Gian Thao Tác

Phẫu trường hẹp là một trong những thách thức lớn nhất của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Không gian thao tác bị giới hạn bởi xương sườn phía trên và mào chậu phía dưới, gây khó khăn cho việc di chuyển và sử dụng các dụng cụ phẫu thuật. Điều này đặc biệt đúng trong trường hợp thận có kích thước lớn do ứ nước hoặc có khối u. Phẫu thuật viên cần có kỹ năng và kinh nghiệm để vượt qua những hạn chế này.

2.2. Nguy Cơ Biến Chứng Trong Phẫu Thuật Nội Soi

Bất kỳ phẫu thuật nào cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng, và phẫu thuật nội soi cắt thận cũng không ngoại lệ. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm chảy máu, tổn thương các mạch máu lớn như động mạch chủ bụng hoặc tĩnh mạch chủ dưới, tổn thương các tạng lân cận như ruột, gan, lách, hoặc tụy. Ngoài ra, còn có nguy cơ nhiễm trùng, thoát vị tại vị trí đặt trocar, hoặc các biến chứng liên quan đến gây mê.

2.3. Yếu Tố Giải Phẫu Bất Thường Của Thận

Các biến thể giải phẫu của thận, đặc biệt là các biến thể về mạch máu, có thể gây khó khăn cho phẫu thuật. Ví dụ, có thể có nhiều hơn một động mạch thận, hoặc động mạch thận có thể phân nhánh sớm. Các biến thể này cần được nhận diện trước phẫu thuật để tránh tổn thương mạch máu và các biến chứng liên quan. Chẩn đoán hình ảnh, như CT scan hoặc MRI, có thể giúp phát hiện các biến thể giải phẫu.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Sau Phúc Mạc

Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc là một kỹ thuật tiên tiến, kết hợp ưu điểm của phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu với đường tiếp cận sau phúc mạc. Kỹ thuật này sử dụng một vết mổ nhỏ duy nhất để đưa các trocar vào khoang sau phúc mạc, cho phép phẫu thuật viên thực hiện cắt thận và lấy bệnh phẩm qua cùng một vết mổ. Điều này giúp giảm thiểu xâm lấn, giảm đau sau phẫu thuật, và cải thiện tính thẩm mỹ. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng chuyên môn cao.

3.1. Kỹ Thuật Đặt Trocar Trong Phẫu Thuật Nội Soi

Vị trí và kỹ thuật đặt trocar là yếu tố quan trọng trong phẫu thuật nội soi một cổng. Thông thường, một vết mổ nhỏ (khoảng 2-3 cm) được thực hiện ở vùng thắt lưng, và một cổng duy nhất chứa nhiều trocar được đưa vào khoang sau phúc mạc. Vị trí đặt trocar cần được lựa chọn cẩn thận để đảm bảo phẫu trường tốt và dễ dàng thao tác dụng cụ. Các kỹ thuật tạo khoang khác nhau có thể được sử dụng, bao gồm sử dụng bóng nong hoặc sử dụng dụng cụ phẫu tích.

3.2. Các Bước Phẫu Tích Và Cắt Thận Nội Soi

Sau khi đặt trocar, khoang sau phúc mạc được bơm hơi bằng khí CO2 để tạo không gian thao tác. Phẫu tích được thực hiện để bộc lộ thận và các mạch máu thận. Động mạch và tĩnh mạch thận được kẹp và cắt bằng các dụng cụ nội soi chuyên dụng. Thận được phẫu tích khỏi các cấu trúc xung quanh và lấy ra khỏi cơ thể qua vết mổ duy nhất. Dẫn lưu ổ mổ có thể được đặt để phòng ngừa tụ dịch.

3.3. Kiểm Soát Mạch Máu Thận Trong Phẫu Thuật

Kiểm soát mạch máu thận là một bước quan trọng trong phẫu thuật cắt thận. Các mạch máu cần được bộc lộ và kẹp cẩn thận để tránh chảy máu. Các dụng cụ kẹp mạch máu nội soi, như Hem-o-lok, có thể được sử dụng để kẹp và cắt mạch máu. Trong trường hợp có các biến thể mạch máu, phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm để xử lý một cách an toàn.

IV. Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Sau PM

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc bao gồm đánh giá các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, và mức độ hài lòng của bệnh nhân. Các chỉ số lâm sàng bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện, và các biến chứng sau phẫu thuật. Các chỉ số cận lâm sàng bao gồm chức năng thận sau phẫu thuật, và kết quả giải phẫu bệnh của thận cắt bỏ. Mức độ hài lòng của bệnh nhân được đánh giá bằng các thang điểm đánh giá đau, thẩm mỹ, và chất lượng cuộc sống.

4.1. Các Chỉ Số Lâm Sàng Sau Phẫu Thuật Nội Soi

Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện, và các biến chứng sau phẫu thuật là những chỉ số lâm sàng quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc. Thời gian phẫu thuật ngắn, lượng máu mất ít, thời gian nằm viện ngắn, và ít biến chứng cho thấy phẫu thuật thành công. Các yếu tố ảnh hưởng đến các chỉ số này bao gồm kinh nghiệm của phẫu thuật viên, kích thước và độ viêm dính của thận, và các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.

4.2. Đánh Giá Chức Năng Thận Sau Phẫu Thuật

Chức năng thận của thận còn lại cần được đánh giá sau phẫu thuật để đảm bảo thận còn lại có thể đảm nhận chức năng lọc máu và bài tiết nước tiểu. Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận bao gồm đo mức lọc cầu thận (MLCT), creatinine, và ure trong máu. Chức năng thận thường phục hồi sau phẫu thuật, nhưng trong một số trường hợp có thể suy giảm, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý thận từ trước.

4.3. Mức Độ Hài Lòng Của Bệnh Nhân Sau Phẫu Thuật

Mức độ hài lòng của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật. Mức độ hài lòng được đánh giá bằng các thang điểm đánh giá đau, thẩm mỹ, và chất lượng cuộc sống. Bệnh nhân thường hài lòng với phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc do ít đau, vết mổ nhỏ, và thời gian phục hồi nhanh.

V. Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Nghiên Cứu Thực Tế

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân, đồng thời xác định một số đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu này đóng góp vào việc đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp phẫu thuật nội soi tiên tiến này trong điều trị các bệnh lý thận.

5.1. Đặc Điểm Bệnh Nhân Tham Gia Nghiên Cứu

Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân bị thận mất chức năng do các bệnh lý lành tính như thận ứ nước, viêm thận bể thận mạn tính, hoặc xơ hóa thận. Các bệnh nhân được lựa chọn dựa trên các tiêu chuẩn nhất định, bao gồm chức năng thận của thận còn lại, tình trạng sức khỏe tổng thể, và khả năng tuân thủ các hướng dẫn sau phẫu thuật.

5.2. Quy Trình Phẫu Thuật Và Ghi Nhận Kết Quả

Quy trình phẫu thuật được thực hiện theo các bước chuẩn hóa, bao gồm đặt trocar, phẫu tích thận, kiểm soát mạch máu, cắt thận, và lấy bệnh phẩm. Các thông số như thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, và các biến chứng trong mổ được ghi nhận cẩn thận. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi sát để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng.

5.3. Đánh Giá Bệnh Nhân Tái Khám Sau Phẫu Thuật

Bệnh nhân được tái khám định kỳ sau phẫu thuật để đánh giá chức năng thận, tình trạng vết mổ, và mức độ hài lòng. Các xét nghiệm chức năng thận được thực hiện để theo dõi sự phục hồi của thận còn lại. Bệnh nhân được hỏi về mức độ đau, thẩm mỹ của vết mổ, và chất lượng cuộc sống.

VI. Kết Luận Và Triển Vọng Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận

Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc là một phương pháp an toàn và hiệu quả để cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính. Kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm giảm đau, vết mổ nhỏ, thời gian phục hồi nhanh, và cải thiện tính thẩm mỹ. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng chuyên môn cao. Trong tương lai, phẫu thuật robot có thể được ứng dụng để cải thiện độ chính xác và giảm thiểu xâm lấn trong phẫu thuật cắt thận.

6.1. Ưu Điểm Vượt Trội Của Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng

Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) mang lại nhiều ưu điểm so với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn, bao gồm giảm đau, vết mổ nhỏ, thời gian phục hồi nhanh, và cải thiện tính thẩm mỹ. PTNSMC cũng giảm thiểu nguy cơ biến chứng liên quan đến đặt trocar, như tổn thương cơ, mạch máu, hoặc tạng.

6.2. Vai Trò Của Phẫu Thuật Robot Trong Tương Lai

Phẫu thuật robot là một lĩnh vực đang phát triển nhanh chóng trong phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật robot có thể cải thiện độ chính xác và giảm thiểu xâm lấn trong phẫu thuật cắt thận. Robot có thể thực hiện các thao tác phức tạp một cách dễ dàng hơn so với phẫu thuật viên, và có thể giảm thiểu run tay và mệt mỏi.

6.3. Hướng Nghiên Cứu Và Phát Triển Trong Tương Lai

Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc trên một số lượng lớn bệnh nhân. Các nghiên cứu cũng cần so sánh PTNSMC với các phương pháp phẫu thuật khác, như phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn và phẫu thuật mở. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu về ứng dụng phẫu thuật robot trong phẫu thuật cắt thận.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Thận mất chức năng do các bệnh lý lành tính như sỏi tiết niệu, bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản, viêm xơ teo thận hoặc ứ mủ kéo dài là hậu quả của quá trình tắc nghẽn hoặc nhiễm khuẩn mạn tính. Tình trạng này có thể kèm theo các biến chứng như đau thắt lưng dai dẳng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát, tăng huyết áp do nguyên nhân tại thận. Trong các trường hợp thận mất chức năng có biến chứng, phẫu thuật cắt bỏ thận là phương pháp điều trị triệt để.

Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thận tiêu chuẩn qua 3–4 lỗ trocar đã cải thiện nhiều mặt so với mổ mở truyền thống (giảm đau, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm mất máu). Tuy nhiên, phương pháp tiêu chuẩn vẫn đòi hỏi một đường rạch da bổ sung để lấy bệnh phẩm ra ngoài, làm gia tăng thêm mức độ xâm lấn thành bụng. Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC - Laparoendoscopic Single-site Surgery) ra đời cho phép đưa tất cả các kênh dụng cụ qua một vết rạch duy nhất và tận dụng chính đường rạch này để lấy bệnh phẩm. Khi kết hợp PTNSMC với đường tiếp cận sau phúc mạc (sau PM), phẫu thuật viên có thể tiếp cận trực tiếp cuống thận mà không cần phẫu tích vén đại tràng, lách, gan hay tụy, tránh lan tràn dịch viêm vào ổ phúc mạc và hạn chế nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ bụng.

Tại Việt Nam, kỹ thuật PTNSMC sau phúc mạc cắt thận đã được một số nhóm tác giả triển khai bước đầu, song các dữ liệu tổng thể về quy trình kỹ thuật, giải pháp khắc phục xung đột dụng cụ, theo dõi hồi phục chu phẫu theo chương trình ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), mức độ đau và sự hài lòng thẩm mỹ của người bệnh vẫn cần được nghiên cứu và chuẩn hóa có hệ thống.

Luận án "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính" của nghiên cứu sinh Ngô Thanh Liêm, chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9720104), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Khoa Hùng và PGS.TS. Hoàng Văn Tùng tại Trường Đại học Y Dược – Đại học Huế (năm 2022), được xây dựng nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thận mất chức năng do bệnh lý lành tính được cắt thận bằng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc.
2. Xác định một số đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Gồm các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, có chỉ số phân loại sức khỏe ASA $\le 3$, được chẩn đoán thận mất chức năng do bệnh lý lành tính có chỉ định cắt thận (mức lọc cầu thận thận bệnh lý $< 10$ ml/phút hoặc tỷ lệ chức năng $< 10%$ trên xạ hình thận khi thận đối diện $\ge 60$ ml/phút; hoặc mất chức năng hoàn toàn kèm biến chứng khi thận đối diện $< 60$ ml/phút). Loại trừ các trường hợp giải phẫu bệnh là ung thư, có tiền sử phẫu thuật mở can thiệp vào thận trước đó, hoặc nhiễm khuẩn niệu đang tiến triển chưa kiểm soát.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Trung ương Huế.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2021.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc phát triển của phẫu thuật nội soi một cổng và phẫu thuật sau phúc mạc trong chuyên ngành Ngoại Tiết niệu trên thế giới và tại Việt Nam:

• Lịch sử phẫu thuật một cổng: Khởi đầu từ các can thiệp phụ khoa đơn giản của Wheeless (1969), Marco Pelosi (1991, 1992) thực hiện cắt tử cung và cắt ruột thừa qua một cổng tại rốn. Clayman và cộng sự (1990) thực hiện ca cắt thận nội soi đầu tiên. Trong chuyên ngành tiết niệu, Hirano và cộng sự (2005) cắt u tuyến thượng thận một cổng sau phúc mạc không bơm khí qua vết rạch 4 cm. Raman và cộng sự (2007), Rane và Rao (2008) công bố các ca cắt thận một cổng đầu tiên qua rốn bằng dụng cụ uốn cong.
• Phát triển PTNSMC sau phúc mạc trên thế giới: Tiếp cận sau phúc mạc qua một cổng được Ryu (2009) và White (2009) báo cáo khả thi. Tiếp sau đó là các công trình của Chung (2011), Chueh (2011), Nomura (2011), Chen (2012), Dong (2012), Okegawa (2012), Maruyama (2014), Shi (2014), Feng (2016), Singh (2020) với các giải pháp cổng nội soi khác nhau như Alexis, Gelpoint, SILS Port, cổng tự chế hoặc không dùng cổng chuyên dụng.
• Nghiên cứu trong nước: Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2010) báo cáo PTNSMC cắt thận qua phúc mạc tại rốn; Trương Hoàng Minh (2010) ứng dụng PTNSMC sau phúc mạc cắt chỏm nang thận; Lê Đình Khánh và cộng sự (2013) thực hiện PTNSMC sau phúc mạc lấy sỏi tiết niệu; Trần Ngọc Khánh và Lê Đình Khánh (2014) báo cáo 3 trường hợp cắt thận mất chức năng qua PTNSMC sau phúc mạc.
• Đánh giá chức năng thận và viêm dính: Các tác giả Ortapamuk (2003), Nayyar (2016), Gnech (2019) nghiên cứu về ngưỡng hồi phục của thận sau tắc nghẽn, chỉ ra rằng thận có mức lọc $< 10%$ hầu như không còn khả năng phục hồi chức năng sau khi giải phóng bế tắc. Bachar Zelhof (2012) nhấn mạnh tính chất phức tạp của cắt thận lành tính do xơ dính mạn tính quanh thận (benign nephrectomy) so với cắt thận ung thư giai đoạn sớm.
• Giải phẫu cuống mạch thận: Các nghiên cứu giải phẫu của Mehmet Sarier (2017), Sampaio, Raman (2007), Hostiuc (2019), Pozniak (1998), Hoàng Thị Vân Hoa (2020) và Nguyễn Quang Quyền cung cấp dữ liệu nền tảng về chiều dài, đường kính, tỷ lệ phân nhánh sớm của động mạch thận và các biến thể đổ về của tĩnh mạch thận phải/trái.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Các thiết bị cổng chuyên dụng (Gelpoint, SILS Port) và dụng cụ nội soi có khớp gập uốn cong có chi phí cao, khó phổ cập rộng rãi. Luận án giải quyết khoảng trống này bằng việc chuẩn hóa kỹ thuật ứng dụng toàn bộ bộ dụng cụ thẳng tiêu chuẩn sẵn có của phẫu thuật nội soi thông thường vào phẫu thuật một cổng sau phúc mạc; đồng thời xây dựng quy trình thao tác (bắt chéo dụng cụ, phân tầng trocar, xẹp thể tích thận, xử lý cuống mạch) và lượng giá can thiệp chu phẫu theo thang điểm đau VAS, chương trình ERAS và khảo sát thẩm mỹ vết mổ dài hạn.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

1. Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Luận án dựa trên các nền tảng giải phẫu học và sinh lý bệnh học hệ tiết niệu:

• Giải phẫu khoang sau phúc mạc: Phân chia 3 khoang (khoang quanh thận, cạnh thận trước, cạnh thận sau) ngăn cách bởi hai lá mạc thận. Mặt sau thận là mặt phẫu thuật, liên quan tầng ngực (xương sườn 11, 12, cơ hoành) và tầng thắt lưng (cơ thắt lưng lớn, cơ vuông thắt lưng, cân cơ ngang bụng).
• Giải phẫu mạch máu thận: Động mạch thận xuất phát từ ĐM chủ bụng, phân nhánh sớm khi vị trí tách nhánh cách gốc $< 2$ cm; các biến thể ĐM phụ, ĐM cực thận. Tĩnh mạch thận chạy trước động mạch; TM thận trái dài hơn (trung bình 6–8,5 cm) nhận các nhánh TM thượng thận, TM sinh dục, TM thắt lưng; TM thận phải ngắn hơn (2–2,5 cm) đổ trực tiếp vào TM chủ dưới.
• Sinh lý bệnh thận mất chức năng: Quá trình bế tắc đường bài xuất gây tăng áp lực đài bể thận, thiếu máu nhu mô, xơ hóa và teo mỏng vỏ thận. Thận đối diện xuất hiện quá trình phì đại bù trừ.
• Cơ sở chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng:
  • Siêu âm hệ tiết niệu (phân độ ứ nước 1–3 theo Kamaya, 2015; đo độ dày nhu mô).
  • X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (máy MAGNUM 32KW).
  • Cắt lớp vi tính (CLVT) hệ tiết niệu (máy Spilite - Siemens; phân 4 độ ứ nước theo Quaia, 2014; đo độ mỏng nhu mô 0,5–5 mm).
  • Thận đồ đồng vị phóng xạ (TĐĐVPX) bằng máy SPECT với dược chất phóng xạ $^{99m}\text{Tc-DTPA}$ (liều 3–5 mCi), đánh giá chính xác mức lọc cầu thận riêng biệt từng bên qua hai pha tưới máu và pha chức năng.

2. Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ: $$n = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Với mức độ tin cậy 95% ($Z = 1{,}96$), độ chính xác mong muốn $d$, tỷ lệ thành công tham chiếu $p = 96{,}9%$ (trung vị các nghiên cứu trước). Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là $n \ge 47$ bệnh nhân.

Yếu tố phương pháp	Nội dung chi tiết trong luận án
Tiêu chuẩn chọn bệnh	Tuổi $\ge 16$; ASA $\le 3$; Thận mất chức năng do bệnh lý lành tính kèm biến chứng (đau, nhiễm khuẩn, THA); MLCT $<10$ ml/p hoặc tỷ lệ chức năng $<10%$ (khi thận đối diện $\ge 60$ ml/p) hoặc mất chức năng hoàn toàn (khi thận đối diện $<60$ ml/p).
Tiêu chuẩn loại trừ	Bệnh lý ác tính; tiền sử mổ mở vào thận trước đó; nhiễm khuẩn niệu cấp tính đang tiến triển (viêm thận bể thận cấp, nhiễm khuẩn huyết).
Thiết bị và dụng cụ	Dàn máy nội soi, ống kính 30 độ; bộ dụng cụ thẳng nội soi tiêu chuẩn; trocar 10 mm kim loại và 2 trocar nhựa ngắn 5 mm; kẹp clip Hem-o-lok 10 mm.
Chuẩn bị chu phẫu (ERAS)	Nhịn ăn thức ăn đặc 6 giờ; uống 300 ml nước đường trước mổ 2 giờ; tiêm kháng sinh dự phòng Cephalosporin thế hệ 2 trước rạch da; tư vấn tâm lý tiền phẫu.
Kỹ thuật phẫu thuật	Rạch da 2,5 cm tại điểm giao nhau giữa đường xiên hông và đường nách giữa; tách cân cơ vào khoang sau PM; đặt 3 trocar qua một vết mổ; tạo áp lực $\text{CO}_2$ khoang sau phúc mạc.
Kỹ thuật thao tác	Chọc hút làm xẹp thận ứ nước lớn; bắt chéo dụng cụ (triangulation recovery) tạo lực kéo căng mô; phân tầng độ cao trocar và tay nắm dài-ngắn để tránh xung đột; bộc lộ và kẹp cuống mạch bằng Hem-o-lok; phẫu tích thận (dưới bao nếu dính nhiều); lấy bệnh phẩm qua vết mổ một cổng; dẫn lưu ổ mổ.
Biến số theo dõi	Thời gian đặt cổng; thời gian mổ; lượng máu mất; tai biến trong mổ; điểm đau VAS ngày 1, 2, 3 và khi xuất viện; thời gian dùng giảm đau; thời gian phục hồi nhu động ruột; thời gian rút dẫn lưu; ngày nằm viện; điểm thẩm mỹ thang điểm 10 tại thời điểm tái khám.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày bối cảnh bệnh học của thận mất chức năng lành tính, phân tích ưu nhược điểm của các đường tiếp cận nội soi (qua phúc mạc và sau phúc mạc), lý giải sự chuyển dịch từ phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn sang phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc nhằm tối ưu hóa mức độ xâm lấn thành bụng, giảm đau và nâng cao tính thẩm mỹ. Đặt ra 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này gồm 3 phân mục lớn:

1. Một số đặc điểm giải phẫu của thận: Vị trí, các khoang và mạc sau phúc mạc (khoang quanh thận, lá trước, lá sau mạc thận); liên quan mặt trước và mặt sau (mặt phẫu thuật); giải phẫu và biến thể của động mạch thận (nguyên ủy, phân nhánh sớm, ĐM phụ, ĐM cực thận) và tĩnh mạch thận (kích thước, số lượng, các nhánh đổ về của TM sinh dục, thượng thận, thắt lưng).
2. Chẩn đoán và điều trị thận giảm, mất chức năng một bên: Sinh lý bệnh sau giải phóng tắc nghẽn; khả năng bù trừ của thận đối diện; đặc điểm viêm dính và kích thước của thận mất chức năng (thận ứ nước khổng lồ $>1000$ ml); các phương pháp chẩn đoán lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa - vi sinh, siêu âm, X-quang, cắt lớp vi tính và tiêu chuẩn vàng xạ hình thận bằng $^{99m}\text{Tc-DTPA}$.
3. Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận đơn thuần: Lịch sử phát triển PTNSMC; các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam; phân tích những khó khăn kỹ thuật bản chất (mất tam giác phẫu tác, va chạm thân trocar và tay nắm dụng cụ, tầm nhìn thẳng trục bị che khuất) và các giải pháp cải tiến khi sử dụng bộ dụng cụ thẳng tiêu chuẩn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ, địa điểm và thời gian nghiên cứu (2016–2021 tại Bệnh viện Trung ương Huế). Thiết kế nghiên cứu mô tả theo dõi dọc tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng với cỡ mẫu tính toán $n \ge 47$. Mô tả chi tiết quy trình thu thập số liệu lâm sàng, quy trình xét nghiệm huyết học, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh (X-quang MAGNUM 32KW, siêu âm Medison 128 BW, CLVT Spilite Siemens) và xạ hình SPECT $^{99m}\text{Tc-DTPA}$. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật từng bước từ rạch da 2,5 cm, đặt cổng phối hợp trocar, xử lý va chạm bằng kỹ thuật bắt chéo và dụng cụ so le, kỹ thuật chọc hút giảm áp thận, kiểm soát mạch máu bằng Hem-o-lok, phẫu tích thận viêm dính, lấy bệnh phẩm, dẫn lưu và đóng vết mổ. Quy trình chăm sóc chu phẫu theo ERAS và phương pháp đánh giá điểm đau VAS, thang điểm thẩm mỹ sau mổ 6 tháng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Ghi nhận toàn bộ các số liệu và bảng biểu thực nghiệm thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng: Phân bố nhóm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), nơi cư trú, phân loại ASA; lý do vào viện, tiền sử can thiệp thận tối thiểu; kết quả xét nghiệm máu (thiếu máu, bạch cầu, creatinine), bạch cầu niệu và cấy vi khuẩn; tỷ lệ phát hiện sỏi và phân độ ứ nước trên X-quang, siêu âm, CLVT; đo độ mỏng nhu mô thận trên CLVT; kết quả mức lọc cầu thận trên TĐĐVPX của thận cắt và thận lành; khảo sát mức độ quan tâm về thẩm mỹ và phục hồi sớm trước mổ.
• Quy trình và kết quả trong mổ: Thời gian đặt cổng nội soi theo BMI và kỹ thuật tạo khoang; nguyên nhân gây bệnh; tỷ lệ chuyển đổi mổ mở hoặc đặt thêm trocar hỗ trợ; phân bố mức độ viêm dính quanh thận; kỹ thuật tiếp cận cuống thận và phẫu tích nhu mô theo mức độ dính; số lượng nhánh mạch máu thận và biến thể giải phẫu ghi nhận; số lượng clip Hem-o-lok sử dụng; thời gian hoàn thành phẫu thuật và các yếu tố liên quan (BMI, mức độ viêm dính, thể tích thận); lượng máu mất trong mổ và tai biến ghi nhận.
• Theo dõi hậu phẫu và tái khám: Thể tích và độ mỏng nhu mô thận đo sau mổ; diễn biến điểm đau VAS và nhu cầu thuốc giảm đau tiêm theo các ngày hậu phẫu; thời gian phục hồi nhu động ruột, thời gian rút ống dẫn lưu; biến chứng sau mổ; tổng thời gian nằm viện; kết quả tái khám lâm sàng, đánh giá độ hài lòng của người bệnh và chấm điểm thẩm mỹ sẹo mổ theo thang điểm 10 sau 6 tháng.

Chương 4: Bàn luận

Phân tích, so sánh các kết quả thu được của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Biện luận về đặc điểm dịch tễ, giá trị chẩn đoán của phối hợp CLVT và xạ hình thận $^{99m}\text{Tc-DTPA}$ trong việc xác lập chỉ định cắt thận mất chức năng lành tính.
• Phân tích tính khả thi và hiệu quả của giải pháp kỹ thuật sử dụng dụng cụ thẳng thông thường: cơ chế triệt tiêu xung đột tay nắm bằng dụng cụ dài-ngắn, phục hồi lực kéo căng mô thông qua kỹ thuật bắt chéo dụng cụ, vai trò của người phụ mổ trong điều khiển camera 30 độ.
• Bàn luận về mức độ viêm dính, kỹ thuật bóc tách dưới bao đối với thận xơ dính nặng, các giải pháp an toàn trong kiểm soát cuống mạch thận bằng Hem-o-lok.
• So sánh thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ tai biến - biến chứng, điểm đau VAS và thời gian nằm viện giữa kỹ thuật một cổng sau phúc mạc với các nghiên cứu PTNS tiêu chuẩn và PTNSMC qua phúc mạc trên thế giới.
• Đánh giá hiệu quả của chương trình ERAS và giá trị thẩm mỹ của vết mổ 2,5 cm tại vùng hông lưng.

Kiến nghị

Đưa ra các đề xuất về việc áp dụng quy trình kỹ thuật PTNSMC sau phúc mạc cắt thận mất chức năng lành tính tại các cơ sở ngoại khoa có trang bị phẫu thuật nội soi cơ bản, các lưu ý về đào tạo phẫu thuật viên và định hướng mở rộng nghiên cứu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Chuẩn hóa hệ thống tiêu chí chẩn đoán chỉ định cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính, kết hợp giữa đo độ mỏng nhu mô thận trên cắt lớp vi tính và định lượng mức lọc cầu thận phân chia từng bên bằng xạ hình thận $^{99m}\text{Tc-DTPA}$ (ngưỡng MLCT $< 10$ ml/phút hoặc tỷ lệ chức năng $< 10%$).
• Chứng minh trên cơ sở thực nghiệm lâm sàng rằng việc ứng dụng bộ dụng cụ thẳng tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc hoàn toàn đảm bảo nguyên tắc tam giác phẫu tác và an toàn ngoại khoa nếu áp dụng đúng kỹ thuật bắt chéo dụng cụ và phân tầng độ cao trocar.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn và kỹ thuật can thiệp

• Xây dựng quy trình kỹ thuật một cổng sau phúc mạc khả thi, tiết kiệm chi phí: Sử dụng vết rạch da 2,5 cm tại giao điểm đường xiên hông và đường nách giữa, phối hợp 1 trocar 10 mm và 2 trocar nhựa 5 mm thông thường, không cần mua sắm các bộ cổng nội soi hay dụng cụ gập uốn chuyên dụng đắt tiền.
• Giải pháp kiểm soát phẫu trường và tai biến:
  • Kỹ thuật chọc hút nước tiểu/mủ làm xẹp thể tích thận ứ nước lớn giúp mở rộng không gian phẫu tác sau phúc mạc.
  • Kỹ thuật phân tách mạch máu thận và kẹp cắt an toàn bằng clip Hem-o-lok qua việc hoán đổi linh hoạt vị trí trocar 10 mm.
  • Áp dụng phẫu tích dưới bao thận đối với các trường hợp viêm dính xơ hóa phức tạp quanh thận, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và rách tạng lân cận.
• Tối ưu hóa hồi phục sau mổ: Ứng dụng chương trình ERAS kết hợp đường mổ nhỏ duy nhất 2,5 cm giúp giảm mức độ đau sau mổ (đánh giá theo thang điểm VAS), giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm, giúp nhu động ruột phục hồi sớm, rút ngắn thời gian nằm viện và đạt điểm số thẩm mỹ cao khi theo dõi sau 6 tháng.

3. Kiến nghị từ luận án

• Khuyến cáo ứng dụng quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng lành tính tại các trung tâm ngoại tiết niệu có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn.
• Cần chú trọng tập huấn kỹ năng phối hợp giữa phẫu thuật viên và người cầm camera (xoay góc nhìn 30 độ, di chuyển linh hoạt theo biên độ dụng cụ) để hạn chế va chạm dụng cụ trong không gian hẹp sau phúc mạc.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

1. Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Là nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc tiến cứu tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Trung ương Huế), chưa tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh song song với nhóm PTNS tiêu chuẩn nhiều cổng.
• Phạm vi đối tượng: Nghiên cứu giới hạn ở nhóm bệnh nhân có chỉ số ASA $\le 3$, loại trừ các trường hợp có tiền sử mổ mở vào thận trước đó (chỉ nhận các ca có can thiệp tối thiểu như dẫn lưu thận hoặc lấy sỏi qua da PCNL) và loại trừ các bệnh lý ác tính.
• Quy mô mẫu: Cỡ mẫu được tính toán dựa trên tỷ lệ thành công tối thiểu ($n \ge 47$), cần số lượng lớn hơn để phân tích sâu hơn các biến số hiếm gặp về biến thể mạch máu phức tạp.

2. Hướng nghiên cứu tiếp

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn.
• Thực hiện nghiên cứu so sánh đối chứng ngẫu nhiên giữa PTNSMC sau phúc mạc và PTNS tiêu chuẩn nhiều cổng, hoặc so sánh giữa tiếp cận sau phúc mạc và qua phúc mạc trong phẫu thuật một cổng.
• Mở rộng đánh giá ứng dụng kỹ thuật một cổng sau phúc mạc cho các can thiệp thận phức tạp khác như cắt thận bán phần, cắt thận kèm niệu quản toàn bộ hoặc các bệnh lý u thận giai đoạn sớm.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao cho các nhóm đối tượng:

• Phẫu thuật viên Tiết niệu và Ngoại tổng quát: Cung cấp chi tiết các giải pháp kỹ thuật thao tác dụng cụ thẳng trong phẫu thuật một cổng (kỹ thuật bắt chéo, sắp xếp trocar so le, giải pháp tránh xung đột tay nắm), kinh nghiệm phẫu tích thận viêm dính và kiểm soát cuống mạch bằng Hem-o-lok.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa/Tiết niệu: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng, cách tiếp cận hệ thống từ giải phẫu mạch máu, sinh lý bệnh thận mất chức năng, các chỉ số chẩn đoán hình ảnh và xạ hình SPECT $^{99m}\text{Tc-DTPA}$ đến quy trình đánh giá kết quả chu phẫu theo chuẩn quốc tế.
• Các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Đưa ra một mô hình kỹ thuật ít xâm lấn hiệu quả nhưng tối ưu về mặt kinh tế y tế (sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thẳng sẵn có, không phụ thuộc vật tư tiêu hao chuyên dụng đắt tiền), phù hợp áp dụng tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn xác định chỉ định cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính trong nghiên cứu là gì?
Chỉ định cắt thận được xác định dựa trên kết quả xạ hình thận bằng $^{99m}\text{Tc-DTPA}$:

• Khi chức năng thận đối diện $\ge 60$ ml/phút: Cắt thận khi mức lọc cầu thận của thận bệnh lý $< 10$ ml/phút hoặc tỷ lệ chức năng thận từng phần $< 10%$ kèm theo các biến chứng (đau dai dẳng, nhiễm khuẩn tái phát, tăng huyết áp).
• Khi chức năng thận đối diện $< 60$ ml/phút: Ưu tiên giải phóng bế tắc bảo tồn nếu thận còn chức năng duy trì; chỉ cắt thận khi thận mất chức năng hoàn toàn và có biến chứng kèm theo.

2. Làm thế nào để giải quyết tình trạng va chạm dụng cụ và mất nguyên tắc tam giác khi dùng dụng cụ thẳng trong PTNSMC sau phúc mạc?
Luận án áp dụng đồng bộ các giải pháp:

• Phân tầng độ cao của các trocar (dùng 1 trocar kim loại 10 mm kết hợp 2 trocar nhựa ngắn 5 mm đặt ở các độ sâu khác nhau).
• Sử dụng các dụng cụ thẳng có chiều dài ngắn khác nhau để tay nắm thao tác chuyển động trên các mặt phẳng khác nhau, tránh va đập vào nhau và vào camera.
• Thực hiện kỹ thuật bắt chéo dụng cụ (cross-hand technique): tay trái kéo căng mô sang phải, tay phải cắt đốt mô phía trái, qua đó tái lập nguyên tắc tam giác và tạo lực căng mô khi phẫu tích.
• Người phụ mổ chủ động xoay ống kính 30 độ và "thả lỏng" theo biên độ của phẫu thuật viên.

3. Tại sao cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính thường phức tạp về mặt kỹ thuật bóc tách?
Do quá trình ứ nước, nhiễm khuẩn và tắc nghẽn kéo dài dẫn đến tình trạng viêm mạn tính quanh thận, xơ hóa và hình thành sẹo dính làm biến mất các lớp mô giải phẫu tự nhiên quanh thận và cuống mạch. Phẫu thuật viên thường phải chuyển sang kỹ thuật bóc tách dưới bao xơ thận để hạn chế tổn thương mạch máu và các cơ quan lân cận.

4. Vai trò của cắt lớp vi tính (CLVT) và xạ hình thận ($^{99m}\text{Tc-DTPA}$) trong chẩn đoán trước mổ là gì?

• CLVT giúp xác định nguyên nhân bế tắc (độ nhạy phát hiện sỏi 98%), phân độ ứ nước (độ 1–4 theo Quaia), đo độ dày/độ mỏng nhu mô thận (từ 0,5 đến 5 mm) và đánh giá mức độ viêm dính quanh thận.
• Xạ hình thận SPECT với $^{99m}\text{Tc-DTPA}$ là tiêu chuẩn định lượng chính xác mức lọc cầu thận riêng biệt từng bên qua hai pha tưới máu và chức năng, đưa ra căn cứ quyết định bảo tồn hay cắt bỏ thận.

5. Chương trình ERAS được áp dụng chu phẫu trong nghiên cứu bao gồm những nội dung cụ thể nào?
Chương trình ERAS trong nghiên cứu gồm: nhịn thức ăn đặc 6 giờ trước mổ; uống 300 ml nước đường trước mổ 2 giờ; tiêm kháng sinh dự phòng Cephalosporin thế hệ 2 trước rạch da; tư vấn tâm lý tiền phẫu; kết hợp đường mổ nhỏ 2,5 cm giúp bệnh nhân giảm đau sớm, rút ngắn thời gian bất động và sớm phục hồi lưu thông đường tiêu hóa.

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Ngô Thanh Liêm đã hoàn thành việc xây dựng và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính bằng việc tận dụng bộ dụng cụ thẳng tiêu chuẩn qua một vết rạch duy nhất 2,5 cm. Công trình đã cung cấp dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng chi tiết dựa trên chẩn đoán hình ảnh và xạ hình thận $^{99m}\text{Tc-DTPA}$, đồng thời chứng minh tính an toàn, giảm đau, phục hồi nhanh và tính thẩm mỹ cao của phương pháp. Đây là tài liệu chuyên khảo có giá trị thực tiễn đối với chuyên ngành Ngoại Tiết niệu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN 1. Vị trí và hình thể ngoài của thận Bình thường cơ thể có hai thận nằm sau phúc mạc ở thành bụng sau, trong góc tạo bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay trước cơ thắt lưng [11]. Phúc mạc thành bụng sau cùng với hai lá mạc thận chia khoang sau PM thành 3 khoang bao gồm khoang quanh thận, khoang cạnh thận trước, khoang cạnh thận sau [99].

Một số tác giả mô tả thêm khoang mạch máu trung tâm chứa ĐM chủ bụng, TM chủ dưới và các hạch bạch huyết bao quanh [150]. Các khoang và mạc sau phúc mạc [99] 1.Khoang cạnh thận 3.Lá sau mạc thận 4.khoag cạnh thận 5.lá trước mạc thận 8.khoang sau PM 9. PM thành bụng sau 10. Đại tràng xuống 17.Khoang cạnh thận trước 18.Mạc thành bụng bên 19.

Khoang cạnh thận sau 20. Khoang sau PM 21. Mỡ quanh thận 22. Thân đốt sống 23.

Cơ dựng sống 4 Thận có hình hạt đậu màu nâu đỏ cao 12 cm rộng 6 cm dày 3cm, được bọc bởi một bao xơ bề mặt trơn láng. Lớp bao xơ này có thể được bóc ra một cách dễ dàng và hay được ứng dụng trong cắt thận dưới bao khi thận bị viêm dính nhiều. Thận có 2 cực trên và dưới, 2 mặt trước và sau, 2 bờ ngoài và trong. Nơi lõm vào ở bờ trong tạo thành rốn thận, rốn thận là nơi thông ra ngoài của xoang thận, có mạch máu, thần kinh và bể thận đi qua [11].

Liên quan của thận 1. Liên quan phía trước Thận phải nằm gần hết trong tầng trên mạc treo kết tràng ngang nhưng ngoài PM. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận. Cuống thận và bờ trong của thận phải liên quan với phần xuống của tá tràng.

Bờ này cũng gần TM chủ dưới nên khi cắt thận có thể gây tổn thương cho tá tràng và TM này. Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngoài phúc mạc, phần còn lại liên quan với góc kết tràng phải và ruột non [11, 106, 115]. Thận trái nằm một nửa ở tầng trên, một nửa ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước. Cực trên và phần trên bờ trong cũng liên quan với tuyến thượng thận.

Phía dưới lần lượt liên quan với mặt sau dạ dày (qua túi mạc nối), với thân đuôi tụy, lách, góc kết tràng trái, phần trên kết tràng xuống và ruột non [11, 99, 106]. Liên quan phía sau Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia thận làm 2 tầng: tầng ngực ở trên, tầng thắt lưng ở dưới. Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn 11, xương sườn 12, cơ hoành và ngách sườn hoành của màng phổi.

Tầng thắt lưng 5 liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng [11, 115]. Hình chiếu xs 11 Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ hoành hoành Hình chiếu xs 12 Hình chiếu xs 12 Vùng liên quan cân Vùng liên quan cân cơ ngang bụng cơ ngang bụng Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ vuông thắt lưng vuông thắt lưng Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ thắt lưng lớn thắt lưng lớn Hình 1. Liên quan phía sau của Thận [115] 1. Liên quan phía trong Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm ở bờ trong cơ này, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đoạn trên niệu quản, bó mạch sinh dục, TM chủ dưới ở thận phải và ĐM chủ bụng đối với thận trái [11, 115].

Liên quan phía ngoài Liên quan phía ngoài không quan trọng. Liên quan phía ngoài của thận tiếp xúc với lớp mỡ quanh thận và lớp cơ thành bụng [11, 115]. Đặc điểm mạch máu thận 1. Động mạch thận Nguyên ủy và phân nhánh Bình thường mỗi thận có một động mạch (ĐM) xuất phát từ bờ bên của ĐM chủ bụng ngay dưới gốc của ĐM mạc treo tràng trên.

ĐM thận đi sau TM thận và đi trước bể thận, khi gần tới rốn thận chúng chia thành 2 nhánh trước và sau. Hai nhánh này thường chia ra 5 nhánh ĐM phân thùy đi vào xoang thận để cung cấp máu cho 5 phân thùy thận tương ứng là phân thùy trên, trước trên, trước dưới, dưới và phân thùy sau [106]. Tuy 6 vậy cũng có trường hợp ĐM thận khi chưa vào đến rốn thận đã phân ra các nhánh sớm, điều này dẫn đến có nhiều phân nhánh ngoài rốn thận gây ra các khó khăn khi kiểm soát ĐM trong lúc cắt thận. ĐM thận được gọi là phân nhánh sớm khi nó tách ra các nhánh cách gốc ĐM thận chưa đến 2 cm hoặc phân nhánh ở vị trí sau TM chủ dưới [17, 149].

Theo Raman và cộng sự, phân nhánh sớm của ĐM thận trái xảy ra trong 21% các trường hợp trong khi phân nhánh sớm của ĐM thận phải là 15% [133]. Các biến thể của động mạch thận Các biến thể giải phẫu của ĐM thận cần được lưu ý, không những để thực hiện các phẫu thuật trên thận cũng như ghép thận (Pérez và cộng sự, 2013) [17] mà còn để thực hiện các kỹ thuật mới ví dụ như can thiệp vào ĐM thận để tắc mạch trong trường hợp chảy máu từ phân thùy thận, hoặc để tái thông ĐM thận hay nong rộng ĐM thận điều trị tăng huyết áp kháng trị (Atherton và cộng sự, 2012) [18]. Người ta cũng đã chỉ ra rằng đường đi của các ĐM cực dưới xuất phát từ ĐM chủ có thể làm tắc nghẽn niệu quản trong bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản. Do đó cần nghiên cứu các biến thể của ĐM thận để có phương pháp điều trị phù hợp và chủ động khống chế ĐM thận khi PTNS cắt thận [26].

Biến thể giải phẫu ĐM thận được chia làm 2 loại, thứ nhất là biến đổi về số lượng ĐM thận (2 ĐM thận trở lên, thậm chí đến 5 ĐM thận), thứ hai là dạng biến đổi về nguyên ủy và vị trí vào thận của ĐM thận (ĐM thận không xuất phát từ ĐM chủ, mà từ ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM chậu… hay ĐM thận đi vào thận ở nhu mô mặt trước, mặt sau, cực trên, cực dưới mà không đi vào rốn…) [26]. Biến thể nhiều ĐM thận thường gặp ở bên phải hơn bên trái, nhiều thống kê cho thấy khoảng 30% số trường hợp có nhiều hơn một ĐM thận được phát hiện, biến thể nhiều ĐM thận xảy ra cùng lúc cả hai bên ít gặp hơn, chiếm tỷ lệ 10% các trường hợp [84, 148]. Mehmet Sarier nghiên cứu 7 2144 trường hợp ĐM của người hiến thận trong đó có đến 90,6% hiến thận ở bên trái, tác giả thấy rằng có 81,1% thận hiến chỉ có 1 ĐM cung cấp máu cho thận và có 18,9% thận có nhiều hơn 1 ĐM, trong đó có 2 trường hợp có đến 4 ĐM chiếm 0,1% [147]. Sampaio cũng đã báo cáo trường hợp thận có đến 5 ĐM thận [146].

Khi thận có nhiều ĐM cùng cung cấp máu, các ĐM này có thể cùng đi vào rốn thận và lúc đó chúng có khẩu kính tương đương. Tuy vậy không phải lúc nào các ĐM thận cũng cùng đi vào rốn thận, có lúc chúng xuyên thẳng vào bề mặt nhu mô thận ngoài rốn thận, lúc đó các ĐM này có đường kính nhỏ hơn các ĐM đi qua vùng rốn và được gọi là ĐM phụ (accessory artery) [88]. Động mạch phụ (accessory artery) xảy ra trên 25% các trường hợp, ĐM phụ thường xuất phát từ ĐM chủ đi trực tiếp vào bất kỳ vị trí nào của nhu mô thận. Khi chúng vào nhu mô thận ở 2 cực được gọi là ĐM cực thận (polar artery) và thông thường thì ĐM cực trên có khẩu kính nhỏ hơn ĐM cực dưới [88].

Ngoài ra người ta còn phát hiện thấy ĐM phụ xuất phát từ ĐM chậu, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thân tạng… [84]. Tuy có khẩu kính nhỏ hơn ĐM chính nhưng ĐM phụ vẫn cung cấp máu để thực hiện chức năng một phần thận một cách bình thường, không phải lúc nào các ĐM phụ cũng gây nên các bệnh lý lên thận, lúc chúng gây ra các bệnh lý tại thận thì được gọi là ĐM bất thường (aberrant artery) như trường hợp ĐM cực dưới gây nên bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản [88, 106]. Chiều dài và đường kính động mạch thận Chiều dài của ĐM thận không những phụ thuộc vào sự phân nhánh tận sớm hay muộn mà còn phụ thuộc vào nguyên uỷ và đường đi của nó. Một số tác giả trên thế giới báo cáo chiều dài ĐM thận trái dài trung bình từ 3cm đến 5cm, đường kính 4-6 mm, ĐM thận phải có đường kính tương 8 tự và dài hơn ĐM thận trái khoảng 1 cm vì có đoạn đi sau TM chủ dưới [68, 105, 142, 160].

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Quyền, chiều dài của động mạch thận phải (55mm) dài hơn chiều dài của động mạch thận trái (48,36mm) và đường kính của mỗi động mạch từ 4,2 - 4,3 mm [11]. Tĩnh mạch thận Nguyên ủy và phân nhánh Tĩnh mạch (TM) bắt nguồn từ vỏ thận và tủy thận. Trong vỏ thận, TM bắt nguồn từ các tiểu TM hình sao sau đó đổ vào các tiểu TM gian tiểu thùy. Ở tủy thận, TM bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng.

Các TM ở cả 2 vùng sau đó đều đổ về các TM cung rồi tập trung về các TM gian thùy. Các TM gian thùy này sau đó hợp lại thành các nhánh lớn hơn bao quanh cổ đài thận, các nhánh lớn này sau đó đổ về TM thận, TM thận chạy trước ĐM thận rồi cuối cùng đổ về sườn bên TM chủ dưới ngang mức thân đốt sống L1- L2 [11, 17]. Các TM thận thường ít được các phẫu thuật viên quan tâm hơn ĐM thận vì khác hẳn với ĐM thận, TM thận nối tiếp nhiều với nhau và tạo nên những vòng nối của những TM trong toàn bộ thận nên việc thắt nhánh TM thận không ảnh hưởng nhiều đến hồi lưu TM. Tuy vậy khi số lượng các trường hợp ghép thận ngày càng tăng và việc phẫu thuật lấy thận ghép diễn ra thường xuyên hơn, các PTV bắt đầu quan tâm và nghiên cứu về các bất thường của TM thận để việc lấy thận ghép được an toàn và chất lượng thận ghép được đảm bảo [17, 75].

Tĩnh mạch thận phải TM thận P có chiều dài khoảng 2 đến 2,5 cm và chạy theo hướng lên trên và ra trước để đến TM chủ dưới, nằm ngay sau đoạn II tá tràng.