Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng ngực bụng trong điều trị ung thư thực quản

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng ngực bụng trong điều trị ung thư thực quản.

• Tác giả: Nguyễn Xuân Hòa
• Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Đức Huấn
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng (ngực-bụng) trong điều trị ung thư thực quản
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu thực quản
• 1.2. Giải phẫu hạch thực quản
• 1.3. Giải phẫu bệnh
• 1.4. Phân loại giai đoạn
• 1.5. Chẩn đoán ung thư thực quản
• 1.6. Điều trị ung thư thực quản
• 1.7. Ứng dụng phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng trong điều trị UTTQ
• 1.8. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị UTTQ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp phẫu thuật
• 2.4. Các nội dung nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.2. Ứng dụng phẫu thuật
• 3.3. Kết quả sau mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. Ứng dụng phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng
• 4.3. Kết quả sau mổ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản

Phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp tiên tiến trong điều trị ung thư thực quản. Phương pháp này giúp giảm thiểu xâm lấn, giảm đau sau mổ và cải thiện thẩm mỹ. Kỹ thuật nội soi cho phép bác sĩ thực hiện các thao tác chính xác, đặc biệt trong việc cắt thực quản và nạo vét hạch. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hòa đã chứng minh hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong việc điều trị ung thư thực quản, đặc biệt là khi kết hợp với nạo vét hạch rộng hai vùng.

1.1. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ mở truyền thống. Đầu tiên, nó giúp giảm đau đáng kể sau phẫu thuật. Thứ hai, vết mổ nhỏ hơn, giúp cải thiện thẩm mỹ và giảm nguy cơ nhiễm trùng. Cuối cùng, thời gian hồi phục ngắn hơn, giúp bệnh nhân sớm trở lại cuộc sống bình thường. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi giảm tỷ lệ biến chứng hô hấp so với mổ mở.

1.2. Kỹ thuật nội soi trong cắt thực quản

Kỹ thuật nội soi được áp dụng trong cắt thực quản đòi hỏi sự chính xác cao. Bác sĩ sử dụng các dụng cụ nội soi để thực hiện các thao tác cắt bỏ khối u và tái tạo thực quản. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả trong việc bảo tồn các mô lành xung quanh và giảm thiểu tổn thương. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hòa đã chứng minh rằng phẫu thuật nội soi đạt được yêu cầu của phẫu thuật ung thư, đặc biệt là trong việc nạo vét hạch.

II. Nạo vét hạch trong điều trị ung thư thực quản

Nạo vét hạch là một phần quan trọng trong điều trị ung thư thực quản. Việc loại bỏ các hạch bạch huyết bị di căn giúp ngăn chặn sự lây lan của tế bào ung thư. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hòa tập trung vào việc nạo vét hạch rộng hai vùng (ngực và bụng), một phương pháp được áp dụng rộng rãi tại Nhật Bản. Kết quả cho thấy phương pháp này giúp cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân.

2.1. Tầm quan trọng của nạo vét hạch

Nạo vét hạch đóng vai trò quyết định trong việc kiểm soát ung thư thực quản. Việc loại bỏ các hạch bạch huyết bị di căn giúp giảm nguy cơ tái phát và cải thiện tiên lượng bệnh. Nghiên cứu chỉ ra rằng nạo vét hạch rộng hai vùng giúp tăng tỷ lệ sống sót trên 5 năm so với phương pháp nạo vét hạch đơn thuần.

2.2. Kỹ thuật nạo vét hạch rộng hai vùng

Kỹ thuật nạo vét hạch rộng hai vùng bao gồm việc loại bỏ các hạch ở vùng ngực và bụng. Phương pháp này đòi hỏi sự chính xác cao và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hòa đã chứng minh rằng nạo vét hạch rộng hai vùng giúp giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

III. Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản

Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản đã mang lại nhiều kết quả tích cực. Phương pháp này không chỉ giúp giảm thiểu xâm lấn mà còn cải thiện hiệu quả điều trị. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hòa đã chứng minh rằng phẫu thuật nội soi kết hợp với nạo vét hạch rộng hai vùng giúp tăng tỷ lệ sống sót và giảm biến chứng sau mổ.

3.1. Kết quả lâm sàng

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi giúp giảm tỷ lệ biến chứng hô hấp và nhiễm trùng so với phương pháp mổ mở. Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi có thời gian hồi phục ngắn hơn và chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể.

3.2. Thời gian sống sau mổ

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi kết hợp với nạo vét hạch rộng hai vùng giúp tăng tỷ lệ sống sót trên 5 năm. Phương pháp này cũng giúp giảm nguy cơ tái phát và cải thiện tiên lượng bệnh. Đây là một bước tiến quan trọng trong điều trị ung thư thực quản.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN. Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản. Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá, nối hầu với dạ dày.

Miệng thực quản nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn. Đầu dưới đổ vào bờ phải phình vị lớn gọi là tâm vị. Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25cm, và có 4 chỗ hẹp. Từ trên xuống dưới, thực quản đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ cơ hoành để xuống bụng.

Như vậy thực quản có 3 phần chính, phần cổ dài 5 – 6 cm, phần ngực dài 16 – 18 cm, phần bụng dài 2 – 3 cm.1: Giải phẫu và liên quan thực quản [25]. (theo “Netter’s Atlas of Human Anatomy”, tác giả Frank H. Netter, xuất bản lần thứ 6, 2014, nhà xuất bản Elsevier) 1. Cấu trúc mô học của thực quản.

Về cấu trúc mô học, thành thực quản có 4 lớp: - Lớp niêm mạc: gồm lớp biểu mô vẩy, không sừng hóa. - Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc. - Lớp cơ thực quản: dày từ 1- 1,5 mm, gồm lớp cơ vòng và cơ dọc. - Lớp vỏ: lớp vỏ là một tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách.

Như vậy lớp niêm mạc và dưới niêm mạc là thành phần bền chắc nhất trong khâu nối thực quản [26],[27],[28]. Liên quan của thực quản. Phần thực quản cổ. Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng, trục tạng nằm trong bao tạng.

 Liên quan trong bao tạng. Phía trước, thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan với khí quản bởi tổ chức liên kết và cơ khí quản - thực quản dễ bóc tách. Hai bên, thực quản liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cận giáp, quai thứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược. Phía sau, thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách.

 Liên quan ngoài bao tạng. Phía trước, thực quản liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng và cơ ức đòn chũm. Phía sau, thực quản là khoang sau tạng, cân trước cột sống và các cơ trước cột sống cổ. Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm ngoài thực quản.

Động mạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản [5],[6]. Ống ngực ở bên trái vòng ra phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff. Nông nhất là các thành phần phía trước ngoài của máng cảnh gồm da, cơ bám da, cân cổ nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ trước bên để vào thực quản cổ. Đường mổ cổ trái thường được sử dụng hơn bên phải [29],[30],[31],[32].

Phần thực quản ngực. Phần ngực dài 16-18 cm, nằm sâu nhất trong lồng ngực, tạo ra trục tạng của trung thất sau, có thể chia thành 3 đoạn bởi quai động mạch chủ và quai tĩnh mạch đơn, ngang mức đốt sống ngực 4.  Liên quan phía trước. Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với 3 thành phần chính là khí quản, phế quản gốc trái, khoang giữa khí quản - phổi, tim và màng ngoài tim.

5 Thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản. Trong khe thực quản - khí quản có thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên. Xuống thấp hơn, thực quản bắt chéo phía sau của phế quản gốc trái. Ở xa hơn trước khí quản là thân động mạch cánh tay đầu trái đi lên và hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thành tĩnh mạch chủ trên.

Khoang hình thoi được tạo ra bởi ngã ba khí phế quản và chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, chứa bạch huyết. Xuống thấp hơn, thực quản tiếp xúc với màng tim, tim. Dưới cùng, thực quản liên quan với khoang mỡ Portal do màng tim, phần đổ ra sau cơ hoành tạo ra.  Liên quan phía sau.

Phía sau, thực quản liên quan với cột sống và các mạch máu trước cột sống. Các mạch máu chạy dọc của trung thất sau bao gồm động mạch chủ xuống đi chếch xuống, ra trước và vào trong, nằm trước cột sống. Tĩnh mạch đơn lớn đi lên, ở bên phải mặt trước cột sống, tới D4, D5 thì uốn cong ra trước, tạo ra quai tĩnh mạch đơn đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch bán đơn trên và dưới nằm trên bờ trái của cốt sống, đổ vào tĩnh mạch đơn lớn.

Ống ngực đi lên, nằm giữa tĩnh mạch đơn lớn và động mạch chủ xuống, đến nền cổ thì tạo ra quai tận và đổ vào hợp lưu Pirogoff. Màng phổi trung thất tạo ra hai túi cùng màng phổi.  Liên quan bên trái. Liên quan bên trái được chia làm 3 đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với quai động mạch chủ.

Quai động mạch chủ bắt chéo trước thực quản và chắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3 dưới và 1/3 trên của thực quản. Ở đây có thần kinh quặt ngược trái tách từ thần kinh X trái, đi ngược lên và có những nhánh bên của quai động mạch chủ chi phối cho thực quản, khí phế quản nên phẫu tích thực quản vùng này rất khó khăn và nguy hiểm [12]. Phía trên quai động mạch chủ, thực quản tiếp giáp với màng phổi trung thất và nằm trong hố Poitier được tạo ra bởi động mạch dưới đòn, quai động mạch chủ và cột sống mà Rezano mô tả là tam giác trên để cắt thực quản. Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trái bắt chéo sau phế quản gốc trái và động mạch phổi trái.

6  Liên quan bên phải. Bên phải, thực quản có mối liên quan đơn giản và ít nguy hiểm hơn. Thực quản liên quan với quai tĩnh mạch đơn ở ngang D4. Quai tĩnh mạch đơn đi ngang qua từ sau ra trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ trên.

Đoạn trên quai tĩnh mạch đơn, thực quản nằm ở hố của màng phổi trung thất, liên quan với màng phổi trung thất. Thần kinh X phải đi xuống, chếch từ trước ra sau để tới bờ phải thực quản. Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi hạch của khoang Barety bên phải của khí quản. Đoạn dưới quai tĩnh mạch đơn, thực quản liên quan trực với màng phổi.

Phần thực quản đi qua lỗ cơ hoành. Thực quản từ trên ngực đi xuống chui qua lỗ thực quản của cơ hoành cùng hai thân thần kinh X trước và dây X sau. Qua đường mổ bụng có thể bóc tách thực quản lên rất cao qua lỗ cơ hoành [30]. Phần thực quản bụng.

Thực quản đi từ ngực xuống đổ vào tâm vị dạ dày, thực quản bụng dài 3-5cm. Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặt sau thực quản không có phúc mạc, thực quản treo vào cơ hoành bởi 2 nếp phúc mạc. Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái cơ hoành và các dây chằng hoành dạ dày. Bờ trái thực quản đối diện với bờ phải của phình vị lớn để tạo ra góc His.

Mạch máu và thần kinh chi phối. Phần cổ và phần ngực trên quai động mạch chủ, thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới. Phần thực quản ngực dưới quai động mạch chủ được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: động mạch phế quản phải tách ra từ động mạch liên sườn một, động mạch phế quản trái cho một hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau bên trái thực quản.2: Các động mạch của thực quản [25]. (theo “Netter’s Atlas of Human Anatomy”, tác giả Frank H.

Netter, xuất bản lần thứ 6, 2014, nhà xuất bản Elsevier) Phần thực quản bụng được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái, nhánh thực quản tâm phình vị trước và sau của động mạch vị trái, nhánh tâm vị thực quản của động mạch lách. Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch, toả ra trên thành thực quản 2 đám rối tĩnh mạch, đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản. Các tĩnh mạch dẫn lưu máu theo từng vùng vào các tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn. Hai tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ trên.

Một số tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch hoành dưới. Các tĩnh mạch đầu dưới thực quản đổ về tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch lách để về tĩnh mạch cửa.3: Thực quản nhìn từ khoang màng phổi phải [33]. (theo "A new concept of the anatomy of the thoracic oesophagus: the meso-oesophagus. Observational study during thoracoscopic esophagectomy", tác giả Cuesta M.

và cộng sự, trong tạp chí “Surgical Endoscopy”, 2015, nhà xuất bản Springer) Hình 1.4: Dẫn lưu tĩnh mạch thực quản [25]. (theo “Netter’s Atlas of Human Anatomy”, tác giả Frank H. Netter, xuất bản lần thứ 6, 2014, nhà xuất bản Elsevier) 9 1. Hệ bạch huyết.

 Có hai mạng lưới bạch huyết, một ở dưới niêm mạc và một ở lớp cơ. - Ở cổ: có các hạch ở giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, các hạch nằm ở chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới. - Ở ngực: các hạch cạnh khí phế quản, đám hạch ở ngã ba khí phế quản, hạch sau của cuống phổi phải, hạch nằm giữa động mạch chủ và thực quản, hạch nằm trước thực quản. - Ở bụng: chuỗi hạch ở tâm vị, chuỗi hạch vành vị, chuỗi hạch thân tạng.

 Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết được dẫn về đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn (bên phải). Các hạch cạnh phần thấp thực quản ngực đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc vào bể Pecquet qua các hạch tạng.5: Bạch huyết của thực quản [25]. (theo “Netter’s Atlas of Human Anatomy”, tác giả Frank H. Netter, xuất bản lần thứ 6, 2014, nhà xuất bản Elsevier) 1.

- Thần kinh X: hai dây thần kinh X tách ra các nhánh thực quản đi vào và chi phối cho thực quản. - Thần kinh giao cảm: thần kinh giao cảm là các sợi sau hạch tách từ 5 hạch ngực trên của chỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối cho thực quản.6: Các dây thần kinh X [34]. (theo “Gray’s Atlas of Anatomy”, tác giả Richard L. Wayne Vogl, Adam W.

Mitchell, xuất bản lần thứ 2, 2015, nhà xuất bản Elsevier) 1. GIẢI PHẪU HẠCH THỰC QUẢN. Thực quản là một tạng nằm cả ở 3 vị trí giải phẫu: cổ, ngực và bụng. Chính vì vậy liên quan hạch trong UTTQ gồm 3 vùng: 1.

Nhóm hạch cổ [35].1: Nhóm hạch vùng cổ [35].