Luận án về điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS

Chuyên khảo phân tích Luận án nghiên cứu điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp dhs, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo.

• Tác giả: Nguyễn Văn Ngẫu
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thái Sơn
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Gãy Kín Vùng Mấu Chuyển Xương Đùi Bằng Nẹp DHS
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, cấu trúc đầu trên xương đùi
• 1.1.1. Chỏm xương đùi
• 1.1.2. Hình thể cổ giải phẫu
• 1.1.3. Vùng mấu chuyển
• 1.1.4. Góc cổ giải phẫu
• 1.1.5. Phân bố mạch máu nuôi dưỡng vùng liên mấu chuyển và cổ xương đùi
• 1.1.6. Cấu trúc cổ và liên mấu chuyển xương đùi
• 1.1.7. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi
• 1.1.8. Các phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi hiện nay
• 1.2. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu
• 1.2.1. Những ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu
• 1.2.2. Giới thiệu nẹp DHS và bộ dụng cụ thông dụng
• 1.2.3. Dụng cụ kết hợp xương
• 1.2.4. Các kỹ thuật mổ kết hợp xương bằng nẹp DHS
• 1.2.4.1. Đường mổ kết hợp xương bằng nẹp DHS kinh điển không có bàn chỉnh hình và màn tăng sáng
• 1.2.4.2. Đường mổ mở kết hợp xương bằng nẹp DHS có bàn chỉnh hình và màn tăng sáng
• 1.2.4.3. Đường mổ xâm lấn tối thiểu kết hợp xương bằng nẹp DHS có bàn chỉnh hình và màn tăng sáng
• 1.2.5. Loãng xương
• 1.2.6. Tình hình nghiên cứu điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi với đường mổ xâm lấn tối thiểu có sử dụng bộ trợ cụ phẫu thuật
• 1.2.6.1. Trên thế giới
• 1.2.6.2. Tại Việt Nam
• 1.3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.3.2. Nghiên cứu thực nghiệm bộ trợ cụ dùng trong kết xương vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS
• 1.3.3. Đối tượng nghiên cứu lâm sàng
• 1.3.4. Phương pháp nghiên cứu
• 1.3.4.1. Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm bộ trợ cụ phẫu thuật
• 1.3.4.2. Nghiên cứu lâm sàng
• 1.4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.4.1. Nghiên cứu thực nghiệm bộ trợ cụ phẫu thuật
• 1.4.1.1. Thiết kế, chế tạo và thử nghiệm kìm giữ nẹp
• 1.4.1.2. Thiết kế, chế tạo và thử nghiệm bộ khung định vị khoan
• 1.4.1.3. Thực nghiệm trên synbone (Synthetic bones)
• 1.4.2. Ứng dụng lâm sàng sử dụng bộ trợ cụ trong phẫu thuật
• 1.4.2.1. Kết quả nghiên cứu lâm sàng
• 1.4.2.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 1.4.2.1.2. Phương pháp điều trị
• 1.4.2.1.3. Kết quả điều trị
• 1.4.2.2. Bàn luận về kết quả chế tạo và ứng dụng bộ trợ cụ
• 1.4.2.3. Lý do lựa chọn phẫu thuật MIS
• 1.4.2.4. Vai trò của bộ trợ cụ
• 1.4.2.5. Kết quả nghiên cứu lâm sàng
• 1.4.2.5.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 1.4.2.5.2. Kỹ thuật mổ
• 1.4.2.5.3. Điều trị hậu phẫu
• 1.4.2.5.4. Về kết quả xa
• 1.4.2.5.5. Về biến chứng
• 1.4.2.5.6. Mức độ gãy xương ảnh hưởng đến quá trình liền xương
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi

Gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi là một trong những loại gãy xương phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi và những người mắc bệnh loãng xương. Gãy xương đùi thường xảy ra do tai nạn giao thông hoặc tai nạn sinh hoạt. Theo thống kê, tại Hoa Kỳ có khoảng 250.000 ca gãy xương vùng mấu chuyển mỗi năm, với chi phí điều trị lên đến 5,4 tỷ USD. Việc điều trị gãy xương này chủ yếu thông qua phẫu thuật nhằm phục hồi hình thể giải phẫu và cố định ổ gãy. Các phương pháp phẫu thuật hiện nay bao gồm nẹp DHS, nẹp góc liền khối, và đinh nội tủy. Trong đó, nẹp DHS được coi là phương pháp hiệu quả nhất cho việc kết hợp xương ở vùng này.

1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng mấu chuyển

Vùng mấu chuyển xương đùi có cấu trúc xương xốp với nhiều mạch máu nuôi dưỡng. Cấu trúc này giúp cho việc liền xương diễn ra nhanh chóng sau khi gãy. Điều trị gãy xương ở vùng này cần chú ý đến các yếu tố như độ tuổi, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và phương pháp phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp sẽ giúp giảm thiểu biến chứng và tăng khả năng phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

II. Phương pháp điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi

Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp DHS là phương pháp phổ biến hiện nay. Nẹp DHS giúp cố định ổ gãy một cách hiệu quả, cho phép bệnh nhân vận động sớm. Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm như giảm thiểu tổn thương phần mềm, thời gian phẫu thuật ngắn và ít biến chứng. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có những nhược điểm như yêu cầu phẫu thuật viên có tay nghề cao và cần thiết bị hỗ trợ như màn tăng sáng. Việc áp dụng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật nẹp DHS đã cho thấy kết quả khả quan trong việc giảm đau và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật nẹp DHS

Kỹ thuật phẫu thuật nẹp DHS bao gồm việc xác định vị trí ổ gãy, luồn nẹp vào xương và bắt vít cố định. Kỹ thuật điều trị này yêu cầu sự chính xác cao trong từng thao tác để đảm bảo nẹp được đặt đúng vị trí và ổn định. Việc sử dụng các bộ dụng cụ phẫu thuật hiện đại giúp tăng cường độ chính xác và giảm thiểu thời gian phẫu thuật. Các nghiên cứu cho thấy, việc áp dụng kỹ thuật này không chỉ giúp giảm thiểu biến chứng mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

III. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng

Nghiên cứu cho thấy, việc áp dụng nẹp DHS trong điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi mang lại kết quả khả quan. Hồi phục xương diễn ra nhanh chóng, với tỷ lệ liền xương cao và ít biến chứng. Các bệnh nhân sau phẫu thuật có thể trở lại sinh hoạt bình thường trong thời gian ngắn. Đặc biệt, việc sử dụng bộ trợ cụ trong phẫu thuật giúp tăng cường độ chính xác và giảm thiểu tổn thương phần mềm. Kết quả nghiên cứu này có thể được áp dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế, góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân gãy xương.

3.1. Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS cho thấy tỷ lệ thành công cao. Các bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật cho thấy khả năng vận động tốt và ít gặp phải biến chứng. Chăm sóc sau phẫu thuật cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục. Việc theo dõi và đánh giá định kỳ giúp phát hiện sớm các vấn đề phát sinh, từ đó có biện pháp can thiệp kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Ngẫu với đề tài "Nghiên cứu điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS" thuộc chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình (mã số 62.72.01.29), được bảo vệ tại Học viện Quân y năm 2017 dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Nguyễn Thái Sơn và TS. Trần Đình Chiến.

Gãy vùng mấu chuyển xương đùi là loại gãy xương ngoài bao khớp phổ biến trong chấn thương chỉnh hình, chiếm gần 2/3 tổng số các trường hợp gãy đầu trên xương đùi. Đây là tổn thương thường gặp ở người cao tuổi do tình trạng loãng xương, thưa xương kết hợp với chấn thương năng lượng thấp trong sinh hoạt hoặc tai nạn giao thông. Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp DHS (Dynamic Hip Screw) theo kỹ thuật kinh điển bộc lộ nhiều hạn chế do đường mổ dài (20 - 25 cm), phải cắt cơ rộng, mất nhiều máu, nguy cơ nhiễm khuẩn cao và ảnh hưởng đến tiến trình phục hồi chức năng sau mổ, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi có các bệnh lý nội khoa mạn tính kết hợp.

Xu hướng ngoại khoa hiện đại hướng tới phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (Minimally Invasive Surgery - MIS) nhằm giảm thiểu tổn thương phần mềm, bảo tồn nguồn máu nuôi dưỡng ổ gãy và hỗ trợ người bệnh vận động sớm. Tuy nhiên, việc áp dụng kỹ thuật mổ xâm lấn tối thiểu với nẹp DHS gặp nhiều khó khăn kỹ thuật trong thao tác luồn nẹp vào vít cổ chỏm và bắt vít cố định thân nẹp qua da do các bộ dụng cụ phẫu thuật thương mại hiện nay chỉ phục vụ cho đường mổ mở rộng kinh điển. Việc thiếu hụt trang thiết bị hỗ trợ chuyên dụng tạo nên khoảng trống kỹ thuật cần được nghiên cứu giải quyết.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu thực nghiệm bộ trợ cụ dùng trong kết hợp xương vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS với kỹ thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng bộ trợ cụ tự tạo.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án bao gồm:

• Nghiên cứu thực nghiệm: Thực hiện trên 20 mô hình xương nhân tạo (synbone) tại phòng thực nghiệm nhằm đánh giá tính chính xác và độ an toàn của bộ trợ cụ tự chế tạo (kìm giữ nẹp và bộ khung định vị khoan bắt vít qua da).
• Nghiên cứu lâm sàng: Tiến hành trên 55 bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi loại A1 và A2 theo phân loại AO/ASIF, được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp DHS sử dụng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu có trợ cụ tại ba cơ sở y tế: Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (23 bệnh nhân), Bệnh viện Đa khoa Đức Giang (23 bệnh nhân) và Bệnh viện Trường Đại học Y Thái Bình (9 bệnh nhân). Thời gian thu thập số liệu lâm sàng từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 06 năm 2013.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các cơ sở giải phẫu học, cơ học sinh học và các phương pháp điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi:

• Đặc điểm giải phẫu và mạch máu: Dẫn dụng số liệu của Nguyễn Hữu Thắng (2008) về kích thước đầu trên xương đùi người Việt Nam trưởng thành (đường kính ngang chỏm 42,96 mm, chiều dài mặt trước cổ 26,34 mm, khoảng cách từ đỉnh chỏm đến bờ ngoài xương đùi là 90,75 mm). Trục cổ giải phẫu tạo với thân xương đùi góc nghiêng từ 130° - 140° và góc xiên từ 15° - 20°. Nguồn cấp máu chính gồm động mạch mũ đùi trong, động mạch mũ đùi ngoài và động mạch dây chằng tròn; khu vực bám cơ rộng ngoài được xác định là "vùng an toàn" (safe zone) theo nghiên cứu chụp mạch của Alobaid A.
• Cơ học sinh học và cấu trúc bè xương: Áp dụng nguyên lý Pauwels F. và mô tả hệ thống bè xương chịu lực (hệ quạt nâng đỡ, hệ néo chính, tam giác Ward, lồi củ Meckel, canca). Tác giả phân tích chỉ số khoảng cách từ mũ vít đến vỏ chỏm (Tip-apex distance) theo Baumgaertner M., trong đó khoảng cách lý tưởng là 10 mm và ngưỡng an toàn là dưới 25 mm để tránh hiện tượng cắt vít qua chỏm.
• Các phương tiện kết hợp xương: Điểm lại nẹp DHS (Schumpelic chế tạo năm 1955; nghiên cứu của Phí Mạnh Công năm 2009 trên 92 bệnh nhân), đinh Gamma (Halder S. năm 2015 trên 360 bệnh nhân; Nguyễn Đăng Long năm 2010 trên 34 bệnh nhân), nẹp vít khóa (Korhan O. trên 26 bệnh nhân; Nguyễn Năng Giỏi trên 30 bệnh nhân), khung cố định ngoài (Lê Quang Trí 2014) và phương pháp thay khớp háng bán phần Bipolar có xi măng (Florian M.; Hoàng Thế Hùng năm 2010 trên 42 bệnh nhân).
• Tình hình nghiên cứu phẫu thuật xâm lấn tối thiểu: Trên thế giới, các tác giả như Cheng M. và cộng sự (2012) so sánh 185 ca mổ kinh điển với 46 ca MIS; các công trình tại Kathmandu Medical College (2013) trên 25 bệnh nhân, nghiên cứu năm 2009 trên 88 bệnh nhân và năm 2012 trên 353 bệnh nhân đều ghi nhận ưu thế của kỹ thuật MIS về giảm mất máu và rút ngắn thời gian nằm viện. Tuy nhiên, các kỹ thuật nước ngoài chủ yếu dùng phương pháp xoay ngửa nẹp 180° rồi lật lại dưới cơ và bắt vít di động qua cửa sổ da mà không có khung định vị dẫn đường, gây khó khăn thao tác khi cơ đùi dày. Tại Việt Nam, Nguyễn Thái Sơn (2009) bước đầu chế tạo bộ trợ cụ cho đường mổ nhỏ trên 30 bệnh nhân tại Bệnh viện Xanh Pôn nhưng thiết bị ban đầu còn cồng kềnh và độ chính xác chưa cao.

Luận án định vị trọng tâm giải quyết khoảng trống kỹ thuật này bằng cách thiết kế lại hoàn chỉnh bộ trợ cụ gồm kìm giữ luồn nẹp và khung định vị khoan bắt vít qua da có kích thước chuẩn xác, thao tác đơn giản và ít sai số.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung phân tích và hệ thống phân loại

• Phân loại gãy xương: Sử dụng hệ thống phân loại của Hiệp hội Kết hợp xương (AO/ASIF) chia gãy vùng mấu chuyển thành:
  • Loại A1: Gãy đơn giản 2 mảnh (A1-1: dọc đường liên mấu không di lệch; A1-2: gãy mở góc; A1-3: gãy phạm thân xương).
  • Loại A2: Gãy nhiều mảnh rời (A2-1: 1 mảnh rời; A2-2: 2 mảnh rời; A2-3: nhiều hơn 2 mảnh rời).
  • Loại A3: Gãy đường gãy chéo nghịch hoặc gãy kèm mấu chuyển nhỏ.
• Đánh giá mức độ loãng xương: Dựa trên chỉ số bè xương Singh M. trên phim X-quang gồm 6 mức độ (từ độ 1 là loãng xương nặng nhất đến độ 6 là bình thường).
• Đánh giá chức năng khớp háng: Thang điểm Merle d'Aubigné đánh giá 3 tiêu chí: mức độ đau, khả năng đi lại và biên độ vận động khớp háng.

Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm

• Thiết kế dụng cụ: Tính toán kích thước hình học phù hợp với nẹp DHS góc 135° (loại 4, 6, 8, 10 lỗ, bề rộng 18 mm, dày 5 mm) và vít xốp đường kính 14 mm, vít vỏ xương đường kính 4,5 mm.
  • Kìm giữ nẹp: Phần đầu ngậm ôm khít chuôi nẹp, thân có tay cầm chắc chắn giúp định hướng góc luồn.
  • Bộ khung định vị: Thanh định vị gắn liền khớp với đầu nẹp, có các lỗ dẫn hướng đồng trục tuyệt đối với các lỗ trên thân nẹp DHS, kèm hệ thống ống dẫn mũi khoan (Ø 3,5 mm) và ống dẫn bắt vít.
• Quy trình thực nghiệm: Cố định 20 mô hình xương nhân tạo (synbone) trên khung giữ chuyên dụng ở tư thế nằm ngửa nghiêng 15°, khoan đinh dẫn đường 135°, khoan tạo đường hầm đa tầng, bắt vít cổ chỏm, dùng kìm luồn ống nẹp vào vít cổ chỏm, lắp khung định vị và bắt các vít vỏ xương qua ống dẫn. Đánh giá độ chính xác bắt vít vào lòng xương qua quan sát trực tiếp và chụp X-quang kiểm tra.

Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc.
• Cỡ mẫu và địa điểm: 55 bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (23 BN), Bệnh viện Đa khoa Đức Giang (23 BN) và Bệnh viện Trường Đại học Y Thái Bình (9 BN) từ 01/2010 đến 06/2013.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân trên 18 tuổi, gãy kín vùng mấu chuyển do chấn thương thuộc nhóm A1 và A2 theo phân loại AO.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương bệnh lý (u xương, lao xương, viêm xương, bại liệt, dính khớp háng); bệnh nhân loãng xương nặng độ 1 và độ 2 theo Singh; gãy loại A3 theo AO; gãy hở; gãy có tiêu chỏm từ trước; bệnh nhân già yếu không đủ điều kiện phẫu thuật.
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật:
  1. Tư thế người bệnh trên bàn chỉnh hình kéo nắn (chân lành dạng 40° - 60°, chân gãy duỗi thẳng, xoay trong 15°, vùng chậu kê cao 15° - 20°).
  2. Nắn chỉnh ổ gãy và kiểm tra độ phục hồi giải phẫu dưới màn tăng sáng (C-arm).
  3. Rạch da nhỏ 3 - 5 cm từ mốc dưới mấu chuyển lớn, tách dọc cơ rộng ngoài vào xương đùi.
  4. Khoan đinh Kirschner dẫn đường vào tâm chỏm qua thước ngắm góc 135° dưới kiểm soát C-arm ở hai bình diện thẳng và nghiêng.
  5. Khoan đa tầng tạo đường hầm và vặn vít cổ chỏm.
  6. Sử dụng kìm giữ nẹp để luồn ống nẹp vào vít cổ chỏm.
  7. Lắp bộ khung định vị, đưa ống dẫn qua các lỗ chích nhỏ ở da để khoan và bắt lần lượt các vít vỏ xương cố định thân nẹp vào thân xương đùi.
  8. Bắt vít ép nén ổ gãy, kiểm tra dưới C-arm, rửa và đóng các vết mổ nhỏ.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này tổng hợp các kiến thức nền tảng về giải phẫu học đầu trên xương đùi, định lượng các mốc kích thước chỏm và cổ xương đùi người Việt Nam, phân bố hệ thống mạch máu nuôi dưỡng và cơ bọc xung quanh. Chương phân tích cơ học cấu trúc bè xương Pauwels và ý nghĩa của chỉ số khoảng cách Tip-apex trong phẫu thuật kết hợp xương nẹp DHS.

Tác giả phân tích phân loại gãy liên mấu chuyển theo AO, chỉ rõ các đặc trưng cơ học của nhóm gãy vững (A1) và không vững (A2, A3). Đồng thời, chương 1 rà soát ưu nhược điểm của các phương pháp phẫu thuật hiện hành (nẹp DHS kinh điển, đinh Gamma, nẹp khóa, khung cố định ngoài, thay khớp háng Bipolar) và đánh giá các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu tại các trung tâm phẫu thuật quốc tế cũng như tại Việt Nam, từ đó khẳng định tính cấp thiết của việc chế tạo bộ trợ cụ định vị chuyên biệt.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình thiết kế, chế tạo hai cấu phần chính của bộ trợ cụ: kìm giữ nẹp và khung định vị khoan bắt vít qua da. Tác giả mô tả chi tiết phương pháp bố trí thực nghiệm trên 20 mô hình synbone cố định trên giá đỡ chuyên dụng, các tiêu chí đánh giá tỷ lệ bắt vít đúng tâm xương đùi bằng mắt thường và phim chụp X-quang.

Phần lâm sàng mô tả cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn 55 bệnh nhân thuộc nhóm A1, A2 theo AO, tiêu chuẩn loại trừ các trường hợp loãng xương độ 1, 2 theo Singh hoặc gãy A3. Chương 2 cũng trình bày chi tiết quy trình chuẩn bị trước mổ, phương pháp vô cảm (gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống), kỹ thuật phẫu thuật từng bước sử dụng bàn chỉnh hình, màn tăng sáng C-arm và bộ trợ cụ tự tạo, cùng quy trình theo dõi, chăm sóc hậu phẫu và các thang điểm lượng giá kết quả.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực nghiệm và kết quả lâm sàng thu được từ đề tài thông qua hệ thống bảng biểu:

STT Bảng	Tên bảng số liệu trong luận án	Trang
Bảng 3.1	Tỷ lệ bắt vít trúng đích trên synbones	62
Bảng 3.2	Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới	64
Bảng 3.3	Bảng phân bố nguyên nhân gãy xương	65
Bảng 3.4	Phân loại theo AO	65
Bảng 3.5	Các tổn thương kết hợp	66
Bảng 3.6	Các bệnh lý nội khoa kết hợp	67
Bảng 3.7	Thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu thuật	67
Bảng 3.8	Loại nẹp DHS được sử dụng	68
Bảng 3.9	Liên quan giữa loại nẹp và chiều dài vết mổ	69
Bảng 3.11	Thời gian phẫu thuật	70
Bảng 3.12	Bảng đánh giá thời gian nằm viện của BN	71
Bảng 3.13	Kết quả kết xương	71
Bảng 3.14	Kết quả vị trí mũ vít cổ chỏm	72
Bảng 3.15	Đánh giá khả năng đi lại theo Merle d'Aubigné	73
Bảng 3.16	Đánh giá biên độ vận động khớp háng theo Merle d'Aubigné	74
Bảng 3.17	Đánh giá mức độ đau theo Merle d'Aubigné	74
Bảng 3.18	Đánh giá kết quả xa theo Merle d'Aubigné	75
Bảng 3.19	Bảng đánh giá kết quả ngắn chi	75
Bảng 3.20	Kết quả liền xương theo trục giải phẫu	76
Bảng 3.21	Đánh giá kết quả xa vị trí vít cổ chỏm dựa vào Xquang	76
Bảng 3.22	Kết quả điều trị xa	77

Các kết quả nổi bật trong chương 3 bao gồm:

• Kết quả thực nghiệm trên 20 synbone: Bộ khung định vị dẫn đường đảm bảo tỷ lệ bắt vít vỏ xương qua da trúng đích vào thân xương đùi đạt độ chính xác tuyệt đối, không có trường hợp vít trượt ra ngoài thành xương hoặc lệch trục nẹp.
• Kết quả lâm sàng: Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu với bộ trợ cụ cho phép duy trì đường mổ ngắn trung bình từ 3 - 5 cm, thời gian phẫu thuật trung bình ngắn, lượng máu mất trong mổ thấp. Vị trí mũ vít cổ chỏm đạt chỉ số khoảng cách Tip-apex chuẩn xác dưới C-arm. Kết quả theo dõi xa ghi nhận tỷ lệ liền xương cao theo đúng trục giải phẫu, phục hồi tốt tầm vận động khớp háng và khả năng đi lại theo thang điểm Merle d'Aubigné, giảm thiểu tỷ lệ ngắn chi và tai biến sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Về thiết kế và cơ chế hoạt động của bộ trợ cụ: Bàn luận về độ cứng vững của kìm giữ nẹp và tính chính xác của các lỗ dẫn hướng trên khung định vị. Thiết bị giúp phẫu thuật viên khắc phục hoàn toàn hiện tượng kẹt nẹp dưới cơ rộng ngoài và hạn chế tối đa việc phải mở rộng đường mổ.
• Về chỉ định và kỹ thuật mổ: Phân tích lý do lựa chọn phẫu thuật MIS cho nhóm gãy A1 và A2, khẳng định vai trò của bàn chỉnh hình trong việc nắn chỉnh kín ổ gãy trước mổ và vai trò của màn tăng sáng C-arm trong việc kiểm soát hướng đinh dẫn đường.
• Về các chỉ số lâm sàng và phục hồi chức năng: So sánh độ tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu với các tác giả khác (Bảng 4.1, trang 83). Bàn luận về mối tương quan giữa mức độ vững của ổ gãy theo AO với tiến trình liền xương, mức độ giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện và tỷ lệ phục hồi chức năng vận động khớp háng theo thang điểm Merle d'Aubigné.
• Về biến chứng: Đánh giá các yếu tố nguy cơ dẫn đến liền lệch, ngắn chi hoặc cắt vít qua chỏm, nhấn mạnh vai trò của việc tuân thủ chỉ định loại trừ đối với loãng xương nặng độ 1, 2 theo Singh và thể gãy không vững A3.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt kỹ thuật và thực nghiệm

• Thiết kế, chế tạo thành công bộ trợ cụ phẫu thuật chuyên dụng gồm kìm giữ luồn nẹp và bộ khung định vị khoan bắt vít qua da tương thích với hệ thống nẹp DHS góc 135° đang sử dụng tại Việt Nam.
• Kiểm chứng thực nghiệm trên 20 mô hình xương nhân tạo (synbone), xác lập quy trình thao tác chuẩn xác, chứng minh khả năng bắt vít cố định thân nẹp qua da vào đúng trục thân xương đùi mà không cần bộc lộ mở rộng phần mềm.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Ứng dụng thành công bộ trợ cụ tự tạo vào kỹ thuật mổ kết hợp xương nẹp DHS xâm lấn tối thiểu trên 55 bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi nhóm A1, A2 theo AO tại 3 bệnh viện.
• Rút ngắn chiều dài đường mổ (chỉ từ 3 - 5 cm), giảm thiểu tổn thương cơ rộng ngoài, giảm lượng máu mất trong mổ, rút ngắn thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện của người bệnh.
• Đảm bảo chất lượng nắn chỉnh và cố định vững chắc ổ gãy theo đúng tiêu chuẩn giải phẫu và chỉ số Tip-apex, đạt tỷ lệ liền xương cao, cho phép bệnh nhân cao tuổi tập vận động sớm, hạn chế các biến chứng do nằm bất động lâu ngày.
• Đề xuất quy trình phẫu thuật xâm lấn tối thiểu bằng nẹp DHS có trợ cụ như một giải pháp điều trị hiệu quả, an toàn và phù hợp với điều kiện trang thiết bị tại các bệnh viện có bàn chỉnh hình và máy C-arm tại Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu chỉ giới hạn chỉ định trên các trường hợp gãy kín liên mấu chuyển loại A1 và A2 theo AO, chưa áp dụng cho các thể gãy phức tạp, gãy nghịch chéo hoặc gãy mất vững nhóm A3. Đồng thời, kỹ thuật loại trừ các bệnh nhân có mức độ loãng xương nặng (độ 1, độ 2 theo chỉ số Singh) và đòi hỏi phòng mổ phải được trang bị đồng bộ bàn mổ chỉnh hình cùng hệ thống chụp X-quang tăng sáng C-arm.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục cải tiến kiểu dáng công nghiệp của bộ trợ cụ để tăng tính tiện dụng, mở rộng phạm vi nghiên cứu trên cỡ mẫu lâm sàng lớn hơn, theo dõi đánh giá kết quả dài hạn và nghiên cứu cải tiến dụng cụ để có thể hỗ trợ các loại nẹp có số lỗ và góc độ khác nhau.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao đối với:

• Bác sĩ Chấn thương chỉnh hình và Phẫu thuật viên Ngoại khoa: Tham khảo quy trình kỹ thuật từng bước của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu kết hợp xương nẹp DHS, kỹ thuật định vị bắt vít qua da và kinh nghiệm kiểm soát chỉ số Tip-apex dưới C-arm.
• Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh y học: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa thiết kế thực nghiệm cơ sinh học dụng cụ y tế với thử nghiệm can thiệp lâm sàng đa trung tâm.
• Các nhà nghiên cứu trang thiết bị y tế: Cung cấp thông số kỹ thuật, bản vẽ thiết kế kìm giữ nẹp và khung định vị khoan làm cơ sở để phát triển sản xuất các bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình trong nước.

Câu hỏi thường gặp

1. Bộ trợ cụ phẫu thuật tự tạo trong luận án gồm những bộ phận nào và có vai trò gì?
Bộ trợ cụ gồm hai bộ phận chính: kìm giữ nẹp (dùng để ôm giữ, định hướng và luồn thân nẹp, ống nẹp khớp vào vít cổ chỏm trong phẫu trường hẹp dưới cơ rộng ngoài) và bộ khung định vị (gắn vào đầu nẹp, có các lỗ dẫn hướng đồng trục kèm ống dẫn để phẫu thuật viên khoan và bắt vít vỏ xương qua các lỗ chích nhỏ ở da vào đúng thân nẹp mà không cần mở rộng vết mổ).

2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu lâm sàng của luận án là gì?
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi do chấn thương, được phân loại tổn thương thuộc nhóm A1 hoặc A2 theo phân loại của AO/ASIF.

3. Vì sao bệnh nhân loãng xương độ 1 và độ 2 theo Singh bị loại trừ khỏi nghiên cứu?
Theo phân loại Singh, độ 1 và độ 2 là mức độ loãng xương rất nặng, cấu trúc bè xương chịu lực ở cổ và chỏm xương đùi bị tiêu biến gần như hoàn toàn. Ở mức độ này, vít xốp của nẹp DHS không thể bám chắc vào xương xốp, nguy cơ tuột vít, lỏng nẹp và thất bại kết hợp xương trên 50%, do đó không có chỉ định kết hợp xương bằng nẹp DHS thông thường.

4. Chỉ số Tip-apex distance theo Baumgaertner M. có ý nghĩa như thế nào trong phẫu thuật nẹp DHS?
Chỉ số Tip-apex distance là tổng khoảng cách từ đỉnh mũ vít cổ chỏm đến đỉnh vỏ chỏm xương đùi đo trên cả hai bình diện X-quang thẳng và nghiêng. Đây là yếu tố quyết định độ vững chắc của kết hợp xương; khoảng cách lý tưởng nhất là 10 mm và bắt buộc phải đạt dưới 25 mm để ngăn ngừa nguy cơ đầu vít cắt thủng xương chỏm.

5. Điểm khác biệt chính giữa kỹ thuật MIS của luận án so với các kỹ thuật MIS trên thế giới được nêu trong tổng quan tài liệu là gì?
Các kỹ thuật MIS trên thế giới được ghi nhận trong y văn thường luồn nẹp bằng cách xoay ngửa nẹp 180° rồi lật lại dưới cơ và bắt vít di động qua cửa sổ da, dễ gặp khó khăn khi cơ dày hoặc bệnh nhân béo. Luận án sử dụng kìm giữ luồn nẹp trực tiếp và dùng bộ khung định vị ngoài có ống dẫn để bắt vít qua da chuẩn xác vào các lỗ nẹp.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Văn Ngẫu đã hoàn thành toàn diện hai mục tiêu nghiên cứu: thiết kế, chế tạo thành công bộ trợ cụ phẫu thuật chuyên dụng và chứng minh hiệu quả lâm sàng của kỹ thuật kết hợp xương nẹp DHS xâm lấn tối thiểu trong điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi loại A1, A2 theo AO. Kỹ thuật mổ xâm lấn tối thiểu có sử dụng bộ trợ cụ giúp thu nhỏ đường mổ còn 3 - 5 cm, giảm mất máu, rút ngắn thời gian phẫu thuật và nằm viện, đồng thời bảo đảm phục hồi giải phẫu vững chắc và tỷ lệ liền xương cao. Công trình cung cấp giải pháp kỹ thuật ngoại khoa có tính khả thi cao, đóng góp thiết thực cho thực hành điều trị chấn thương chỉnh hình tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm về giải phẫu, cấu trúc đầu trên xương đùi 1. Chỏm xương đùi Chỏm xương đùi (caput femoris) có hình tròn, đường kính 40 - 60mm, hình 2/3 khối cầu, có sụn che phủ trừ nơi bám của dây chằng tròn, ngẩng lên trên vào trong, hơi chếch ra trước, ở phía sau và phía dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng tròn hay hõm chỏm đùi (fovea capitis femoris). Theo Nguyễn Hữu Thắng (2008) : Chỏm xương đùi người Việt Nam trưởng thành có đường kính trung bình ngang chỏm là 42,96mm (từ 35 - 49mm), trung bình chiều cao dọc chỏm là 28,44mm (từ 21 - 37mm).

Hình thể cổ giải phẫu Cổ giải phẫu xương đùi (collum femoris) ở giữa chỏm và các mấu chuyển, chếch xuống dưới và ra ngoài, cổ xương đùi dài 30 - 40 mm, hình ống dẹt trước sau, có hai mặt, hai bờ và hai đầu. Chỏm xương đùi 2. Hố dây chằng tròn 3.Cổ giải phẫu xương đùi 4. Mào liên mấu 5.

Mấu chuyến bé 6. Mấu chuyến lớn 7. Hố ngón tay 8. Điểm báo của bao khớp 9.

Đường gian mấu Hình 1. Hình thể cổ giải phẫu xương đùi (A. * Nguồn: theo Frank H. Cổ giải phẫu xương đùi người VN trưởng thành có chiều dài mặt trước cổ là 26,34mm, đường kính trung bình trước sau ở vị trí nền cổ là 26,77mm, ở vị trí giữa cổ là 23,17mm, đường kính trên dưới ở vị trí giữa cổ xương đùi 4 là 31,95mm, khoảng cách từ đỉnh chỏm đến bờ ngoài xương đùi dọc theo trục cổ - chỏm là 90,75mm (từ 71 - 115 mm, số đo khoảng cách trong khoảng 81 - 100mm là 85,72%).

Vùng mấu chuyển Hình 1. Phân chia hình thể cổ giải phẫu xương đùi. * Nguồn: theo theo Swapan K. Giới hạn: - Phía trên gắn liền với khối cổ chỏm giới hạn bởi viền bao khớp - Phía dưới tiếp với thân xương đùi (ranh giới không rõ ràng dưới mấu chuyển bé 2,5cm).

Mấu chuyển lớn (trochanter major): có 2 mặt và 4 bờ. - Mặt trong: Phần lớn dính ngay vào cổ, phía sau có hố ngón tay, trong đó có cơ bịt ngoài bám và gân chung của 3 cơ bám (2 cơ sinh đôi và cơ bịt trong). - Mặt ngoài: Lồi hình 4 cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám vào, ở trên và dưới gờ có 2 diện liên quan tới túi thanh mạc của cơ mông nhỡ và cơ mông lớn. - Bờ: Trên: Có diện để cơ tháp bám.

Dưới: có mào để cơ rộng ngoài bám. 5 Trước: Có gờ để cơ mông nhỡ bám. Sau: Liên tiếp với mào mấu chuyển có cơ vuông đùi bám. Mấu chuyển bé (trochanter minor): Là một núm xương lồi ở phía sau dưới cổ khớp, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.

Từ đó có 3 đường toả ra, một đường đi xuống dưới gặp đường ráp để cơ lược bám hai đường khác chạy lên trên đi ra cổ khớp. Mốc giải phẫu được sử dụng trong kỹ thuật đặt nẹp góc AO 130 0 ở đầu trên xương đùi theo Nguyễn Hữu Thắng : Khoảng cách trung bình từ bờ dưới MCL đến bờ trên điểm vào của lưỡi nẹp là 19,86mm (từ 10 - 30mm), số đo khoảng cách này phân bố tản mạn trong giới hạn 22mm. Điểm vào của nẹp AO tương đương điểm vào của nẹp DHS. Góc cổ giải phẫu Hình 1.

Góc cổ giải phẫu xương đùi. * Nguồn: theo Swapan K. - Trên bình diện thẳng: Trục của cổ giải phẫu xương đùi hợp với thân xương đùi tạo thành một góc mở vào trong khoảng từ 130 – 140 0 gọi là góc cổ thân xương (còn gọi là góc nghiêng: angle d’inclinaison). 6 - Trên bình diện nghiêng: Trục của cổ giải phẫu xương đùi hợp với trục ngang của liên lồi cầu xương đùi tạo thành một góc khoảng 15 – 20 0 (còn gọi là góc xiên: angle de déclineison) (Hình 1.

Góc cổ giải phẫu xương đùi. * Nguồn: theo Frank H. Phân bố mạch máu nuôi dưỡng vùng liên mấu chuyển và cổ xương đùi 1. Động mạch nuôi - Động mạch thân xương phân bố mạch máu cho vùng mấu chuyển lớn, mấu chuyển nhỏ và nền cổ.

- Hai động mạch mũ trong (ở phía sau) và động mạch mũ đùi ngoài (ở phía trước) phân bố mạch máu cho vùng cổ và dưới chỏm, hai động mạch này vào xương qua hệ thống bao khớp tạo nên vòng mạch ngoài bao khớp (Hình 1. Các nhánh của động mạch mũ trước và mũ sau: + Động mạch mũ trước luồn dưới cơ thẳng trước qua cơ rộng ngoài vòng qua đầu trên thân xương đùi chạy ra sau nối với động mạch mũ sau. Phân bố mạch máu nuôi dưỡng của đầu trên xương đùi. * Nguồn: theo Frank H.

(1997) + Động mạch mũ sau đi qua ngách giữa cơ đáy chậu ở ngoài và cơ lược ở trong, qua cơ bịt ở trên và cơ khép ở dưới tới cổ xương đùi chia 2 nhánh: nhánh lên tiếp nối với động mạch mũ trước và nhánh xuống tiếp nối với các động mạch xiên. - Động mạch dây chằng tròn (động mạch hõm chỏm đùi). Cơ che phủ vùng 1/3 trên ngoài xương đùi - Cơ rộng ngoài: Nguyên ủy: Bám vào mép ngoài đường ráp và bờ trước mấu chuyển lớn. - Cơ rộng giữa hay cơ đùi: Bám vào 3/4 trên của mặt trước, mặt ngoài và hai bờ xương đùi.

Hai cơ rộng vòng quanh xương đùi để che phủ hai bên và mặt trước xương đùi. Vùng an toàn Theo Alobaid A. và cs sau khi chụp mạch cản quang thấy vùng cơ rộng của đùi ngay vùng điểm bám có rất ít mạch máu nuôi, không có mạch 8 máu lớn đi qua nên được gọi là vùng an toàn "safe zone". Trong trường hợp cắt gần điểm báo tạo vạt cơ cuống ngược vào vùng dưới MCL ít chảy máu, tuy nhiên ảnh hưởng đến quá trình phục hối sau này.

Trong trường hợp mổ nhỏ tách dọc cơ rộng ngoài ít có nguy cơ chảy máu không kiểm soát hoặc cháy máu nhiều sau mổ. Hình ảnh chụp mạch cản quang vùng mấu chuyển lớn. * Nguồn: theo Alobaid A. Cấu trúc cổ và liên mấu chuyển xương đùi Cấu trúc vùng cổ và liên mấu chuyển xương đùi chủ yếu là xương xốp, vách xương quanh mấu chuyển mỏng hơn vách của thân xương và được tăng cường bởi bè xương có tác dụng chịu lực nén và ép theo nguyên lý của Pauwels F.

Các nhóm bè xương đó là: - Nhóm chịu lực ép chính hay là hệ quạt nâng đỡ tạo nên trụ ngoài của vòm chỏm. Hệ này đi từ lồi củ Meckel toả lên trên và vào trong ở 1/4 trên trong của chỏm. - Nhóm néo chính đi từ nửa dưới của chỏm tạo nên cột trụ trong của vòm chỏm và bắt chéo cột trụ ngoài ở giữa chỏm, đi đến tiếp xúc với bờ trên của cổ, sau đó đi ra ngoài để tạo nên cột trụ ngoài của vòm mấu chuyển. 9 - Một bè xương cuối cùng đi từ xương đặc phía trong của thân xương đến vùng bám tận của cơ mông và tăng cường cho sức kéo của các cơ này.

Như vậy các bè xương đã tạo ra các vùng chịu lực rất chắc chắn (lồi củ Meckel, tâm chỏm), nhưng cũng tạo nên điểm yếu (tam giác Ward, tâm mấu chuyển) rất dễ gãy xương, cho dù chỉ là một chấn thương nhẹ, nhất là ở người già khi có loãng xương, thưa xương và thường gãy theo đường cổ mấu mà người trẻ ít bị (Hình 1. Hệ cung nhọn W. Tam giác Ward Hình 1. Cấu trúc cổ giải phẫu xương đùi.

* Nguồn: theo Đỗ Xuân Hợp (1976). + Tâm chỏm: là nơi giao nhau giữa các bè xương hệ vòm và hệ quạt có đường kính khoảng 2cm có độ rắn chắc gấp 3 lần nhiều hơn vùng xương ngoại vi của chỏm xương đùi. Ở người vận động nhiều hoặc chơi thể thao xương càng chắc. Đây được coi là điểm cứng nhất của chỏm xương đùi, nên trong quá trình phẫu thuật bắt vít xốp vào chỏm thì bắt vít vào tâm chỏm sẽ vững chắc nhất.

+ Cựa Meckel: là đường cong phía dưới của cổ xương đùi do các hệ quạt tập trung lại nên đường này tăng mật độ xương và rất khoẻ. Canca là mảnh xương đặc từ dưới MCB đi lên hòa vào vỏ sau dưới của cổ xương đùi, 10 là thành phần cứng nhất của cổ nhận gần như toàn bộ ứng lực tác dụng vào đây. Khi KHX vít có thể tỳ vào canca để đảm bảo vững chắc. và cs : Tip - apex là khoảng cách từ mũ vít đến vỏ chỏm, đây là yếu tố quyết định sự thành công của phương pháp mổ KHX bằng nẹp DHS trong gãy LMC xương đùi.

Khoảng cách lý tưởng nhất bằng 10 mm và vít nằm trong tâm chỏm. Khoảng cách cho phép < 25 mm có thể dẫn đến thành công, nếu > 25mm tỷ lệ thất bại sẽ cao do đầu vít cắt vào xương vùng cổ xương đùi. Khoảng cách từ mũ vít đến vỏ chỏm. * Nguồn: từ Baumgaertner M.

Trong đó: - Xap là khoảng cách từ mũ vít đến đỉnh chỏm trên Xquang thẳng; - Dtrue : đường kính của mũ vít trên Xquang thẳng; - Dap: đường kính của phần chuôi vít (phần không có ren); - Xlat: khoảng cách từ mũ vít tới đỉnh chỏm trên Xquang ngang; - Dlat: đường kính của mũ vít trên Xquang ngang. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi Trong hơn 50 năm qua, đã có nhiều cách phân loại khác nhau trong gãy liên mấu chuyển xương đùi , , , ,. Một số tác giả đưa ra phân loại dựa trên mô tả về giải phẫu (Evans, Ramadier, Decou và Lavarde), một số tác giả khác 11 đưa ra phân loại có tính thông tin mang tính tiên lượng (Tronzo; Ender; Jesen’s cải tiến từ Evans; Muller và cs). Hiện nay, chủ yếu phân loại theo AO: Các tác giả của AO đã chia gẫy liên mấu chuyển xương đùi thành 3 nhóm chính và mỗi nhóm chính lại có 3 loại nhỏ: *) Loại 1: Loại gãy đơn giản có đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau: A1 - 1: Gãy dọc đường liên mấu, song song và sát nền cổ (gãy cổ - mấu chuyển), ổ gãy không di lệch.

A1 - 2: Gãy cổ liên mấu chuyển giống A1.1 có ổ gãy di lệch mở góc. A1 - 3: Gãy mấu chuyển thân xương, đường gãy phạm vào thân xương đùi. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi của AO. * Nguồn: theo Mabesoone F.

12 *) Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức. A2 – 1: Gãy có một mảnh rời. A2 – 2: Gãy có 2 mảnh rời A2 – 3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.