Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại bệnh viện việt đức

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại bệnh viện Việt Đức, thông tin và phân tích chi tiết.

• Tác giả: Nguyễn Huy Hoàng
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Trường Thành
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Thận Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu thận
• 1.1.1. Hình thể ngoài
• 1.1.2. Vị trí và đối chiếu
• 1.1.3. Phân chia hệ thống động mạch thận
• 1.1.4. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận
• 1.1.5. Giải phẫu niệu quản
• 1.1.6. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận
• 1.2. Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào thận
• 1.3. Dịch tễ học
• 1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
• 1.4.1. Ung thư tế bào sáng
• 1.4.2. Ung thư dạng ống nhú
• 1.4.3. Ung thư dạng kị màu
• 1.4.4. Một số loại RCC khác
• 1.5. Phân độ Fuhrman trong ung thư biểu mô tế bào thận
• 1.6. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào thận
• 1.7. Chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận
• 1.8. Điều trị phẫu thuật
• 1.9. Điều trị phối hợp sau mổ
• 1.10. Các yếu tố tiên lượng trong RCC
• 1.10.1. Yếu tố tiên lượng giải phẫu TNM
• 1.10.2. Các yếu tố tiên lượng mô học
• 1.10.3. Các yếu tố tiên lượng lâm sàng
• 1.10.4. Các yếu tố tiên lượng phân tử
• 1.10.5. Các mô hình tiên lượng
• 1.11. Theo dõi, giám sát sau mổ
• 1.11.1. Theo dõi bằng CĐHA cho bệnh nhân nào và khi nào?
• 1.11.2. Tóm tắt các bằng chứng và khuyến nghị về giám sát sau RN hoặc PN
• 1.11.3. Theo dõi và xử trí tái phát tại chỗ sau phẫu thuật RCC khu trú
• 1.12. Tình hình nghiên cứu và PTNS điều trị RCC
• 1.12.1. Trên thế giới
• 1.12.2. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
• 2.2.6. Chỉ số nghiên cứu và cách thu thập
• 2.2.7. Một số khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá các biến số trong nghiên cứu
• 2.2.8. Đánh giá kết quả theo dõi xa sau mổ
• 2.3. Y đức trong nghiên cứu
• 2.4. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
• 3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng
• 3.2. Kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận
• 3.2.1. Nguy cơ gây mê
• 3.2.2. Kết quả trong mổ
• 3.2.3. Kết quả sớm sau mổ
• 3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
• 3.3.1. Phân loại giai đoạn theo TNM sau mổ
• 3.3.2. Đặc điểm mô bệnh học
• 3.4. Theo dõi xa sau mổ
• 3.4.1. Thời gian sống thêm của cả nhóm nghiên cứu
• 3.4.2. Thời gian sống thêm theo giai đoạn
• 3.4.3. Thời gian sống thêm theo type mô học
• 3.4.4. Thời gian sống thêm theo Fuhrman (F)
• 3.4.5. Thời gian sống thêm theo u xâm nhập vi mạch
• 3.5. Mối liên quan giữa giai đoạn sau mổ với các đặc điểm của BN
• 3.6. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với các đặc điểm của bệnh nhân
• 3.7. Mối liên quan giữa độ Fuhrman với các đặc điểm của bệnh nhân
• 3.8. Cách lấy bệnh phẩm và kết quả điều trị
• 3.9. Mối liên quan LND với các đặc điểm của bệnh nhân
• 3.10. eGFR sau mổ với các đặc điểm của bệnh nhân
• 3.10.1. eGFR sau mổ với tuổi và giới
• 3.10.2. eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tật
• 3.11. Mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm của bệnh nhân
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng
• 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận
• 4.1.2. Lý do vào viện, đặc điểm lâm sàng
• 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.2.1. Đặc điểm xét nghiệm
• 4.2.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh
• 4.3. Kết quả trong mổ và một số yếu tố liên quan
• 4.3.1. Tai biến trong mổ
• 4.3.2. Lấy tổ chức mỡ quanh thận thành 1 khối
• 4.3.3. Cách thức lấy bệnh phẩm
• 4.4. Diễn biến và kết quả gần sau mổ
• 4.5. Kết quả PTNS cắt thận triệt căn cho giai đoạn tiến triển tại chỗ
• 4.5.1. LRN cho các khối u có di căn hạch (N1M0)
• 4.5.2. LRN cho các khối u tiến triển tại chỗ T3aNxM0
• 4.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh
• 4.6.1. Hiện tượng tăng giai đoạn sau mổ so với trước mổ
• 4.6.2. Phân loại type mô học theo GPB
• 4.6.3. Đặc điểm phân độ Fuhrman sau mổ
• 4.6.4. Đặc điểm xâm lấn vi mạch trên GPB
• 4.7. Kết quả xa và các yếu tố liên quan
• 4.7.1. Kết quả sống còn theo TNM
• 4.7.2. Kết quả sống còn theo type mô bệnh học
• 4.7.3. Kết quả sống còn theo cấp độ Fuhrman
• 4.7.4. Kết quả sống còn theo xâm lấn vi mạch
• 4.8. Bàn luận về bệnh thận mạn tính sau phẫu thuật cắt thận
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHÁO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Ung Thư Thận Việt Đức

Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) là loại ung thư thận phổ biến nhất, chiếm khoảng 90% các ca ung thư thận. Phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả, đặc biệt tại các trung tâm lớn như Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Bài viết này sẽ đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn sau phúc mạc trong điều trị RCC tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, dựa trên các nghiên cứu và kinh nghiệm thực tế. Mục tiêu là cung cấp thông tin chi tiết về hiệu quả phẫu thuật nội soi, tỷ lệ thành công, biến chứng, và thời gian hồi phục cho bệnh nhân ung thư thận. Theo thống kê năm 2012, có khoảng 84400 ca mới mắc ung thư và 34700 ca tử vong tại châu Âu, cho thấy tầm quan trọng của việc điều trị hiệu quả.

1.1. Tổng Quan Về Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Thận RCC

RCC là một loại ung thư ác tính xuất phát từ các tế bào ống lượn gần của thận. Bệnh thường gặp ở độ tuổi 60-70, tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới. Các yếu tố nguy cơ bao gồm hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp và di truyền. RCC có nhiều loại khác nhau, trong đó loại tế bào sáng là phổ biến nhất. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. "Ung thư biểu mô tế bào thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma (RCC), là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90 % các tăng sinh ác tính của thận", trích từ tài liệu gốc.

1.2. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị Ung Thư Thận

Phẫu thuật nội soi đã có những bước tiến vượt bậc trong điều trị RCC. Ban đầu, phẫu thuật mở là phương pháp chính, nhưng phẫu thuật nội soi đã dần thay thế nhờ những ưu điểm như ít xâm lấn, giảm đau, thời gian hồi phục nhanh hơn và sẹo nhỏ hơn. Phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn sau phúc mạc là một kỹ thuật phức tạp đòi hỏi đội ngũ bác sĩ có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là một trong những đơn vị tiên phong trong việc triển khai kỹ thuật này tại Việt Nam.

II. Thách Thức và Vấn Đề Trong Điều Trị Ung Thư Thận Hiện Nay

Mặc dù phẫu thuật nội soi đã mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong điều trị ung thư thận. Các vấn đề bao gồm: xác định giai đoạn bệnh chính xác, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp (cắt toàn bộ hay cắt bán phần), kiểm soát biến chứng sau phẫu thuật, và theo dõi tái phát. Việc cá nhân hóa điều trị, dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân và loại ung thư, là rất quan trọng. Đồng thời, đánh giá kết quả phẫu thuật một cách toàn diện, bao gồm cả kết quả ngắn hạn và dài hạn, là cần thiết để cải thiện chất lượng điều trị. Ung thư biểu mô tế bào thận thường được phát hiện ở giai đoạn muộn do triệu chứng không rõ ràng, gây khó khăn cho việc điều trị.

2.1. Khó Khăn Trong Chẩn Đoán Sớm Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Thận

Một trong những thách thức lớn nhất là chẩn đoán sớm RCC. Bệnh thường không có triệu chứng ở giai đoạn đầu, và nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ qua các xét nghiệm hình ảnh. Các triệu chứng như đau lưng, tiểu ra máu, và sụt cân thường xuất hiện khi bệnh đã tiến triển. Việc nâng cao nhận thức về ung thư thận và khuyến khích tầm soát định kỳ là rất quan trọng để phát hiện bệnh sớm. ''Trước đây bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, với tam chứng kinh điển: đau hông lưng, đái máu và sờ thấy u'', trích từ tài liệu gốc.

2.2. Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Triệt Căn

Mặc dù phẫu thuật nội soi ít xâm lấn hơn phẫu thuật mở, nhưng vẫn có thể xảy ra biến chứng. Các biến chứng có thể bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các cơ quan lân cận, và suy thận. Việc kiểm soát các biến chứng này đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm của đội ngũ bác sĩ phẫu thuật. Ngoài ra, bệnh nhân cần được theo dõi sát sao sau phẫu thuật để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng. Các tác giả trong nước cũng đã thực hiện những nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn tuy nhiên số lượng chưa nhiều và những nghiên cứu này chủ yếu tập trung về kỹ thuật mổ và kết quả sớm sau mổ, kết quả xa chưa được đánh giá một cách đầy đủ.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Ung Thư Thận tại Việt Đức

Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn sau phúc mạc được thực hiện theo quy trình chuẩn, với sự phối hợp của đội ngũ bác sĩ phẫu thuật, gây mê hồi sức, và điều dưỡng giàu kinh nghiệm. Kỹ thuật này cho phép loại bỏ toàn bộ thận bị ung thư, cùng với các hạch bạch huyết xung quanh. Việc sử dụng các thiết bị nội soi hiện đại giúp tăng độ chính xác và giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh. Phương pháp này, với những ưu điểm ít xâm lấn, đã mang lại nhiều cơ hội điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận.

3.1. Quy Trình Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật

Bệnh nhân được khám và đánh giá toàn diện trước phẫu thuật, bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, và chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc cộng hưởng từ (MRI) để xác định giai đoạn bệnh. Bệnh nhân cũng được tư vấn về các rủi ro và lợi ích của phẫu thuật, cũng như các lựa chọn điều trị khác. Việc chuẩn bị kỹ lưỡng giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và tăng khả năng thành công của phẫu thuật.

3.2. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thận Triệt Căn Sau Phúc Mạc

Phẫu thuật được thực hiện qua các vết rạch nhỏ trên bụng, thông qua đó các dụng cụ nội soi được đưa vào. Bác sĩ phẫu thuật sử dụng màn hình video để quan sát và thực hiện các thao tác cắt bỏ thận và hạch bạch huyết. Kỹ thuật này đòi hỏi sự khéo léo và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật thường kéo dài từ 2 đến 4 giờ. Phẫu thuật nội soi được ứng dụng ngày càng rộng rãi cho kết quả tương đương với mổ mở và thể hiện những ưu điểm vượt trội.

3.3. Kiểm Soát Biến Chứng và Chăm Sóc Hậu Phẫu

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi sát sao trong phòng hồi sức. Các biện pháp kiểm soát đau và phòng ngừa nhiễm trùng được thực hiện. Bệnh nhân thường được xuất viện sau 3-5 ngày. Việc tái khám định kỳ và theo dõi lâu dài là rất quan trọng để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát.

IV. Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Ung Thư Thận Tại Bệnh Viện Việt Đức

Nghiên cứu và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn sau phúc mạc tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức cho thấy tỷ lệ thành công cao, với tỷ lệ biến chứng thấp. Thời gian nằm viện ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Bệnh nhân có thể trở lại hoạt động bình thường sớm hơn. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá hiệu quả sống còn và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật. Các yếu tố như giai đoạn bệnh, loại ung thư, và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả. "Kết quả xa chưa được đánh giá một cách đầy đủ", trích từ tài liệu gốc.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công và Biến Chứng Trong Phẫu Thuật Nội Soi

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn sau phúc mạc tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là tương đương với phẫu thuật mở. Tỷ lệ biến chứng thấp, thường dưới 10%. Các biến chứng thường gặp bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, và tổn thương các cơ quan lân cận. Việc theo dõi và điều trị kịp thời các biến chứng giúp cải thiện kết quả điều trị.

4.2. Thời Gian Hồi Phục và Chất Lượng Cuộc Sống Sau Phẫu Thuật

Bệnh nhân phẫu thuật nội soi thường có thời gian hồi phục nhanh hơn và ít đau hơn so với phẫu thuật mở. Họ có thể trở lại hoạt động bình thường sớm hơn và có chất lượng cuộc sống tốt hơn. Tuy nhiên, cần có sự hỗ trợ tâm lý và dinh dưỡng để giúp bệnh nhân phục hồi hoàn toàn. Phẫu thuật tiết kiệm nephron có xu hướng phát triển trong những năm gần đây và cho thấy nhiều lợi ích, tuy nhiên phẫu thuật này không phải lúc nào cũng khả thi ngay cả ở giai đoạn T1a.

4.3. So Sánh Kết Quả Với Các Phương Pháp Điều Trị Ung Thư Thận Khác

Phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn sau phúc mạc có kết quả tương đương với phẫu thuật mở và các phương pháp điều trị khác như xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất cho ung thư thận ở giai đoạn sớm. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, loại ung thư, và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

V. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Kết Quả Điều Trị Ung Thư Thận Nội Soi

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ung thư thận bằng phương pháp nội soi. Giai đoạn bệnh là yếu tố quan trọng nhất, giai đoạn càng sớm thì khả năng chữa khỏi càng cao. Loại ung thư cũng ảnh hưởng đến tiên lượng. Ngoài ra, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật, trang thiết bị, và chăm sóc hậu phẫu cũng đóng vai trò quan trọng. Cuối cùng, tuổi tác và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến kết quả. Điều này khẳng định tầm quan trọng của phẫu thuật viên và các yếu tố tiên lượng.

5.1. Giai Đoạn Bệnh Và Loại Ung Thư Ảnh Hưởng Kết Quả Phẫu Thuật

Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong ung thư thận. Bệnh nhân ở giai đoạn sớm có tỷ lệ sống sót cao hơn so với bệnh nhân ở giai đoạn muộn. Loại ung thư cũng ảnh hưởng đến tiên lượng. Ví dụ, ung thư tế bào sáng thường có tiên lượng tốt hơn so với ung thư tế bào ống góp. Việc xác định chính xác giai đoạn bệnh và loại ung thư là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

5.2. Kinh Nghiệm Bác Sĩ Phẫu Thuật Và Trang Thiết Bị Hiện Đại

Kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong thành công của phẫu thuật nội soi. Bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm có thể thực hiện phẫu thuật nhanh hơn, chính xác hơn, và ít gây biến chứng hơn. Trang thiết bị hiện đại cũng giúp tăng độ chính xác và an toàn của phẫu thuật. Do đó, các yếu tố này có vai trò quan trọng trong sự thành công của ca phẫu thuật.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Phát Triển Điều Trị Ung Thư Thận

Phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn sau phúc mạc là một phương pháp điều trị ung thư thận hiệu quả và an toàn tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá hiệu quả sống còn và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc cá nhân hóa điều trị, phát triển các kỹ thuật phẫu thuật mới, và cải thiện chăm sóc hậu phẫu. Các nghiên cứu nên tập trung vào đánh giá kết quả dài hạn và các yếu tố tiên lượng. Đồng thời, sự phát triển kỹ thuật mổ nội soi ngày càng thành thục cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã giúp các dụng cụ hỗ trợ cho phẫu thuật được cải tiến.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Dài Hạn Về Phẫu Thuật Ung Thư Thận

Nghiên cứu dài hạn là rất quan trọng để đánh giá hiệu quả thực sự của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thận. Các nghiên cứu này nên theo dõi bệnh nhân trong nhiều năm để đánh giá tỷ lệ sống sót, tỷ lệ tái phát, và chất lượng cuộc sống. Kết quả của các nghiên cứu này sẽ giúp cải thiện các phương pháp điều trị và chăm sóc bệnh nhân ung thư thận.

6.2. Hướng Phát Triển Của Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị Ung Thư Thận

Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thận đang tiếp tục phát triển. Các kỹ thuật mới như phẫu thuật robot hỗ trợ và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đang được nghiên cứu và ứng dụng. Các kỹ thuật này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm giảm đau, giảm thời gian hồi phục, và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tên luận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Tác giả: Nguyễn Huy Hoàng — nghiên cứu sinh khóa 37, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội

Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Trường Thành

Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Hà Nội — Bộ Giáo dục và Đào tạo / Bộ Y tế

Năm bảo vệ: 2023 | Mã số chuyên ngành: 9720104

---

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Ung thư biểu mô tế bào thận (Renal cell carcinoma — RCC) chiếm khoảng 90% các khối u ác tính ở thận và khoảng 3% tổng số các loại ung thư. Tỷ lệ sống thêm 5 năm biến thiên theo giai đoạn: giai đoạn I đạt mức cao, giai đoạn III còn 54%, giai đoạn IV chỉ còn 8%. Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thận triệt căn đã được triển khai tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ sớm với số lượng bệnh nhân đáng kể. Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nước trước đó chủ yếu tập trung vào kỹ thuật mổ và kết quả sớm sau mổ, chưa đánh giá một cách đầy đủ kết quả xa (sống thêm dài hạn) và các yếu tố liên quan. Bên cạnh đó, chỉ định nội soi có xu hướng mở rộng sang giai đoạn tiến triển nhưng điều kiện thực tế ở Việt Nam đòi hỏi phải xem xét chặt chẽ về tính triệt căn, đây là khoảng trống mà tác giả xác định cần được lấp đầy.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án đặt ra hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh ung thư biểu mô tế bào thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của nhóm người bệnh trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị RCC bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn (RLRN — retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
• Phạm vi không gian: Khoa Phẫu thuật Tiết Niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
• Phạm vi thời gian: Được xác định theo thời gian nghiên cứu nêu trong Chương 2.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước mà tác giả điểm lại

Luận án hệ thống hóa các công trình trong và ngoài nước theo nhiều hướng:

Về lịch sử phát triển PTNS tiết niệu:

• Clayman và cộng sự, Đại học Washington tại St. Louis, thực hiện ca cắt thận nội soi đầu tiên ngày 25/6/1990 trên bệnh nhân nữ 85 tuổi, khối u thận phải 3 cm; thời gian phẫu thuật 6 giờ 45 phút, máu mất ước tính 300 ml, xuất viện sau 6 ngày, kết quả đăng trên The Journal of Urology năm 1991 — được liệt kê trong top 100 ấn phẩm được trích dẫn nhiều nhất trong lĩnh vực tiết niệu.
• Clayman (1992) báo cáo 16 ca cắt thận nội soi đầu tiên, trong đó có 2 bệnh nhân RCC; đây cũng là báo cáo đầu tiên đề cập đến tiếp cận sau phúc mạc.
• Gaur (1992) mô tả kỹ thuật dùng bóng để tạo khoang sau phúc mạc, giúp phổ biến hóa phương pháp này; Gaur (1993) mô tả ca cắt thận đầu tiên bằng PTNS sau phúc mạc.
• Ono (1996) báo cáo cắt thận triệt căn qua nội soi sau phúc mạc cho RCC.
• McDougall (1996) khẳng định LRN đạt được toàn bộ mục tiêu của mổ mở trong khi mang lại kết quả hậu phẫu tốt hơn.
• Cadeddu (1998) theo dõi dài hạn cho LRN với RCC khu trú, kết luận LRN không liên quan đến tăng nguy cơ di căn cổng hoặc tái phát.
• Ono báo cáo thời gian sống không bệnh 5 năm tương đương ở cả hai nhóm cắt thận nội soi và mổ mở.
• Portis (2002) báo cáo kết quả lâu dài, với DFS₅ₙₐₘ là 92% ở nhóm PTNS và 91% ở nhóm mổ mở; Chan báo cáo OS₅ₙₐₘ lần lượt là 95% và 86% cho LRN và mổ mở.
• Takatsugu Okegawa so sánh hai đường tiếp cận: RFS₅ₙₐₘ ở cả hai nhóm là 90%; OS₅ₙₐₘ ở nhóm PTNS sau phúc mạc và qua phúc mạc lần lượt là 98% và 96%.

Về các yếu tố tiên lượng:

• Fuhrman (1982) xác lập hệ thống phân độ hạt nhân 4 cấp, cho thấy ở giai đoạn I, các khối u hạt nhân cấp 1 không xuất hiện di căn trong ít nhất 5 năm, trong khi 50% khối u có cấp hạt nhân cao hơn đã di căn.
• Pantuck AJ (2003) phân tích bệnh nhân M1: thời gian sống thêm trung bình của nhóm N0M1 là 20,5 tháng, nhóm N+M1 là 10 tháng.
• Sun M (2009): theo dõi 14.064 bệnh nhân với thời gian trung bình 45 tháng.
• Kang Su Cho (2008): di căn ngoài phổi là yếu tố tiên lượng độc lập ở mRCC; trên phân tích đa biến, các đặc điểm liên quan đến CSS gồm sarcomatoid, di căn gan, giai đoạn N và số lượng vị trí di căn (>2 so với 1).
• Kovacs (1993), Storkel (1997): xác định 5 loại tế bào chính của RCC dựa trên hóa mô miễn dịch, siêu cấu trúc và gen tế bào.
• Hướng dẫn EAU 2021 và phân loại TNM cập nhật năm 2018 của UICC/AJCC được tác giả sử dụng làm chuẩn chẩn đoán và tiên lượng.

Về nghiên cứu trong nước:

• Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức được xác định là một trong những nơi triển khai PTNS điều trị RCC sớm nhất với số lượng đáng kể, nhưng các nghiên cứu đã công bố chủ yếu tập trung vào kỹ thuật mổ và kết quả sớm, chưa đánh giá đầy đủ kết quả xa.

Khoảng trống luận án giải quyết

Thiếu nghiên cứu trong nước đánh giá toàn diện cả kết quả sớm và kết quả xa (sống thêm không tái phát, sống thêm toàn bộ) sau PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn, đặc biệt trong bối cảnh mở rộng chỉ định sang giai đoạn tiến triển tại chỗ và cần kiểm soát chặt chẽ tính triệt căn.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại sử dụng

• Phân loại mô bệnh học WHO 2016: ba type RCC chính gồm tế bào sáng (ccRCC: 80–90%), dạng ống nhú (pRCC: type I và II), dạng kị màu (chRCC: 5%), ngoài ra còn có RCC ống góp, sarcomatoid (sRCC), RCC tủy thận (RMC) và các thể hiếm gặp.
• Hệ thống phân độ Fuhrman: 4 cấp độ (F1–F4) dựa trên kích thước, hình dạng và độ nổi bật của hạt nhân; áp dụng cho ccRCC và pRCC, không khuyến cáo cho chRCC.
• Hệ thống phân loại TNM (UICC/AJCC 2018): từ T1a đến T4, N0–N1, M0–M1; phân chia giai đoạn I–IV.
• Phân loại huyết khối tĩnh mạch Mayo Clinic: 5 bậc (0–IV) dựa theo mức độ lan rộng của huyết khối.
• Thang điểm R.E.N.A.L: đánh giá độ phức tạp khối u thận dựa trên 5 thông số (Radius, Exophytic/Endophytic, Nearness, Anterior/Posterior, Location); tổng điểm 4–6: độ phức tạp thấp; 7–9: trung bình; 10–12: cao.
• Phân loại Bosniak (1995/1986): đánh giá u nang thận trên CLVT, gồm 5 type (I, II, IIF, III, IV).
• Mô hình tiên lượng UISS, GRANT: được đề cập trong bảng tổng quan.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả kết hợp phân tích, thu thập dữ liệu hồi cứu và theo dõi tiến cứu trên nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Phương pháp thu thập số liệu:

• Hồ sơ bệnh án, phiếu phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh (GPB) sau mổ.
• Theo dõi xa sau mổ thông qua tái khám và chẩn đoán hình ảnh định kỳ.

Các biến số nghiên cứu chính:

• Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, BMI, lý do vào viện, triệu chứng lâm sàng (tam chứng kinh điển: đau hông lưng, đái máu, sờ thấy u).
• Cận lâm sàng: kết quả huyết học, sinh hóa (Creatinin, Ure, eGFR), hồng cầu niệu, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đánh giá điểm R.E.N.A.L trước mổ.
• Kết quả trong mổ: thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến trong mổ, cách thức lấy bệnh phẩm, nạo vét hạch (LND — lymph node dissection).
• Đặc điểm giải phẫu bệnh: phân loại giai đoạn pTNM, type mô học, độ Fuhrman, xâm lấn vi mạch (MVI — microvascular invasion).
• Kết quả xa: thời gian sống thêm không tái phát (RFS) và sống thêm toàn bộ (OS), phân tích theo giai đoạn TNM, type mô học, độ Fuhrman, xâm lấn vi mạch.
• Chức năng thận sau mổ: nồng độ Ure máu, Creatinin máu, chỉ số eGFR tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.

Xử lý số liệu: Được trình bày trong mục 2.X Chương 2.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này cung cấp nền tảng lý luận và tổng quan tài liệu cho toàn bộ luận án, bao gồm các nội dung chính:

Giải phẫu thận: Mô tả chi tiết hình thể ngoài thận (hình bầu dục, cao trung bình 12 cm, nặng khoảng 130–150 gram); vị trí (nằm sau phúc mạc, trong góc tạo bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng); hệ thống động mạch thận (tỷ lệ có một động mạch theo Auson là 36%; theo Lê Văn Cường (1994), chiều dài trung bình ĐM thận phải 55 mm, thận trái 48,3 mm); tĩnh mạch thận (TM thận trái dài khoảng 7,5 cm theo Woodburne; theo Trịnh Xuân Dân (1999), 64,81% có 1 TM thận nhận 2–4 nhánh TM trước bè, 8,33% có 2 TM thận song song); hệ thống bạch huyết thận. Đây là nền tảng giải phẫu trực tiếp ứng dụng vào kỹ thuật PTNS sau phúc mạc.

Dịch tễ học RCC: Năm 2012 có khoảng 84.400 ca mới và 34.700 ca tử vong ở châu Âu; năm 2018 Châu Âu có khoảng 99.200 ca mắc mới và 39.100 ca tử vong; Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính năm 2018 có 62.700 trường hợp mới và 14.240 tử vong; tại Mỹ năm 2010 ước tính 58.240 ca và 13.040 ca tử vong. Tỷ lệ RCC ở châu Á thấp, từ 1–5 trường hợp/100.000 dân. Tại Việt Nam, RCC xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu. Tỷ lệ nam/nữ là khoảng 1,5:1.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: Các yếu tố nguy cơ được xác định gồm béo phì, hút thuốc lá (tăng nguy cơ 30–50% ở cả nam và nữ; 2,2% RCC là người đang hoặc có tiền sử hút thuốc), tăng huyết áp (HR: 1,x tăng nguy cơ, nhất là ở nữ giới), đái tháo đường, tiền sử gia đình. Hội chứng Von Hippel–Lindau, thận đa nang, bệnh nang thận mắc phải, bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) cũng được liệt kê; RCC ở ESRD gặp ở khoảng 4% bệnh nhân, nguy cơ cao hơn ít nhất 10 lần so với dân số chung.

Phân độ Fuhrman và chẩn đoán: Được trình bày chi tiết bốn cấp độ (F1–F4 với ngưỡng đường kính hạt nhân lần lượt <10 µm, 15 µm, 20 µm và cấp IV với hình ảnh phân bào đa thùy). Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được đề cập gồm siêu âm (độ nhạy 85% với u >3 cm, 60% với u <3 cm), CLVT (phân tích tỷ trọng trước và sau tiêm thuốc cản quang, đánh giá xâm lấn tĩnh mạch với độ chính xác 96%, độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 98% theo Welch TJ; đánh giá tuyến thượng thận với độ đặc hiệu 99,6% theo Tsui K.H), MRI, sinh thiết thận (độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 98% theo kết quả xác định ung thư).

Điều trị phẫu thuật: Tổng quan về NSS (cắt thận tiết kiệm nephron), LRN (laparoscopic radical nephrectomy) qua phúc mạc và sau phúc mạc (RLRN), LND, xử lý huyết khối tĩnh mạch, phẫu thuật robot. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân RCC không di căn được phẫu thuật cắt thận triệt căn và lấy bỏ HKTM là 50–65%.

Theo dõi sau mổ: Dựa trên bảng chứng cứ và khuyến nghị EAU về giám sát sau RN hoặc PN (bảng 1.6–1.8 trong văn bản).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương trình bày đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân, thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu, địa điểm (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), thời gian nghiên cứu, quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và quy trình phẫu thuật PTNS sau phúc mạc (tư thế bệnh nhân, vị trí đặt trocar, phẫu tích cuống thận, kẹp hem-o-lok, xử lý niệu quản, lấy mỡ quanh thận thành một khối, LND, cách lấy bệnh phẩm qua túi chứa). Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đánh giá kết quả theo dõi xa sau mổ được định nghĩa cụ thể, bao gồm khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá các biến số trong nghiên cứu (mục 2.x Chương 2).

Chương 3: Kết quả

Chương trình bày kết quả nghiên cứu theo ba nhóm lớn:

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Phân bố tuổi, giới (Bảng 3.1); tình trạng BMI trước mổ (Bảng 3.2); lý do vào viện (Bảng 3.3); kết quả huyết học (Bảng 3.4), sinh hóa (Bảng 3.5), hồng cầu niệu trước mổ (Bảng 3.6); đặc điểm siêu âm (Bảng 3.7), chụp CLVT (Bảng 3.8–3.9); đánh giá giai đoạn trước mổ trên CLVT (Bảng 3.10); đánh giá điểm R.E.N.A.L (Bảng 3.11–3.12).

Kết quả phẫu thuật: Nguy cơ gây mê; kết quả trong mổ (Bảng 3.13); đặc điểm sau mổ (Bảng 3.14); phân loại giai đoạn pTNM sau mổ theo GPB (Bảng 3.15); số bệnh nhân tăng giai đoạn và điểm R (Bảng 3.16); phân loại type mô học theo GPB (Bảng 3.17); xâm lấn vi mạch trên GPB (Bảng 3.18); phân độ Fuhrman sau mổ (Bảng 3.19–3.21).

Theo dõi xa: Thời gian sống thêm của cả nhóm (Biểu đồ 3.2–3.3); sống sót không tái phát và sống sót toàn bộ phân tầng theo giai đoạn TNM (Biểu đồ 3.4–3.5), theo type mô học (Biểu đồ 3.6–3.7), theo độ Fuhrman (Biểu đồ 3.8–3.9), theo xâm lấn vi mạch (Biểu đồ 3.10–3.11). Đặc điểm nhóm bệnh nhân tái phát, di căn (Bảng 3.21). Chức năng thận sau mổ: nồng độ Ure máu (Bảng 3.22), Creatinin máu (Bảng 3.23), chỉ số eGFR (Bảng 3.24) tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.

Phân tích mối liên quan: Mối liên quan giữa giai đoạn sau mổ với đặc điểm bệnh nhân (Bảng 3.25–3.28), với sống sót dài hạn (Bảng 3.29); liên quan giữa type mô bệnh học với giới, hút thuốc lá, ngấm thuốc cản quang, kích thước u (Bảng 3.30–3.33); liên quan giữa độ Fuhrman với đặc điểm bệnh nhân và sống sót (Bảng 3.34–3.35); liên quan cách lấy bệnh phẩm với đặc điểm trong và sau mổ (Bảng 3.36); liên quan LND với kết quả phẫu thuật (Bảng 3.37); eGFR sau mổ với tuổi, giới, hút thuốc lá, tiền sử tăng huyết áp, tiểu đường (Bảng 3.38–3.42); liên quan xâm lấn vi mạch với đặc điểm bệnh nhân và kết quả phẫu thuật (Bảng 3.43); so sánh giai đoạn trước mổ trên CLVT và sau mổ trên GPB (Biểu đồ 3.1).

Chương 4: Bàn luận

Chương đối chiếu kết quả nghiên cứu với các tác giả trong và ngoài nước theo từng chủ đề:

Đặc điểm lâm sàng: Bàn về đặc điểm chung của bệnh nhân RCC, lý do vào viện, đặc điểm lâm sàng (tỷ lệ phát hiện tình cờ); kết quả chẩn đoán hình ảnh.

Kết quả trong mổ và sau mổ: Phân tích tai biến trong mổ với dữ liệu so sánh theo các tác giả (Bảng 4.2); diễn biến và biến chứng sau LRN theo các tác giả (Bảng 4.3); lấy tổ chức mỡ quanh thận thành một khối; cách thức lấy bệnh phẩm.

Giai đoạn tiến triển tại chỗ: PTNS cắt thận triệt căn (LRN) cho các khối u có di căn hạch (NxM0) và cho T3aNxM0; hiện tượng tăng giai đoạn sau mổ so với trước mổ (Bảng 4.4: tỷ lệ tăng giai đoạn theo một số tác giả).

Giải phẫu bệnh: Phân loại type mô học (Bảng 4.5: tỷ lệ type mô học theo từng tác giả); đặc điểm phân độ Fuhrman; xâm lấn vi mạch (Bảng 4.6: tỷ lệ xâm lấn vi mạch theo các nghiên cứu).

Kết quả xa: Bàn về sống còn theo TNM, type mô bệnh học, độ Fuhrman, xâm lấn vi mạch; so sánh kết quả dài hạn sau RN của một số nghiên cứu (Bảng 4.7).

Bệnh thận mạn tính sau phẫu thuật cắt thận: Phân tích eGFR sau mổ và bệnh thận mạn tính như một hậu quả cần theo dõi dài hạn (bàn luận tại mục 4.x, trang 148).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên cấu trúc luận án, những đóng góp mà công trình hướng tới gồm:

• Về mô tả lâm sàng: Cung cấp bộ số liệu có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của người bệnh RCC được PTNS sau phúc mạc cắt thận triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức — một cơ sở có số lượng bệnh nhân đáng kể và triển khai kỹ thuật từ sớm.
• Về kết quả phẫu thuật toàn diện: Đánh giá đồng thời kết quả sớm (trong mổ, biến chứng sau mổ) và kết quả xa (RFS, OS) phân tầng theo các yếu tố tiên lượng được công nhận (giai đoạn TNM, type mô học, độ Fuhrman, xâm lấn vi mạch) — lấp đầy khoảng trống so với các nghiên cứu trong nước trước đó.
• Về chỉ định lâm sàng: Cung cấp dữ liệu đánh giá khả năng áp dụng PTNS sau phúc mạc trong các trường hợp giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3a, NxM0), làm cơ sở cho việc xem xét mở rộng chỉ định phù hợp điều kiện thực tế.
• Về chức năng thận: Đánh giá eGFR sau phẫu thuật cắt thận và mối liên quan với các yếu tố lâm sàng (tuổi, giới, tăng huyết áp, đái tháo đường), cung cấp dữ liệu về bệnh thận mạn tính như hậu quả lâu dài cần theo dõi.

Kiến nghị của luận án được trình bày riêng tại phần "Kiến nghị" (trang 150), tập trung vào các nội dung liên quan đến chỉ định PTNS sau phúc mạc và theo dõi chức năng thận sau mổ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản không dành một mục riêng trình bày hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp theo. Dựa trên phạm vi nghiên cứu được mô tả, có thể xác định một số giới hạn ngầm định:

• Nghiên cứu thực hiện tại một cơ sở duy nhất (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), giới hạn khả năng khái quát hóa sang các cơ sở có điều kiện thiết bị và kinh nghiệm phẫu thuật khác nhau.
• Thiết kế gồm cả hồi cứu và theo dõi tiến cứu, trong đó phần hồi cứu chịu các hạn chế thông thường về đầy đủ và đồng nhất của hồ sơ bệnh án.
• Thời gian theo dõi và cỡ mẫu được xác định trong Chương 2; các phân tích sống còn theo phân nhóm (đặc biệt nhóm giai đoạn tiến triển) có thể chịu ảnh hưởng của cỡ mẫu từng phân nhóm.

---

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo cho các nhóm đối tượng sau:

• Phẫu thuật viên tiết niệu và nội soi: Phần kỹ thuật PTNS sau phúc mạc (Chương 2), phân tích tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ (Chương 4, Bảng 4.2–4.3), cũng như bàn luận về chỉ định trong giai đoạn tiến triển tại chỗ là tài liệu tham chiếu thực hành.
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Phần trình bày về CLVT đánh giá giai đoạn trước mổ, phân tích điểm R.E.N.A.L và so sánh cT–pT (Biểu đồ 3.1) có ích cho việc đánh giá trước phẫu thuật.
• Bác sĩ giải phẫu bệnh và ung thư: Phần tổng quan mô bệnh học RCC (Chương 1), bàn luận về phân độ Fuhrman, xâm lấn vi mạch và type mô học như các yếu tố tiên lượng (Chương 4).
• Nghiên cứu sinh và giảng viên ngoại khoa — tiết niệu: Hệ thống tổng quan tài liệu (Chương 1) cung cấp tổng hợp có cấu trúc về lịch sử phát triển PTNS, các hệ thống phân loại và các mô hình tiên lượng hiện hành.
• Nhà hoạch định chính sách y tế: Dữ liệu về kết quả điều trị RCC bằng PTNS tại một bệnh viện tuyến đầu của Việt Nam có thể phục vụ đánh giá việc mở rộng áp dụng kỹ thuật này tại các cơ sở khác.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn (RLRN) có những ưu điểm gì so với đường tiếp cận qua phúc mạc?

Theo các tài liệu được tác giả tổng quan, ưu điểm của đường sau phúc mạc gồm: thời gian có nhu động ruột sớm hơn, tác động tối thiểu đến đường tiêu hóa, tiếp cận và kiểm soát cuống thận nhanh chóng. Takatsugu Okegawa ghi nhận thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và thời gian nằm viện tương đương giữa hai đường tiếp cận; RFS₅ₙₐₘ ở cả hai nhóm là 90%; OS₅ₙₐₘ nhóm sau phúc mạc là 98%, nhóm qua phúc mạc là 96%.

2. Thang điểm R.E.N.A.L được sử dụng như thế nào trong quyết định chỉ định phẫu thuật?

Thang điểm R.E.N.A.L gồm 5 thông số được tính điểm từ 1–3: Radius (đường kính lớn nhất: <4 cm = 1, 4–7 cm = 2, >7 cm = 3); mức độ lồi ra (>50%: 1, <50%: 2, hoàn toàn trong nhu mô: 3); khoảng cách ngắn nhất tới hệ thống đường bài xuất (>7 mm: 1, 4–7 mm: 2, <4 mm: 3); vị trí trước/sau (không tính điểm); vị trí so với đường cực. Tổng 4–6 điểm: phức tạp thấp → có thể cắt thận bán phần bằng PTNS; 7–9 điểm: trung bình → có thể LRN hoặc NSS mổ mở; 10–12 điểm: cao → nên LRN. Nhiều nghiên cứu cho thấy điểm R.E.N.A.L cao liên quan đến nguy cơ tăng giai đoạn cao hơn và tỷ lệ biến chứng, diện cắt dương tính cao hơn khi thực hiện PN.

3. Xâm lấn vi mạch (MVI) có ý nghĩa tiên lượng như thế nào trong RCC?

Xâm lấn vi mạch (MVI — microvascular invasion) là một trong các yếu tố tiên lượng mô học được EAU ghi nhận. Luận án đưa MVI vào hệ thống biến số nghiên cứu (Bảng 3.18: tỷ lệ xâm lấn vi mạch trên GPB; Bảng 4.6: so sánh với các nghiên cứu khác; Biểu đồ 3.10–3.11: phân tích sống còn theo xâm lấn vi mạch). Phân tích mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm bệnh nhân và kết quả phẫu thuật được trình bày tại Bảng 3.43.

4. Tỷ lệ sống thêm 5 năm theo giai đoạn bệnh trong RCC là bao nhiêu?

Theo số liệu được trình bày trong phần đặt vấn đề, tỷ lệ sống thêm 5 năm thay đổi rõ rệt theo giai đoạn: giai đoạn I đạt tỷ lệ cao, giai đoạn III chỉ còn 54%, giai đoạn IV chỉ còn 8%. Bảng 1.1 (Tiên lượng RCC theo TNM theo EAU guideline 2021) và Bảng 1.2 trong Chương 1 trình bày hazard ratio (HR với 95% CI) cho từng phân nhóm, ví dụ T2N0M0 có HR là 2,x (referent là T1N0M0). OS 5 năm cho tất cả các type RCC là 49%, được cải thiện kể từ năm 2006.

5. Phân loại huyết khối tĩnh mạch theo Mayo Clinic trong RCC có bao nhiêu bậc và được áp dụng ra sao trong PTNS?

Mayo Clinic phân loại huyết khối tĩnh mạch (HKTM) thành 5 bậc: bậc 0 (giới hạn trong TM thận), bậc I (kéo dài <2 cm trên TM thận), bậc II (>2 cm trên TM thận nhưng dưới TM gan), bậc III (ngang mức hoặc trên TM gan nhưng dưới cơ hoành), bậc IV (trên cơ hoành). Khoảng 4–10% RCC có HKTM, trong đó 50–75% ở khối u thận phải. Đối với huyết khối bậc 0–1, kỹ thuật PTNS tương tự LRN tiêu chuẩn; tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân phẫu thuật triệt căn và lấy bỏ HKTM là 50–65%. RCC với huyết khối xâm lấn thành TMCD hoặc các tạng quanh thận vẫn là chống chỉ định với LRN.

---

Kết luận

Luận án của Nguyễn Huy Hoàng (2023) là nghiên cứu có hệ thống về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đặt trong bối cảnh khoảng trống về đánh giá kết quả xa trong y văn trong nước. Công trình tiếp cận theo hướng mô tả và phân tích, sử dụng các hệ thống phân loại quốc tế chuẩn (TNM 2018, phân độ Fuhrman, WHO 2016, thang điểm R.E.N.A.L, phân loại Mayo Clinic) và đánh giá toàn diện cả kết quả trong mổ, kết quả sớm, kết quả xa và chức năng thận sau phẫu thuật. Kết quả được phân tầng theo các yếu tố tiên lượng đã được công nhận gồm giai đoạn TNM, type mô học, độ Fuhrman và xâm lấn vi mạch. Luận án có giá trị tham khảo cho phẫu thuật viên tiết niệu, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, nhà giải phẫu bệnh và nghiên cứu sinh trong lĩnh vực ngoại khoa — tiết niệu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I: TÒNG QUAN ỉ. Giãi phẫu thậu ì. ỉỉinli thế ngoài Thận hinh bàu dục. kích thước trung binh: cao 12cm.

nặng khoang 130-150 giam. Thận gồm hai mặt (mặt trước lồi. mặt sau phảng), hai cực. hai bờ (bờ ngoài lồi.

bờ trong lòm), Chỗ lòm mật trong gọi lã rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước và mép sau). Hình thế ngoài thận, niệu quan (nhìn trước). Vị trí và đồi chiến Thận năm sau phúc mục. trong góc dược tạo bơi xương sườn XI và cột sống thắt lưng.

Thận phai thấp hơn thận trái. Cục trên thận phai ngang múc bờ dưới xương sườn XI. còn cục trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này. Thận không đứng thảng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài.

Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm. cực dưới cách đường giữa 5cm ngang mức mom ngang thắt lưng III vã cách diem cao nhất cua mào chậu 3-4 em. Othận Thận được cố định bơi mạc thận (cân Gcrota). Mỗi thận năm trong một ô thận do mạc thận tạo nên.

Tren thict dỗ cất ngang, mạc thận có 2 lá: • Là trưởc phu mặt trước thận, dính vào cuồng thận rồi liên ticp với lá trước ben đối diện, bẽn phai được táng cường bơi mạc Told phai vã mạc dinh tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.<x S£ <c V H1 Hỉỉ 4 • Lá san phu mật sau thận, bọc lấy cuống thận, (linh vào mặt trước cột sống thắt lưng rồi hên tiếp với lã sau bẽn đối diện. Trài thiết đồ cẳt dũng dục. lá trước và lã sau dinh lịú ờ trên và dinh vào co hoành, ờ dưói hai lá xich lại gần nhau nhưng không dinh nhau mà hoã váo cân chậu. Cá 2 lá đều dinh vào cuống thận nên 2 ồ thận không thòng nhau.

Giũa thận và ỗ thận là tố chúc mờ quanh thận, nên có the tách thận dễ dàng khôi ỗ tliận. Phía sau lá sau còn có lóp mỡ cạnh thận chúa dãy thần kinh chận - hạ vị vã chậu bẹn. Thiềt dồ cất dứng (lọc của mạc thận. Hao thận: thận được bao bọc bôi một tồ chúc sợi gọi là bao thận, bao hướng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp vói lớp sợi cùa đài be thận.

Phía trước: hai thận có liên quan khác nhau. • Thận phái: nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang (ĐTN). Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận phai.^H cị: <c ■> 41 Hi: 5 Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tã tràng và TMCD. Một Inrức liên quan với gan.

góc đại tràng (DT) phái và ruột non. • Thận trái: một phan nam trên và một phan nam dưới gốc mạc treo ĐTN: - Tầng trẽn mạc treo ĐTN: lã thán đuôi tụy. Cực trên và phần trẽn bò trong liên quan với tuyển thượng thận trãi. Mật trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mục nổi), lách (tựa lên mật trước thận dọc theo bờ ngoài).

- Tầng dưới mạc treo ĐTN: phần trong thận trãi liên quan đen ruột non (góc Treitz). phan ngoài liên quan góc đại tràng trái. Phía san Xương sườn XII chần ngang phía sau thận và chia mặt sau thận làm 2 tầng: tầng ngực và tầng that lưng. Tầng ngực: liên quan với xương sườn XI.

cơ hoành và góc sườn hoành màng phôi. Tầng thắt hmg: liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng. Phia tì ong Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (I) Cơ that lưng và phẩn bụng cua thân thần kinh giao cam: (2) bê thận vã đoạn trẽn niệu quán: (3) cuống mạch thận vã bõ mạch tuyến thượng thận: (4) bõ mạch sinh dục: dộng mạch (ĐM) và TM tinh (ớ nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ữ nừ): (5) TM chu dưới dối với thận phai. ĐM chu bụng dổi với thận trái.

Phia ngoài Bờ ngoái thận phái liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với lách vả ĐT xuồng. Phân chìa hộ thống dộng mạch thận Dây là vẩn để dược các phầu thuật viên quan tâm. đê dáp ứng cho ghép thận vã cất thận toàn bộ hoặc bân phần.

Nguyên uy (lộng mạch thận Dộng mạch thận đưực bắt nguồn từ sườn bên DM chu bụng, dưới nguyên uy DM mạc treo tráng trẽn lem. ngang sụn liên đốt sống Lị - L:. Thưởng DM thận phai nguyên uỷ thấp hơn. dài hơn DM thận trãi vã di sau TM chu dưới.

Cá 2 DM thận đen chạy sau TM thận. Góc cùa DM thận tách tử TI*/ '.<x Si*: <c V H1 Hỉỉ 6 DM chu bụng khác nhau giữa 2 bén thận. Góc nãy chi chinh xác khi do trẽn phim chụp DM. So lượng, kích thước động mợch cho mỗi thận Thường có I DM cho mỏi thận.

Trong trường hợp có nhiều him I DM thi bao giò cùng có I DM thận chinh, các DM còn lại lã DM thận phụ. DM thận chinh sau khi vào ròn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bè. DM thận phụ là những DM di vào rốn thận chi cấp máu cho I vùng thận còn DM không di vào rốn thận nhưng cắp máu cho một vùng thận dược gọi là DM cực (hay DM xiên}. Tỳ lệ cỏ một DM dao dộng theo các tác gia: /\uson 36%.

Ngoài DM thận chinh, có thèm một DM chiếm 17.7%, hai DM chiếm 2,4%.5 DM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức nâng cua thận. Ờ người Việt Nam. theo lác gia Lê Vản Cưởng (1994). chiều dài trung binh cua DM thận phai là 55mm, DM thận trái là 48,3mm.

dường kính trung binh cua DM thận lã 4. Còn theo Trịnh Xuân Dàn (1999).2 mm côn DM thận trái dài 28. chiều dãi cùa DM thận phai là 3,56 i l.M thận trãi là 3.24 ± l,2mm; dường kinh cua DM thận phái là 0. của ĐM thận trái là 0.

Phàn chia lỉộng mạch ngoài ran thận Trong 70 80% các trường họp. DM thận khi còn cách rốn thụn I 3 em thi chia thành 2 ngành tận: trước bề vã sau be. Mỗi DM lại chia thành chùm 3-5 nhánh tận. cap máu cho những vùng thận riêng biệt.M thộn chia ngoài xoang chiêm 68 80%.

chia lại rơn thận 14%. Các nhánh trước be câp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các nhánh tnrớc bê và sau bê thường ít tiếp nỗi với nhau nên có 1 vùng it mạch nám song song và cách bờ thận ve phía sau khoang lem gọi lã dường llyrlt. Trên dường di ngoài thận.

DM thận còn tách ra 1 (đỏi khi 2-3) nhánh DM thưựng thận dưới. 1 nhánh cho phẩn trên niệu quan và các nhánh nhò cho mõ mò quanh thận, bao thận, bê thận.' 'ZiH CC <c ■> 41 ># 7 Các ĐM cung MndM OM thân Cíc 0*1 phản thúy MU ha (gan hếu thúy) Ngành sau OM xuyỉn hinh ta ĐM phân thúy trưđcdu>ai Hình 1. Sự phân chia động mạch th ân. Sir hình thành rà hợp hen tĩnh mạch thận Hình 1.

Các mạch mail thận tin chồ.™ Thường mồi thận có I TM thận đố vào TM chú dưới. Đàu tiên, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ông lượn gân. óng lượn xa. quai Henle và ống góp.

các TM này nối với nhau thành mạng lưới TM hình sao ỡ vùng vó. Các TM hĩnh sao đô vào các TM gian tiêu thùy. Cảc TM gian tiêu tliủy cúng với TM thăng trong tháp Malpighi đô vào TM cung nam ờ đáy tháp Malpighi. TM cung nối thông vói nhau thành mạng lưới, sau đó đô vào TM gian thùy chạy tuỳ hành DM đi ra ron thận.

Hệ thống TM thận nối thõng trong TI*/ '.<x &*: u;c V H1 Hỉỉ s mỏi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ 3 dám rối: TM hình sao. TM liên thuỳ. nối thông giữa hai nưa thận do TM thuỳ 0 cố dài (cung TM sâu). Các nhánh TM chinh trước khi chập thành TM thận còn gọi là TM phân thuỳ.

cõ thê tim thầy ớ xung quanh rốn thận. Các nhánh TM chính thường che phu kín mật trước rốn thận sau dó kết họp với nhau trong hoặc ngoài xoang tạo thành TM thận. TM thận thường lớn hơn và di trước DM thận. TM thận trái thường dài lum (7.5cm theo Woodbume.9cm theo Trịnh Xuân Dãn), di trước DM chu ờ ngay dưới DM mạc treo tràng trên dê dô vào TM chu dưới.

Nó cùng thướng nhận nhiều nhảnh bèn hơn: TM thượng thận trái. TM sinh dục trái, TM niệu quản trẽn. TM bao mờ quanh thận vã TM hoành dưới trãi (dỏ về cùng TM thượng thận trái). TM thận phai ngần lum (2,5cm theo Woodbume.2cm theo Trịnh Xuân Dân), nằm sau Du tá tràng, di trước DM thận phai và tận hết ờ bờ phai TM chu dưới.

TM thận phai thường thấp lum TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quan trên, thường nối tiếp ơ sau với các TM dơn, bán dim vã các TM that lưng lèn. Theo Trịnh Xuân Dãn (1999), da số các trường hợp (64.81%) có 1 TM thận nhận 2-4 nhánh TM trước be; 8.33% có 2 TM thận chạy song song dô trục tiếp vào TM chu dưới. một số có thêm 1 nhánh nho 2 4mm di sau bể thận dô về thân TM thận (17.59%) hay về thảng TM chu dưởi (9,26%).

Ngoài ra có thê có các TM cực trên, giừa hay dưới di kèm với các DM cực. TUần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khổi TM chu dưới và dây là yếu tố gây khó khán cho phẫu thuật, máu TM trờ về TMCD cỏ thế sè theo các dường TM chu trên bin cãc TM thắt lưng, các TM trước cột sống và TM Azygos, về mật giai phần mổ thận trái khó khàn lum thận phai. TM thận trái dài hơn. hộ thông tuân hoàn phụ phong phú hơn bên phai vi có 8 dường trờ về: TMTT.

TM hoành dưới. TM sinh dục. TM niệu quàn, TM that lưng 2 và 3. TM quanh thận và TM thất lưng trên.

Thận phai chi có 2 dường trơ về trong trường hợp bị huyết khối TM là: dường quanh thận vã đường TM niệu quán w 'ZiH CC <c ■> 41 ># 9 U. Giãi phẫu niệu quăn. Niệu quàn (NQ) lã ống dần nước tiêu tử thận xuống bàng quang. NQ nằm sau phúc mạc.

ờ 2 bẽn cột sống. NQ dài 25 28cm, đường kinh từ 3 5mm. Niệu quan dược chia lãm 2 đoạn: lã đoạn bụng và đoạn chậu hỏng. Giãi phần hộ thống bạch huyết cúa thận.

Giai phẫu hệ bạch huyết thận phai. Nhóm hạch trưór: Di từ phía tnrớc rốn thận và cãc mạch máu di vòng qua bò trên bó mạch ra sau dê nhập vào hộ bạch huyết phía sau. Do dó các hạch cua thận phái nam ờ bẽn phai cua ĐMC. Dó là các hạch phía ngoài, phía trước, phía sau TMCD.