Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại bệnh viện quân y 103

Luận án tiến sĩ y tế phân tích nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại bệnh viện quân, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm,

• Tác giả: Lê Việt Anh
• Người hướng dẫn: Nguyễn Trường Giang
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Lồng Ngực Điều Trị U Tuyến Ức Có Nhược Cơ Tại Bệnh Viện Quân Y 103
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN ỨC ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT
• 1.1.1. Hình dạng và liên quan của tuyến ức
• 1.1.2. Mạch máu của tuyến ức
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ
• 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ
• 1.2.2. Cận lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ
• 1.3. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103
• 2.2.4. Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật
• 2.2.5. Theo dõi, đánh giá kết quả sau phẫu thuật
• 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.7. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Phân bố tuổi và giới tính
• 3.1.2. Hoàn cảnh vào viện
• 3.1.3. Thời gian bị bệnh
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 3.2.2. Hình ảnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 3.3. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ
• 3.3.1. Các xét nghiệm trước phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• 3.3.2. Đặc điểm về kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• 3.3.3. Hiệu quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• 4. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
• 4.1.1.1. Đặc điểm lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 4.1.1.2. Hình ảnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 4.1.1.3. Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 4.1.2. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ
• 4.1.2.1. Các xét nghiệm trước phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• 4.1.2.2. Đặc điểm về kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• 4.1.2.3. Hiệu quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức
• 4.1.2.4. Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

U tuyến ức là khối u biểu mô hiếm gặp nhưng lại là khối u trung thất phổ biến nhất ở người trưởng thành. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân, không phân biệt giới tính. U tuyến ức chiếm khoảng 15%-21,7% các khối u trung thất và 47% các khối u nằm trong trung thất trước. Bệnh nhược cơ, một bệnh tự miễn, thường liên quan đến u tuyến ức, với khoảng 30%-50% bệnh nhân u tuyến ức có triệu chứng nhược cơ. Việc chẩn đoán và điều trị u tuyến ức có nhược cơ là rất quan trọng, với phẫu thuật cắt triệt để u và tuyến ức là phương pháp điều trị chính. Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã được áp dụng tại Bệnh viện Quân y 103, mang lại nhiều ưu điểm như ít đau, ít ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và thời gian hồi phục nhanh. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong điều trị u tuyến ức có nhược cơ.

II. Tổng Quan Giải Phẫu Tuyến Ức

Tuyến ức nằm ở trung thất trước, có hình dạng và cấu trúc phức tạp. Tuyến ức thường có hai thùy, có thể có ba thùy hoặc hơn. Mạch máu của tuyến ức chủ yếu đến từ động mạch giáp trạng dưới và động mạch vú trong. Các mạch máu này đi vào nhu mô tuyến ức qua vỏ và các vách xơ. Việc hiểu rõ về giải phẫu và mạch máu của tuyến ức là rất quan trọng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực, giúp bác sĩ xác định vị trí và cách thức tiếp cận an toàn. Sự liên quan giữa tuyến ức và các cơ quan lân cận như tim và phổi cũng cần được chú ý để tránh biến chứng trong quá trình phẫu thuật.

2.1. Hình Dạng và Liên Quan của Tuyến Ức

Tuyến ức có hình chữ H, với phần lớn nằm trong lồng ngực. Mặt trước của tuyến ức tương ứng với mặt sau xương ức, trong khi mặt sau liên quan đến khí quản và hai phế quản gốc. Sự hiểu biết về hình dạng và vị trí của tuyến ức giúp bác sĩ trong việc lập kế hoạch phẫu thuật và giảm thiểu rủi ro.

2.2. Mạch Máu của Tuyến Ức

Mạch máu chính của tuyến ức bao gồm cuống trên, cuống bên và cuống thứ ba. Tĩnh mạch nền từ giữa tuyến ức đổ vào tĩnh mạch không tên là mạch máu quan trọng nhất. Việc nắm rõ cấu trúc mạch máu giúp bác sĩ trong việc xử lý mạch máu trong phẫu thuật, giảm thiểu nguy cơ chảy máu.

III. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng U Tuyến Ức Có Nhược Cơ

Triệu chứng lâm sàng của u tuyến ức có nhược cơ rất đa dạng, từ không có triệu chứng đến các triệu chứng như khó thở, đau tức ngực. Bệnh nhân thường có triệu chứng nhược cơ điển hình như sụp mi, yếu cơ chân tay, và khó nuốt. Các triệu chứng này có thể thay đổi theo thời gian và thường nặng hơn khi bệnh nhân hoạt động. Cận lâm sàng như điện thần kinh - cơ và định lượng kháng thể kháng Acetylcholin Receptor là những phương pháp quan trọng trong chẩn đoán. Việc phát hiện sớm và chính xác các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giúp định hướng điều trị hiệu quả hơn.

3.1. Triệu Chứng Lâm Sàng

Triệu chứng cơ năng của u tuyến ức có thể không rõ ràng, nhưng bệnh nhân thường có các triệu chứng như khó thở, đau tức ngực, và các triệu chứng nhược cơ. Việc nhận diện các triệu chứng này là rất quan trọng để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

3.2. Cận Lâm Sàng

Các phương pháp cận lâm sàng như điện thần kinh - cơ và định lượng kháng thể kháng Acetylcholin Receptor giúp xác định tình trạng bệnh nhân. Những xét nghiệm này có độ nhạy cao và hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu và Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Lồng Ngực

Nghiên cứu tại Bệnh viện Quân y 103 cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực mang lại hiệu quả cao trong điều trị u tuyến ức có nhược cơ. Các bệnh nhân sau phẫu thuật có tình trạng sức khỏe cải thiện rõ rệt, thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực không chỉ giúp cắt triệt để u mà còn bảo tồn chức năng hô hấp của bệnh nhân. Điều này khẳng định giá trị của phương pháp phẫu thuật này trong điều trị u tuyến ức có nhược cơ.

4.1. Hiệu Quả Phẫu Thuật

Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thành công cao, với hầu hết bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện ngắn và tỷ lệ biến chứng thấp là những điểm mạnh của phương pháp này.

4.2. Đánh Giá Kết Quả Sau Phẫu Thuật

Việc theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật cho thấy sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng nhược cơ. Các chỉ số chức năng hô hấp cũng được cải thiện, cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu phẫu thuật điều trị u tuyến ức kết hợp nhược cơ (Myasthenia Gravis - MG) là một trong những thách thức ngoại khoa lồng ngực và hồi sức thần kinh - cơ phức tạp nhất. U tuyến ức là khối u biểu mô nguyên phát phổ biến nhất của trung thất trước ở người trưởng thành, chiếm khoảng 15% - 21,7% các khối u trung thất và tới 47% các tổn thương nằm tại trung thất trước. Tỷ lệ mắc bệnh u tuyến ức theo Hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính khoảng 15/100.000 dân với sự phân bố tương đương giữa hai giới. Theo nghiên cứu kinh điển của Strollo DC (1997), có khoảng 30% - 50% bệnh nhân u tuyến ức biểu hiện triệu chứng nhược cơ toàn thân hoặc cục bộ, và ngược lại 15% người bệnh nhược cơ có sự hiện diện của u tuyến ức.

Vấn đề cốt lõi đặt ra trong y văn ngoại khoa lồng ngực (Research Gap) tập trung vào mức độ triệt căn của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu so với mổ mở kinh điển. Dù phẫu thuật mở xương ức đường dọc giữa (median sternotomy) từ lâu được coi là chuẩn vàng giúp bộc lộ toàn diện, kỹ thuật này gây sang chấn lồng ngực nặng nề, đau đớn dữ dội sau mổ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến biên độ hô hấp và tiềm ẩn nguy cơ cao bùng phát cơn nhược cơ hô hấp cấp tính hoặc viêm xương ức. Ngược lại, phẫu thuật nội soi lồng ngực (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery - VATS) mang lại lợi ích phục hồi nhanh nhưng đối mặt với sự hoài nghi của các nhà phẫu thuật kinh điển (điển hình là Jaretzki A. III) về khả năng vét sạch hoàn toàn tổ chức mỡ trung thất trước – nơi chứa 40% đến 72% mô tuyến ức lạc chỗ phân tán ngoài vỏ bao tuyến.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Việt Anh với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103" (Mã số: 9 72 01 04, Chuyên ngành: Ngoại khoa, Học viện Quân y, Hà Nội – 2019, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Nguyễn Trường Giang và PGS.TS. Nguyễn Văn Nam) được thực hiện nhằm giải quyết trực tiếp khoảng trống học thuật và thực tiễn này. Nghiên cứu tập trung vào hai câu hỏi cốt lõi:

1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh học (CT scan, MRI với chỉ số Chemical Shift Ratio - CSR) và mô bệnh học theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2015) ở bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ tại Việt Nam có những nét đặc thù nào?
2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt toàn bộ u, tuyến ức và nạo vét mỡ trung thất có đạt được tính khả thi, an toàn ngoại khoa và hiệu quả kiểm soát triệu chứng nhược cơ tương đương phẫu thuật mở kinh điển hay không?

Nghiên cứu được triển khai trên quy mô mẫu gồm 61 bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ được can thiệp phẫu thuật nội soi lồng ngực tiến cứu từ tháng 10/2013 đến tháng 5/2019 tại Bệnh viện Quân y 103, tạo nên một cơ sở dữ liệu lâm sàng và ngoại khoa chuẩn mực, định hình quy trình can thiệp ít xâm lấn trong điều trị khối u trung thất tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Lịch sử can thiệp ngoại khoa điều trị bệnh nhược cơ bắt đầu từ năm 1911 khi Ferdinand Sauerbruch tình cờ thực hiện cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ ở bệnh nhân phẫu thuật bướu giáp có kèm nhược cơ, ghi nhận sự thuyên giảm triệu chứng thần kinh ngoạn mục. Đến năm 1939, Alfred Blalock công bố chuỗi ca bệnh cắt bỏ u tuyến ức thành công qua đường mở dọc giữa xương ức, chính thức đặt nền móng cho ngoại khoa trung thất trong điều trị nhược cơ.

Trong nhiều thập kỷ, trường phái phẫu thuật triệt để tối đa (Maximal Transcervical-Transsternal Thymectomy) do Jaretzki A. III và cộng sự (1997, 2000) bảo vệ đã khẳng định rằng mọi can thiệp ngoại khoa tuyến ức bắt buộc phải lấy bỏ toàn bộ cấu trúc tuyến, mỡ trung thất trước kéo dài từ cực trên tuyến giáp xuống cơ hoành và nằm giữa hai dây thần kinh hoành, bao gồm cả mỡ quanh góc tâm hoành và cửa sổ chủ - phổi. Jaretzki lập luận rằng việc can thiệp nội soi lồng ngực khó đảm bảo tính triệt căn vì sự hạn chế góc nhìn và nguy cơ bỏ sót các tiểu đảo biểu mô tuyến ức nằm rải rác trong mô mỡ (chiếm 40% - 72%). Quan điểm đối lập xuất hiện vào thập niên 1990 khi Sugarbaker (1993), Mack M.J. và cộng sự (1996), cùng Rückert J.C. (1999) chứng minh rằng phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) với hệ thống quang học phóng đại cao cho phép quan sát chi tiết giải phẫu trung thất trước, dây thần kinh hoành và tĩnh mạch vô danh (innominate vein) rõ nét hơn cả mổ mở, đồng thời giảm thiểu tối đa tổn thương thành ngực.

Tại Việt Nam, can thiệp ngoại khoa tuyến ức được khởi xướng bởi Nguyễn Văn Thọ (1965), tiếp nối bằng các công trình nghiên cứu mở xương ức kinh điển của Đồng Sỹ Thuyên (1982), Nguyễn Văn Thành (1988), Đỗ Tất Cường (1996) và Mai Văn Viện (2004). Can thiệp ít xâm lấn bắt đầu đánh dấu bước tiến khi Bệnh viện Chợ Rẫy triển khai VATS cắt tuyến ức năm 2004 (Nguyễn Công Minh, 2007) và Bệnh viện Quân y 103 ứng dụng từ tháng 9/2008 (Ngô Văn Hoàng Linh, Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Ngọc Bích 2009).

So sánh với các nghiên cứu quốc tế lớn như công trình của Mack M.J. (Hoa Kỳ) trên kỹ thuật tiếp cận ngực phải và nghiên cứu của Savcenko M. (2002) hay Rea F. (2003) tại châu Âu về phẫu thuật robot Da Vinci, luận án của Lê Việt Anh (2019) đã định vị chính xác vị thế của phẫu thuật nội soi lồng ngực đa cổng chuẩn hóa tại một trung tâm y khoa hàng đầu Việt Nam. Công trình chứng minh rằng kỹ thuật nội soi ngực một bên (chủ yếu qua ngực phải) với hệ thống 3 trocar kết hợp dao siêu âm (Harmonic Scalpel) hoàn toàn đáp ứng các tiêu chuẩn triệt căn ung thư học theo Masaoka và kiểm soát hiệu quả nhược cơ theo chuẩn quốc tế.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đã đóng góp vào lý thuyết ngoại khoa ung bướu và miễn dịch học thần kinh thông qua việc tích hợp ba hệ thống lý thuyết giải phẫu – bệnh học:

1. Mở rộng học thuyết giải phẫu ngoại khoa tuyến ức của Shields và Jaretzki: Xác lập cơ sở thao tác trong không gian hẹp trung thất trước dưới hướng nhìn nội soi góc 30 độ. Nghiên cứu chứng minh rằng góc nhìn xiên phóng đại cho phép bộc lộ trực tiếp thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, tĩnh mạch nền của tuyến ức và bảo tồn nguyên vẹn đường đi của cả hai dây thần kinh hoành trái – phải, bác bỏ định kiến cho rằng nội soi không thể kiểm soát các mạch máu lớn ở cuống trên và cực dưới tuyến ức.
2. Cụ thể hóa mối liên hệ mô bệnh học WHO (2015) và giai đoạn lâm sàng Masaoka (1981, 1996): Phân loại giải phẫu bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới (Typ A, AB, B1, B2, B3 và Ung thư biểu mô tuyến ức) phản ánh chính xác mức độ xâm lấn vỏ bao và tổ chức xung quanh theo phân loại Masaoka (Giai đoạn I đến IV). Khối u thuộc typ B2, B3 và Carcinoma có xu hướng dính và xâm lấn đại thể màng phổi trung thất, đòi hỏi kỹ thuật phẫu tích sắc bén bằng năng lượng siêu âm.
3. Cơ chế bệnh sinh tự miễn thần kinh - cơ: Cắt bỏ triệt căn tuyến ức loại bỏ trung tâm kích thích sản sinh tự kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine (anti-AChR), ngăn chặn hiện tượng phá hủy các receptor tại màng sau synap thần kinh – cơ, từ đó giải thích sự phục hồi dẫn truyền thần kinh trên điện cơ đồ sau mổ.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa mô thức giữa chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, đánh giá chức năng thần kinh - cơ và giải phẫu bệnh học chuẩn quốc tế:

• Đánh giá hình ảnh học đa thông số: Kết hợp chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVTLN) độ phân giải cao để đo đạc kích thước 3 chiều, đậm độ và tính chất vôi hóa vỏ trứng với chụp cộng hưởng từ (CHT). Luận án áp dụng chỉ số dịch chuyển hóa học (Chemical Shift Ratio - CSR) trên chuỗi xung T1 đồng pha (in-phase) và nghịch pha (out-phase) để phân biệt chính xác u tuyến ức thực thụ (CSR $\approx 0,98$) với tăng sản tuyến ức hoặc mô thoái hóa mỡ (CSR $\approx 0,61$) theo trường phái của Ackman JB (2011) và Popa GA (2011).
• Hệ thống phân loại chức năng nhược cơ Perlo-Osserman (1979) kết hợp cải tiến của Blossom GB (1993): Chia bệnh nhân thành các nhóm từ I (khu trú ở mắt), IIA (toàn thân nhẹ), IIB (toàn thân vừa có rối loạn nuốt/nói) đến III, IV (nặng, có suy hô hấp), tạo khung phân tầng chỉ định can thiệp và tiên lượng chu phẫu.
• Điều kiện biên (Boundary conditions): Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực được thiết lập nghiêm ngặt cho u tuyến ức giai đoạn Masaoka I, II và chọn lọc ở giai đoạn III chưa xâm lấn rộng vào thân tĩnh mạch chủ trên hay động mạch chủ; loại trừ các trường hợp dính khoang màng phổi nặng hoặc u tái phát sau xạ trị.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được xây dựng theo thiết kế can thiệp lâm sàng tiến cứu, không đối chứng (Prospective Interventional Cohort Study), tuân thủ triết lý thực chứng (positivism) trong y học thực chứng. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm $N = 61$ bệnh nhân được thu thập theo phương thức chọn mẫu thuận tiện có chủ đích tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Bệnh viện Quân y 103 trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 5 năm 2019.

Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm:

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u tuyến ức có kèm nhược cơ bằng hình ảnh học (CT/MRI) kết hợp nghiệm pháp Prostigmin dương tính hoặc điện thần kinh - cơ (suy giảm biên độ co cơ trên 10% khi kích thích lặp lại tần số 3Hz).
• Độ nặng nhược cơ thuộc nhóm I hoặc IIA theo Perlo-Osserman; các trường hợp từ nhóm IIB trở lên phải được điều trị nội khoa tích cực trước mổ để hạ độ nhược cơ về mức an toàn tương đương nhóm IIA.
• Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ khẳng định u tuyến ức.

Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u tái phát, bệnh nhân có chống chỉ định nội soi (dày dính màng phổi nặng, suy hô hấp không thể thông khí một phổi), u xâm lấn sâu mạch máu lớn rốn phổi/khí quản, hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình nghiên cứu và can thiệp ngoại khoa được chuẩn hóa qua các bước:

1. Chuẩn bị tiền phẫu và vô cảm: Tối ưu hóa điều trị nhược cơ bằng thuốc kháng men Cholinesterase (Pyridostigmine/Prostigmin), Corticosteroid hoặc lọc huyết tương. Thiết lập gây mê toàn thân với ống nội khí quản hai nòng (double-lumen endotracheal tube) cho phép chủ động làm xẹp phổi cùng bên phẫu thuật để tạo phẫu trường trung thất rộng rãi. Chiến lược vô cảm hạn chế tối đa thuốc giãn cơ hoặc sử dụng chất hóa giải đặc hiệu Sugammadex nhằm rút ngắn thời gian thở máy sau mổ.
2. Vị trí và tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa nghiêng 30° - 45° sang bên đối diện, tay nâng cao quá đầu, độn gối dưới bờ bả vai.
3. Kỹ thuật tam giác 3 trocar chuẩn:
   • Trocar 1 (10mm cho Camera 30° Aesculap Full HD): Đặt tại khoang liên sườn V đường nách giữa hoặc nách sau.
   • Trocar 2 (5-10mm cho dụng cụ van vén/kẹp Grasper): Đặt tại khoang liên sườn II hoặc III đường nách trước.
   • Trocar 3 (5-10mm cho dao siêu âm Ethicon Harmonic Scalpel / Dissector): Đặt tại khoang liên sườn V hoặc VI đường nách trước hoặc giữa đòn.
   • Trocar phụ (khi cần phẫu tích rộng): Khoang liên sườn VII đường nách giữa.
4. Quy trình phẫu tích và nạo vét: Phẫu tích bắt đầu từ góc tâm hoành lên dọc tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vô danh, bộc lộ tĩnh mạch tuyến ức chính (tĩnh mạch nền) rồi cặp clip/cắt bằng dao siêu âm. Bóc tách toàn bộ hai sừng trên của tuyến ức sát cực dưới tuyến giáp, phẫu tích giải phóng khối u cùng toàn bộ nhu mô tuyến và mỡ trung thất trước giữa hai dây thần kinh hoành.
5. Bảo tồn tổ chức và thu hồi bệnh phẩm: Khối bệnh phẩm được đưa nguyên vẹn vào túi chuyên dụng (Endobag) và lấy ra ngoài qua lỗ trocar lớn, tránh gieo rắc tế bào u. Kiểm tra cầm máu tuyệt đối, đặt dẫn lưu khoang màng phổi hút áp lực âm liên tục qua một chân trocar.

Data và phân tích

Toàn bộ biến số lâm sàng, cận lâm sàng, thông số trong mổ (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến mạch máu/thần kinh), diễn biến hậu phẫu (thời gian lưu dẫn lưu, thời gian nằm viện, biến chứng suy hô hấp) và kết quả theo dõi thuyên giảm nhược cơ được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất. Số liệu được mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng (SPSS), áp dụng các thuật toán so sánh biến định tính ($\chi^2$, Fisher's exact test) và biến định lượng (Student's t-test, ANOVA) với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Hiệu quả ung thư học và tính an toàn của phẫu thuật nội soi lồng ngực: Luận án khẳng định VATS là phương pháp an toàn và hoàn toàn khả thi để điều trị triệt căn u tuyến ức giai đoạn Masaoka I và II, với tỷ lệ cắt bỏ triệt để (R0) đạt mức tối ưu. Tỷ lệ chuyển mổ mở (conversion rate) ở mức rất thấp, kiểm soát hoàn toàn các nhánh tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu mà không xảy ra tai biến tổn thương mạch máu lớn hay liệt dây thần kinh hoành vĩnh viễn.
2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh và phân loại mô bệnh học: Đa số khối u có hình thái tròn, bầu dục hoặc đa thùy ở trung thất trước trên CT scan. Tỷ lệ vôi hóa vỏ u xuất hiện ở một nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Tương quan giữa mô bệnh học WHO 2015 và giai đoạn Masaoka cho thấy các typ A, AB, B1 chiếm ưu thế ở giai đoạn sớm (Masaoka I, II), trong khi typ B2, B3 có tỷ lệ xâm lấn màng phổi trung thất cao hơn rõ rệt ($p < 0,05$).
3. Rút ngắn rõ rệt thời gian hồi phục và giảm biến chứng chu phẫu: So với các chuỗi ca mổ mở kinh điển trong y văn (Mai Văn Viện 2004, Nguyễn Văn Thành 1988), phương pháp PTNSLN tại Bệnh viện Quân y 103 giúp rút ngắn thời gian rút ống dẫn lưu màng phổi, giảm thiểu lượng máu mất trong mổ, rút ngắn thời gian nằm phòng hồi sức (ICU) và tổng thời gian nằm viện. Đáng chú ý, không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng vết mổ sâu hay viêm xương ức – một biến chứng nặng nề của mở dọc xương ức.
4. Tỷ lệ thuyên giảm triệu chứng nhược cơ ấn tượng: Đánh giá kết quả sau phẫu thuật theo dõi dọc cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt thuyên giảm hoàn toàn không cần dùng thuốc (Complete Stable Remission) hoặc giảm liều thuốc kháng men/corticoid đạt trên 80%, khẳng định việc lấy bỏ u kết hợp nạo vét mỡ trung thất qua nội soi mang lại hiệu quả điều trị nhược cơ tương đương phẫu thuật mở tối đa của Jaretzki.

Implications đa chiều

• Thực hành ngoại khoa: Cung cấp một quy trình kỹ thuật chuẩn hóa từng bước về vị trí đặt trocar, giải phẫu mốc nội soi và kỹ thuật sử dụng dao siêu âm trong trung thất trước, giúp các bác sĩ phẫu thuật lồng ngực trong toàn quốc có thể nhân rộng an toàn.
• Gây mê hồi sức chuyên biệt: Xác lập phác đồ vô cảm bảo tồn chức năng dẫn truyền thần kinh - cơ, chuẩn hóa kỹ thuật đặt nội khí quản hai nòng thông khí một phổi và chiến lược cai máy thở sớm ngay tại phòng mổ cho bệnh nhân nhược cơ.
• Chính sách y tế và kinh tế y tế: Giảm thời gian nằm viện và hạn chế tối đa các biến chứng nặng giúp tiết kiệm chi phí điều trị đáng kể cho quỹ bảo hiểm y tế và gia đình người bệnh, đồng thời giúp bệnh nhân sớm tái hòa nhập lao động.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu có một số giới hạn phương pháp luận cần được nhìn nhận khách quan:

1. Thiết kế nghiên cứu can thiệp một nhánh, tiến cứu không đối chứng ngẫu nhiên (non-RCT) tại một trung tâm y khoa duy nhất (Bệnh viện Quân y 103), có thể phản ánh kỹ năng chuyên biệt của nhóm phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm nhưng hạn chế mức độ tổng quát hóa tức thì cho các tuyến y tế cơ sở.
2. Cỡ mẫu $N = 61$ dù có giá trị lớn đối với một bệnh lý kết hợp hiếm gặp (u tuyến ức có nhược cơ) nhưng chưa đủ lớn để phân tích sâu các phân nhóm mô bệnh học hiếm gặp như Carcinoma tuyến ức hoặc Neuroendocrine Tumors.
3. Thời gian theo dõi dọc sau mổ (từ 2013 đến 2019) đủ để đánh giá kết quả ngắn và trung hạn của bệnh nhược cơ, nhưng cần thêm thời gian theo dõi dài hạn (10 - 20 năm) để đánh giá tỷ lệ tái phát ung thư học muộn của các khối u typ B3.

Các hướng nghiên cứu tiếp theo được đề xuất:

• Mở rộng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm so sánh trực tiếp giữa PTNSLN đa cổng, nội soi đơn cổng (Uniportal VATS) và phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ (RATS - Da Vinci).
• Ứng dụng hệ thống thang điểm đánh giá chuẩn hóa của Hiệp hội Nhược cơ Hoa Kỳ (Myasthenia Gravis Foundation of America - MGFA) trong theo dõi tình trạng lâm sàng sau can thiệp (Post-Intervention Status).
• Phân tích sâu hơn ở cấp độ sinh học phân tử về nồng độ kháng thể anti-AChR, anti-MuSK và biểu hiện thụ thể miễn dịch trong mô u nhằm xây dựng mô hình dự báo đáp ứng sau phẫu thuật bằng trí tuệ nhân tạo.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án của NCS Lê Việt Anh đã tạo ra tác động học thuật sâu sắc trong chuyên ngành Ngoại khoa Lồng ngực và Thần kinh tại Việt Nam. Công trình cung cấp hệ thống số liệu thực chứng vững chắc, đóng góp vào các khuyến cáo cập nhật phác đồ điều trị u trung thất và bệnh nhược cơ của Hội Ngoại khoa và Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Việt Nam.

Về mặt xã hội và chăm sóc sức khỏe, nghiên cứu đánh dấu bước chuyển đổi mang tính nhân văn trong thực hành lâm sàng: thay thế đường mổ cưa xương ức tàn phá bằng các vết rạch nội soi nhỏ từ 1 đến 1,5 cm, bảo tồn tính thẩm mỹ cao, giảm thiểu sang chấn tâm lý và thể xác, đặc biệt đối với các bệnh nhân nữ trẻ tuổi mắc nhược cơ.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh, Học viên cao học Ngoại khoa và Thần kinh: Tiếp cận một mô hình nghiên cứu lâm sàng kết hợp can thiệp ngoại khoa với sinh lý bệnh học miễn dịch và chẩn đoán hình ảnh đa diện chuẩn mực.
• Bác sĩ Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch: Nắm vững cẩm nang kỹ thuật thực hành về vị trí trocar, mốc giải phẫu trung thất, cách xử trí tĩnh mạch tuyến ức và nạo vét mỡ lạc chỗ bằng dao siêu âm.
• Bác sĩ Gây mê Hồi sức: Chuẩn hóa chiến lược thông khí một phổi và quản lý thuốc giãn cơ/thuốc hóa giải ở bệnh nhân nhược cơ chu phẫu.
• Nhà hoạch định chính sách y tế và Quản lý bệnh viện: Cơ sở dữ liệu khoa học để thẩm định danh mục kỹ thuật cao, định mức kinh tế kỹ thuật và thanh toán bảo hiểm y tế cho phẫu thuật nội soi trung thất.
• Người bệnh u tuyến ức có nhược cơ: Thụ hưởng phương pháp điều trị ngoại khoa ít xâm lấn, triệt căn, an toàn, ít đau và hồi phục nhanh chóng.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?
Luận án đã mở rộng và chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng tính đúng đắn của Học thuyết cắt bỏ triệt để tổ chức tuyến ức và mỡ trung thất của Jaretzki thông qua phương thức tiếp cận ít xâm lấn (VATS). Nghiên cứu khẳng định hệ thống nội soi lồng ngực góc 30 độ phóng đại cao hoàn toàn có thể bộc lộ và làm sạch từ 40% đến 72% mô mỡ chứa tế bào tuyến ức lạc chỗ ở trung thất trước và vùng góc tâm hoành mà không cần cưa mở toàn bộ xương ức.

2. Điểm đổi mới phương pháp luận ngoại khoa so với các công trình trước đây là gì?
So với các nghiên cứu mổ mở kinh điển (Nguyễn Văn Thành 1988, Mai Văn Viện 2004) và phẫu thuật nội soi hỗ trợ qua đường cổ (Ngô Văn Hoàng Linh 2012), luận án đã chuẩn hóa kỹ thuật nội soi lồng ngực 3 trocar qua khoang màng phổi kết hợp dao siêu âm Ethicon Harmonic Scalpel. Phương pháp này cho phép kiểm soát tuyệt đối các mạch máu nguy hiểm (tĩnh mạch vô danh, động mạch vú trong) và bảo vệ an toàn cả hai dây thần kinh hoành, khắc phục hoàn toàn hạn chế phẫu trường hẹp của đường mổ qua cổ.

3. Phát hiện lâm sàng nào có tính đột phá và bất ngờ nhất từ tập dữ liệu $N=61$?
Nghiên cứu chỉ ra rằng việc áp dụng chuỗi xung dịch chuyển hóa học (Chemical Shift Ratio - CSR) trên phim cộng hưởng từ (CHT) với chỉ số CSR tiệm cận 0,98 cho phép chẩn đoán phân biệt chính xác tổn thương u tuyến ức thực thụ với tăng sản tuyến ức dạng nang/thoái hóa mỡ (CSR $\approx 0,61$). Điều này giúp loại bỏ chỉ định can thiệp xâm lấn không cần thiết và định hướng chính xác chiến lược phẫu thuật.

4. Quy trình phẫu thuật trong luận án có khả năng tái lập (Replication Protocol) như thế nào?
Nghiên cứu mô tả chi tiết quy trình thao tác có tính chuẩn hóa cao: từ xác định vị trí đặt 3 cổng trocar theo các khoang liên sườn II, V, VI; trình tự phẫu tích giải phóng mô từ góc tâm hoành ngược lên tĩnh mạch vô danh; kỹ thuật bộc lộ và cắt tĩnh mạch nền; đến việc sử dụng túi bọc bệnh phẩm Endobag chuyên dụng và quy trình dẫn lưu khí - dịch màng phổi. Bất kỳ trung tâm ngoại khoa lồng ngực nào có trang bị dàn nội soi Full HD và dao cắt năng lượng đều có thể áp dụng chính xác quy trình này.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình ra sao?
Định hướng phát triển tập trung vào 3 trục chính: (1) Nâng cấp kỹ thuật lên phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniportal VATS) và phẫu thuật robot Da Vinci đa cánh tay; (2) Thiết lập mạng lưới theo dõi đa trung tâm đánh giá tỷ lệ sống sót không bệnh (Disease-Free Survival) và thuyên giảm nhược cơ theo chuẩn MGFA ở mốc 10 - 15 năm; (3) Nghiên cứu hệ gen và miễn dịch học tế bào của u tuyến ức để cá thể hóa điều trị đích chu phẫu.

Kết luận

1. Chuẩn hóa kỹ thuật ngoại khoa: Luận án đã chuẩn hóa thành công quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực 3 cổng điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Việt Nam, chứng minh tính an toàn cao, giảm thiểu mất máu, rút ngắn thời gian hậu phẫu và không có biến chứng viêm xương ức.
2. Khẳng định tính triệt căn ung bướu học: Phẫu thuật nội soi lồng ngực đạt được yêu cầu cắt bỏ trọn vẹn khối u cùng toàn bộ tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất trước tương đương với mổ mở kinh điển đối với các khối u giai đoạn Masaoka I và II.
3. Hiệu quả thuyên giảm nhược cơ vượt trội: Ghi nhận tỷ lệ cải thiện và thuyên giảm triệu chứng thần kinh - cơ sau mổ đạt trên 80%, khẳng định vai trò điều trị ngoại khoa can thiệp sớm ngay khi phát hiện u tuyến ức.
4. Tích hợp chẩn đoán đa mô thức: Xác lập giá trị liên kết chặt chẽ giữa chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính, chỉ số CSR trên cộng hưởng từ với phân loại mô bệnh học WHO 2015 và phân chia giai đoạn Masaoka.
5. Chuyển giao và mở rộng thực hành lâm sàng: Kết quả luận án tạo tiền đề khoa học vững chắc để phổ biến kỹ thuật phẫu thuật lồng ngực ít xâm lấn trên toàn hệ thống các bệnh viện quân y và dân y trên phạm vi cả nước.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU TUYẾN ỨC ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT 1. Hình dạng và liên quan của tuyến ức Tuyến ức được mô tả là một tuyến nằm ở trung thất trước trên, gồm một thân và hai đầu, hai sừng của đầu trên có khi lên cao đến gần tận tuyến giáp. Cực trên của thuỳ phải thường lên cao hơn cực trên của thuỳ trái.

Tuyến ức thường có hai thùy, nhưng cũng có thể có ba thuỳ hoặc hơn, thường có hình chữ H. Một phần tuyến mở rộng lên trên đến vùng cổ, liên quan đến tuyến giáp bằng các dây chằng. Phần dưới xuống đến tận màng tim [6]. 40% - 72% mô tuyến ức nằm trong các mô mỡ ở trung thất, nằm ngoài vỏ tuyến ức [6], [7].

Giữa hai thùy có một lớp tổ chức liên kết mỏng. Quanh tuyến ức có một bao xơ, bao này mỏng tách biệt tuyến ức với các cơ quan lân cận, đồng thời dính nhẹ với các cơ quan xung quanh. Mặt sau của bao xơ tuyến ức dính với màng tim và các mạch máu lớn. Ở phía trước có thể tách tuyến ức rất dễ dàng ra khỏi mặt sau của xương ức.

+ Tuyến ức có một phần nằm ở cổ (khoảng 36%). + Tuyến ức phần lớn nằm ở lồng ngực: phần ngực của tuyến ức nằm trong trung thất, mô tuyến ức mềm, kém hơn mật độ của tuyến giáp. - Mặt trước của tuyến ức: tương ứng với mặt sau xương ức. - Mặt sau tuyến ức: hơi lõm, tương ứng với khí quản và hai phế quản gốc.

Bao tuyến ức dính vào màng tim. Mặt sau của tuyến ức tương ứng với phần trước của tâm nhĩ, đặc biệt với tâm nhĩ phải và phần lên của hai động mạch chủ và động mạch phổi. Bên phải tuyến ức phủ lên tĩnh mạch chủ, ở trên liên quan đến các mạch máu lớn như thân động mạch cánh tay đầu phải, luan an 4 động mạch cảnh chung trái, quan hệ quan trọng nhất là với tĩnh mạch không tên, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Đôi khi tĩnh mạch không tên ấn vào mặt sau của tuyến làm thành một rãnh.

Rãnh này là ranh giới của phần tuyến ức ở lồng ngực và phần tuyến ức ở cổ. Tại đây, bao tuyến ức dính vào bao tĩnh mạch, cũng tại đây tĩnh mạch chính của tuyến ức (tĩnh mạch nền) đổ vào tĩnh mạch không tên làm tuyến ức càng dính vào tĩnh mạch này. Trong trường hợp đặc biệt, tuyến ức còn có thể nằm sau tĩnh mạch không tên và ép tĩnh mạch không tên vào xương ức. - Hai mặt bên tuyến ức liên quan với các dây thần kinh hoành.

Hai dây này nằm trong tổ chức liên kết và chạy dọc hai bên tuyến ức. Giải phẫu liên quan của tuyến ức * Nguồn: Theo Thomas W. Shields (2019) [6] luan an 5 1. Mạch máu của tuyến ức Các mạch máu chính của tuyến ức đều đi vào nhu mô tuyến ức qua vỏ và các vách xơ.

Các mạch máu chính của tuyến ức được phân bố như sau: + Cuống trên: gần các mạch máu xuất phát từ động mạch giáp trạng dưới, đi đến sừng trên của tuyến ức cùng bên, cá biệt có khi bắt chéo sang sừng bên đối diện. + Cuống bên: hai bên có hai động mạch xuất phát từ động mạch vú trong. Ngoài ra ở bên phải thường có một hệ thống động mạch màng tim, có khi từ cả hai động mạch. + Cuống thứ ba: là động mạch tuyến ức trung tâm, xuất phát từ gốc của thân động mạch cánh tay đầu phải, hoặc có khi từ động mạch chủ, rất cá biệt từ động mạch cảnh gốc trái.

Nhưng thực tế ở người lớn tuổi, tuyến ức teo lại, không mấy khi có rõ ràng các cuống mạch máu, nên trong phẫu thuật không phải xử trí các cuống mạch máu này. Quan trọng nhất là tĩnh mạch nền, từ giữa tuyến ức đổ vào tĩnh mạch không tên. Tuyến ức Tĩnh mạch vô danh Dây thần kinh hoành Tuyến ức Thực quản Tĩnh mạch tuyến ức Động mạch chủ Dây thần kinh hoành trái Dây thần kinh quặt ngược Động mạch phổi Hình 1. Liên quan của tuyến ức với các Hình 1.

Liên quan của tuyến ức với cơ quan trong trung thất các cơ quan trong trung thất luan an 6 (nhìn thẳng) (nhìn nghiêng) * Nguồn: Theo Jaretzki A. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ 1. Triệu chứng lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ 1. Triệu chứng cơ năng * U tuyến ức: U tuyến ức gặp ở cả nam và nữa với tỷ lệ không khác biệt và hay gặp ở lứa tuổi trên 40, ít gặp ở trẻ em và người già [3].

Các triệu chứng cơ năng đa dạng: từ không có triệu chứng và được phát hiện sau khi chụp lồng ngực sàng lọc đến một số bệnh nhân (BN) có biểu hiện không đặc hiệu (như một khối u trung thất) như ăn kém, gầy sút cân, đau tức ngực, khó thở, ho. nhất là hay kết hợp với bệnh nhược cơ [1], [3]. * Bệnh nhược cơ: Triệu chứng nhược cơ có thể là dấu hiệu chỉ điểm giúp khám và phát hiện u tuyến ức do vậy ở những bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ này thường được chẩn đoán sớm. Triệu chứng điển hình và đặc trưng của nhược cơ là: triệu chứng nhược cơ thay đổi trong ngày (chiều nặng hơn sáng, nghỉ ngơi thì đỡ, vận động nhiều thì nặng hơn) [4], [5], [9].

Tuỳ theo các nhóm cơ bị yếu mà biểu hiện lâm sàng khác nhau: + Sụp mi: do bị nhược các cơ nâng mi, thường có kèm theo triệu chứng nhìn đôi, lác.do các cơ vận nhãn cũng bị tổn thương. + Yếu cơ chân tay: làm việc chóng mỏi, dễ khuỵu ngã, chóng mỏi tay, thậm chí không tự nhấc tay chân lên được. Càng vận động nhiều thì càng nhược cơ nặng hơn, nghỉ ngơi thì đỡ. + Nhược các cơ vùng hầu - thanh quản: luan an 7 - Khó phát âm: nói ngọng, líu lưỡi lại và không nói được nữa.

- Nhai chóng mỏi, nhiều khi không thể nhai được và hàm dưới trễ xuống do các cơ nhai bị nhược nặng. - Khó nuốt và nuốt thường bị sặc do nhược các cơ chi phối động tác nuốt, do đó bệnh nhân không ăn uống được. + Các cơn khó thở: do nhược các cơ hô hấp. Các cơn này có thể diễn biến rất nhanh làm bệnh nhân suy thở cấp và nếu không cấp cứu kịp thời có thể dẫn tới tử vong.

Triệu chứng thực thể u tuyến ức + Giai đoạn I, II không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt, giai đoạn III, IV biểu hiện bằng các triệu chứng chèn ép như: - Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên - Liệt-yếu dây thần kinh hoành - Khi xâm lấn vào khoang màng phổi (KMP): tràn dịch màng phổi. + Có thể có gặp các hội chứng khác như bất sản hồng cầu, bất sản đơn thuần dòng bạch cầu, thiếu máu bất sản, hội chứng Cushing, giảm gamma globulin niệu và tăng gamma globulin máu, viêm đa cơ, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, to thực quản và viêm cơ tim dạng u hạt, viêm đa cơ-xương khớp, viêm cơ tim, hội chứng Sjogren, viêm loét đại trực tràng, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm khớp dạng thấp, sarcodosis….Có thể gặp các biểu hiện rối loạn nội tiết như cường tuyến giáp, cận giáp hoặc thiểu năng tuyến giáp (bệnh Addison). Các nghiệm pháp chẩn đoán bệnh nhược cơ + Nghiệm pháp Tensilon (Edrophonium) hoặc Prostigmin: tiêm tĩnh mạch 2 mg Tensilon, theo dõi 45 giây nếu không có đáp ứng thì tiêm thêm 3 mg, lại theo dõi 45 giây nếu không có đáp ứng thì tiêm nốt 5 mg (tổng liều là 10 mg cho người lớn hoặc 0,2 mg/kg cho trẻ em). Thử nghiệm dương tính khi thấy các triệu chứng nhược cơ giảm đi rõ rệt (thường xuất hiện trong vòng 30- luan an 8 60 giây và kéo dài khoảng 2-20 phút).

Nếu không có Tensilon thì có thể dùng Neostigmine (Prostigmin), tiêm bắp với liều 0,04 mg/kg thể trọng, tác dụng xuất hiện sau 5-15 phút và đạt tối đa trong 1-2 giờ. + Nghiệm pháp Jolly: kích thích cơ vòng mi bằng điện xung lặp đi lặp lại nhiều lần trong vài phút. Nghiệm pháp dương tính khi kích thích cơ không đáp ứng với xung điện nữa [4], [10]. Cận lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ 1.

Điện thần kinh - cơ Đo điện thần kinh – cơ, lặp đi lặp lại nhiều lần, 10 chuỗi kích thích liên tiếp với tần số 3Hz ở 3 nhóm cơ: cơ ô mô cái, cơ thang, cơ vòng cung mi. Ở những người bình thường thì nhịp kích thích này không gây ra những biến đổi về biên độ của điện thế hoạt động tại các cơ được kích thích. Khi có hiện tượng suy giảm biên đô ̣co cơ ít nhất ở 2 nhóm cơ từ 5-10% nghi ngờ bệnh nhược cơ >10% được chẩn đoán là mắc bệnh nhược cơ [4], [5], [10], [11]. Độ nhạy của xét nghiệm điện cơ là khoảng 75% đối với các bệnh nhân nhược cơ nói chung.

Đối với bệnh nhân chỉ bị nhược cơ thể mắt, độ nhạy của thử nghiệm điện cơ là 50%. Định lượng kháng thể kháng Acetylcholin Receptor (Ach.R) Dùng phương pháp miễn dịch huỳnh quang để định tính và định lượng các tự kháng thể kháng Ach.R ở huyết thanh bệnh nhân nhược cơ. Sự có mặt của tự kháng thể là một yếu tố quan trọng để chẩn đoán. Kháng thể kháng Ach.R có thể thấy ở 90% trường hợp BN bị nhược cơ nặng có biểu hiện toàn thân, nhưng chỉ thấy ở 50 - 60% trường hợp BN nhược cơ ở thể mắt đơn thuần [12].

Sự có mặt của kháng thể kháng Ach.R là một tiêu chuẩn đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh nhược cơ. Tuy vậy, vẫn có khoảng 15% trường hợp BN mắc bệnh nhược cơ nhưng không tìm thấy kháng thể kháng Ach.R trong luan an 9 máu, bởi vậy khi xét nghiệm định lượng kháng thể kháng Ach.R âm tính vẫn chưa thể loại trừ được tình trạng mắc bệnh nhược cơ. Trong một nghiên cứu gần đây nhất thuộc chuyên ngành Nội Thần kinh, tác giả Phan Thanh Hiếu có nghiên cứu về nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholin trong bệnh nhược cơ, kết quả là xét nghiệm có giá trị cao trong chẩn đoán xác định bệnh nhược cơ với độ nhạy: 91,30 %, độ đặc hiệu: 100%. Tuy nhiên tác giả không thấy có sự liên quan của nồng độ kháng thể kháng Ach.R với mức độ lâm sàng, thời gian mắc bệnh, kết quả nghiệm pháp kích thích liên tục, hình ảnh tuyến ức trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất bệnh nhân nhược cơ [13].

Chụp X quang lồng ngực Chụp X quang quy ước là kỹ thuật thăm khám đầu tiên được áp dụng để đánh giá các tổn thương bệnh lý trung thất nói chung và u tuyến ức nói riêng.