Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính, mang lại hiệu quả điều trị cao.

• Tác giả: Ngô Thanh Liêm
• Người hướng dẫn: PGS. TS Nguyễn Khoa Hùng
• Trường học: Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Sau Phúc Mạc Cắt Thận Mất Chức Năng Do Bệnh Lý Lành Tính
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN
• 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu của thận
• 1.3. Chẩn đoán thận giảm, mất chức năng một bên
• 1.4. Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận đơn thuần
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.2. Quy trình phẫu thuật và ghi nhận kết quả trong mổ
• 3.3. Theo dõi kết quả trong mổ
• 3.4. Theo dõi hậu phẫu
• 3.5. Đánh giá bệnh nhân tái khám
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.2. Quy trình phẫu thuật và ghi nhận kết quả trong mổ
• 4.3. Theo dõi trong mổ
• 4.4. Theo dõi hậu phẫu
• 4.5. Đánh giá bệnh nhân tái khám
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Sau Phúc Mạc

Phẫu thuật cắt thận do mất chức năng, đặc biệt là các bệnh lý lành tính, là một phương pháp điều trị triệt để. Phẫu thuật nội soi đã trở thành một lựa chọn phổ biến nhờ tính xâm lấn tối thiểu so với phẫu thuật mở truyền thống. Có hai đường tiếp cận chính trong phẫu thuật nội soi cắt thận: qua phúc mạc và sau phúc mạc. Đường sau phúc mạc có ưu điểm là tiếp cận trực tiếp đến thận, giảm thiểu nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên, phẫu trường hẹp và ít mốc giải phẫu là những thách thức đối với phẫu thuật viên. Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) là một bước tiến mới, kết hợp các trocar qua một vết mổ duy nhất, mang lại lợi ích về thẩm mỹ và giảm đau. Nghiên cứu này tập trung vào ứng dụng PTNSMC sau phúc mạc trong cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận

Phẫu thuật cắt thận nội soi đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển, từ phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn với nhiều trocar đến phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC). PTNSMC được đánh giá cao về tính thẩm mỹ và giảm đau sau phẫu thuật. Việc kết hợp đường sau phúc mạc với PTNSMC mang lại lợi ích kép, vừa tiếp cận trực tiếp đến thận, vừa giảm thiểu xâm lấn. Nghiên cứu của Trần Ngọc Khánh và Lê Đình Khánh (2014) đã mở đầu cho ứng dụng PTNSMC sau phúc mạc tại Việt Nam.

1.2. Ưu Điểm Của Phẫu Thuật Nội Soi Sau Phúc Mạc

So với đường qua phúc mạc, đường sau phúc mạc có ưu điểm là tiếp cận trực tiếp đến thận, không cần phẫu tích các tạng trong ổ bụng như đại tràng, lách, gan, tụy. Điều này đặc biệt quan trọng trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc giúp kiểm soát cuống thận nhanh chóng, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và các biến chứng liên quan đến phẫu tích.

II. Thách Thức Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Sau Phúc Mạc

Mặc dù có nhiều ưu điểm, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cũng đối mặt với những thách thức nhất định. Phẫu trường hẹp, bị giới hạn bởi xương sườn và mào chậu, gây khó khăn cho thao tác dụng cụ. Việc thiếu các mốc giải phẫu rõ ràng so với đường qua phúc mạc đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng tốt. Trong trường hợp thận ứ nước lớn hoặc có khối u lớn, phẫu trường càng trở nên hạn chế. Ngoài ra, các biến chứng phẫu thuật có thể xảy ra như chảy máu, tổn thương các mạch máu lớn, hoặc tổn thương các tạng lân cận.

2.1. Hạn Chế Về Phẫu Trường Và Không Gian Thao Tác

Phẫu trường hẹp là một trong những thách thức lớn nhất của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Không gian thao tác bị giới hạn bởi xương sườn phía trên và mào chậu phía dưới, gây khó khăn cho việc di chuyển và sử dụng các dụng cụ phẫu thuật. Điều này đặc biệt đúng trong trường hợp thận có kích thước lớn do ứ nước hoặc có khối u. Phẫu thuật viên cần có kỹ năng và kinh nghiệm để vượt qua những hạn chế này.

2.2. Nguy Cơ Biến Chứng Trong Phẫu Thuật Nội Soi

Bất kỳ phẫu thuật nào cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng, và phẫu thuật nội soi cắt thận cũng không ngoại lệ. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm chảy máu, tổn thương các mạch máu lớn như động mạch chủ bụng hoặc tĩnh mạch chủ dưới, tổn thương các tạng lân cận như ruột, gan, lách, hoặc tụy. Ngoài ra, còn có nguy cơ nhiễm trùng, thoát vị tại vị trí đặt trocar, hoặc các biến chứng liên quan đến gây mê.

2.3. Yếu Tố Giải Phẫu Bất Thường Của Thận

Các biến thể giải phẫu của thận, đặc biệt là các biến thể về mạch máu, có thể gây khó khăn cho phẫu thuật. Ví dụ, có thể có nhiều hơn một động mạch thận, hoặc động mạch thận có thể phân nhánh sớm. Các biến thể này cần được nhận diện trước phẫu thuật để tránh tổn thương mạch máu và các biến chứng liên quan. Chẩn đoán hình ảnh, như CT scan hoặc MRI, có thể giúp phát hiện các biến thể giải phẫu.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Sau Phúc Mạc

Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc là một kỹ thuật tiên tiến, kết hợp ưu điểm của phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu với đường tiếp cận sau phúc mạc. Kỹ thuật này sử dụng một vết mổ nhỏ duy nhất để đưa các trocar vào khoang sau phúc mạc, cho phép phẫu thuật viên thực hiện cắt thận và lấy bệnh phẩm qua cùng một vết mổ. Điều này giúp giảm thiểu xâm lấn, giảm đau sau phẫu thuật, và cải thiện tính thẩm mỹ. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng chuyên môn cao.

3.1. Kỹ Thuật Đặt Trocar Trong Phẫu Thuật Nội Soi

Vị trí và kỹ thuật đặt trocar là yếu tố quan trọng trong phẫu thuật nội soi một cổng. Thông thường, một vết mổ nhỏ (khoảng 2-3 cm) được thực hiện ở vùng thắt lưng, và một cổng duy nhất chứa nhiều trocar được đưa vào khoang sau phúc mạc. Vị trí đặt trocar cần được lựa chọn cẩn thận để đảm bảo phẫu trường tốt và dễ dàng thao tác dụng cụ. Các kỹ thuật tạo khoang khác nhau có thể được sử dụng, bao gồm sử dụng bóng nong hoặc sử dụng dụng cụ phẫu tích.

3.2. Các Bước Phẫu Tích Và Cắt Thận Nội Soi

Sau khi đặt trocar, khoang sau phúc mạc được bơm hơi bằng khí CO2 để tạo không gian thao tác. Phẫu tích được thực hiện để bộc lộ thận và các mạch máu thận. Động mạch và tĩnh mạch thận được kẹp và cắt bằng các dụng cụ nội soi chuyên dụng. Thận được phẫu tích khỏi các cấu trúc xung quanh và lấy ra khỏi cơ thể qua vết mổ duy nhất. Dẫn lưu ổ mổ có thể được đặt để phòng ngừa tụ dịch.

3.3. Kiểm Soát Mạch Máu Thận Trong Phẫu Thuật

Kiểm soát mạch máu thận là một bước quan trọng trong phẫu thuật cắt thận. Các mạch máu cần được bộc lộ và kẹp cẩn thận để tránh chảy máu. Các dụng cụ kẹp mạch máu nội soi, như Hem-o-lok, có thể được sử dụng để kẹp và cắt mạch máu. Trong trường hợp có các biến thể mạch máu, phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm để xử lý một cách an toàn.

IV. Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Sau PM

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc bao gồm đánh giá các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, và mức độ hài lòng của bệnh nhân. Các chỉ số lâm sàng bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện, và các biến chứng sau phẫu thuật. Các chỉ số cận lâm sàng bao gồm chức năng thận sau phẫu thuật, và kết quả giải phẫu bệnh của thận cắt bỏ. Mức độ hài lòng của bệnh nhân được đánh giá bằng các thang điểm đánh giá đau, thẩm mỹ, và chất lượng cuộc sống.

4.1. Các Chỉ Số Lâm Sàng Sau Phẫu Thuật Nội Soi

Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện, và các biến chứng sau phẫu thuật là những chỉ số lâm sàng quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc. Thời gian phẫu thuật ngắn, lượng máu mất ít, thời gian nằm viện ngắn, và ít biến chứng cho thấy phẫu thuật thành công. Các yếu tố ảnh hưởng đến các chỉ số này bao gồm kinh nghiệm của phẫu thuật viên, kích thước và độ viêm dính của thận, và các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.

4.2. Đánh Giá Chức Năng Thận Sau Phẫu Thuật

Chức năng thận của thận còn lại cần được đánh giá sau phẫu thuật để đảm bảo thận còn lại có thể đảm nhận chức năng lọc máu và bài tiết nước tiểu. Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận bao gồm đo mức lọc cầu thận (MLCT), creatinine, và ure trong máu. Chức năng thận thường phục hồi sau phẫu thuật, nhưng trong một số trường hợp có thể suy giảm, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý thận từ trước.

4.3. Mức Độ Hài Lòng Của Bệnh Nhân Sau Phẫu Thuật

Mức độ hài lòng của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật. Mức độ hài lòng được đánh giá bằng các thang điểm đánh giá đau, thẩm mỹ, và chất lượng cuộc sống. Bệnh nhân thường hài lòng với phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc do ít đau, vết mổ nhỏ, và thời gian phục hồi nhanh.

V. Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Nghiên Cứu Thực Tế

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân, đồng thời xác định một số đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu này đóng góp vào việc đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp phẫu thuật nội soi tiên tiến này trong điều trị các bệnh lý thận.

5.1. Đặc Điểm Bệnh Nhân Tham Gia Nghiên Cứu

Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân bị thận mất chức năng do các bệnh lý lành tính như thận ứ nước, viêm thận bể thận mạn tính, hoặc xơ hóa thận. Các bệnh nhân được lựa chọn dựa trên các tiêu chuẩn nhất định, bao gồm chức năng thận của thận còn lại, tình trạng sức khỏe tổng thể, và khả năng tuân thủ các hướng dẫn sau phẫu thuật.

5.2. Quy Trình Phẫu Thuật Và Ghi Nhận Kết Quả

Quy trình phẫu thuật được thực hiện theo các bước chuẩn hóa, bao gồm đặt trocar, phẫu tích thận, kiểm soát mạch máu, cắt thận, và lấy bệnh phẩm. Các thông số như thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, và các biến chứng trong mổ được ghi nhận cẩn thận. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi sát để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng.

5.3. Đánh Giá Bệnh Nhân Tái Khám Sau Phẫu Thuật

Bệnh nhân được tái khám định kỳ sau phẫu thuật để đánh giá chức năng thận, tình trạng vết mổ, và mức độ hài lòng. Các xét nghiệm chức năng thận được thực hiện để theo dõi sự phục hồi của thận còn lại. Bệnh nhân được hỏi về mức độ đau, thẩm mỹ của vết mổ, và chất lượng cuộc sống.

VI. Kết Luận Và Triển Vọng Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận

Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc là một phương pháp an toàn và hiệu quả để cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính. Kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm giảm đau, vết mổ nhỏ, thời gian phục hồi nhanh, và cải thiện tính thẩm mỹ. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng chuyên môn cao. Trong tương lai, phẫu thuật robot có thể được ứng dụng để cải thiện độ chính xác và giảm thiểu xâm lấn trong phẫu thuật cắt thận.

6.1. Ưu Điểm Vượt Trội Của Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng

Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) mang lại nhiều ưu điểm so với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn, bao gồm giảm đau, vết mổ nhỏ, thời gian phục hồi nhanh, và cải thiện tính thẩm mỹ. PTNSMC cũng giảm thiểu nguy cơ biến chứng liên quan đến đặt trocar, như tổn thương cơ, mạch máu, hoặc tạng.

6.2. Vai Trò Của Phẫu Thuật Robot Trong Tương Lai

Phẫu thuật robot là một lĩnh vực đang phát triển nhanh chóng trong phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật robot có thể cải thiện độ chính xác và giảm thiểu xâm lấn trong phẫu thuật cắt thận. Robot có thể thực hiện các thao tác phức tạp một cách dễ dàng hơn so với phẫu thuật viên, và có thể giảm thiểu run tay và mệt mỏi.

6.3. Hướng Nghiên Cứu Và Phát Triển Trong Tương Lai

Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc trên một số lượng lớn bệnh nhân. Các nghiên cứu cũng cần so sánh PTNSMC với các phương pháp phẫu thuật khác, như phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn và phẫu thuật mở. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu về ứng dụng phẫu thuật robot trong phẫu thuật cắt thận.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Phẫu thuật cắt thận đã trải qua một tiến trình phát triển vượt bậc trong lịch sử ngoại khoa tiết niệu, khởi nguồn từ ca mổ mở đầu tiên của Gustav Simon vào năm 1862 cho đến bước ngoặt phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thận của Clayman và cộng sự vào năm 1990. Triết lý ngoại khoa kinh điển của William Osler cách đây hơn một thế kỷ: "Các bệnh gây hại yêu cầu các phương pháp điều trị ít gây hại hơn" đã trở thành kim chỉ nam cho sự phát triển của xu hướng "Xâm lấn tối thiểu - Điều trị tối đa". Mặc dù PTNS tiêu chuẩn với 3–4 lỗ trocar đã cải thiện đáng kể kết quả chu phẫu so với mổ mở truyền thống, sự hiện diện của vết mổ bổ sung để lấy bệnh phẩm vẫn làm gia tăng tổn thương thành bụng, nguy cơ thoát vị, đau đớn và giảm tính thẩm mỹ. Phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC - Laparoendoscopic Single-site Surgery - LESS) ra đời nhằm khắc phục hạn chế này bằng cách tích hợp toàn bộ các kênh thao tác qua một đường rạch da duy nhất và tận dụng chính vết rạch đó để lấy bệnh phẩm.

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) nổi bật trong y văn hiện nay nằm ở việc ứng dụng PTNSMC qua ngả sau phúc mạc để cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính. Tiếp cận sau phúc mạc sở hữu lợi thế vượt trội là đi thẳng trực tiếp vào cuống thận mà không cần phẫu tích giải phóng đại tràng, tụy, lách hay gan, đồng thời cách ly hoàn toàn ổ mủ viêm nhiễm với khoang màng bụng. Tuy nhiên, không gian thao tác sau phúc mạc rất chật hẹp, giới hạn bởi bờ sườn và mào chậu, làm trầm trọng thêm hiện tượng xung đột dụng cụ (instrument clash) và mất cấu trúc tam giác phẫu thuật (triangulation). Tại Việt Nam, các nghiên cứu ban đầu của Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2010) chủ yếu tiếp cận qua phúc mạc, Trương Hoàng Minh (2010) thực hiện sau phúc mạc nhưng chỉ giới hạn ở phẫu thuật cắt chỏm nang thận, hay báo cáo bước đầu của Trần Ngọc Khánh và Lê Đình Khánh (2014) trên 3 trường hợp cắt thận chưa đủ khái quát hóa toàn diện quy trình kỹ thuật, giải pháp khắc phục va chạm dụng cụ và đánh giá kết quả chu phẫu đa chiều.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Ngô Thanh Liêm (2022) thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9720104), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Khoa Hùng và PGS.TS. Hoàng Văn Tùng tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế, đã giải quyết thấu đáo khoảng trống trên. Luận án đặt ra hai câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết tương ứng:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái mạch máu, nhu mô của bệnh nhân thận mất chức năng do bệnh lý lành tính có những biến đổi đặc trưng nào cần lưu ý trước can thiệp?
• Giả thuyết 1 (H1): Tổn thương xơ dính do viêm mạn tính và biến thể giải phẫu cuống mạch làm gia tăng độ phức tạp phẫu tích, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và xạ hình thận bằng đồng vị phóng xạ.
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Việc ứng dụng kỹ thuật cải tiến sử dụng bộ dụng cụ nội soi thẳng tiêu chuẩn trong PTNSMC sau phúc mạc có đảm bảo tính an toàn, giảm đau và tối ưu hóa phục hồi chu phẫu hay không?
• Giả thuyết 2 (H2): Kỹ thuật bắt chéo dụng cụ (cross-hand technique) kết hợp bố trí trocar lệch tầng qua đường rạch da 2,5 cm giúp tái lập nguyên tắc tam giác, kiểm soát an toàn cuống thận và giảm thiểu điểm đau hậu phẫu (VAS).

Nghiên cứu được triển khai tiến cứu trên cỡ mẫu $n \ge 47$ bệnh nhân từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2021 tại Bệnh viện Trung ương Huế, đóng góp bằng chứng thực nghiệm vững chắc về khả năng thực thi và hiệu quả của PTNSMC sau phúc mạc bằng trang thiết bị sẵn có tại các nước đang phát triển.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế cho thấy sự tiến hóa của phẫu thuật cắt thận lành tính được định hình qua ba dòng nghiên cứu chính:

1. Dòng nghiên cứu tiếp cận khoang giải phẫu (Transperitoneal vs. Retroperitoneal): Nghiên cứu của Gnech (2019) và Merseburger cùng cộng sự (2013) thuộc Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) khẳng định tiếp cận sau phúc mạc kiểm soát cuống thận nhanh chóng, tránh tổn thương tạng rỗng và hạn chế dính ruột sau mổ, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
2. Dòng nghiên cứu xâm lấn tối thiểu một cổng (Conventional Laparoscopy vs. LESS): Các công trình nền tảng của Raman và cộng sự (2007) cùng Rane & Rao (2008) đã chứng minh tính khả thi của PTNSMC trong tiết niệu. Tuy nhiên, Sorokin và cộng sự (2017) chỉ ra rằng PTNSMC gặp phải sự thoái trào cục bộ do đường cong học tập dốc và chi phí đắt đỏ của các bộ dụng cụ nội soi uốn cong (articulated instruments) hoặc hệ thống robot chuyên dụng.
3. Dòng nghiên cứu về sinh bệnh học và phân loại phẫu thuật: Bachar Zelhof (2016) khi so sánh 1093 bệnh nhân cắt thận lành tính với 1095 bệnh nhân cắt thận do ung thư giai đoạn T1 đã đưa ra nhận định mang tính phản biện sâu sắc: "không nên sử dụng thuật ngữ 'simple nephrectomy' vì đôi lúc nó không đại diện cho mức độ phức tạp của phẫu thuật... nên sử dụng thuật ngữ 'benign nephrectomy'". Tình trạng viêm xơ, sẹo dính quanh thận mạn tính khiến tỷ lệ chuyển mổ mở và mất máu ở nhóm bệnh lý lành tính cao hơn đáng kể so với ung thư giai đoạn sớm.

Trong bức tranh tranh luận học thuật, hai luồng quan điểm đối lập tồn tại rõ nét: Một nhóm phẫu thuật viên ủng hộ tiếp cận qua phúc mạc vì không gian phẫu trường rộng rãi, dễ định hướng giải phẫu (Kim, 2017); ngược lại, nhóm ủng hộ ngả sau phúc mạc nhấn mạnh tính an toàn sinh học khi khu trú hoàn toàn ổ mủ của thận viêm bể thận mạn tính ngoài khoang phúc mạc (Ryu et al., 2009; White et al., 2009).

So sánh với các nghiên cứu quốc tế về PTNSMC sau phúc mạc cắt thận:

• Nghiên cứu của Chen và cộng sự (2012, Trung Quốc): Thực hiện trên 16 bệnh nhân sử dụng cổng nội soi thương mại Original, ghi nhận tính khả thi nhưng chi phí tiêu hao cao.
• Nghiên cứu của Dong và cộng sự (2012, Trung Quốc): Thực hiện trên 29 ca, ghi nhận khó khăn lớn trong việc kiểm soát các nhánh mạch máu bất thường nếu không có giải pháp phân tầng dụng cụ.
• Nghiên cứu của Okegawa và cộng sự (2012, Nhật Bản): Sử dụng SILS Port trên 23 ca, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giảm đau hậu phẫu.
• Nghiên cứu của Shi và cộng sự (2014, n=60) và Singh và cộng sự (2020, Ấn Độ, n=30): Ứng dụng cổng tự chế bằng găng tay phẫu thuật để giảm chi phí nhưng vẫn đối mặt với hiện tượng rò rỉ khí CO2 và xung đột tay nắm.

Luận án của Ngô Thanh Liêm định vị chính xác vị thế học thuật bằng việc thiết lập giải pháp kỹ thuật hoàn chỉnh: sử dụng 1 trocar 10mm kim loại kết hợp 2 trocar nhựa ngắn đầu nhỏ đặt trực tiếp qua vết rạch da 2,5 cm mà không cần cổng thương mại đắt tiền, áp dụng kỹ thuật bắt chéo dụng cụ thẳng tiêu chuẩn để vượt qua rào cản chi phí và xung đột không gian.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp sâu sắc vào hệ thống lý thuyết ngoại khoa tiết niệu trên ba khía cạnh:

1. Lý thuyết thích ứng và phì đại bù trừ thận (Compensatory Renal Hypertrophy): Luận án củng cố sinh lý bệnh học về sự biến đổi chức năng thận đơn độc. Khi thận bệnh lý suy giảm chức năng kéo dài, thận đối diện trải qua quá trình thích ứng giải phẫu và tăng mức lọc cầu thận (MLCT) bù trừ, bắt đầu tăng 21% trong 3 ngày đầu và đạt khoảng 80% tổng công năng hai thận. Mức tăng MLCT ở người trẻ (20–35 tuổi) đạt trung bình 35%, vượt trội so với mức 26% ở nhóm 51–69 tuổi (theo Romagnani et al.). Sự thích ứng thích nghi tiệm tiến này giúp cơ thể bảo tồn hằng định nội môi tốt hơn so với việc cắt bỏ đột ngột một thận lành.
2. Ngưỡng chỉ định can thiệp bảo tồn đối lập cắt bỏ (Functional Threshold Theory): Luận án chuẩn hóa ngưỡng ranh giới can thiệp: Thận có MLCT $< 10$ ml/phút (Hemal et al., 2010) hoặc chức năng thận phân chia $< 10%$ trên xạ hình thận (Naghiyev et al., 2017) kèm biến chứng lâm sàng (đau tái diễn, tăng huyết áp, nhiễm khuẩn) không còn khả năng phục hồi chức năng sau giải phóng tắc nghẽn, do đó chỉ định cắt bỏ là tối ưu để loại bỏ ổ viêm xơ mạn tính.
3. Phát triển lý thuyết giải phẫu ngoại khoa mạch máu thận ứng dụng: Dựa trên các quan sát thực nghiệm, nghiên cứu hệ thống hóa các biến thể mạch máu cuống thận theo các nghiên cứu kinh điển của Sampaio, Mehmet Sarier (tỷ lệ động mạch phụ $>25%$), Hostiuc (2019, tỷ lệ đa tĩnh mạch $16,7%$) và Pozniak (1998), cảnh báo nguy cơ phân nhánh sớm của động mạch thận (21% bên trái, 15% bên phải theo Raman) để phòng ngừa biến cố chảy máu trong phẫu thuật ít xâm lấn.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa chiều ba mô hình lý thuyết:

• Mô hình giải phẫu khoang sau phúc mạc (Fascial Compartment Framework): Dựa trên cấu trúc mạc Zuckerkandl (mạc sau) và mạc Gerota (mạc trước), phân chia chính xác khoang quanh thận và khoang cạnh thận để bộc lộ đường vào vô mạch.
• Mô hình công thái học tam giác đảo chiều (Ergonomic Triangulation Restoration Model): Khi các trục dụng cụ đi song song qua vết mổ 2,5 cm, hiện tượng "đứng hình" thao tác xảy ra. Bằng cách bắt chéo dụng cụ: tay trái điều khiển dụng cụ sang phẫu trường bên phải để tạo lực căng đối kháng (counter-traction), tay phải điều khiển dụng cụ sang bên trái để phẫu tích bộc lộ và cắt đốt, tam giác thao tác được tái lập hoàn toàn.
• Khung chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật (Enhanced Recovery After Surgery - ERAS): Tích hợp quy trình nhịn ăn đặc 6 giờ, uống 300 ml nước đường trước mổ 2 giờ, dùng kháng sinh dự phòng Cephalosporin thế hệ 2, rút ngắn thời gian lưu dẫn lưu và vận động sớm.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ lập trường nhận thức thực chứng (Positivism), sử dụng thiết kế mô tả theo dõi dọc tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng (Prospective longitudinal clinical interventional study).

Cỡ mẫu được xác định chuẩn xác theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó:

• $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (độ tin cậy 95%, $\alpha = 0,05$).
• $p = 0,969$ (tỷ lệ thành công kỳ vọng $96,9%$, lấy theo giá trị trung vị từ các nghiên cứu quốc tế dao động từ $93%$ đến $100%$).
• $d = 0,05$ (độ chính xác mong muốn).
• Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là $n \ge 47$ bệnh nhân. Nghiên cứu đã thu thập và phân tích dữ liệu đầy đủ trên đoàn hệ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiêm ngặt.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Tiêu chuẩn lựa chọn (Inclusion Criteria):

• Bệnh nhân $\ge 16$ tuổi, không phân biệt giới tính, có tình trạng sức khỏe phân loại theo ASA $\le 3$.
• Nhóm có chức năng thận đối diện $\ge 60$ ml/phút: Cắt thận khi MLCT thận bệnh lý $< 10$ ml/phút hoặc tỷ lệ chức năng thận từng bên $< 10%$ trên thận đồ đồng vị phóng xạ, kèm theo biến chứng (đau kéo dài không đáp ứng điều trị, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát, tăng huyết áp do thận).
• Nhóm có chức năng thận đối diện $< 60$ ml/phút: Chỉ định cắt thận khi thận bệnh lý mất chức năng hoàn toàn ($0%$) và gây biến chứng nguy hiểm.

Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion Criteria):

• Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác định ung thư thận.
• Tiền sử phẫu thuật mở can thiệp vào vùng thận cùng bên (ngoại trừ thủ thuật xâm lấn tối thiểu như dẫn lưu thận qua da hoặc tán sỏi thận qua da PCNL).
• Tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu cấp tính chưa được điều trị ổn định (cấy nước tiểu còn vi khuẩn, viêm thận bể thận cấp, nhiễm khuẩn huyết).

Quy trình thu thập dữ liệu và tam giác hóa chẩn đoán (Diagnostic Triangulation):

• Chẩn đoán hình ảnh: X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (Máy MAGNUM 32KW - Canada, độ nhạy 57%, độ đặc hiệu 76% theo Fulgham, 2013); Siêu âm hệ tiết niệu đầu dò 3.5 MHz (Máy Medison 128 BW - Hàn Quốc, phân loại ứ nước 3 độ theo Kamaya, 2015); Cắt lớp vi tính đa dãy xoắn ốc 5/5mm không cản quang và có cản quang 3 thì (Máy Siemens Spilite, phân loại ứ nước 4 độ theo Quaia, 2014; đo độ dày nhu mô từ 0,5 mm đến 5 mm).
• Thăm dò chức năng chuyên sâu: Xạ hình thận bằng máy SPECT tại Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Trung ương Huế, sử dụng dược chất phóng xạ $^{99m}\text{Tc-DTPA}$ liều 3–5 mCi. Ghi nhận hình ảnh qua pha tưới máu (mỗi 1–2 giây) và pha chức năng (1 khung hình/phút) kết hợp nghiệm pháp lợi tiểu Furosemide ($0,5\text{ mg/kg}$) để phân định tắc nghẽn cơ năng và thực thể. Dữ liệu này loại bỏ sai số đánh giá "thận câm" giả tạo trên niệu đồ tĩnh mạch IVU (vốn có đến 31,42% trường hợp còn chức năng theo Nguyễn Thị Hồng Oanh, 2013).

[Bệnh nhân Thận mất chức năng lành tính]
                    │
    ┌───────────────┴───────────────┐
    ▼                               ▼
[Thận đối diện ≥ 60 ml/p]       [Thận đối diện < 60 ml/p]
    │                               │
    ├─ MLCT < 10 ml/p hoặc          ├─ Thận bệnh mất hoàn toàn (0%)
    │  Tỷ lệ chức năng < 10%        │  + Có biến chứng
    │  + Biến chứng (Đau/NKTN/THA)  │
    ▼                               ▼
[Chỉ định PTNSMC sau phúc mạc cắt thận]
                    │
    ┌───────────────┴───────────────┐
    ▼                               ▼
[Thiết lập Cổng đơn 2,5 cm]     [Kỹ thuật bắt chéo + Phân tầng Trocar]
    │                               │
    └───────────────┬───────────────┘
                    ▼
[Kiểm soát cuống mạch bằng Hem-o-lok -> Lấy bệnh phẩm qua vết mổ]

Data và phân tích

Quy trình xét nghiệm cận lâm sàng được chuẩn hóa:

• Công thức máu đo bằng máy đếm laser tự động từ mẫu máu chống đông EDTA. Đánh giá thiếu máu khi Hemoglobin $< 11\text{ g/dL}$ (người $> 65$ tuổi), $< 13\text{ g/dL}$ (nam giới $< 65$ tuổi), $< 12\text{ g/dL}$ (nữ giới $< 65$ tuổi).
• Định lượng Creatinine huyết thanh từ mẫu máu chống đông Li-Heparin.
• Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số tự động trên hệ thống Cobas (Roche) và nuôi cấy vi sinh định danh vi khuẩn nước tiểu ($\ge 10^5\text{ CFU/ml}$ xác định nhiễm khuẩn).
• Thang điểm đánh giá: Thang điểm đau trực quan VAS (Visual Analog Scale) theo dõi tại các thời điểm ngày hậu phẫu 1, 2, 3 và lúc xuất viện; thang điểm thẩm mỹ 10 điểm đánh giá tại thời điểm tái khám sau 6 tháng; chỉ số bệnh phối hợp Charlson. Phân tích tương quan giữa BMI với thời gian đặt cổng và thời gian phẫu thuật, tương quan giữa độ dày nhu mô trên CLVT với MLCT trên xạ hình.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Hiệu quả thực thi và tính an toàn của giải pháp kỹ thuật cải tiến: Luận án chứng minh tỷ lệ thành công của kỹ thuật PTNSMC sau phúc mạc đạt mức xuất sắc, không ghi nhận trường hợp nào phải chuyển mổ mở khẩn cấp do tổn thương mạch máu lớn hay tổn thương tạng rỗng. Việc phối hợp 1 trocar 10mm và 2 trocar nhựa ngắn đầu nhỏ giúp loại bỏ hoàn toàn hiện tượng kẹt tay nắm bên ngoài thành bụng.
2. Giá trị tương quan chẩn đoán giữa độ mỏng nhu mô trên CLVT và mức lọc cầu thận xạ hình: Kết quả nghiên cứu xác lập mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa độ mỏng nhu mô thận trên phim CLVT (từ 0,5 mm đến dưới 2 mm) với mức độ suy giảm MLCT trên xạ hình $^{99m}\text{Tc-DTPA}$ ($p < 0,01$). Khi nhu mô thận mỏng dưới 1 mm trên hình ảnh ứ nước độ 4 theo phân loại Quaia, tỷ lệ MLCT của thận bệnh lý đều dưới ngưỡng 10%, cung cấp tiêu chí hình ảnh học định hướng tin cậy cho phẫu thuật viên tại các cơ sở y tế không có hệ thống máy SPECT.
3. Kiểm soát tối ưu cuống mạch và giải quyết viêm dính: Quá trình phẫu tích kiểm soát cuống thận được thực hiện an toàn tuyệt đối nhờ hệ thống kẹp khóa mạch máu Hem-o-lok (sử dụng trocar 10mm thay thế linh hoạt cho trocar 5mm khi thao tác). Dù gặp các trường hợp viêm dính xơ hóa nghiêm trọng quanh rốn thận, kỹ thuật cắt thận dưới bao (subcapsular nephrectomy) kết hợp chọc hút làm xẹp thể tích thận ứ nước lớn đã giải phóng không gian phẫu trường hẹp sau phúc mạc một cách hiệu quả.
4. Kiểm soát đau sau mổ và rút ngắn thời gian phục hồi: Điểm đau VAS giảm rõ rệt qua từng ngày hậu phẫu. Do không có các vết chọc trocar bổ sung xuyên qua các nhóm cơ thành bụng bên, nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm (opioid/NSAID) giảm mạnh sau 24–48 giờ đầu. Thời gian phục hồi nhu động ruột và thời gian rút dẫn lưu ổ mổ diễn ra nhanh chóng nhờ việc bảo tồn nguyên vẹn lá phúc mạc thành sau.
5. Sự hài lòng về thẩm mỹ vượt trội: Đánh giá quan điểm thẩm mỹ của bệnh nhân sau 6 tháng theo thang điểm 10 ghi nhận điểm số tối ưu. Vết mổ 2,5 cm tại vùng thắt lưng liền sẹo phẳng, mềm mại và được che khuất bởi nếp lằn cơ thể, mang lại lợi ích tâm lý vượt trội so với vết sẹo mổ mở dài 15–20 cm hoặc đa vết sẹo của phẫu thuật nội soi nhiều cổng.

Implications đa chiều

• Thực hành ngoại khoa: Luận án cung cấp cẩm nang kỹ thuật thực tiễn cho các phẫu thuật viên tiết niệu: phương pháp tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng tự tạo hoặc ngón tay găng, vị trí rạch da 2,5 cm tại điểm giao nhau giữa đường nách giữa và đường xiên hông, cách sắp xếp trocar lệch tầng độ sâu, và nguyên lý bắt chéo dụng cụ.
• Kinh tế y tế và y tế công cộng: Phương pháp chứng minh không nhất thiết phải đầu tư các dàn máy robot hàng triệu USD hay cổng đơn nhập khẩu đắt tiền để thực hiện LESS. Việc ứng dụng trang thiết bị nội soi tiêu chuẩn sẵn có giúp hạ giá thành điều trị, giảm ngày nằm viện, giải phóng giường bệnh và tiết kiệm ngân sách bảo hiểm y tế.
• Chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để Bộ Y tế và các hội chuyên ngành (Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam - VUNA) xây dựng và chuẩn hóa quy trình kỹ thuật quốc gia về PTNSMC sau phúc mạc trong danh mục kỹ thuật y tế được bảo hiểm chi trả.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn thừa nhận các giới hạn nghiên cứu:

1. Thiết kế đơn trung tâm và thiếu nhóm đối chứng ngẫu nhiên: Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm phẫu thuật chuyên sâu duy nhất (Bệnh viện Trung ương Huế) với thiết kế thuần tập tiến cứu không đối chứng ngẫu nhiên (non-RCT), do đó chưa so sánh trực đầu đối đầu (head-to-head) với nhóm PTNS sau phúc mạc đa cổng tiêu chuẩn trên cùng một thời điểm.
2. Đường cong học tập và yêu cầu kỹ năng phẫu thuật viên: Kỹ thuật bắt chéo dụng cụ làm đảo ngược cảm giác định vị không gian (counter-intuitive manipulation), đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm dày dặn về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc thông thường và có sự phối hợp ăn ý tuyệt đối từ người phụ cầm camera 30 độ.
3. Phạm vi chỉ định giới hạn: Nghiên cứu loại trừ các trường hợp có tiền sử mổ mở vào vùng thận cùng bên và bệnh lý ác tính, do đó kết quả chưa thể khái quát hóa cho toàn bộ các bệnh cảnh phức tạp tại thận.

Định hướng nghiên cứu tương lai:

• Triển khai các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm (Multicenter RCTs) so sánh PTNSMC với PTNS kinh điển và phẫu thuật robot một cổng (da Vinci SP).
• Mở rộng ứng dụng kỹ thuật PTNSMC sau phúc mạc cho các can thiệp phức tạp hơn như tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản (UPJO), cắt u tuyến thượng thận, hoặc cắt thận bán phần (Partial Nephrectomy).
• Nghiên cứu theo dõi dài hạn 5–10 năm về sự biến đổi mức lọc cầu thận của quả thận duy nhất và các chỉ số huyết động học tim mạch sau cắt thận.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình nghiên cứu tạo ra những tác động lan tỏa mạnh mẽ:

• Học thuật: Xác lập vị thế tiên phong của ngoại khoa tiết niệu Việt Nam trên bản đồ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khu vực Đông Nam Á và quốc tế; cung cấp nguồn tư liệu trích dẫn uy tín cho các đề tài nghiên cứu sinh và học viên sau đại học.
• Chuyển giao công nghệ: Mô hình kỹ thuật cải tiến bằng dụng cụ thẳng tiêu chuẩn dễ dàng đào tạo, chuyển giao và nhân rộng cho các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện đa khoa khu vực mà không bị rào cản tài chính cản trở.
• Lợi ích xã hội: Rút ngắn thời gian dưỡng bệnh, giúp người bệnh nhanh chóng tái hòa nhập hoạt động lao động sản xuất, giảm tải áp lực cho người chăm sóc và thân nhân bệnh nhân.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và bác sĩ nội trú Tiết niệu: Tiếp cận quy chuẩn chẩn đoán chức năng thận bằng xạ hình $^{99m}\text{Tc-DTPA}$, phân độ ứ nước CLVT theo Quaia và giải pháp công thái học trong phẫu trường hẹp.
• Phẫu thuật viên ngoại khoa: Nắm vững các bước phẫu tích an toàn cuống mạch thận, kiểm soát biến thể giải phẫu, kỹ thuật bóc tách dưới bao và xử lý xung đột dụng cụ.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế: Có bằng chứng thực nghiệm về hiệu quả chi phí để phê duyệt áp dụng kỹ thuật mới mà không cần đầu tư mua sắm trang thiết bị ngoại nhập tốn kém.
• Người bệnh: Được thụ hưởng kỹ thuật can thiệp hiện đại, bảo tồn cơ thành bụng, ít đau đớn, hồi phục nhanh và đạt độ thẩm mỹ sẹo mổ tối ưu.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của công trình là gì?
Luận án đã củng cố lý thuyết về sự thích ứng bù trừ thận lâu dài và xác lập cơ sở sinh bệnh học phân biệt mức độ phức tạp giữa cắt thận lành tính xơ dính mạn tính ("benign nephrectomy" theo luận điểm của Bachar Zelhof) với cắt thận ung thư giai đoạn sớm, từ đó chuẩn hóa ngưỡng chỉ định cắt thận dựa trên sự kết hợp giữa MLCT xạ hình ($< 10$ ml/phút) và độ dày nhu mô trên CLVT.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận cốt lõi so với các nghiên cứu quốc tế trước đây là gì?
Khác với các nghiên cứu của Okegawa (dùng cổng thương mại đắt tiền) hay Shi và Singh (dùng cổng găng tay tự chế dễ rò rỉ khí), tác giả thiết kế cấu trúc cổng nội soi 2,5 cm với 1 trocar 10mm kim loại đi cùng 2 trocar nhựa ngắn đầu nhỏ đặt sole độ cao, kết hợp kỹ thuật bắt chéo dụng cụ thẳng tiêu chuẩn, giải quyết triệt để bài toán va chạm dụng cụ và tái lập tam giác thao tác mà không làm phát sinh chi phí phụ kiện.

3. Phát hiện bất ngờ hoặc phản trực giác nhất trong nghiên cứu là gì?
Tình trạng thận ứ nước khổng lồ ($\ge 1000$ ml) do hẹp khúc nối bể thận niệu quản tưởng chừng là chống chỉ định của không gian sau phúc mạc hẹp, nhưng lại có thể xử trí rất thuận lợi bằng kỹ thuật chọc hút xẹp thận qua da có định hướng, tạo ra khoảng trống phẫu trường cực kỳ rộng rãi để phẫu tích cuống mạch an toàn.

4. Quy trình phẫu thuật có tính khả thi tái lập (Replication Protocol) không?
Quy trình được mô tả chi tiết từng bước: tư thế bệnh nhân nghiêng 90 độ, vị trí rạch da 2,5 cm tại giao điểm đường nách giữa và đường xiên hông, bóc tách khoang sau phúc mạc bằng ngón tay găng, đặt 3 trocar qua một vết mổ, phẫu tích cuống thận từ mặt sau, kiểm soát mạch máu bằng kẹp Hem-o-lok và lấy bệnh phẩm trong túi bọc qua chính lỗ mở cổng.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình ra sao?
Tiếp tục nghiên cứu đa trung tâm đối chứng ngẫu nhiên quy mô lớn, tích hợp đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL) dài hạn, và ứng dụng công nghệ định vị phẫu thuật ba chiều (3D navigation) trong phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận bán phần bảo tồn nhu mô.

Kết luận

1. Công trình đã khẳng định tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả vượt trội của phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.
2. Thiết lập thành công giải pháp kỹ thuật công thái học: sử dụng dụng cụ thẳng tiêu chuẩn kết hợp kỹ thuật bắt chéo và phân tầng trocar qua đường rạch da 2,5 cm, phá vỡ rào cản chi phí của các cổng đơn nhập khẩu.
3. Chuẩn hóa quy trình tam giác hóa chẩn đoán đa phương thức, kết hợp chặt chẽ giữa thang độ ứ nước Quaia trên CLVT và định lượng chức năng lọc cầu thận bằng xạ hình $^{99m}\text{Tc-DTPA}$.
4. Chứng minh lợi ích lâm sàng thực tế rõ rệt: giảm thiểu mức độ xâm lấn cơ thành bụng, hạ thấp điểm đau sau mổ VAS, rút ngắn thời gian phục hồi nhu động ruột và mang lại kết quả thẩm mỹ sẹo mổ hoàn hảo.
5. Mở ra hướng đi mới bền vững cho việc nhân rộng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu tại các quốc gia đang phát triển, đóng góp một di sản học thuật thực tiễn và giá trị cho nền ngoại khoa Tiết niệu Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN 1. Vị trí và hình thể ngoài của thận Bình thường cơ thể có hai thận nằm sau phúc mạc ở thành bụng sau, trong góc tạo bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay trước cơ thắt lưng [11]. Phúc mạc thành bụng sau cùng với hai lá mạc thận chia khoang sau PM thành 3 khoang bao gồm khoang quanh thận, khoang cạnh thận trước, khoang cạnh thận sau [99].

Một số tác giả mô tả thêm khoang mạch máu trung tâm chứa ĐM chủ bụng, TM chủ dưới và các hạch bạch huyết bao quanh [150]. Các khoang và mạc sau phúc mạc [99] 1.Khoang cạnh thận 3.Lá sau mạc thận 4.khoag cạnh thận 5.lá trước mạc thận 8.khoang sau PM 9. PM thành bụng sau 10. Đại tràng xuống 17.Khoang cạnh thận trước 18.Mạc thành bụng bên 19.

Khoang cạnh thận sau 20. Khoang sau PM 21. Mỡ quanh thận 22. Thân đốt sống 23.

Cơ dựng sống 4 Thận có hình hạt đậu màu nâu đỏ cao 12 cm rộng 6 cm dày 3cm, được bọc bởi một bao xơ bề mặt trơn láng. Lớp bao xơ này có thể được bóc ra một cách dễ dàng và hay được ứng dụng trong cắt thận dưới bao khi thận bị viêm dính nhiều. Thận có 2 cực trên và dưới, 2 mặt trước và sau, 2 bờ ngoài và trong. Nơi lõm vào ở bờ trong tạo thành rốn thận, rốn thận là nơi thông ra ngoài của xoang thận, có mạch máu, thần kinh và bể thận đi qua [11].

Liên quan của thận 1. Liên quan phía trước Thận phải nằm gần hết trong tầng trên mạc treo kết tràng ngang nhưng ngoài PM. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận. Cuống thận và bờ trong của thận phải liên quan với phần xuống của tá tràng.

Bờ này cũng gần TM chủ dưới nên khi cắt thận có thể gây tổn thương cho tá tràng và TM này. Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan ngoài phúc mạc, phần còn lại liên quan với góc kết tràng phải và ruột non [11, 106, 115]. Thận trái nằm một nửa ở tầng trên, một nửa ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước. Cực trên và phần trên bờ trong cũng liên quan với tuyến thượng thận.

Phía dưới lần lượt liên quan với mặt sau dạ dày (qua túi mạc nối), với thân đuôi tụy, lách, góc kết tràng trái, phần trên kết tràng xuống và ruột non [11, 99, 106]. Liên quan phía sau Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia thận làm 2 tầng: tầng ngực ở trên, tầng thắt lưng ở dưới. Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn 11, xương sườn 12, cơ hoành và ngách sườn hoành của màng phổi.

Tầng thắt lưng 5 liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng [11, 115]. Hình chiếu xs 11 Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ hoành hoành Hình chiếu xs 12 Hình chiếu xs 12 Vùng liên quan cân Vùng liên quan cân cơ ngang bụng cơ ngang bụng Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ vuông thắt lưng vuông thắt lưng Vùng liên quan cơ Vùng liên quan cơ thắt lưng lớn thắt lưng lớn Hình 1. Liên quan phía sau của Thận [115] 1. Liên quan phía trong Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm ở bờ trong cơ này, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đoạn trên niệu quản, bó mạch sinh dục, TM chủ dưới ở thận phải và ĐM chủ bụng đối với thận trái [11, 115].

Liên quan phía ngoài Liên quan phía ngoài không quan trọng. Liên quan phía ngoài của thận tiếp xúc với lớp mỡ quanh thận và lớp cơ thành bụng [11, 115]. Đặc điểm mạch máu thận 1. Động mạch thận Nguyên ủy và phân nhánh Bình thường mỗi thận có một động mạch (ĐM) xuất phát từ bờ bên của ĐM chủ bụng ngay dưới gốc của ĐM mạc treo tràng trên.

ĐM thận đi sau TM thận và đi trước bể thận, khi gần tới rốn thận chúng chia thành 2 nhánh trước và sau. Hai nhánh này thường chia ra 5 nhánh ĐM phân thùy đi vào xoang thận để cung cấp máu cho 5 phân thùy thận tương ứng là phân thùy trên, trước trên, trước dưới, dưới và phân thùy sau [106]. Tuy 6 vậy cũng có trường hợp ĐM thận khi chưa vào đến rốn thận đã phân ra các nhánh sớm, điều này dẫn đến có nhiều phân nhánh ngoài rốn thận gây ra các khó khăn khi kiểm soát ĐM trong lúc cắt thận. ĐM thận được gọi là phân nhánh sớm khi nó tách ra các nhánh cách gốc ĐM thận chưa đến 2 cm hoặc phân nhánh ở vị trí sau TM chủ dưới [17, 149].

Theo Raman và cộng sự, phân nhánh sớm của ĐM thận trái xảy ra trong 21% các trường hợp trong khi phân nhánh sớm của ĐM thận phải là 15% [133]. Các biến thể của động mạch thận Các biến thể giải phẫu của ĐM thận cần được lưu ý, không những để thực hiện các phẫu thuật trên thận cũng như ghép thận (Pérez và cộng sự, 2013) [17] mà còn để thực hiện các kỹ thuật mới ví dụ như can thiệp vào ĐM thận để tắc mạch trong trường hợp chảy máu từ phân thùy thận, hoặc để tái thông ĐM thận hay nong rộng ĐM thận điều trị tăng huyết áp kháng trị (Atherton và cộng sự, 2012) [18]. Người ta cũng đã chỉ ra rằng đường đi của các ĐM cực dưới xuất phát từ ĐM chủ có thể làm tắc nghẽn niệu quản trong bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản. Do đó cần nghiên cứu các biến thể của ĐM thận để có phương pháp điều trị phù hợp và chủ động khống chế ĐM thận khi PTNS cắt thận [26].

Biến thể giải phẫu ĐM thận được chia làm 2 loại, thứ nhất là biến đổi về số lượng ĐM thận (2 ĐM thận trở lên, thậm chí đến 5 ĐM thận), thứ hai là dạng biến đổi về nguyên ủy và vị trí vào thận của ĐM thận (ĐM thận không xuất phát từ ĐM chủ, mà từ ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM chậu… hay ĐM thận đi vào thận ở nhu mô mặt trước, mặt sau, cực trên, cực dưới mà không đi vào rốn…) [26]. Biến thể nhiều ĐM thận thường gặp ở bên phải hơn bên trái, nhiều thống kê cho thấy khoảng 30% số trường hợp có nhiều hơn một ĐM thận được phát hiện, biến thể nhiều ĐM thận xảy ra cùng lúc cả hai bên ít gặp hơn, chiếm tỷ lệ 10% các trường hợp [84, 148]. Mehmet Sarier nghiên cứu 7 2144 trường hợp ĐM của người hiến thận trong đó có đến 90,6% hiến thận ở bên trái, tác giả thấy rằng có 81,1% thận hiến chỉ có 1 ĐM cung cấp máu cho thận và có 18,9% thận có nhiều hơn 1 ĐM, trong đó có 2 trường hợp có đến 4 ĐM chiếm 0,1% [147]. Sampaio cũng đã báo cáo trường hợp thận có đến 5 ĐM thận [146].

Khi thận có nhiều ĐM cùng cung cấp máu, các ĐM này có thể cùng đi vào rốn thận và lúc đó chúng có khẩu kính tương đương. Tuy vậy không phải lúc nào các ĐM thận cũng cùng đi vào rốn thận, có lúc chúng xuyên thẳng vào bề mặt nhu mô thận ngoài rốn thận, lúc đó các ĐM này có đường kính nhỏ hơn các ĐM đi qua vùng rốn và được gọi là ĐM phụ (accessory artery) [88]. Động mạch phụ (accessory artery) xảy ra trên 25% các trường hợp, ĐM phụ thường xuất phát từ ĐM chủ đi trực tiếp vào bất kỳ vị trí nào của nhu mô thận. Khi chúng vào nhu mô thận ở 2 cực được gọi là ĐM cực thận (polar artery) và thông thường thì ĐM cực trên có khẩu kính nhỏ hơn ĐM cực dưới [88].

Ngoài ra người ta còn phát hiện thấy ĐM phụ xuất phát từ ĐM chậu, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thân tạng… [84]. Tuy có khẩu kính nhỏ hơn ĐM chính nhưng ĐM phụ vẫn cung cấp máu để thực hiện chức năng một phần thận một cách bình thường, không phải lúc nào các ĐM phụ cũng gây nên các bệnh lý lên thận, lúc chúng gây ra các bệnh lý tại thận thì được gọi là ĐM bất thường (aberrant artery) như trường hợp ĐM cực dưới gây nên bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản [88, 106]. Chiều dài và đường kính động mạch thận Chiều dài của ĐM thận không những phụ thuộc vào sự phân nhánh tận sớm hay muộn mà còn phụ thuộc vào nguyên uỷ và đường đi của nó. Một số tác giả trên thế giới báo cáo chiều dài ĐM thận trái dài trung bình từ 3cm đến 5cm, đường kính 4-6 mm, ĐM thận phải có đường kính tương 8 tự và dài hơn ĐM thận trái khoảng 1 cm vì có đoạn đi sau TM chủ dưới [68, 105, 142, 160].

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Quyền, chiều dài của động mạch thận phải (55mm) dài hơn chiều dài của động mạch thận trái (48,36mm) và đường kính của mỗi động mạch từ 4,2 - 4,3 mm [11]. Tĩnh mạch thận Nguyên ủy và phân nhánh Tĩnh mạch (TM) bắt nguồn từ vỏ thận và tủy thận. Trong vỏ thận, TM bắt nguồn từ các tiểu TM hình sao sau đó đổ vào các tiểu TM gian tiểu thùy. Ở tủy thận, TM bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng.

Các TM ở cả 2 vùng sau đó đều đổ về các TM cung rồi tập trung về các TM gian thùy. Các TM gian thùy này sau đó hợp lại thành các nhánh lớn hơn bao quanh cổ đài thận, các nhánh lớn này sau đó đổ về TM thận, TM thận chạy trước ĐM thận rồi cuối cùng đổ về sườn bên TM chủ dưới ngang mức thân đốt sống L1- L2 [11, 17]. Các TM thận thường ít được các phẫu thuật viên quan tâm hơn ĐM thận vì khác hẳn với ĐM thận, TM thận nối tiếp nhiều với nhau và tạo nên những vòng nối của những TM trong toàn bộ thận nên việc thắt nhánh TM thận không ảnh hưởng nhiều đến hồi lưu TM. Tuy vậy khi số lượng các trường hợp ghép thận ngày càng tăng và việc phẫu thuật lấy thận ghép diễn ra thường xuyên hơn, các PTV bắt đầu quan tâm và nghiên cứu về các bất thường của TM thận để việc lấy thận ghép được an toàn và chất lượng thận ghép được đảm bảo [17, 75].

Tĩnh mạch thận phải TM thận P có chiều dài khoảng 2 đến 2,5 cm và chạy theo hướng lên trên và ra trước để đến TM chủ dưới, nằm ngay sau đoạn II tá tràng.