Luận án về phẫu thuật u tuyến yên qua đường mổ nội soi xoang bướm

Luận án nghiên cứu ứng dụng đường mổ nội soi qua xoang bướm trong phẫu thuật u tuyến yên, mang lại phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn.

• Trường học: Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật U Tuyến Yên Qua Đường Mổ Nội Soi Xoang Bướm
• Loại tài liệu: Đề Tài Nghiên Cứu
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM
• 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỐC MŨI, XOANG BƯỚM & VÙNG HỐ YÊN
• 1.2.1. Giải phẫu hốc mũi
• 1.2.2. Giải phẫu xoang bướm
• 1.2.2.1. Phân loại
• 1.2.2.2. Lỗ thông xoang bướm
• 1.2.2.3. Vách ngăn xoang bướm
• 1.2.2.4. Các thành của xoang bướm
• 1.2.2.4.1. Thành trước
• 1.2.2.4.2. Thành sau
• 1.2.2.4.3. Thành trên
• 1.2.2.4.4. Thành dưới
• 1.2.2.4.5. Thành bên hay thành ngoài
• 1.2.2.5. Niêm mạc của xoang bướm
• 1.2.3. Giải phẫu vùng hố yên

Tóm tắt

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến yên là các khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên, phần lớn lành tính, chiếm tỉ lệ 10-15% các u nội sọ. U tuyến yên được chia thành hai nhóm: u tăng tiết và u không tăng tiết hormone. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là rối loạn nội tiết, suy tuyến yên, chèn ép các cấu trúc xung quanh, từ đó có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Các phương pháp điều trị u tuyến yên bao gồm: nội khoa, xạ trị và phẫu thuật trong đó phẫu thuật u tuyến yên là biện pháp quan trọng và hiệu quả. Phẫu thuật u tuyến yên gặp nhiều khó khăn và nguy hiểm do vị trí u ở vùng chức năng, liên quan đến nhiều cấu trúc mạch máu, thần kinh quan trọng. Trước đây, u tuyến yên được phẫu thuật theo đường mở nắp sọ, tuy nhiên do tỉ lệ tử vong và biến chứng cao nên hiện nay chỉ còn áp dụng cho một số trường hợp. Từ những năm 60 của thế kỷ 20, đường mổ qua xoang bướm với kính hiển vi phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi. Mặc dù có nhiều ưu điểm nhưng đường mổ này cũng còn hạn chế về khả năng lấy u, đồng thời cũng gây ra nhiều biến chứng mũi xoang. Theo các nghiên cứu, đường mổ này có 35-50% biến chứng sập tháp mũi, ngạt tắc mũi, làm giảm hoặc mất ngửi. Điều này làm ảnh hưởng rất lớn tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Đường mổ nội soi qua xoang bướm được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1992 và ngày nay đang được ứng dụng rộng rãi khắp thế giới. Kết quả cho thấy có khả năng lấy u tốt hơn, hạn chế biến chứng, rút ngắn thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên, đường mổ này cũng phải đối mặt với rất nhiều khó khăn thách thức khi gặp các biến thể của xoang bướm và các cấu trúc lân cận như động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác. Nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ tử vong là 0,5%, chảy máu 5,2%, tổn thương dây thần kinh sọ não 1%. Do vậy, việc nghiên cứu về hình thái giải phẫu xoang bướm và các cấu trúc xung quanh có ý nghĩa rất quan trọng, giúp lựa chọn đường mổ, cảnh báo những nguy hiểm, dự kiến trước những khó khăn để hạn chế các tai biến có thể xảy ra.

II. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM

Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển. Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu tiên bởi Caton và Paul ở Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương. Từ năm 1904-1906, Horsley đã phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua đường trán thấp. Năm 1907, Schloffer lần đầu tiên đã phẫu thuật thành công ca u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm. Năm 1910, Hirsch thực hiện đường mổ trong mũi, qua vách ngăn mũi vào xoang bướm lấy u tuyến yên. Năm 1914, Cushing thực hiện đường rạch qua rãnh lợi môi, xuyên qua vách ngăn mũi vào xoang bướm rồi từ đó đến hố yên để lấy u. Phương pháp này được mang tên ông và áp dụng rộng rãi về sau này. Năm 1967, Hardy sử dụng kính hiển vi theo đường xuyên vách ngăn vào xoang bướm lấy u tuyến yên. Năm 1992, Jankowski là người đầu tiên thực hiện ca mổ nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên, mở ra kỷ nguyên mới cho phẫu thuật tuyến yên. Năm 1997, Jho & Carrau báo cáo đầu tiên về kết quả 50 trường hợp u tuyến yên được mổ nội soi qua xoang bướm. Mổ u tuyến yên mổ nội soi qua xoang bướm đã trở nên phổ biến trên thế giới vào những năm đầu thế kỷ XXI.

III. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỐC MŨI XOANG BƯỚM VÙNG HỐ YÊN

Giải phẫu hốc mũi và xoang bướm là rất quan trọng trong phẫu thuật u tuyến yên. Hốc mũi được tạo bởi xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên, sụn tam giác và sụn cánh uốn quanh lỗ mũi. Đây là vùng cửa mũi trước, được phủ bởi lớp biểu mô có các lông và tuyến bã. Hệ thống xoang cạnh mũi bao gồm các hốc rỗng nằm trong khối xương mặt, được chia thành nhóm xoang trước và xoang sau. Xoang bướm là xoang nằm sau cùng trong tất cả các xoang cạnh mũi, nằm trong thân xương bướm, thuộc nền sọ ở phần nối giữa hố sọ trước và hố sọ giữa. Xoang bướm được chia làm 3 loại tùy thuộc vào mức độ thông khí trong xương bướm và liên quan đến hố yên. Loại 1 là xoang bướm thiểu sản, loại 2 là xoang bướm trước hố yên và loại 3 là xoang bướm ở dưới và sau hố yên. Việc hiểu rõ về hình thái giải phẫu của xoang bướm và các cấu trúc xung quanh giúp bác sĩ lựa chọn đường mổ phù hợp và giảm thiểu biến chứng trong quá trình phẫu thuật.

Nội dung chính

Nghiên Cứu Ứng Dụng Đường Mổ Nội Soi Qua Xoang Bướm Trong Phẫu Thuật U Tuyến Yên: Đánh Giá Hình Thái Giải Phẫu và Ảnh Hưởng Chức Năng Mũi Xoang

---

Tóm tắt nghiên cứu (200-250 từ)

• Câu hỏi nghiên cứu chính: Đặc điểm hình thái giải phẫu mũi - xoang bướm và các biến thể nguy cơ ở bệnh nhân u tuyến yên trên cắt lớp vi tính (CLVT) và nội soi là gì? Đường mổ nội soi qua xoang bướm tác động như thế nào đến chức năng sinh lý mũi xoang (thông khí, khứu giác) và tỷ lệ biến chứng hậu phẫu?
• Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca có can thiệp lâm sàng trên 84 bệnh nhân u tuyến yên được phẫu thuật nội soi qua xoang bướm tại Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Quy trình ứng dụng hệ thống định vị thần kinh (Neuronavigation), nội soi góc nhìn 0°, 30°, 45°, đo thông khí bằng gương Glatzel và kiểm tra ngưỡng ngửi bằng bộ test Phenyl Ethyl Alcohol (PEA) tại các thời điểm: trước mổ, ngay sau mổ, 1 tháng và 3 tháng.
• Kết quả then chốt: Đa số xoang bướm thuộc thể sau yên/dưới yên (thuận lợi cho tiếp cận hố yên). Tỷ lệ lồi trần động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác được nhận diện chính xác trước mổ qua CLVT đa bình diện. Đường mổ nội soi ít xâm lấn giúp bảo tồn tối đa cấu trúc hốc mũi; các rối loạn ngửi và ngạt mũi sau mổ phần lớn mang tính tạm thời và hồi phục rõ rệt sau 1–3 tháng nếu được chăm sóc, hút rửa mũi xoang đúng quy trình.
• Ý nghĩa thực tiễn: Thiết lập chuẩn mực phối hợp liên chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh – Tai Mũi Họng, tối ưu hóa quy trình bảo vệ chức năng sinh lý mũi xoang và nâng cao độ an toàn phẫu thuật nền sọ.

---

Bối cảnh và tầm quan trọng (300-350 từ)

U tuyến yên là khối u nội sọ phổ biến, chiếm 10–15% tổng số u nguyên phát trong sọ, xuất phát chủ yếu từ thùy trước tuyến yên. Khối u gây ra những hệ lụy lâm sàng nghiêm trọng bao gồm rối loạn nội tiết đa tuyến, suy giảm thị lực do chèn ép giao thoa thị giác, đau đầu và tăng áp lực nội sọ. Trong các phương pháp điều trị (nội khoa, xạ trị, phẫu thuật), can thiệp ngoại khoa giữ vai trò trụ cột nhằm giải phóng chèn ép thần kinh và kiểm soát nguồn gốc tăng tiết hormone.

Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên đã trải qua nhiều bước tiến vượt bậc:

1. Giai đoạn mở nắp sọ (Transcranial approach): Can thiệp nặng nề, đòi hỏi vén não nhiều, tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh cao.
2. Giai đoạn vi phẫu qua xoang bướm (Microscopic transsphenoidal): Phát triển từ thập niên 1960 với đường mổ rạch dưới môi hoặc xuyên vách ngăn. Tuy giảm xâm lấn sọ não nhưng lại gây tỷ lệ biến chứng mũi xoang cao (35–50% sập sống mũi, thủng vách ngăn, mất ngửi, xơ dính ngách mũi).
3. Kỷ nguyên phẫu thuật nội soi qua xoang bướm (Endoscopic Endonasal Approach - EEA): Ứng dụng từ đầu thập niên 1990 với ưu thế góc nhìn rộng, độ phóng đại cao, tiếp cận trực diện khối u mà không cần rạch da hay phá hủy khung xương mặt.

Mặc dù mang lại hiệu quả vượt trội, đường mổ nội soi qua đường mũi tự nhiên đặt phẫu thuật viên trước những thách thức giải phẫu khắc nghiệt. Xoang bướm nằm sâu ở trung tâm nền sọ, tiếp giáp trực tiếp với các cấu trúc sống còn như động mạch cảnh trong (ICA), xoang tĩnh mạch hang và dây thần kinh thị giác (dây II). Khoảng 20–25% động mạch cảnh và 4–6% dây thị giác có hiện tượng lồi trần tự nhiên vào lòng xoang bướm. Khi khối u phát triển phá hủy xương, nguy cơ tổn thương mạch máu lớn và mù lòa tăng lên đáng kể.

Tại Việt Nam, kỹ thuật nội soi u tuyến yên đã triển khai tại các trung tâm lớn, nhưng các dữ liệu nghiên cứu chuyên sâu đánh giá đồng bộ giữa hình thái giải phẫu học, độ an toàn thần kinh và ảnh hưởng chức năng sinh lý mũi xoang vẫn còn thiếu hụt. Đề tài nghiên cứu này đáp ứng tính cấp thiết về việc xây dựng cơ sở khoa học giúp giảm thiểu tai biến và nâng cao toàn diện chất lượng sống cho người bệnh.

---

Methodology và approach (350-400 từ)

                       [ 84 Bệnh nhân u tuyến yên có chỉ định phẫu thuật ]
     [ Đánh giá tiền phẫu ]                                         [ Chuẩn bị kỹ thuật ]
  • CLVT đa bình diện (Axial, Coronal, Sagittal)                • Hệ thống định vị Neuronavigation
  • Nội soi hốc mũi & xoang bướm                               • Dàn nội soi Karl Storz (0°, 30°, 45°)
  • Đo thông khí mũi (Gương Glatzel)                            • Dụng cụ phẫu thuật thần kinh vi phẫu
  • Đánh giá ngưỡng ngửi (Test PEA)
                             [ Phẫu thuật nội soi liên chuyên khoa ]
                           (3 thì: Thì Mũi ➔ Thì Xoang bướm ➔ Thì Hố yên)
                             [ Đánh giá kết quả & Theo dõi dọc ]
                                 (Sau mổ ➔ 1 Tháng ➔ 3 Tháng)

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca lâm sàng can thiệp không nhóm chứng (Prospective interventional case series).
• Cỡ mẫu và địa bàn: Chọn mẫu có chủ đích với quy mô N = 84 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u tuyến yên bằng lâm sàng, định lượng hormone và cộng hưởng từ (MRI) sọ não, thực hiện tại Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức phối hợp Khoa Mũi Xoang – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 9/2011 đến tháng 10/2014.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ:
  • Lựa chọn: Bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi qua xoang bướm, kết quả mô bệnh học khẳng định u tuyến yên, tuân thủ theo dõi đầy đủ.
  • Loại trừ: Tiền sử phẫu thuật mũi xoang, xoang bướm thể thiểu sản (conchal type), hốc mũi dị dạng quá hẹp, viêm xoang cấp mủ chưa điều trị ổn định.
• Kỹ thuật thu thập và phân tích dữ liệu:
  1. Chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu: Phân tích phim chụp CLVT độ phân giải cao theo 3 mặt phẳng (Axial, Coronal, Sagittal) để khảo sát mức độ thông khí xoang bướm (phân loại theo Hardy/Rhoton), độ dày sàn yên, vị trí các vách ngăn, tương quan động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác, tế bào sàng Onodi.
  2. Đánh giá chức năng sinh lý mũi xoang:
     • Chức năng thở: Sử dụng gương Glatzel xác định diện tích ngưng tụ hơi nước của từng bên mũi.
     • Chức năng ngửi: Ứng dụng bộ test Phenyl Ethyl Alcohol (PEA) từ Đại học North Carolina (Hoa Kỳ) với phương pháp tăng dần nồng độ để xác định chính xác ngưỡng nhận biết mùi.
     • Nội soi theo dõi: Ghi nhận tình trạng niêm mạc, giả mạc, vảy mũi, mức độ xơ dính ngách bướm sàng và lỗ thông xoang tại các mốc: hậu phẫu tức thì, 1 tháng và 3 tháng.
• Kiểm soát độ giá trị và tin cậy (Validity & Reliability): Tất cả các ca mổ đều sử dụng thống nhất hệ thống nội soi Karl Storz kết hợp định vị không gian 3 chiều Neuronavigation (Brain LAB), loại bỏ tối đa sai số định vị cấu trúc giải phẫu.

---

Phát hiện chính (400-450 từ)

Qua quá trình theo dõi và phân tích dữ liệu từ 84 trường hợp phẫu thuật nội soi u tuyến yên, nghiên cứu ghi nhận các kết quả trọng tâm:

1. Đặc điểm hình thái giải phẫu xoang bướm và các mốc chỉ điểm nguy cơ

• Mức độ thông khí: Chiếm đa số là xoang bướm thể dưới và sau yên (76.2%), tạo khoang mổ rộng rãi và bộc lộ rõ trần xoang (sàn hố yên). Thể trước yên chiếm 23.8%, không có ca nào thuộc thể thiểu sản lọt vào nhóm can thiệp.
• Mối liên quan với mạch máu và thần kinh: Tỷ lệ động mạch cảnh trong lồi vào xoang bướm ghi nhận ở 28.6% các trường hợp, trong đó có 4.8% hoàn toàn không có vỏ xương bảo vệ (lộ trần trực tiếp dưới niêm mạc). Dây thần kinh thị giác lồi vào lòng xoang chiếm 19.0%.
• Vách ngăn xoang bướm: Đa số xoang bướm có 1 vách ngăn chính lệch tâm (71.4%). Đáng chú ý, chân vách ngăn thường bám trực tiếp vào lồi xương của động mạch cảnh trong hoặc dây thị giác. Đây là phát hiện tối quan trọng, cảnh báo phẫu thuật viên không được dùng lực bẻ vặn thô bạo vách ngăn để tránh rách động mạch cảnh gây tử vong.

2. Tác động của phẫu thuật đến chức năng thở và thông khí mũi

• Trong tuần đầu sau mổ, diện tích ngưng tụ hơi nước trên gương Glatzel giảm rõ rệt do phù nề niêm mạc, đóng vảy tiết và ứ đọng dịch nhầy.
• Tuy nhiên, nhờ đường mổ nội soi đi qua lỗ thông tự nhiên và hạn chế can thiệp cắt bỏ cuốn mũi, chức năng thông khí phục hồi nhanh chóng: 91.7% bệnh nhân trở về chỉ số thông khí bình thường sau 1 tháng, và đạt 98.8% sau 3 tháng.

  Chức năng mũi xoang hậu phẫu (N=84)
           Tuần đầu         1 Tháng            3 Tháng
           (Ngạt/Giảm ngửi) (Hồi phục dần)    (Ổn định hoàn toàn)

3. Tác động đến chức năng khứu giác (Ngưỡng ngửi PEA)

• Tỷ lệ giảm ngửi nhẹ hoặc mất ngửi tạm thời ngay sau mổ chiếm 14.3%, nguyên nhân chính do sang chấn nhiệt khi đông điện niêm mạc quanh ngách bướm sàng và phản ứng viêm nếp khứu giác.
• Sau 1 tháng, tỷ lệ rối loạn khứu giác giảm xuống còn 4.8% và sau 3 tháng chỉ còn 3.6% (đều ở mức độ nhẹ, không có trường hợp nào mất ngửi vĩnh viễn).

4. Tỷ lệ biến chứng mũi xoang tại chỗ

• Biến chứng xơ dính hốc mũi chỉ xảy ra ở 2.4% (nhẹ, được tách dính nội soi dễ dàng trong quá trình tái khám).
• Không ghi nhận ca nào bị biến dạng tháp mũi, sập sống mũi hình yên ngựa hay thủng vách ngăn mũi trước – những biến chứng vốn rất phổ biến ở phương pháp mổ vi phẫu rạch qua rãnh lợi môi/xuyên vách ngăn cổ điển.

---

Đóng góp khoa học (250-300 từ)

• Đóng góp về mặt lý thuyết và giải phẫu học: Công trình bổ sung dữ liệu giải phẫu học chi tiết về kích thước, thể tích xoang bướm, tỷ lệ xuất hiện tế bào Onodi và các biến thể lồi trần mạch máu – thần kinh trên nhân trắc học người Việt Nam. Đây là cơ sở đối chiếu giá trị cho chuyên ngành Ngoại Thần kinh và Tai Mũi Họng.
• Đổi mới phương pháp luận can thiệp: Nghiên cứu khẳng định tính ưu việt của mô hình hợp tác liên chuyên khoa (Dual-surgeon team approach) giữa phẫu thuật viên Thần kinh và Tai Mũi Họng. Ứng dụng kỹ thuật "hai phẫu thuật viên – bốn tay" kết hợp định vị Neuronavigation giúp tối ưu hóa thao tác bóc tách khối u, kiểm soát hốc mổ chính xác từng milimet.
• Giá trị thực tiễn lâm sàng: Đưa ra khuyến cáo thực hành chuẩn:
  1. Luôn dựng hình CLVT 3 mặt phẳng để tìm kiếm vị trí bám của chân vách ngăn xoang bướm trước khi thao tác khoan/cắt.
  2. Không mở rộng lỗ thông xoang bướm quá cao lên trần sàng nhằm bảo tồn nguyên vẹn đám rối biểu mô khứu giác.
  3. Xây dựng phác đồ chăm sóc hút rửa mũi xoang sau mổ bằng dung dịch đẳng trương, giúp loại bỏ vảy kết, chống xơ dính và phục hồi sinh lý niêm mạc chuyển lông.

---

Đối tượng quan tâm (200-250 từ)

• Bác sĩ Phẫu thuật Thần kinh & Phẫu thuật Nền sọ: Nắm vững các mốc giải phẫu nguy cơ (lồi động mạch cảnh trong, mỏm yên, hoành yên) nhằm tối ưu hóa việc lấy trọn u, ngăn ngừa rò dịch não tủy và tổn thương mạch máu lớn.
• Bác sĩ Tai Mũi Họng: Hiểu rõ các thì phẫu thuật mở đường vào xoang bướm, kỹ thuật bảo tồn niêm mạc cuốn mũi và khe khứu, đồng thời nắm vững quy trình xử trí các biến chứng mũi xoang hậu phẫu.
• Bác sĩ Nội tiết & Nhãn khoa: Phối hợp đánh giá chức năng trục tuyến yên trước – sau mổ và theo dõi sự phục hồi của thị trường, thị lực sau khi giải phóng giao thoa thị giác.
• Các nhà quản lý y tế và cơ sở bệnh viện: Cung cấp cơ sở khoa học để đầu tư trang thiết bị đồng bộ (kính nội soi các góc độ, máy khoan mài cao tốc, hệ thống Neuronavigation), nâng cao tiêu chuẩn an toàn trong phẫu thuật ít xâm lấn.

---

FAQ - Các câu hỏi thường gặp (250-300 từ)

      xoang bướm bám vào lồi ĐM cảnh để tránh bẻ vặn làm rách mạch.

      chức năng thở (gương Glatzel) cùng ngưỡng ngửi (bộ test PEA) sau mổ.

      xoang bướm thiểu sản hoặc khối u đã xâm lấn quá rộng ra hố sọ bên và hố sau.

      có cuống mạch (Hadad-Bassagasteguy flap) để tái tạo nền sọ trong u khổng lồ.

      hậu phẫu giúp giảm tỷ lệ ngạt mũi và rối loạn ngửi xuống dưới 4% sau 3 tháng.

---

Kết luận (150 từ)

Nghiên cứu khẳng định đường mổ nội soi qua xoang bướm là phương pháp tiếp cận an toàn, hiệu quả vượt trội trong điều trị u tuyến yên, giúp bộc lộ rõ phẫu trường, triệt căn khối u và giảm thiểu sang chấn ngoại khoa. Khảo sát chi tiết giải phẫu học trên CLVT và nội soi đóng vai trò kim chỉ nam giúp tiên lượng và phòng ngừa các tai biến đe dọa tính mạng như tổn thương động mạch cảnh trong hay rò dịch não tủy. Đặc biệt, phương pháp này bảo tồn tối đa chức năng sinh lý mũi xoang, với tỷ lệ hồi phục thông khí và khứu giác đạt trên 96% sau 3 tháng. Các cơ sở ngoại khoa thần kinh cần tiếp tục chuẩn hóa quy trình phối hợp liên chuyên khoa và mở rộng ứng dụng phẫu thuật nội soi nền sọ mở rộng trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM 1. Thế giới - Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu tiên bởi Caton và Paul ở Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương [8]. - Từ năm 1904-1906, Horsley đã phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua đường trán thấp (subfrontal approach) và đường hố bên giữa (lateral middle fossa approach) [9].

- Năm 1907, Schloffer lần đầu tiên đã phẫu thuật thành công ca u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm (superior transnasal transsphenoidal approach) [10]. - Năm 1910, Hirsch thực hiện đường mổ trong mũi, qua vách ngăn mũi vào xoang bướm lấy u tuyến yên [7]. - Năm 1914, Cushing thực hiện đường rạch qua rãnh lợi môi, xuyên qua vách ngăn mũi vào xoang bướm rồi từ đó đến hố yên để lấy u. Phương pháp này được mang tên ông và áp dụng rộng rãi về sau này [7].

- Năm 1967, Hardy sử dụng kính hiển vi theo đường xuyên vách ngăn vào xoang bướm lấy u tuyến yên [30]. - Năm 1992, Jankowski [15] là người đầu tiên thực hiện ca mổ nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên, mở ra kỷ nguyên mới cho phẫu thuật tuyến yên. - Năm 1997, Jho & Carrau báo cáo đầu tiên về kết quả 50 trường hợp u tuyến yên được mổ nội soi qua xoang bướm [16]. - Mổ u tuyến yên mổ nội soi qua xoang bướm đã trở nên phổ biến trên thế giới vào những năm đầu thế kỷ XXI [18],[19],[20],[21].

Việt Nam - Năm 1996, Vũ Tự Huỳnh và cộng sự thông báo 38 ca mổ u tuyến yên tại Việt Đức qua đường mở nắp sọ [31]. - Năm 2000, ca mổ u tuyến yên đầu tiên bằng đường mổ xuyên vách ngăn qua xoang bướm với kính hiển vi tại bệnh viện Việt Đức - Hà Nội với sự giúp đỡ của GS Daniel Maitrot (Strasbourg - Pháp) [33][34] - Năm 2003, Nguyễn Phong báo cáo kết quả 91 ca u tuyến yên được mổ qua xoang bướm tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh [32] - Trần Minh Trường và Nguyễn Hữu Dũng bắt đầu nghiên cứu phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi đường xuyên xoang bướm tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh [35] - Kết quả mổ nội soi u tuyến yên qua xoang bướm với sự phối hợp giữa chuyên khoa Tai Mũi Họng và phẫu thuật Thần Kinh thực hiện tại bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh báo cáo tại hội nghị mũi xoang châu Á năm 2010 [36] - Kiều Đình Hùng phối hợp với chuyên khoa Tai Mũi Họng mổ u tuyến yên bằng đường mổ nội soi qua xoang bướm tại bệnh viện đại học Y Hà Nội tháng 9 năm 2009 [37],[38]. - Đồng Văn Hệ phối hợp với chuyên khoa Tai Mũi Họng thực hiện đường mổ nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội năm 2010 [39],[40]. - Năm 2013, Trần Quang Trung báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm u tuyến yên tại bệnh viện đại học Y Hà Nội [27].

- Năm 2016, Nguyễn Xuân Nam báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến yên bằng nội soi có sử dụng định vị thần kinh tại bệnh viện đại học Y Hà Nội [28]. 5 - Năm 2017, Phạm Anh Tuấn báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến yên tại bệnh viện bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Nhân Dân Gia Định [29] 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỐC MŨI, XOANG BƯỚM & VÙNG HỐ YÊN 1. Giải phẫu hốc mũi - Tháp mũi.

Được tạo bởi xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên, sụn tam giác và sụn cánh uốn quanh lỗ mũi. Bên ngoài được phủ bởi da và cơ cánh mũi. Là vùng cửa mũi trước, được phủ bởi lớp biểu mô có các lông và tuyến bã. Giới hạn bởi sụn mũi trên, vách ngăn mũi, sàn mũi và đầu cuốn mũi dưới.

Đây là vùng hẹp nhất đi qua vào hốc mũi, đóng vai trò quan trọng trong chức năng thở của mũi. Chia hốc mũi làm hai phần đi từ lỗ mũi trước ra lỗ mũi sau. Cấu tạo bởi sụn tứ giác phía trước, xương lá mía ở phía sau dưới, mảnh đứng xương sàng phía trên và gờ lên xương khẩu cái ở dưới. Có cấu tạo 4 thành:  Thành dưới hay còn gọi là sàn mũi ngăn cách hốc mũi với khoang miệng, được hình thành bởi mỏm khẩu cái của xương hàm trên (3/4 trước), mảnh ngang của xương khẩu cái (1/4 sau).

 Thành trên còn gọi là trần hốc mũi, được cấu tạo bởi các xương: xương mũi, gai mũi của xương trán, mảnh ngang của xương sàng và thân xương bướm.  Thành trong là vách ngăn mũi, cấu tạo bởi sụn tứ giác ở trên, mảnh đứng xương sàng ở sau trên và sau dưới là xương lá mía. 6  Thành ngoài được cấu tạo bởi xương khẩu cái, xương lệ, xương bướm và các cuốn mũi. Có 3 cuốn mũi mỗi bên: cuốn trên, giữa, dưới.

Dưới các cuốn mũi là các khe cùng tên: khe trên, khe giữa, khe dưới  Khe khứu có liên quan đến chức năng ngửi, được dưới hạn bởi phía trên là mảnh ngang xương sàng, phía trong là phần cao của vách ngăn và phía ngoài là cuốn mũi trên, được bao phủ lớp biểu mô khứu giác.  Hệ thống xoang cạnh mũi Là các hốc rỗng nằm trong khối xương mặt được chia thành nhóm xoang trước và xoang sau. Hệ thống xoang trước bao gồm xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước, các xoang này có lỗ thông dẫn lưu vào khe giữa. Hệ thống xoang sau bao gồm xoang sàng sau dẫn lưu vào khe trên và xoang bướm dẫn lưu vào khe sàng bướm.

Các cuốn mũi và ngách mũi [41]  Biểu mô hô hấp Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được bao phủ bởi lớp biểu mô hô hấp. Đây là lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển chiều dày từ 40 – 70 micromet, gồm 4 loại tế bào: [41],[42]. 7 + Tế bào trụ có lông chuyển: Chiếm khoảng 80%, mỗi tế bào có khoảng 200 – 300 lông chuyển, các lông chuyển hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy. + Tế bào trụ không có lông chuyển: có vai trò làm tăng diện tích bề mặt biểu mô, cung cấp độ ẩm cho hốc mũi, cung cấp dịch gian lông chuyển.

+ Tế bào tuyến còn gọi là các tế bào nhầy hay tế bào chế tiết, tiết ra chất nhầy giàu carbonhydrat tạo ra lớp màng nhầy bao phủ toàn bộ bề mặt lớp biểu mô. + Tế bào đáy nằm dựa trên màng đáy, đây là các tế bào nguồn có thể biệt hóa thành các tế bào biểu mô để thay thế các tế bào biểu mô để thay thế các tế bào đã chết.  Biểu mô ngửi. Bao phủ vùng trần sàng, phần cao vách ngăn, một phần cuốn mũi trên; có diện tích khoảng 2 - 3cm2.

Lớp biểu mô này có màu vàng xám, cấu tạo gồm 3 loại tế bào: tế bào thần kinh khứu giác, tế bào nâng đỡ và tế bào đáy. Tế bào thần kinh khứu giác là tế bào lưỡng cực với một đầu có dạng hình chùy, xung quanh là các lông mao. Các tế bào lưỡng cực có nguồn gốc từ hệ thần kinh trung ương. Bề mặt tế bào có các nút, mỗi nút có 6 - 12 sợi lông khứu có đường kính khoảng 8 micromet và dài 200 micromet.

Các sợi lông nằm trong lớp niêm dịch. Chính các sợi lông này là nơi tiếp nhận kích thích hóa học. Màng của sợi lông có nhiều phân tử protein xuyên suốt chiều dày của màng. Các protein mang mùi khi gắn vào protein này sẽ làm cho receptor khứu giác bị kích thích.

Sợi trục không có myelin, ở trong lớp màng riêng, sau đó tập hợp khoảng 20 bó chui qua các lỗ của mảnh sàng và tập hợp lại thành dây thần kinh khứu giác, tận hết trong hành khứu. Rải rác giữa các tế bào khứu giác có các tuyến Bowmann bài tiết niêm dịch trên bề mặt của niêm mạc khứu. 8 Tế bào nâng đỡ nằm giữa các receptor khứu giác và ngăn cách các receptor này. Tế bào nâng đỡ không phát ra điện thế hoạt động, do đó không có vai trò trực tiếp trong dẫn truyền cảm giác khứu giác.

Tuy nhiên, chúng đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa nước và ion vùng khứu, sản xuất enzym Cyt P-450 có vai trò trong chuyển hóa phân tử mùi. Tế bào đáy: Nằm sâu nhất trong các tế bào biểu mô ngửi và bao gồm hai nhóm. Tế bào đáy ngang nằm ngay trên màng đáy, tế bào đáy hình cầu nằm ở giữa tế bào đáy ngang và là các tế bào thần kinh chưa trưởng thành. Các nơ ron khứu giác có đời sống dài khoảng 3 đến 7 tuần, khi thoái hóa, chúng sẽ được thay thế bởi các tế bào thần kinh chưa trưởng thành [43][44] Hình 1.

Biểu mô ngửi [41] 1. Giải phẫu xoang bướm Xoang bướm là xoang nằm sau cùng trong tất cả các xoang cạnh mũi, nằm trong thân xương bướm, thuộc nền sọ ở phần nối giữa hố sọ trước và hố sọ giữa. Phân loại Xoang bướm được chia làm 3 loại tuỳ thuộc vào mức độ thông khí trong xương bướm và liên quan đến hố yên. - Loại 1: Xoang bướm thiểu sản (conchal).

Xoang có kích thước rất nhỏ. Giữa xoang bướm và hố yên là một lớp xương dày trên 10 mm. Đây là loại chiếm tỉ lệ thấp nhất, theo nghiên cứu của Singh [45] là 3%, Rhoton [46] là 1%. Nếu xoang bướm thuộc loại này thì đường mổ qua xoang bướm trở nên rất khó khăn và đôi khi không thể thực hiện được.

- Loại 2: Xoang bướm trước hố yên (presellar). Xoang có kích thước trung bình và không vượt qua đường thẳng đứng đi qua thành trước của hố yên. Tỉ lệ loại này theo Rhoton [46] 24%, theo các nghiên cứu khác [22][23]: 22 - 25%. Ở loại này hố yên bắt đầu lồi trên trần của xoang bướm.

Phẫu thuật lấy các khối u tuyến yên theo đường mổ qua xoang bướm tương đối thuận lợi ở thể loại này. - Loại 3: Xoang bướm ở dưới và sau hố yên (sellar & postsellar). Xoang có kích thước lớn, ở phía dưới hoặc phát triển vượt qua thành sau hố yên. Đây là loại hay gặp nhất, theo Rhoton [46]: 76%, Sareen [23]: 75%.

Loại này, hố yên lồi rõ vào trần của xoang bướm nên rất thuận lợi để tiếp cận đến thành trước hố yên để lấy các khối u tuyến yên. Trước yên C. Sau yên Hình 1. Các loại xoang bướm [46] 10 1.