Tổng quan luận án

Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính tương đối phổ biến tại Việt Nam, đứng thứ 5 trong các loại ung thư phổ biến và đứng hàng thứ 9 trong các bệnh ác tính nói chung, với tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn nữ giới. Về phương diện điều trị, ung thư thực quản đòi hỏi sự phối hợp đa mô thức giữa phẫu thuật, hóa trị và xạ trị; trong đó, phẫu thuật đóng vai trò trung tâm nhằm đạt được hai mục tiêu căn bản: cắt bỏ rộng rãi đoạn thực quản tổn thương và nạo vét hạch triệt để.

Trong lịch sử điều trị ngoại khoa, phẫu thuật mở truyền thống đòi hỏi 2 đến 3 đường mổ (ngực - bụng hoặc ngực - bụng - cổ), gây sang chấn lớn, tỷ lệ tai biến, biến chứng hô hấp và tử vong chu phẫu tương đối cao. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi từ cuối thế kỷ 20 mở ra khả năng giảm thiểu xâm lấn, giảm đau sau mổ, hạn chế biến chứng phổi và rút ngắn thời gian hồi phục. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra trong y văn là liệu phẫu thuật nội soi có đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn ung thư học, đặc biệt là số lượng và phạm vi nạo vét hạch cũng như thời gian sống thêm lâu dài hay không. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Xuân Hòa tập trung nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt thực quản nội soi kết hợp nạo vét hạch rộng hai vùng (ngực - bụng) ở tư thế nằm sấp nghiêng 30 độ.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm 3 nội dung:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân ung thư thực quản được phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng (ngực - bụng).
  2. Ứng dụng phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng tư thế nằm sấp nghiêng 30 độ và nạo vét hạch rộng hai vùng.
  3. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thực quản có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thực quản, nạo vét hạch rộng hai vùng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, hoàn thành bảo vệ năm 2018 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Đức Huấn và TS. Đỗ Trường Sơn.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các mốc phát triển chính của phẫu thuật điều trị ung thư thực quản trên thế giới và tại Việt Nam:

Giai đoạn / Tác giả Đóng góp và nội dung ghi nhận trong y văn
Kinosita và cộng sự (1981) Báo cáo đầu tiên về kỹ thuật cắt thực quản kết hợp nạo vét hạch ba vùng, đặt nền móng cho trường phái phẫu thuật triệt căn tại Nhật Bản.
Cuschieri và DePaula (những năm 1990) Những phẫu thuật viên thực hiện các kỹ thuật cắt thực quản ít xâm lấn đầu tiên trên thế giới.
Dallemagne và cộng sự (1992) Thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên kết hợp nội soi ngực phải và nội soi bụng, tạo miệng nối thực quản - ống dạ dày ở cổ trái trên bệnh nhân ung thư biểu mô vảy 80 tuổi.
Cuesta và Nagy (1993) Báo cáo chuỗi 12 trường hợp cắt thực quản nội soi với thời gian mổ thì ngực từ 2 đến 3,15 giờ.
Cuschieri và cộng sự (1994) Cải tiến thay đổi tư thế phẫu thuật nội soi ngực phải từ nằm nghiêng trái sang nằm sấp, không cần đặt ống nội khí quản Carlen làm xẹp phổi, giúp giảm biến chứng hô hấp.
Biere và cộng sự So sánh thử nghiệm lâm sàng giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật ít xâm lấn, ghi nhận nhóm ít xâm lấn giảm mất máu, giảm biến chứng hô hấp và rút ngắn thời gian nằm viện.
Nguyễn Minh Hải và cộng sự (2004, 2006, 2011) Báo cáo các ca cắt thực quản nội soi đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy với tư thế nằm nghiêng trái 90 độ, 4 trocart, sau đó mở rộng lên chuỗi 30 ca và 87 ca.
Phạm Đức Huấn và cộng sự (2003, 2004, 2006) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung thư thực quản (2003) và ứng dụng kỹ thuật nội soi ngực phải tư thế nằm sấp nghiêng 30 độ phối hợp mở bụng tạo hình dạ dày trên 48 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức (2006).

Khoảng trống học thuật mà luận án lựa chọn giải quyết là việc chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi ngực - bụng với tư thế nằm sấp nghiêng 30 độ sử dụng 4 trocart, đánh giá tính khả thi và mức độ an toàn trong nạo vét hạch rộng hai vùng (bao gồm các nhóm hạch trung thất cao dọc dây thần kinh quặt ngược và hạch tầng bụng quanh thân tạng), đồng thời theo dõi kết quả ung thư học về thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Hệ thống lý thuyết và phân loại giai đoạn

Luận án sử dụng các hệ thống lý thuyết giải phẫu, mô bệnh học và phân loại giai đoạn ung thư thực quản quốc tế:

  • Hệ thống phân loại TNM của UICC và AJCC: Áp dụng bảng phân loại TNM theo AJCC tái bản lần thứ 7 (2010) và cập nhật lần thứ 8 (2017) để đánh giá độ sâu xâm lấn u nguyên phát ($T_1$ đến $T_4$), số lượng hạch di căn ($N_0$: không di căn, $N_1$: 1-2 hạch, $N_2$: 3-6 hạch, $N_3$: $\ge 7$ hạch), di căn xa ($M_0, M_1$) và độ biệt hóa mô học ($G_1$: tốt, $G_2$: vừa, $G_3$: kém, $G_4$: không biệt hóa).
  • Phân loại của Hiệp hội Thực quản Nhật Bản (JSED/JES): Hệ thống hóa chi tiết mức độ xâm lấn niêm mạc/dưới niêm mạc ($T_{1a}\text{-EP}, T_{1a}\text{-LPM}, T_{1a}\text{-MM}, T_{1b}\text{-SM}_1, \text{SM}_2, \text{SM}_3$) và phân chia 20 nhóm hạch vùng bụng và trung thất.
  • Bản đồ hạch trung thất theo IASLC (2009) và Harisinghani (2012): Xác định các mốc giải phẫu của nhóm hạch trên xương đòn (1R, 1L), hạch cạnh khí quản cao (2R, 2L), trước mạch máu (3A), sau khí quản (3P), cạnh khí quản thấp (4R, 4L), dưới động mạch chủ (5), cạnh động mạch chủ (6), dưới carina (7), cạnh thực quản (8M, 8L) và dây chằng phổi (9).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên nhóm bệnh nhân ung thư thực quản được phẫu thuật.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu:
    • Lâm sàng: Đánh giá triệu chứng nuốt nghẹn, mức độ sụt cân, phân loại thể trạng theo thang điểm ASA/ASA-PS, tiền sử bệnh phối hợp.
    • Cận lâm sàng: Nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết mô bệnh học; chụp cắt lớp vi tính (CT scan) lồng ngực - ổ bụng đánh giá mức độ xâm lấn mạch máu lớn (áp dụng tiêu chuẩn Picus về góc tiếp xúc động mạch chủ) và di căn hạch/tạng (tiêu chuẩn Rice về kích thước tổn thương gan); siêu âm nội soi (SANS) xác định độ xâm lấn thành $T$ và hạch $N$; đo chức năng thông khí phổi ($FVC, FEV_1, FEV_1/VC$).
    • Phẫu thuật: Ghi nhận thời gian mổ các thì (ngực, bụng, cổ), lượng máu mất, tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở, số lượng và vị trí hạch nạo vét được.
    • Hậu phẫu và theo dõi dọc: Ghi nhận các biến chứng sớm (rò miệng nối, tràn dưỡng chấp, biến chứng hô hấp, tử vong 30 ngày), đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ và phân tích thời gian sống chung (Overall Survival), sống không bệnh (Disease-free Survival) bằng phương pháp Kaplan-Meier.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này cung cấp hệ thống kiến thức giải phẫu ngoại khoa, giải phẫu bệnh học và các nguyên tắc điều trị ung thư thực quản:

  • Giải phẫu thực quản và dẫn lưu bạch huyết: Phân tích giải phẫu đoạn cổ (5–6 cm), đoạn ngực (16–18 cm) và đoạn bụng (2–3 cm); mô tả cấu trúc 4 lớp thành thực quản (niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp vỏ liên kết ngoài), liên quan thần kinh X, thần kinh thanh quản quặt ngược hai bên, ống ngực và hệ tĩnh mạch đơn - bán đơn.
  • Phân loại mô bệnh học và chẩn đoán: Chiếm trên 90% là ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma), phân chia theo độ biệt hóa; ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 9%. Vai trò của nội soi sinh thiết, cắt lớp vi tính và siêu âm nội soi trong chẩn đoán xác định giai đoạn $TNM$.
  • Chiến lược điều trị và phương pháp phẫu thuật: Phân tích phác đồ điều trị đa mô thức theo khuyến cáo của NCCN và JES 2012; so sánh ưu nhược điểm của các phương pháp mổ kinh điển (McKeown 3 thì, Ivor Lewis 2 thì, cắt thực quản qua khe hoành) với các tiếp cận nội soi ngực - bụng và phẫu thuật có robot hỗ trợ.
+-----------------------------------------------------------------------------+
|                      SƠ ĐỒ PHÂN VÙNG HẠCH THỰC QUẢN                         |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| [VÙNG CỔ]       Nhóm VI, VII, chuỗi hạch cảnh sâu                           |
|                                                                             |
| [VÙNG TRUNG     Trung thất trên: 2R, 2L, 4R, 4L, chuỗi quặt ngược           |
|  THẤT]          Trung thất giữa & dưới: 7 (dưới carina), 8M, 8L, 9 (dây chằng)|
|                                                                             |
| [VÙNG BỤNG]     Nhóm 1, 2 (tâm vị); 3 (bờ cong nhỏ); 7 (ĐM vị trái);        |
|                 Nhóm 8 (ĐM gan chung); 9 (thân tạng); 11 (ĐM lách)          |
+-----------------------------------------------------------------------------+

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy chuẩn lựa chọn bệnh nhân và quy trình phẫu thuật:

  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân ung thư thực quản đoạn 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới, giai đoạn có chỉ định phẫu thuật triệt căn, có đủ điều kiện chức năng hô hấp và tuần hoàn để thực hiện thông khí chọn lọc một phổi và phẫu thuật nội soi.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có khối u xâm lấn cố định vào cây khí phế quản hoặc động mạch chủ ($T_{4b}$), có di căn xa ($M_1$), thể trạng không cho phép gây mê hồi sức kéo dài hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi ngực - bụng:
    1. Thì ngực: Bệnh nhân nằm sấp nghiêng 30 độ sang trái, đặt 4 trocart khoang liên sườn thành ngực phải; tiến hành phẫu tích giải phóng toàn bộ thực quản ngực, thắt quai tĩnh mạch đơn, bộc lộ bảo tồn thần kinh quặt ngược và nạo vét toàn bộ hạch trung thất trên, giữa và dưới.
    2. Thì bụng: Phẫu tích nội soi hoặc mở nhỏ dưới mũi ức giải phóng dạ dày, bảo tồn cuống mạch vị mạc nối phải, nạo vét hạch tầng bụng quanh động mạch vị trái, động mạch gan chung và thân tạng; tạo hình ống dạ dày hẹp kích thước 3–4 cm.
    3. Thì cổ: Rạch đường mổ cảnh trước bên trái, kéo ống dạ dày qua trung thất sau hoặc đường sau xương ức lên cổ, thực hiện miệng nối thực quản - ống dạ dày bằng máy cắt nối thẳng/vòng hoặc khâu tay một lớp.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu nghiên cứu được thu thập và phân tích:

  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Phân tích cơ cấu tuổi, giới tính, tỷ lệ triệu chứng cơ năng (nuốt nghẹn, sụt cân, đau sau xương ức), kết quả nội soi sinh thiết mô bệnh học, hình ảnh cắt lớp vi tính và chức năng thông khí phổi của nhóm nghiên cứu.
  • Chỉ số kỹ thuật trong mổ: Đánh giá thời gian phẫu thuật trung bình (tổng thời gian và thời gian từng thì), lượng máu mất trong mổ, tỷ lệ tai biến mạch máu hoặc rách màng phổi đối bên, tỷ lệ phải chuyển mổ mở.
  • Kết quả nạo vét hạch và giải phẫu bệnh sau mổ: Thống kê tổng số hạch nạo vét được, phân bố số lượng hạch trung thất và hạch bụng, tỷ lệ di căn hạch theo từng chặng giải phẫu, xác định giai đoạn mô bệnh học sau mổ ($pTNM$).
  • Kết quả sớm và kết quả xa:
    • Tỷ lệ biến chứng sớm: rò miệng nối ở cổ, viêm phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dưỡng chấp, khàn tiếng do liệt dây thanh âm và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày.
    • Tỷ lệ sống thêm: Đường cong sống chung tích lũy ước tính theo Kaplan-Meier; phân tích mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các yếu tố: độ tuổi, vị trí khối u, độ sâu xâm lấn ($pT$), tình trạng di căn hạch ($pN$), độ biệt hóa mô học và giai đoạn bệnh toàn thể.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành so sánh đối chiếu kết quả của luận án với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Về tính ưu việt của tư thế nằm sấp nghiêng 30 độ: Bàn luận về khả năng bộc lộ phẫu trường trung thất sau vượt trội so với tư thế nằm nghiêng trái 90 độ, giúp phổi tự đổ ra trước nhờ trọng lực mà không cần đè đẩy liên tục, giảm thiểu chấn thương nhu mô phổi và hạ thấp tỷ lệ biến chứng suy hô hấp sau mổ.
  • Về khả năng nạo vét hạch triệt căn: Phân tích số lượng hạch thu lượm được ở hai vùng ngực và bụng; khẳng định việc sử dụng 4 trocart cho phép phẫu tích tỉ mỉ dọc hai dây thần kinh quặt ngược và rãnh khí - thực quản tương đương với phẫu thuật mở nhưng ít gây sang chấn hơn.
  • Về biến chứng chu phẫu và miệng nối cổ: Đánh giá các yếu tố nguy cơ dẫn đến rò miệng nối thực quản - dạ dày tại cổ, các biện pháp xử trí bảo tồn thành công không cần mổ lại, cũng như quy trình tạo hình môn vị và mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng sớm.
  • Về kết quả sống thêm: So sánh tỷ lệ sống thêm 1 năm, 3 năm, 5 năm của phương pháp nội soi với phẫu thuật mở truyền thống trong y văn, chứng minh tính an toàn về mặt ung thư học của kỹ thuật nạo vét hạch rộng hai vùng.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã rút ra các kết quả và đóng góp thực tiễn cho chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa:

  1. Hoàn thiện kỹ thuật: Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực - bụng tư thế nằm sấp nghiêng 30 độ sử dụng 4 trocart, chứng minh đây là tư thế thuận lợi cho phẫu thuật viên tiếp cận trung thất sau và nạo vét hạch triệt căn.
  2. Đảm bảo tiêu chuẩn ung thư học: Chứng minh phẫu thuật nội soi ngực - bụng nạo vét hạch rộng hai vùng đạt số lượng hạch thu lượm đầy đủ theo tiêu chuẩn quốc tế (AJCC/UICC), vét sạch hạch cạnh khí quản hai bên và tầng trên ổ bụng mà không làm gia tăng tai biến nguy hiểm.
  3. Giảm thiểu tai biến và biến chứng chu phẫu: Kỹ thuật ít xâm lấn giúp giảm lượng máu mất trong mổ, giảm mức độ đau sau phẫu thuật, hạ thấp tỷ lệ biến chứng phổi và rút ngắn thời gian hồi sức sau mổ so với các báo cáo mổ mở trước đây.
  4. Cung cấp dữ liệu theo dõi sống thêm: Luận án cung cấp bộ dữ liệu hoàn chỉnh về thời gian sống chung, thời gian sống không tái phát và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản tại Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và nội dung nghiên cứu được trình bày trong luận án:

  • Hạn chế: Nghiên cứu thực hiện trên nhóm bệnh nhân được lựa chọn theo các tiêu chuẩn chọn mẫu phẫu thuật nội soi tại một số trung tâm phẫu thuật chuyên sâu, chưa so sánh ngẫu nhiên mù đôi với kỹ thuật nạo vét hạch ba vùng mở rộng toàn bộ nhóm cổ.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục theo dõi thời gian sống thêm dài hạn trên 5 năm và 10 năm; nghiên cứu kết hợp phẫu thuật nội soi với các phác đồ hóa xạ trị tân hỗ trợ hiện đại nhằm nâng cao tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học ($pCR$); mở rộng ứng dụng phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ để phẫu tích tinh vi hơn tại các vùng giải phẫu hẹp ở nền cổ và ngực trên.

Giá trị tham khảo

Công trình luận án mang lại giá trị thực tiễn và học thuật cho các nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Lồng ngực: Tham khảo các mốc giải phẫu, vị trí đặt trocart, kỹ thuật phẫu tích trung thất sau ở tư thế nằm sấp nghiêng 30 độ và phương pháp phòng ngừa tổn thương dây thần kinh quặt ngược.
  • Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp tài liệu tổng quan hệ thống về các bảng phân loại $TNM$ (AJCC 7th, AJCC 8th, JSED), bản đồ hạch bạch huyết và phương pháp luận nghiên cứu ung thư học ngoại khoa.
  • Bác sĩ Ung bướu và Nội tiêu hóa: Tham khảo quy trình chẩn đoán giai đoạn trước mổ bằng SANS, CT scan và chiến lược điều trị phối hợp đa mô thức cho ung thư thực quản.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong luận án sử dụng tư thế bệnh nhân như thế nào ở thì ngực?

Thì ngực được thực hiện với bệnh nhân ở tư thế nằm sấp nghiêng 30 độ sang bên trái, sử dụng 4 trocart thành ngực phải. Tư thế này giúp phổi tự đổ ra trước dưới tác dụng của trọng lực, tạo phẫu trường thông thoáng ở trung thất sau mà không cần đè ép nhu mô phổi liên tục.

2. Hai vùng hạch được nạo vét rộng trong nghiên cứu bao gồm những khu vực giải phẫu nào?

Hai vùng nạo vét hạch rộng bao gồm:

  • Vùng trung thất (ngực): Hạch cạnh khí quản cao và thấp hai bên dọc thần kinh quặt ngược, hạch trước và sau khí quản, hạch dưới carina, hạch cạnh thực quản giữa - dưới và hạch dây chằng phổi.
  • Vùng bụng: Hạch cạnh tâm vị hai bên, hạch bờ cong nhỏ, hạch dọc động mạch vị trái, động mạch gan chung và hạch quanh động mạch thân tạng.

3. Vị trí thực hiện miệng nối tiêu hóa trong quy trình phẫu thuật là ở đâu?

Miệng nối được thực hiện tại vùng cổ bên trái giữa thực quản đoạn cổ và ống dạ dày được tạo hình và đưa lên qua trung thất sau hoặc đường sau xương ức.

4. Tiêu chuẩn mô bệnh học nào được sử dụng để phân loại ung thư thực quản trong luận án?

Luận án áp dụng bảng phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1977), phân loại mức độ xâm lấn và hạch di căn theo hệ thống TNM của Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC) và Ủy ban Liên kết Ung thư Hoa Kỳ (AJCC 7th/8th), kết hợp bản đồ hạch của Hiệp hội Thực quản Nhật Bản (JSED).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Xuân Hòa đã nghiên cứu ứng dụng quy trình phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng (ngực - bụng) ở tư thế nằm sấp nghiêng 30 độ trong điều trị ung thư thực quản. Kỹ thuật phẫu thuật cho thấy tính an toàn, giảm thiểu mất máu và biến chứng hô hấp chu phẫu, đồng thời đảm bảo tính triệt căn ung thư học thông qua số lượng hạch nạo vét đầy đủ. Công trình là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho thực hành ngoại khoa tiêu hóa và điều trị ung thư thực quản tại Việt Nam.