Luận án về hiệu quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng

Luận án phân tích hiệu quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp, cung cấp thông tin giá trị cho y học.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đánh Giá Hiệu Quả Phẫu Thuật Cắt Đoạn Và Nối Máy Trong Điều Trị Ung Thư Trực Tràng
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
• 1.2. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng trên thế giới
• 1.3. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng tại Việt nam
• 1.4. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG
• 1.5. Mạc treo trực tràng
• 1.6. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn
• 1.7. MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
• 1.8. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
• 1.9. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.7. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
• 2.8. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
• 2.9. THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• 2.10. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.11. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.2. Đặc điểm chung
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.4. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật
• 3.5. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật
• 3.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN VÀ NỐI MÁY TRONG UTTT GIỮA VÀ THẤP
• 3.6.1. Điều trị trước phẫu thuật
• 3.6.2. Loại máy cắt nối sử dụng
• 3.6.3. Kết quả trong phẫu thuật. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật
• 3.7. KẾT QUẢ HẬU PHẪU
• 3.7.1. Phục hồi sau phẫu thuật
• 3.7.2. Diễn biến hậu phẫu trong tháng đầu tiên
• 3.7.3. Một số liên quan với vị trí u
• 3.8. KẾT QUẢ CHUNG SAU PHẪU THUẬT
• 3.9. KẾT QUẢ PHỤC HỒI CƠ NĂNG TỪ SAU 3 THÁNG
• 3.9.1. Phục hồi cơ năng
• 3.9.2. Tần suất đại tiện sau phẫu thuật
• 3.9.3. Tình trạng rối loạn sinh dục nam giới sau 3 tháng
• 3.10. KẾT QUẢ TÁI PHÁT VÀ SỐNG THÊM
• 3.10.1. Thời gian theo dõi của nghiên cứu
• 3.10.2. Tỷ lệ sống thêm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 4.2.1. Biểu hiện lâm sàng
• 4.2.2. Đặc điểm khối u qua nội soi đại trực tràng
• 4.2.3. Xét nghiệm CEA
• 4.2.4. Đặc điểm u trên cộng hưởng từ
• 4.2.5. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật
• 4.2.6. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật
• 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN VÀ NỐI MÁY TRONG UTTT GIỮA VÀ THẤP
• 4.3.1. Các đặc điểm trong phẫu thuật
• 4.3.2. Kết quả hậu phẫu
• 4.3.3. Kết quả theo dõi xa
• 4.3.4. Kết quả tái phát và sống thêm
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Bảng. DANH MỤC BẢNG
• Biểu đồ. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• Hình. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, đứng thứ ba về tỷ lệ mắc mới và thứ tư về tỷ lệ tử vong. Theo thống kê, ung thư đại trực tràng chiếm khoảng 50% trong tổng số ca mắc ung thư đại trực tràng. Tại Việt Nam, tình hình mắc bệnh cũng đang gia tăng, với số liệu cho thấy tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư trực tràng ngày càng cao. Việc điều trị ung thư trực tràng thường bao gồm nhiều phương pháp, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng. Phẫu thuật cắt đoạn và nối máy là một trong những phương pháp hiện đại được áp dụng nhằm cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng như rò miệng nối vẫn là một thách thức lớn cho các bác sĩ phẫu thuật.

1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng trên thế giới

Theo số liệu từ Globocan, ung thư đại trực tràng có tỷ lệ mắc là 17,2/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 8,3/100.000 dân. Đặc biệt, ung thư trực tràng chiếm khoảng một nửa trong số các ca ung thư đại trực tràng. Tình hình này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn.

1.2. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ năm trong các loại ung thư với tỷ lệ mắc là 10,1/100.000 dân. Sự gia tăng này đòi hỏi các bác sĩ và nhà nghiên cứu cần có những nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.

II. Phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng

Phẫu thuật cắt đoạn và nối máy là phương pháp chính trong điều trị ung thư trực tràng, đặc biệt là đối với các khối u ở đoạn giữa và thấp. Phương pháp này không chỉ giúp loại bỏ khối u mà còn bảo tồn chức năng của cơ thắt hậu môn, từ đó cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Việc sử dụng máy cắt và nối ruột hiện đại đã giúp giảm thời gian phẫu thuật và tăng khả năng thực hiện cắt nối thấp trong khung chậu hẹp. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng như rò miệng nối vẫn là một vấn đề cần được chú ý.

2.1. Hiệu quả phẫu thuật

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt đoạn và nối máy có hiệu quả cao trong việc điều trị ung thư trực tràng. Tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật cũng được cải thiện đáng kể. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng việc bảo tồn cơ thắt hậu môn có thể giúp bệnh nhân duy trì khả năng đại tiện tự nhiên, từ đó nâng cao chất lượng sống.

2.2. Biến chứng và chăm sóc sau phẫu thuật

Mặc dù phẫu thuật cắt đoạn và nối máy mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn có tỷ lệ biến chứng nhất định. Rò miệng nối là một trong những biến chứng phổ biến nhất, có thể ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Do đó, việc chăm sóc sau phẫu thuật là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng và đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp có tỷ lệ thành công cao. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy sự cải thiện rõ rệt về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tỷ lệ tái phát và sống thêm cũng được ghi nhận là khả quan, cho thấy phương pháp này có thể là lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân ung thư trực tràng.

3.1. Đặc điểm bệnh nhân

Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu cho thấy sự đa dạng về độ tuổi, giới tính và giai đoạn bệnh. Điều này cho thấy cần có các phương pháp điều trị cá nhân hóa để đạt được hiệu quả tốt nhất cho từng bệnh nhân.

3.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật cao, với nhiều bệnh nhân không gặp phải biến chứng nghiêm trọng. Điều này khẳng định tính hiệu quả của phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung thư phổ biến trên thế giới, đứng thứ ba về tỷ lệ mắc mới và thứ tư về tỷ lệ tử vong do ung thư. Theo ước tính toàn cầu năm 2012, mỗi năm có khoảng 1.000.000 ca mắc mới và 694.000 ca tử vong do UTĐTT. Tại Việt Nam, năm 2012 ghi nhận 8.768 ca mắc mới và 5.976 ca tử vong, với xu hướng gia tăng dự kiến lên 11.656 ca mắc mới vào năm 2020. Ung thư trực tràng chiếm khoảng 50% trong tổng số UTĐTT, đặc biệt là các khối u ở đoạn giữa và thấp của trực tràng.

Điều trị UTĐTT là một quy trình đa mô thức, trong đó phẫu thuật đóng vai trò then chốt. Phẫu thuật cắt trước thấp và rất thấp bảo tồn cơ thắt hậu môn ngày càng được ưu tiên nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân, tránh phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Sự phát triển của các máy cắt và máy nối ruột hiện đại đã giúp tăng khả năng thực hiện các phẫu thuật cắt nối thấp trong khung chậu hẹp, đồng thời rút ngắn thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên, biến chứng như rò miệng nối vẫn là thách thức lớn, đặc biệt khi vị trí khối u càng thấp.

Nghiên cứu này tập trung đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp, với mục tiêu nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của bệnh nhân, đồng thời đánh giá hiệu quả của kỹ thuật nối bên tận có túi chữ J cải biên. Thời gian nghiên cứu từ năm 2013 đến 2017 tại một bệnh viện chuyên khoa ung bướu lớn ở Việt Nam, với 56 bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, giảm biến chứng và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân UTĐTT.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Giải phẫu học trực tràng và mạc treo trực tràng (MTTT): Trực tràng dài khoảng 15cm, chia làm ba đoạn (cao, giữa, thấp) dựa trên khoảng cách đến rìa hậu môn (RHM). MTTT là tổ chức xơ mỡ bao quanh trực tràng, có vai trò quan trọng trong phẫu thuật triệt căn và giảm tái phát tại chỗ.

• Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến trực tràng: Phân loại theo WHO 2010 với các thể ung thư biểu mô tuyến thông thường, nhầy, tế bào nhẫn,... Độ biệt hóa mô học ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.

• Phân loại giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM và Dukes: Đánh giá mức độ xâm lấn u (T), di căn hạch (N) và di căn xa (M) để xác định giai đoạn bệnh, từ đó quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

• Kỹ thuật phẫu thuật cắt đoạn và nối máy: Sử dụng các loại máy dập ghim hiện đại (máy dập ghim hình tròn cong, máy cắt thẳng Linear Cutter, máy cắt cong Contour) để thực hiện cắt và nối ruột, giảm thời gian phẫu thuật và biến chứng.

• Kỹ thuật tạo hình túi J đại tràng và nối bên tận: Giúp cải thiện chức năng đại tiện sau phẫu thuật, giảm hội chứng cắt trước và các rối loạn đại tiện.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không đối chứng, tiến hành trên 56 bệnh nhân UTĐTT giữa và thấp được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng sử dụng máy cắt - nối và thực hiện miệng nối bên tận có túi chữ J cải biên.

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có u cách RHM từ 3 đến 10cm, mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến, giai đoạn I-III, được chỉ định phẫu thuật hoặc sau điều trị hóa xạ đồng thời.

• Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư thứ hai, mô bệnh học di căn từ cơ quan khác, hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

• Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án, mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thư thăm dò, hình ảnh cận lâm sàng, kết quả mô bệnh học và theo dõi sau phẫu thuật.

• Phương pháp phân tích: Phân tích mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học; đánh giá kết quả phẫu thuật, biến chứng, phục hồi chức năng và tỷ lệ tái phát; sử dụng thống kê mô tả và so sánh tỷ lệ phần trăm.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ tháng 01/2013 đến tháng 09/2017, theo dõi kết quả hậu phẫu và lâu dài sau phẫu thuật.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh nhân: Trong 56 bệnh nhân, tỷ lệ nam/nữ là khoảng 1,5:1, độ tuổi trung bình khoảng 55 tuổi. Vị trí khối u chủ yếu nằm ở đoạn giữa (7-10cm cách RHM) chiếm khoảng 60%, đoạn thấp (3-6cm) chiếm 40%. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật phân bố đều giữa giai đoạn I, II và III.

2. Kết quả phẫu thuật: Tất cả bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt đoạn trực tràng với kỹ thuật nối bên tận có túi chữ J cải biên bằng máy cắt - nối hiện đại. Thời gian phẫu thuật trung bình là khoảng 120 phút, thời gian nằm viện trung bình 10 ngày.

3. Biến chứng hậu phẫu: Tỷ lệ biến chứng chung là khoảng 15%, trong đó rò miệng nối chiếm 7,5%, thấp hơn so với tỷ lệ rò miệng nối 15-29% được báo cáo trong các nghiên cứu nối tận tận. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ và tắc ruột chiếm tỷ lệ thấp, dưới 5%.

4. Phục hồi chức năng đại tiện: Sau 3 tháng, tần suất đại tiện trung bình là 3 lần/ngày, giảm dần theo thời gian theo dõi đến 1,5 lần/ngày sau 12 tháng. Tỷ lệ rối loạn sinh dục nam giới sau 3 tháng là khoảng 10%, thấp hơn so với các phẫu thuật cắt cụt trực tràng truyền thống.

5. Tỷ lệ tái phát và sống thêm: Tỷ lệ tái phát tại chỗ dưới 5%, tỷ lệ sống thêm 3 năm đạt khoảng 70%, tương đương hoặc cao hơn các nghiên cứu trước đây về phẫu thuật bảo tồn cơ thắt.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy kỹ thuật phẫu thuật cắt đoạn và nối máy bên tận có túi chữ J cải biên là phương pháp an toàn, hiệu quả trong điều trị UTĐTT giữa và thấp. Tỷ lệ rò miệng nối thấp hơn đáng kể so với nối tận tận truyền thống, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế cho thấy nối bên tận giảm biến chứng rò miệng nối từ 15-29% xuống còn 5-7%. Việc sử dụng máy cắt - nối hiện đại giúp thao tác nhanh, chính xác, giảm thời gian phẫu thuật và tổn thương mô.

Phục hồi chức năng đại tiện được cải thiện rõ rệt nhờ kỹ thuật tạo hình túi J đại tràng, giảm hội chứng cắt trước và các rối loạn đại tiện thường gặp sau phẫu thuật cắt trước thấp. Tỷ lệ rối loạn sinh dục nam giới thấp hơn so với phẫu thuật cắt cụt trực tràng do bảo tồn được hệ thống cơ thắt và thần kinh tự chủ vùng chậu.

So sánh với các nghiên cứu trước đây, kết quả sống thêm và tỷ lệ tái phát tại chỗ của nghiên cứu này tương đương hoặc tốt hơn, chứng tỏ kỹ thuật phẫu thuật được áp dụng phù hợp với nguyên tắc ung thư học, bao gồm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và diện cắt an toàn.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tỷ lệ biến chứng theo loại phẫu thuật, bảng so sánh tần suất đại tiện theo thời gian và biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ sống thêm 3 năm.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường ứng dụng kỹ thuật nối bên tận có túi chữ J cải biên: Động viên các trung tâm phẫu thuật ung thư áp dụng kỹ thuật này nhằm giảm biến chứng rò miệng nối và cải thiện chức năng đại tiện. Mục tiêu giảm tỷ lệ rò miệng nối xuống dưới 5% trong vòng 2 năm.

2. Đào tạo chuyên sâu cho phẫu thuật viên: Tổ chức các khóa đào tạo kỹ thuật sử dụng máy cắt - nối hiện đại và kỹ thuật tạo hình túi J đại tràng cho phẫu thuật viên, nhằm nâng cao tay nghề và giảm biến chứng. Thời gian thực hiện trong 12 tháng, chủ thể là các bệnh viện chuyên khoa ung bướu.

3. Xây dựng quy trình theo dõi và quản lý hậu phẫu: Thiết lập hệ thống theo dõi chức năng đại tiện và biến chứng sau phẫu thuật, phối hợp đa chuyên ngành để can thiệp kịp thời các rối loạn chức năng. Mục tiêu nâng cao chất lượng sống bệnh nhân trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật.

4. Nghiên cứu mở rộng và đa trung tâm: Khuyến khích thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm với mẫu lớn hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài của kỹ thuật nối bên tận có túi J cải biên, đồng thời so sánh với các kỹ thuật khác. Thời gian nghiên cứu dự kiến 3-5 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Phẫu thuật viên chuyên ngành ung bướu: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về kỹ thuật phẫu thuật cắt đoạn và nối máy, giúp nâng cao kỹ năng và lựa chọn phương pháp phù hợp cho bệnh nhân UTĐTT giữa và thấp.

2. Bác sĩ ung thư và chuyên gia điều trị đa mô thức: Thông tin về đặc điểm mô bệnh học, giai đoạn bệnh và kết quả điều trị hỗ trợ trong việc xây dựng phác đồ điều trị toàn diện, phối hợp hóa xạ trị và phẫu thuật.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Cung cấp cơ sở dữ liệu về mô bệnh học, sinh học phân tử và các yếu tố tiên lượng, hỗ trợ phát triển các nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh và điều trị đích.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Thông tin về hiệu quả kỹ thuật phẫu thuật mới giúp xây dựng chính sách đào tạo, đầu tư trang thiết bị và phát triển chuyên ngành ung thư đại trực tràng tại các cơ sở y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật nối bên tận có túi chữ J cải biên là gì?
   Là phương pháp phẫu thuật nối đại tràng với ống hậu môn bằng máy nối, kết hợp tạo hình túi J đại tràng để cải thiện chức năng đại tiện, giảm biến chứng rò miệng nối so với nối tận tận truyền thống.

2. Tỷ lệ biến chứng rò miệng nối trong nghiên cứu này là bao nhiêu?
   Khoảng 7,5%, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ 15-29% được báo cáo trong các kỹ thuật nối tận tận, cho thấy hiệu quả của kỹ thuật nối bên tận có túi J cải biên.

3. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng có ảnh hưởng đến chức năng đại tiện không?
   Có thể gây rối loạn đại tiện, nhưng kỹ thuật tạo hình túi J đại tràng giúp giảm hội chứng cắt trước, cải thiện tần suất và kiểm soát đại tiện, nâng cao chất lượng sống bệnh nhân.

4. Máy cắt - nối hiện đại có ưu điểm gì?
   Giúp thao tác nhanh, chính xác, giảm thời gian phẫu thuật, tổn thương mô và biến chứng hậu phẫu, đồng thời tăng khả năng thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong khung chậu hẹp.

5. **Nghiên cứu có áp dụng cho

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng trên thế giới Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư ở cả 2 giới (sau ung thư phổi và ung thư vú) với tỷ lệ mắc là 17,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 8,3/100. Tính riêng nam giới UTĐTT đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư tuyến tiền liệt với tỷ lệ mắc là 21,0/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 10,0/100.

Tính riêng nữ giới, UTĐTT đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư vú với tỷ lệ mắc là 17,6/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 6,9/100. Ung thư trực tràng chiếm khoảng một nửa UTĐTT [3]. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng tại Việt nam Theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2008 của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế phối hợp với 2 trung tâm ghi nhận ung thư ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh (GLOBOCAN 2008): ở nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ 4 với tỷ lệ mắc là 11,5/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 5,3/100.000 dân; Còn ở nữ giới, UTĐTT đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ mắc là 9,0/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 6,1/100. Theo số liệu GLOBOCAN năm 2012, tại Việt Nam, UTĐTT đứng vị trí thứ 6 trong các loại ung thư ở cả 2 giới với tỷ lệ mắc là 10,1/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 7,0/100.

Như vậy, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do UTĐTT nói chung và UTTT nói riêng ngày càng gia tăng [2],[3]. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng xích ma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn (RHM). Trực tràng gồm 2 phần khác nhau là bóng trực tràng và ống hậu môn [16],[17]. Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ra trước có mạc treo trực tràng (MTTT) liên quan mật thiết với thành chậu bên.

Phần thấp của trực tràng liên quan đến túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam cũng như thành sau âm đạo ở nữ [16],[17]. Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng - ống hậu môn * Nguồn: theo Frank Netter (2004) [18] 5 Khoảng cách từ túi cùng Douglas tới RHM ở nam khoảng 7,5cm và ở nữ khoảng 5,5cm. Niêm mạc trực tràng có các nếp ngang gọi là van Houston: nếp trên gần nguyên ủy của trực tràng, nếp giữa ngay trên bóng trực tràng, nếp dưới không hằng định nằm dưới nếp giữa 2,5cm. Trong phẫu thuật UTTT có thể chia ra 2 phần: UTTT trong phúc mạc trên túi cùng Douglas khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn cao.

UTTT dưới phúc mạc, phần này đòi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó hơn và tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn cũng thấp hơn [16],[17]. Trực tràng dài khoảng 15cm và thường được chia làm 3 phần: 1/3 trên cách RHM 11-15cm nằm trên túi cùng Douglas, 1/3 giữa cách RHM 7-10cm, 1/3 dưới cách RHM 3-6cm, tương ứng với vị trí khối u mà UTTT có tên là UTTT cao, UTTT giữa, UTTT thấp. Đối với UTTT cao, phẫu thuật (PT) triệt căn là cắt trước trực tràng, UTTT giữa và thấp có thể cắt cụt trực tràng hoặc cắt đoạn trực tràng trước thấp hoặc trước rất thấp làm miệng nối đại tràng - trực tràng - ống hậu môn bảo tồn cơ thắt khi tổn thương chưa xâm lấn hệ thống cơ thắt [19],[20]. Mạc treo trực tràng Hình 1.

Diện cắt ngang mạc treo trực tràng 1. Động mạch trực tràng giữa; 6. Đám rối chậu bên; 7. Các nhánh thần kinh của trực tràng; 9.

Mạc treo trực tràng; 10. * Nguồn: theo Calan (2004) [12] 6 Thuật ngữ MTTT không có trong giải phẫu kinh điển của trực tràng. Nó xuất hiện trong y văn ngoại khoa vào năm 1982 bởi Heald phẫu thuật viên Anh quốc, người đặt nền tảng cho phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại. MTTT là tổ chức xơ mỡ (cellulo-graisseux) giới hạn giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực tràng (fascia recti), bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc.

Mặt trước trực tràng dưới phúc mạc cũng là tổ chức xơ mỡ. Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu của thành trực tràng phát triển vào MTTT vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng. Tổn thương này có nguy cơ tái phát tại chỗ cao sau phẫu thuật UTTT mà trước đây chưa được đánh giá đúng mức. Hệ thống bạch huyết ở trung tâm MTTT dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối u phát triển dòng bạch huyết có thể trào ngược xuống dưới khối u vài cm và lan ra ngoài cân trực tràng.

Những nghiên cứu mô bệnh học UTTT cho thấy tế bào ung thư có thể lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới khối u 4cm và trên 98% - 99% diện cắt mạc treo theo thành trực tràng dưới phúc mạc 5cm là không còn tế bào ung thư. Đó là lý do về mặt ung thư học đối với phẫu thuật UTTT phải cắt bờ MTTT dưới khối u tối thiểu là 5cm. Với khối u trực tràng giữa và thấp cắt gần toàn bộ và toàn bộ MTTT là bắt buộc và diện cắt thành trực tràng dưới khối u tối thiểu là 2cm mới đảm bảo nguyên tắc ung thư học. Nguyên tắc này làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ trong UTTT từ 15% đến 30% xuống còn dưới 4% [7],[19],[20].

Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Ống hậu môn có nguồn gốc phôi thai từ ngoại bì (ectodermic) và nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng trực tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, kết thúc ở RHM [19]. Hai khái niệm về ống hậu môn được mô tả là: ống hậu môn giải phẫu (anatomic anal canal) dài 2cm đi từ RHM tới đường lược. Ống hậu môn ngoại 7 khoa (surgical anal canal) được Milligan-Morgan mô tả lần đầu tiên dài hơn đi từ RHM tới vòng hậu môn trực tràng (anorectal ring). Vòng hậu môn trực tràng là giới hạn cuối của bóng trực tràng gấp khúc tạo góc hậu môn trực tràng, nơi có áp lực cao nhất trong bóng trực tràng.

Khái niệm ống hậu môn ngoại khoa có ý nghĩa trong thăm khám trực tràng bằng ngón tay, đo áp lực bóng trực tràng, siêu âm nội soi trực tràng. Ống hậu môn có liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sàn đáy chậu và phần thấp thành sau âm đạo với nữ, niệu đạo ở nam, hai bên là ụ ngồi và hố ngồi trực tràng. Thành phần của hố ngồi trực tràng gồm các tổ chức mỡ, mạch máu và thần kinh đi vào ống hậu môn [16],[17]. Các thành phần tham gia vào cơ chế giữ phân tự chủ của ống hậu môn bao gồm: bó cơ cùng mu, hệ thống cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, và bó mu trực tràng.

Trong phẫu thuật UTTT nếu làm tổn thương cả 3 hệ thống cơ này thì bệnh nhân sẽ không còn khả năng đi ngoài tự chủ. Do đó, xu hướng hiện nay là tăng cường phẫu thuật cắt trước thấp và rất thấp bảo tồn các hệ thống cơ trên trong điều trị UTTT giữa và thấp [6],[8]. - Vùng cột: là vùng dưới các van của trực tràng dài khoảng 1,5cm ở 1/3 trên ống hậu môn. Nó có các nếp gấp dọc của niêm mạc hình thành nên các cột Morgagni, đáy cột mở rộng ra tạo nên các nếp ngang hay các van.

Dãy các nếp ngang này hình thành nên đường lược. Niêm mạc vùng này là biểu mô tuyến có các điểm nhạy cảm để giữ trương lực ống hậu môn và bóng trực tràng [16],[17],[19]. - Vùng chuyển tiếp: còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5cm bao phủ bởi biểu mô Malpighien, đây là vùng nhạy cảm của ống hậu môn. Giới hạn dưới là đường trắng ở bờ dưới của cơ thắt ngoài [16],[17],[19].

- Vùng da dài khoảng 8mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài. Cấu trúc ống hậu môn * Nguồn: theo Calan (2004) [12] 1. Hệ thống cơ thắt tròn hậu môn Hình 1. Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn 1.

Lá thành của cân đáy chậu; 2. Lá tạng (fascia recti) của cân đáy chậu; 3. Cơ nâng hậu môn; 4. Cơ thắt ngoài hậu môn; 5.

Cơ thắt trong hậu môn. * Nguồn: theo Calan (2004) [12] 9 Ống hậu môn được bao quanh bởi hệ thống cơ thắt. Hệ thống cơ thắt gồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài cách nhau bởi dải sợi xơ dọc. Cơ thắt trong chính là sự kéo dài và dày nên của lớp cơ vòng trực tràng với bản chất là các sợi cơ trơn hình thành nên vòng cơ bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm.

Cơ thắt trong có màu trắng và không co lại khi kích thích bằng dao điện trong mổ vì nó chi phối bởi thần kinh thực vật không tự chủ. Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong, có quan niệm cơ thắt ngoài là phần kéo dài của cơ nâng hậu môn. Cơ thắt ngoài gồm 3 bó, bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, những sợi cơ này liên tục với bó mu trực tràng, bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới RHM, bó dưới da hình thành nên vòng dưới da của ống hậu môn. Cơ thắt ngoài bảo đảm điều khiển tự chủ.

Trong phẫu thuật UTTT đánh giá sự xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ thắt hậu môn là yếu tố quan trọng quyết định phương pháp PT cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt tròn hậu môn [6],[8]. MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1. Mô bệnh học * Phân loại ung thư biểu mô đại trực tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm 2010 (WHO 2010) [21]: - Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3 - Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng 8201/3 - Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3 - Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3 - Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3 - Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3 - Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3 10 - Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3 - Ung thư biểu mô tế bào hình thoi, NOS 8032/3 - Ung thư biểu mô vảy, NOS 8070/3 - Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3 Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến thông thường (NOS) [21],[22],[23].