Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại bệnh viện quân y 103

Luận án tiến sĩ y tế phân tích nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại bệnh viện quân, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm,

• Tác giả: Lê Việt Anh
• Người hướng dẫn: Nguyễn Trường Giang
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Lồng Ngực Điều Trị U Tuyến Ức Có Nhược Cơ Tại Bệnh Viện Quân Y 103
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN ỨC ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT
• 1.1.1. Hình dạng và liên quan của tuyến ức
• 1.1.2. Mạch máu của tuyến ức
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ
• 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ
• 1.2.2. Cận lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ
• 1.3. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103
• 2.2.4. Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật
• 2.2.5. Theo dõi, đánh giá kết quả sau phẫu thuật
• 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.7. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Phân bố tuổi và giới tính
• 3.1.2. Hoàn cảnh vào viện
• 3.1.3. Thời gian bị bệnh
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 3.2.2. Hình ảnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 3.3. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ
• 3.3.1. Các xét nghiệm trước phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• 3.3.2. Đặc điểm về kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• 3.3.3. Hiệu quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• 4. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
• 4.1.1.1. Đặc điểm lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 4.1.1.2. Hình ảnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 4.1.1.3. Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 4.1.2. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ
• 4.1.2.1. Các xét nghiệm trước phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• 4.1.2.2. Đặc điểm về kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• 4.1.2.3. Hiệu quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức
• 4.1.2.4. Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ
• KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

U tuyến ức là khối u biểu mô hiếm gặp nhưng lại là khối u trung thất phổ biến nhất ở người trưởng thành. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân, không phân biệt giới tính. U tuyến ức chiếm khoảng 15%-21,7% các khối u trung thất và 47% các khối u nằm trong trung thất trước. Bệnh nhược cơ, một bệnh tự miễn, thường liên quan đến u tuyến ức, với khoảng 30%-50% bệnh nhân u tuyến ức có triệu chứng nhược cơ. Việc chẩn đoán và điều trị u tuyến ức có nhược cơ là rất quan trọng, với phẫu thuật cắt triệt để u và tuyến ức là phương pháp điều trị chính. Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã được áp dụng tại Bệnh viện Quân y 103, mang lại nhiều ưu điểm như ít đau, ít ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và thời gian hồi phục nhanh. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong điều trị u tuyến ức có nhược cơ.

II. Tổng Quan Giải Phẫu Tuyến Ức

Tuyến ức nằm ở trung thất trước, có hình dạng và cấu trúc phức tạp. Tuyến ức thường có hai thùy, có thể có ba thùy hoặc hơn. Mạch máu của tuyến ức chủ yếu đến từ động mạch giáp trạng dưới và động mạch vú trong. Các mạch máu này đi vào nhu mô tuyến ức qua vỏ và các vách xơ. Việc hiểu rõ về giải phẫu và mạch máu của tuyến ức là rất quan trọng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực, giúp bác sĩ xác định vị trí và cách thức tiếp cận an toàn. Sự liên quan giữa tuyến ức và các cơ quan lân cận như tim và phổi cũng cần được chú ý để tránh biến chứng trong quá trình phẫu thuật.

2.1. Hình Dạng và Liên Quan của Tuyến Ức

Tuyến ức có hình chữ H, với phần lớn nằm trong lồng ngực. Mặt trước của tuyến ức tương ứng với mặt sau xương ức, trong khi mặt sau liên quan đến khí quản và hai phế quản gốc. Sự hiểu biết về hình dạng và vị trí của tuyến ức giúp bác sĩ trong việc lập kế hoạch phẫu thuật và giảm thiểu rủi ro.

2.2. Mạch Máu của Tuyến Ức

Mạch máu chính của tuyến ức bao gồm cuống trên, cuống bên và cuống thứ ba. Tĩnh mạch nền từ giữa tuyến ức đổ vào tĩnh mạch không tên là mạch máu quan trọng nhất. Việc nắm rõ cấu trúc mạch máu giúp bác sĩ trong việc xử lý mạch máu trong phẫu thuật, giảm thiểu nguy cơ chảy máu.

III. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng U Tuyến Ức Có Nhược Cơ

Triệu chứng lâm sàng của u tuyến ức có nhược cơ rất đa dạng, từ không có triệu chứng đến các triệu chứng như khó thở, đau tức ngực. Bệnh nhân thường có triệu chứng nhược cơ điển hình như sụp mi, yếu cơ chân tay, và khó nuốt. Các triệu chứng này có thể thay đổi theo thời gian và thường nặng hơn khi bệnh nhân hoạt động. Cận lâm sàng như điện thần kinh - cơ và định lượng kháng thể kháng Acetylcholin Receptor là những phương pháp quan trọng trong chẩn đoán. Việc phát hiện sớm và chính xác các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giúp định hướng điều trị hiệu quả hơn.

3.1. Triệu Chứng Lâm Sàng

Triệu chứng cơ năng của u tuyến ức có thể không rõ ràng, nhưng bệnh nhân thường có các triệu chứng như khó thở, đau tức ngực, và các triệu chứng nhược cơ. Việc nhận diện các triệu chứng này là rất quan trọng để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

3.2. Cận Lâm Sàng

Các phương pháp cận lâm sàng như điện thần kinh - cơ và định lượng kháng thể kháng Acetylcholin Receptor giúp xác định tình trạng bệnh nhân. Những xét nghiệm này có độ nhạy cao và hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu và Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Lồng Ngực

Nghiên cứu tại Bệnh viện Quân y 103 cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực mang lại hiệu quả cao trong điều trị u tuyến ức có nhược cơ. Các bệnh nhân sau phẫu thuật có tình trạng sức khỏe cải thiện rõ rệt, thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực không chỉ giúp cắt triệt để u mà còn bảo tồn chức năng hô hấp của bệnh nhân. Điều này khẳng định giá trị của phương pháp phẫu thuật này trong điều trị u tuyến ức có nhược cơ.

4.1. Hiệu Quả Phẫu Thuật

Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thành công cao, với hầu hết bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện ngắn và tỷ lệ biến chứng thấp là những điểm mạnh của phương pháp này.

4.2. Đánh Giá Kết Quả Sau Phẫu Thuật

Việc theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật cho thấy sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng nhược cơ. Các chỉ số chức năng hô hấp cũng được cải thiện, cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

U tuyến ức là khối u biểu mô hiếm gặp của tuyến ức nhưng lại là loại u trung thất phổ biến nhất ở người trưởng thành. Theo số liệu thống kê của Hội Ung thư Hoa Kỳ (2010), tỷ lệ mắc u tuyến ức ước tính khoảng 15 trường hợp trên 100.000 dân với tỷ lệ ngang nhau giữa hai giới nam và nữ. Loại u này chiếm khoảng 15% đến 21,7% tổng số khối u trung thất, 47% khối u thuộc khoang trung thất trước và chiếm khoảng 0,2% đến 1,5% tổng số các khối u ác tính. Nghiên cứu của Strollo D.C. (1997) ghi nhận u tuyến ức thường xuất hiện ở lứa tuổi trung niên; có khoảng 30% đến 50% bệnh nhân u tuyến ức biểu hiện triệu chứng nhược cơ, và ngược lại có khoảng 15% bệnh nhân nhược cơ mang khối u tuyến ức.

Bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis) là bệnh lý tự miễn mắc phải có mối liên quan mật thiết với hoạt động chức năng và các biến đổi bệnh lý của tuyến ức. Khi đã xác định chẩn đoán u tuyến ức kèm nhược cơ, can thiệp ngoại khoa nhằm cắt bỏ triệt để khối u cùng toàn bộ tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất được xem là phương pháp điều trị chọn lựa hàng đầu. Trước đây, phương pháp phẫu thuật kinh điển chủ yếu là mổ mở qua đường cưa dọc hoặc mở ngang xương ức. Dù giúp bộc lộ rõ vùng mổ, phương pháp này gây sang chấn lồng ngực lớn, bệnh nhân chịu đau nhiều, dễ suy giảm chức năng hô hấp sau mổ và có nguy cơ viêm xương ức. Các kỹ thuật can thiệp tối thiểu như phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) đã được phát triển nhằm giảm đau, hạn chế biến chứng hô hấp và rút ngắn thời gian hồi phục. Tuy vậy, vấn đề đặt ra là liệu phẫu thuật nội soi lồng ngực có đáp ứng trọn vẹn yêu cầu lấy sạch u, mô tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất hay không, cũng như hiệu quả điều trị cụ thể trên lâm sàng ra sao. Luận án của nghiên cứu sinh Lê Việt Anh giải quyết khoảng trống này thông qua việc tổng kết và đánh giá thực tiễn tại Bệnh viện Quân y 103.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 nội dung chính:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Quân y 103.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: 61 bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ được thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u và tuyến ức, có xác nhận mô bệnh học là u tuyến ức sau mổ.
• Phạm vi không gian: Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103.
• Phạm vi thời gian: Các ca bệnh được thu thập và theo dõi từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 5 năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các cột mốc lịch sử và các nghiên cứu chuyên môn về điều trị ngoại khoa u tuyến ức có nhược cơ trên thế giới và tại Việt Nam:

Trên thế giới:

• Năm 1911, Sauerbruch F. là người đầu tiên thực hiện cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ trên bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức kèm theo bướu giáp, ghi nhận triệu chứng nhược cơ thuyên giảm rõ rệt sau phẫu thuật.
• Năm 1993, Sugarbaker lần đầu tiên đề xuất phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u và tuyến ức.
• Các tác giả Mack M.J. và cộng sự (1996), Rückert J.C. và cộng sự (1999) đã chứng minh tính ưu việt của phẫu thuật nội soi lồng ngực nhờ khả năng bộc lộ trường mổ phóng đại, quan sát rõ trung thất trước và vùng cổ dưới, giảm sang chấn mô, bảo đảm thẩm mỹ và hồi phục hô hấp nhanh.
• Jaretzki A. III (1997, 1998, 2000) và Calhoun R.F. cùng cộng sự (1999) từng lưu ý về nguy cơ cắt bỏ không triệt để khi nội soi, từ đó Jaretzki đề xuất phương pháp cắt tuyến ức tối đa kết hợp mở xương ức và mở đường cổ. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau đó của Savcenko M. (2002), Mineo T.C. (1996), Anthony P.Y. (1995, 1999), Takeo S., Sakada T. và Yano T. (2001) tiếp tục hoàn thiện kỹ thuật nội soi một bên hoặc hai bên ngực kết hợp đường cổ nhằm tối ưu hóa độ triệt căn.
• Năm 2003, Ashton và cộng sự cùng Rea F. và cộng sự đã công bố ứng dụng hệ thống robot Da Vinci hỗ trợ phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức hai bên.
• Các tác giả nghiên cứu về mở xương ức và phẫu thuật đường cổ có nội soi hỗ trợ gồm Pego-Fernandes P. (2002), Anastasiadis K., Grandjean J.G., Ciesla D.J. (2003), Venuta F. (1999), Heiser J.C. (1982), Trastek V.F. (1998), Bramis J. (2004), Zielinski M. (2004), Komanapalli C.B. (2005, 2007), Shigemura N. (2006), De Hoyos A. (2005), Mantegazza (2003).

Tại Việt Nam:

• Tháng 9 năm 1965, Nguyễn Văn Thọ thực hiện ca phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị nhược cơ đầu tiên trên bệnh nhân nữ.
• Tiếp theo là các công trình nghiên cứu về giải phẫu, kỹ thuật mổ, gây mê và hồi sức của Đồng Sỹ Thuyên (1982), Nguyễn Văn Thành (1988), Nguyễn Đức Thiềng (1996 - vô cảm bằng châm tê 3 cặp huyệt Hợp cốc, Nội quan, Hạ ế phong trên 198 ca), Ngô Văn Hoàng Linh và Đặng Ngọc Hùng (1996), Đỗ Tất Cường (1996).
• Mai Văn Viện (2004) nghiên cứu 93 bệnh nhân nhược cơ, ứng dụng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất từ năm 1998 và ghi nhận độ nhạy chẩn đoán u tuyến ức là 61,1% với tỷ lệ âm tính giả 38,8%.
• Về phẫu thuật nội soi lồng ngực: Đặng Ngọc Hùng và cộng sự triển khai ca nội soi lồng ngực đầu tiên tại Bệnh viện Quân y 103 vào tháng 6/1996. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức được thực hiện từ năm 2004, và Nguyễn Công Minh (2007) báo cáo 63 ca (giai đoạn 5/2004 - 12/2005). Tại Bệnh viện Quân y 103, kỹ thuật này được triển khai từ tháng 9/2008; sau đó Nguyễn Ngọc Bích (2009) báo cáo 47 trường hợp (thời gian mổ trung bình 55 phút, nằm viện trung bình 4,5 ngày, suy hô hấp sau mổ 10,6%, tràn khí màng phổi 2,1%). Ngô Văn Hoàng Linh và cộng sự (2012) báo cáo 45 trường hợp cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ.

Khoảng trống luận án giải quyết: Mặc dù đã có các công trình bước đầu, việc đánh giá toàn diện và có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh học, phân loại mô bệnh học gắn liền với quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực và theo dõi kết quả sau can thiệp trên nhóm bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ vẫn cần một nghiên cứu chuyên sâu, đồng bộ tại Bệnh viện Quân y 103.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

Luận án dựa trên các cơ sở giải phẫu ngoại khoa, sinh lý bệnh nhược cơ, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và các hệ thống phân loại quốc tế:

1. Cơ sở giải phẫu: Tuyến ức nằm ở trung thất trước trên, gồm 2 thùy (hình chữ H), có cực trên liên quan tuyến giáp, phần dưới tiếp giáp màng tim, mặt sau liên quan khí phế quản, tâm nhĩ và các mạch máu lớn (tĩnh mạch vô danh / tĩnh mạch không tên, quai động mạch chủ, thân động mạch cánh tay đầu), hai bên tiếp giáp thần kinh hoành. Khoảng 40% - 72% mô tuyến ức nằm rải rác trong mô mỡ trung thất ngoài vỏ tuyến. Hệ mạch máu gồm cuống trên (từ động mạch giáp dưới), cuống bên (từ động mạch vú trong, động mạch màng tim), cuống trung tâm và tĩnh mạch nền đổ vào tĩnh mạch vô danh.
2. Phân loại lâm sàng bệnh nhược cơ theo Perlo - Osserman (1979) và Blossom G.B. (1993):
   • Nhóm I: Nhược cơ khu trú ở mắt (IA: chỉ yếu cơ mi ổn định trong 4 năm; IB: yếu cơ mi có tiền sử triệu chứng toàn thân).
   • Nhóm IIA: Nhược cơ toàn thân nhẹ, hình thành dần ở cơ ngoại vi, chưa có rối loạn nuốt và hô hấp.
   • Nhóm IIB: Nhược cơ toàn thân vừa/nặng, có rối loạn nuốt/hành tủy nhưng chưa rối loạn hô hấp.
   • Nhóm III / IIC: Nhược cơ toàn thân nặng, diễn biến nhanh, có rối loạn nói, nuốt và suy hô hấp.
   • Nhóm IV: Nhược cơ nặng kéo dài nhiều tháng, nhiều năm kèm teo cơ.
3. Phân loại giai đoạn u tuyến ức theo Masaoka (1981):
   • Giai đoạn I: U phát triển hoàn toàn trong vỏ bao, không có xâm lấn vi thể qua vỏ.
   • Giai đoạn II: U xâm lấn đại thể vào mô mỡ xung quanh hoặc màng phổi trung thất và xâm lấn vi thể qua vỏ bao.
   • Giai đoạn III: U xâm lấn đại thể vào các cơ quan kế cận (phổi, mạch máu lớn).
   • Giai đoạn IV: IVa (xâm lấn lan tỏa màng phổi/màng tim) và IVb (di căn xa theo đường bạch huyết hoặc đường máu).
4. Phân loại theo hệ thống TNM của Brierley (2016): T1 (T1a, T1b), T2, T3, T4; N0, N1, N2; M0, M1 (M1a, M1b) tương ứng với các giai đoạn I, II, IIIA, IIIB, IVA, IVB.
5. Phân loại mô bệnh học theo WHO (2015) và Thomas W. Shields: Gồm các týp A, AB, B1, B2, B3, ung thư biểu mô tuyến ức (tế bào vảy, dạng đáy, nhầy biểu bì, lympho biểu mô, tế bào sáng, dạng sác-côm, tuyến...) và u thần kinh nội tiết.

Týp mô học	Giai đoạn Masaoka	Khả năng ác tính
Týp A, AB, B1	Giai đoạn I và II	Không (rất thấp)
Týp A, AB, B1	Giai đoạn III	Thấp
Týp B2, B3	Giai đoạn I	Thấp
Týp B2, B3	Giai đoạn II và III	Trung bình
Ung thư biểu mô tuyến ức	Giai đoạn I và II	Trung bình
UTBM biểu bì nhầy, dạng đáy, vảy độ thấp, carcinoid	Giai đoạn III	Cao
Các týp mô học khác	Bất kỳ giai đoạn	Cao

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi tiến cứu.
• Cỡ mẫu: 61 bệnh nhân được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến ức có nhược cơ trước mổ bằng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVTLN) và/hoặc chụp cộng hưởng từ (CHT), kết hợp nghiệm pháp Prostigmin và/hoặc đo điện thần kinh - cơ; tình trạng nhược cơ thuộc nhóm I hoặc IIA theo Perlo - Osserman (trường hợp từ nhóm IIB trở lên được điều trị nội khoa tích cực để đưa về nhóm IIA trước khi mổ); được phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u và tuyến ức; có kết quả mô bệnh học xác định là u tuyến ức; không phân biệt giới tính, tuổi; có hồ sơ bệnh án đầy đủ và đồng thuận tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: U tuyến ức tái phát; u đã xạ trị trước đó; khối u xâm lấn mạch máu lớn, rốn phổi, khí quản; hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
• Trang thiết bị, phương tiện:
  • Dàn máy phẫu thuật nội soi Aesculap gồm ống soi cứng đường kính 10 mm, góc nhìn 30 độ; camera và màn hình độ phân giải full HD; hệ thống đốt điện Aesculap.
  • Dao siêu âm Harmonic scalpel của hãng Ethicon dùng để bóc tách mô và cắt các tổ chức giàu mạch máu.
  • Dụng cụ khâu cắt tự động, kẹp clip, kẹp phẫu tích và túi đựng bệnh phẩm nội soi chuyên dụng.
• Kỹ thuật vô cảm và phẫu thuật:
  • Gây mê nội khí quản sử dụng ống hai nòng để làm xẹp phổi bên phẫu thuật; hạn chế dùng thuốc giãn cơ hoặc sử dụng thuốc đối kháng giải giãn cơ Sugammadex sau mổ.
  • Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, nghiêng 30 - 45 độ về bên đối diện, tay nâng qua đầu có đệm vùng bả vai.
  • Đặt 3 trocar chính: Trocar camera tại khoang liên sườn V đường nách giữa/sau; trocar dụng cụ van vén tại khoang liên sườn II-III đường nách giữa/trước; trocar dụng cụ bóc tách/dao siêu âm tại khoang liên sườn V-VI đường nách trước/giữa đòn; có thể mở thêm cổng phụ ở khoang liên sườn VII đường nách giữa.
  • Phẫu tích tách khối u và toàn bộ tuyến ức cùng mỡ trung thất, cho bệnh phẩm vào túi đưa ra ngoài qua vết mổ trocar, kiểm tra cầm máu, nở phổi, đặt ống dẫn lưu màng phổi và đóng các lỗ trocar.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

Chương I trình bày cơ sở giải phẫu tuyến ức liên quan đến phẫu thuật ngoại khoa, đặc điểm mạch máu cấp máu và tĩnh mạch nền dẫn lưu. Tác giả phân tích chi tiết các dấu hiệu lâm sàng của u tuyến ức và nhược cơ (sụp mi, nhìn đôi, yếu cơ gốc chi, khó nói, khó nuốt, khó nhai, cơn khó thở do yếu cơ hô hấp). Điểm lại các nghiệm pháp chẩn đoán chuyên biệt gồm nghiệm pháp Tensilon (Edrophonium) hoặc Prostigmin (Neostigmine liều 0,04 mg/kg), nghiệm pháp Jolly bằng kích thích điện xung lặp lại tần số 3 Hz (chẩn đoán xác định khi biên độ co cơ suy giảm trên 10% ở ít nhất 2 nhóm cơ; độ nhạy chung đạt 75%, thể mắt đạt 50%). Đánh giá vai trò định lượng kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine (Ach.R) trong huyết thanh (dương tính ở 90% thể toàn thân và 50 - 60% thể mắt; theo nghiên cứu của Phan Thanh Hiếu có độ nhạy 91,30%, độ đặc hiệu 100%).

Về chẩn đoán hình ảnh, chương này tổng kết giá trị của X-quang ngực chuẩn (dấu hiệu chồng hình bờ trung thất, dấu hiệu cánh buồm, tim tuyến ức), chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVTLN - nhận diện tỷ trọng mô mềm, vôi hóa khoảng 11% - 25%, thâm nhiễm xung quanh; nghiên cứu của Blossom G.B. ghi nhận giá trị dự báo dương tính 57%, không có âm tính giả; nghiên cứu của Mai Văn Viện ghi nhận độ nhạy 61,1%), kỹ thuật chụp CLVTLN có bơm khí trung thất áp dụng tại Bệnh viện Quân y 103 từ năm 1998, và chụp cộng hưởng từ (CHT) với chỉ số dịch chuyển hóa học (CSR) theo Ackman J.B. và Popa G.A. để phân biệt u tuyến ức (CSR ~0,98) với tăng sản tuyến ức (CSR ~0,61). Chương I cũng hệ thống hóa các bảng phân loại giai đoạn bệnh (Perlo - Osserman, Blossom, Masaoka, TNM 2016) và phân loại mô bệnh học WHO 2015, đồng thời phân tích chỉ định, chống chỉ định và ưu nhược điểm của từng phương pháp phẫu thuật (mổ mở xương ức, mổ mở ngực bên, phẫu thuật qua đường cổ có nội soi hỗ trợ, phẫu thuật nội soi lồng ngực VATS và phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ).

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương II mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu trên 61 bệnh nhân tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Bệnh viện Quân y 103 (từ 10/2013 đến 5/2019). Tác giả làm rõ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân, thiết kế nghiên cứu can thiệp tiến cứu không đối chứng, quy chuẩn trang thiết bị nội soi (hãng Aesculap) và dao siêu âm Harmonic (hãng Ethicon).

Chương này trình bày toàn bộ quy trình can thiệp chuẩn gồm: chuẩn bị bệnh nhân trước mổ (đánh giá hô hấp, soi phế quản, đo chức năng thông khí FEV1, FVC, VC; ổn định nhược cơ bằng kháng cholinesterase, corticoid hoặc thay huyết tương), kỹ thuật vô cảm hai nòng xẹp phổi một bên, bố trí tư thế bệnh nhân và xác định vị trí đặt 3 trocar qua các khoang liên sườn. Quy trình phẫu tích lấy trọn u, toàn bộ thùy tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất trước giữa hai dây thần kinh hoành, đóng túi bệnh phẩm đưa ra ngoài, kiểm tra cầm máu, dẫn lưu khoang màng phổi và kỹ thuật chăm sóc hồi sức hậu phẫu. Tác giả cũng liệt kê chi tiết các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung, thông số phẫu thuật (thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở), diễn biến hậu phẫu (thời gian nằm hồi sức, thời gian mang dẫn lưu, biến chứng, thời gian nằm viện) và các tiêu chí đánh giá mức độ cải thiện nhược cơ sau mổ.

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương III cung cấp toàn bộ số liệu thu thập được từ 61 bệnh nhân nghiên cứu, được trình bày qua hệ thống bảng và biểu đồ chuyên biệt:

• Phân bố dịch tễ học: Tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh trước phẫu thuật và hoàn cảnh vào viện của đối tượng nghiên cứu.
• Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán trước mổ: Tỷ lệ các triệu chứng nhược cơ cơ năng (sụp mi, yếu chi, khó nuốt, khó thở), phân nhóm nhược cơ theo Perlo - Osserman trước can thiệp; kết quả thăm dò chức năng hô hấp (FEV1, FVC, VC) và hình ảnh nội soi phế quản.
• Đặc điểm hình ảnh học và mô bệnh học: Phân tích kích thước khối u, hình dạng, đậm độ, vôi hóa và mức độ xâm lấn trên phim chụp CLVTLN và CHT; tỷ lệ phân bố các týp mô bệnh học theo WHO (A, AB, B1, B2, B3, UTBM) và phân loại giai đoạn bệnh theo Masaoka (I, II, III). Mối tương quan giữa týp mô bệnh học, kích thước u với giai đoạn bệnh và nhóm tuổi/giới tính.
• Kết quả phẫu thuật và hậu phẫu: Thống kê đường tiếp cận khoang màng phổi (tiếp cận ngực phải hoặc ngực trái), số lượng và vị trí đặt trocar, thời gian phẫu thuật trung bình (phân tích theo kích thước u, giai đoạn Masaoka và mức độ nhược cơ), lượng máu mất trong mổ, tỷ lệ tai biến trong mổ và tỷ lệ phải chuyển mổ mở.
• Kết quả điều trị và theo dõi: Thời gian nằm theo dõi tại phòng hồi sức, thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi, thời gian nằm viện sau mổ, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật (suy hô hấp, tràn khí, chảy máu), tỷ lệ tái phát u và mức độ cải thiện triệu chứng nhược cơ tại các thời điểm theo dõi hậu phẫu theo thời gian bị bệnh, nhóm tuổi, giới tính và phân độ nhược cơ ban đầu.

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN

Chương IV đối chiếu, phân tích và bàn luận sâu về các kết quả thu được từ 61 ca bệnh tại Bệnh viện Quân y 103 với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ, phân bố tuổi, giới tính và mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với tiên lượng can thiệp.
• Bàn luận về độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị thực tiễn của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CLVTLN thông thường, CLVTLN bơm khí trung thất và chụp CHT đo chỉ số CSR), sự tương đồng giữa hình ảnh học trước mổ với tổn thương đại thể và mô bệnh học sau mổ.
• Đánh giá vai trò của phân loại mô bệnh học WHO và giai đoạn Masaoka trong tiên lượng u tuyến ức kèm nhược cơ.
• Bàn luận sâu về kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực: So sánh ưu - nhược điểm giữa đường vào ngực phải và ngực trái; tính khả thi và an toàn của việc sử dụng 3 cổng trocar kết hợp dao siêu âm Harmonic; khả năng lấy bỏ triệt để u, mô tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất trước giữa hai dây thần kinh hoành so với mổ mở kinh điển qua xương ức; tỷ lệ tai biến mạch máu, tổn thương thần kinh hoành và tỷ lệ chuyển mổ mở.
• Bàn luận về công tác gây mê hồi sức: Lợi ích của thông khí một phổi chọn lọc và việc không dùng thuốc giãn cơ hoặc dùng thuốc giải giãn cơ Sugammadex trong kiểm soát suy hô hấp cấp sau mổ.
• Đánh giá thời gian phẫu thuật, thời gian lưu dẫn lưu, thời gian nằm viện, biến chứng hậu phẫu và tỷ lệ thuyên giảm triệu chứng nhược cơ sau can thiệp ngoại khoa qua các mốc thời gian theo dõi.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên số liệu và các phân tích trong văn bản luận án, công trình mang lại những kết quả và đóng góp cụ thể:

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận:

• Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh học (CLVTLN, CHT với chỉ số CSR) và mô bệnh học theo tiêu chuẩn quốc tế (WHO 2015, Masaoka, TNM 2016) trên nhóm bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ được can thiệp ngoại khoa nội soi tại Việt Nam.
• Khẳng định mối liên quan giữa týp mô bệnh học, kích thước u và giai đoạn xâm lấn Masaoka với mức độ nặng của bệnh nhược cơ và kết quả điều trị phẫu thuật.

Đóng góp về mặt thực tiễn kỹ thuật:

• Chuẩn hóa và hoàn thiện quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u và toàn bộ tuyến ức kèm tổ chức mỡ trung thất tại Bệnh viện Quân y 103, chứng minh tính khả thi, an toàn và mức độ xâm hại tối thiểu của kỹ thuật.
• Xác lập quy trình bố trí cổng trocar chuẩn (3 trocar), ứng dụng hiệu quả dao siêu âm Harmonic trong phẫu tích trung thất, kiểm soát an toàn cuống mạch tuyến ức và tĩnh mạch vô danh, bảo tồn dây thần kinh hoành hai bên.
• Đưa ra giải pháp phối hợp chặt chẽ giữa ngoại khoa và gây mê hồi sức: áp dụng đặt ống nội khí quản hai nòng xẹp phổi chọn lọc, phác đồ không dùng thuốc giãn cơ hoặc sử dụng thuốc giải giãn cơ Sugammadex nhằm hạn chế tối đa biến chứng suy hô hấp sau mổ ở bệnh nhân nhược cơ.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

• Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực sớm cho các bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ ở giai đoạn I và II (theo Masaoka), nhược cơ nhóm I và IIA (theo Perlo - Osserman).
• Bệnh nhân nhược cơ mức độ nặng (từ nhóm IIB trở lên) cần được điều trị nội khoa tích cực (thuốc kháng cholinesterase, corticoid, thay huyết tương) để ổn định tình trạng hô hấp và đưa về nhóm IIA trước khi tiến hành phẫu thuật.
• Luôn chuẩn bị sẵn sàng hệ thống dụng cụ mổ mở để chuyển phương pháp kịp thời khi gặp tai biến chảy máu lớn hoặc khối u xâm lấn phức tạp ngoài dự kiến.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu can thiệp không đối chứng, sử dụng cỡ mẫu thuận tiện gồm 61 bệnh nhân trong một trung tâm đơn lẻ (Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Bệnh viện Quân y 103).
• Tiêu chuẩn lựa chọn tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh nhân nhược cơ mức độ nhẹ đến trung bình (nhóm I, IIA theo Perlo - Osserman) và các khối u chưa xâm lấn rộng mạch máu lớn, chưa bao quát toàn bộ các ca bệnh giai đoạn muộn (Masaoka III, IV hoặc nhược cơ nhóm III, IV chưa ổn định).

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dọc dài hạn hơn để đánh giá tỷ lệ tái phát u và tỷ lệ thuyên giảm nhược cơ hoàn toàn sau 5 - 10 năm.
• Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực có robot hỗ trợ (Robotic-assisted thoracoscopic surgery) và các kỹ thuật can thiệp phối hợp đường cổ trong điều trị các khối u tuyến ức kích thước lớn hoặc có vị trí giải phẫu phức tạp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Ngoại khoa: Tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật đặt trocar, thao tác bóc tách bằng dao siêu âm, cách thức xử trí cuống mạch tuyến ức, bộc lộ tĩnh mạch không tên và bảo tồn thần kinh hoành trong phẫu thuật nội soi.
• Bác sĩ chuyên khoa Gây mê Hồi sức: Tham khảo quy trình vô cảm đặt ống nội khí quản hai nòng thông khí một phổi, chiến lược kiểm soát thuốc giãn cơ và sử dụng Sugammadex để phòng ngừa suy hô hấp sau mổ cho bệnh nhân nhược cơ.
• Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh và Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo các tiêu chuẩn chẩn đoán điện cơ, xét nghiệm kháng thể Ach.R, phân loại giai đoạn nhược cơ Perlo - Osserman và tiêu chuẩn đánh giá u tuyến ức trên phim chụp CLVTLN, CHT (chỉ số CSR).
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh và bác sĩ nội trú: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa, cách thức thu thập chỉ tiêu nghiên cứu và tổng quan y văn toàn diện về bệnh lý u tuyến ức có nhược cơ.

Câu hỏi thường gặp

1. Đối tượng và cỡ mẫu nghiên cứu trong luận án của tác giả Lê Việt Anh là bao nhiêu? Nghiên cứu được thực hiện trên 61 bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến ức có nhược cơ, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực và có kết quả mô bệnh học xác định là u tuyến ức tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Bệnh viện Quân y 103 trong giai đoạn từ tháng 10/2013 đến tháng 5/2019.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn mức độ nhược cơ của bệnh nhân để phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu là gì? Bệnh nhân có tình trạng nhược cơ thuộc nhóm I hoặc nhóm IIA theo phân loại Perlo - Osserman (1979). Những bệnh nhân có mức độ nhược cơ từ nhóm IIB trở lên phải trải qua điều trị nội khoa tích cực trước mổ để cải thiện và nâng nhóm về IIA trước khi xem xét tiến hành can thiệp phẫu thuật.

3. Vị trí đặt các cổng trocar chuẩn trong kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức tại Bệnh viện Quân y 103 được bố trí như thế nào? Phẫu thuật sử dụng hệ thống 3 cổng trocar chính:

• Cổng 1 (camera): Đặt tại khoang liên sườn V đường nách giữa hoặc nách sau.
• Cổng 2 (dụng cụ van vén, kẹp giữ): Đặt tại khoang liên sườn II hoặc III đường nách giữa hoặc nách trước.
• Cổng 3 (dụng cụ bóc tách, dao siêu âm, kẹp ghim): Đặt tại khoang liên sườn V hoặc VI đường nách trước hoặc đường giữa đòn.
• Khi cần thiết có thể mở thêm một cổng bổ sung tại khoang liên sườn VII đường nách giữa.

4. Phương pháp vô cảm và hồi sức được luận án nhấn mạnh để phòng ngừa suy hô hấp sau mổ ở bệnh nhân nhược cơ là gì? Sử dụng phương pháp gây mê toàn thân với ống nội khí quản hai nòng để chủ động làm xẹp phổi bên phẫu thuật tạo phẫu trường thao tác; đồng thời áp dụng kỹ thuật gây mê không dùng thuốc giãn cơ hoặc sử dụng thuốc giải giãn cơ chuyên biệt (Sugammadex) ngay sau khi kết thúc phẫu tích nhằm rút ngắn thời gian thở máy, giúp bệnh nhân sớm tự thở và giảm thiểu biến chứng suy hô hấp cấp.

5. Chỉ số dịch chuyển hóa học (CSR) trên phim chụp cộng hưởng từ (CHT) có ý nghĩa như thế nào trong chẩn đoán u tuyến ức? Chỉ số CSR đo trên chuỗi xung dịch chuyển hóa học của CHT giúp phân biệt bản chất tổn thương tuyến ức: chỉ số CSR khoảng 0,61 định hướng tổn thương tăng sản tuyến ức, trong khi chỉ số CSR đạt mức 0,98 là dấu hiệu đặc trưng định hướng khối u tuyến ức.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Việt Anh là công trình nghiên cứu chuyên sâu về ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103 trên 61 bệnh nhân. Luận án đã hệ thống hóa đầy đủ các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh học, phân loại mô bệnh học và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi 3 cổng trocar sử dụng dao siêu âm kết hợp kỹ thuật vô cảm hiện đại. Kết quả nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp can thiệp ít xâm lấn an toàn, có khả năng cắt bỏ triệt để khối u, toàn bộ tuyến ức và mỡ trung thất, giúp cải thiện rõ rệt triệu chứng nhược cơ và giảm thiểu biến chứng hậu phẫu cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU TUYẾN ỨC ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT 1. Hình dạng và liên quan của tuyến ức Tuyến ức được mô tả là một tuyến nằm ở trung thất trước trên, gồm một thân và hai đầu, hai sừng của đầu trên có khi lên cao đến gần tận tuyến giáp. Cực trên của thuỳ phải thường lên cao hơn cực trên của thuỳ trái.

Tuyến ức thường có hai thùy, nhưng cũng có thể có ba thuỳ hoặc hơn, thường có hình chữ H. Một phần tuyến mở rộng lên trên đến vùng cổ, liên quan đến tuyến giáp bằng các dây chằng. Phần dưới xuống đến tận màng tim [6]. 40% - 72% mô tuyến ức nằm trong các mô mỡ ở trung thất, nằm ngoài vỏ tuyến ức [6], [7].

Giữa hai thùy có một lớp tổ chức liên kết mỏng. Quanh tuyến ức có một bao xơ, bao này mỏng tách biệt tuyến ức với các cơ quan lân cận, đồng thời dính nhẹ với các cơ quan xung quanh. Mặt sau của bao xơ tuyến ức dính với màng tim và các mạch máu lớn. Ở phía trước có thể tách tuyến ức rất dễ dàng ra khỏi mặt sau của xương ức.

+ Tuyến ức có một phần nằm ở cổ (khoảng 36%). + Tuyến ức phần lớn nằm ở lồng ngực: phần ngực của tuyến ức nằm trong trung thất, mô tuyến ức mềm, kém hơn mật độ của tuyến giáp. - Mặt trước của tuyến ức: tương ứng với mặt sau xương ức. - Mặt sau tuyến ức: hơi lõm, tương ứng với khí quản và hai phế quản gốc.

Bao tuyến ức dính vào màng tim. Mặt sau của tuyến ức tương ứng với phần trước của tâm nhĩ, đặc biệt với tâm nhĩ phải và phần lên của hai động mạch chủ và động mạch phổi. Bên phải tuyến ức phủ lên tĩnh mạch chủ, ở trên liên quan đến các mạch máu lớn như thân động mạch cánh tay đầu phải, luan an 4 động mạch cảnh chung trái, quan hệ quan trọng nhất là với tĩnh mạch không tên, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Đôi khi tĩnh mạch không tên ấn vào mặt sau của tuyến làm thành một rãnh.

Rãnh này là ranh giới của phần tuyến ức ở lồng ngực và phần tuyến ức ở cổ. Tại đây, bao tuyến ức dính vào bao tĩnh mạch, cũng tại đây tĩnh mạch chính của tuyến ức (tĩnh mạch nền) đổ vào tĩnh mạch không tên làm tuyến ức càng dính vào tĩnh mạch này. Trong trường hợp đặc biệt, tuyến ức còn có thể nằm sau tĩnh mạch không tên và ép tĩnh mạch không tên vào xương ức. - Hai mặt bên tuyến ức liên quan với các dây thần kinh hoành.

Hai dây này nằm trong tổ chức liên kết và chạy dọc hai bên tuyến ức. Giải phẫu liên quan của tuyến ức * Nguồn: Theo Thomas W. Shields (2019) [6] luan an 5 1. Mạch máu của tuyến ức Các mạch máu chính của tuyến ức đều đi vào nhu mô tuyến ức qua vỏ và các vách xơ.

Các mạch máu chính của tuyến ức được phân bố như sau: + Cuống trên: gần các mạch máu xuất phát từ động mạch giáp trạng dưới, đi đến sừng trên của tuyến ức cùng bên, cá biệt có khi bắt chéo sang sừng bên đối diện. + Cuống bên: hai bên có hai động mạch xuất phát từ động mạch vú trong. Ngoài ra ở bên phải thường có một hệ thống động mạch màng tim, có khi từ cả hai động mạch. + Cuống thứ ba: là động mạch tuyến ức trung tâm, xuất phát từ gốc của thân động mạch cánh tay đầu phải, hoặc có khi từ động mạch chủ, rất cá biệt từ động mạch cảnh gốc trái.