Luận án nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3 hoặc natriclorid 0 9 trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

Luận án nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3 và natriclorid 0.9 đến các chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Ảnh Hưởng Của Dịch Rửa Sorbitol Và Natriclorid Trong Phẫu Thuật Cắt Tuyến Tiền Liệt
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
• 1.2. Sơ lược vị trí giải phẫu và thần kinh chi phối tuyến tiền liệt
• 1.3. Nguyên nhân sinh bệnh
• 1.4. Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
• 1.5. Chẩn đoán phân biệt
• 1.6. Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
• 1.7. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo
• 1.8. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo
• 1.9. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo
• 1.10. Phương tiện kỹ thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo
• 1.11. Các loại dịch rửa trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt
• 1.12. Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo
• 1.13. Tai biến và biến chứng của nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo
• 1.14. Một số điện giải chủ yếu và áp lực thẩm thấu huyết thanh
• 1.15. Nghiên cứu trên thế giới và ở trong nước về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP
• 1.16. Nghiên cứu về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP ở nước ngoài
• 1.17. Nghiên cứu về biến đổi natri máu và nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo ở trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp chọn mẫu
• 2.8. Phương tiện nghiên cứu
• 2.9. Cách thức tiến hành nghiên cứu
• 2.10. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá
• 2.11. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu
• 2.12. Các chỉ số nghiên cứu chung của hai nhóm
• 2.13. Đánh giá sự biến đổi một số điện giải chủ yếu, ALTT huyết thanh và yếu tố liên quan với sự biến đổi đó
• 2.14. Đánh giá các chỉ số đường máu, Hb ở các thời điểm trước mổ, ngay sau mổ, 5 giờ sau mổ và so sánh giữa hai nhóm
• 2.15. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân có biến đổi các chỉ số xét nghiệm và yếu tố liên quan
• 2.16. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
• 2.17. Thể trạng bệnh nhân theo ASA
• 2.18. Trọng lượng tuyến tiền liệt trước mổ
• 2.19. Mẫu bệnh phẩm và xét nghiệm
• 2.20. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa
• 2.21. Biến chứng trong khi phẫu thuật
• 2.22. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.23. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.24. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Các chỉ số nghiên cứu trước, trong và sau mổ chung của hai nhóm
• 3.3. Nồng độ trung bình các chất điện giải chủ yếu ở các thời điểm nghiên cứu của hai nhóm
• 3.4. Nồng độ Na+ máu trung bình theo thời gian nghiên cứu
• 3.5. Nồng độ K+ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu
• 3.6. Nồng độ Ca++ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu
• 3.7. Nồng độ Cl- máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu
• 3.8. Áp lực thẩm thấu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu
• 3.9. Chỉ số Hb và đường máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu
• 3.10. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng hấp thu dịch rửa và yếu tố liên quan
• 3.11. Các triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm liên quan với hội chứng hấp thu dịch rửa
• 3.12. Kết quả chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa
• 3.13. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa và giảm nồng độ Na+ máu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Các chỉ số nghiên cứu chung và so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân
• 4.2. Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.3. Bàn luận về phương pháp vô cảm và một số chỉ số liên quan đến gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt
• 4.4. Một số chỉ số nghiên cứu chung giữa hai nhóm
• 4.5. Ảnh hưởng của dịch rửa trong TURP lên một số chỉ số xét nghiệm
• 4.6. Bàn luận về sự lựa chọn dịch rửa trong phẫu thuật TURP
• 4.7. Sự biến đổi một số chất điện giải chủ yếu trong máu
• 4.8. Sự biến đổi áp lực thẩm thấu huyết thanh
• 4.9. Sự biến đổi chỉ số hemoglobin máu giữa hai nhóm
• 4.10. Sự biến đổi chỉ số glucose máu giữa hai nhóm
• 4.11. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan đến biến đổi chỉ số xét nghiệm
• 4.12. Hội chứng hấp thu dịch rửa trong nội soi cắt TTL qua niệu đạo
• 4.13. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân có biến đổi chỉ số xét nghiệm
• 4.14. Yếu tố liên quan đến biến đổi nồng độ natri máu
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC BẢNG
• 2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 3. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là một tình trạng phổ biến ở nam giới lớn tuổi, đặc trưng bởi sự tăng sản của các thành phần cấu tạo của tuyến tiền liệt. Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này là sự mất cân bằng giữa androgen và estrogen, đặc biệt là sự gia tăng dihydrotestosteron (DHT). TSLTTTL có thể gây ra nhiều triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân, bao gồm rối loạn tiểu tiện. Việc chẩn đoán bệnh thường dựa vào tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Đặc biệt, thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của triệu chứng. Việc điều trị có thể bao gồm biện pháp chờ đợi, điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật, trong đó phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) là phương pháp phổ biến nhất.

1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân chính của bệnh TSLTTTL là sự gia tăng nồng độ androgen, đặc biệt là DHT, do sự chuyển hóa từ testosterone. Tuổi tác cũng đóng vai trò quan trọng, khi sự mất cân bằng giữa androgen và estrogen xảy ra, dẫn đến sự tăng sản mô đệm và biểu mô của tuyến tiền liệt. Các yếu tố như viêm và yếu tố miễn dịch cũng có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh. Sự gia tăng số lượng tế bào mầm nhanh hơn sự thoái hóa (apoptosis) là một trong những cơ chế chính dẫn đến tình trạng này.

1.2. Chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán TSLTTTL thường dựa vào triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm và xét nghiệm PSA. Các triệu chứng điển hình bao gồm đái khó, đái nhiều lần và cảm giác không hết tiểu. Điều trị có thể bao gồm biện pháp chờ đợi cho những bệnh nhân không có triệu chứng nghiêm trọng, hoặc điều trị nội khoa với thuốc đối kháng alpha-adrenergic. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) là phương pháp điều trị phổ biến nhất, giúp giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

II. Ảnh hưởng của dịch rửa trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt

Dịch rửa trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tầm nhìn và giảm thiểu biến chứng. Hai loại dịch rửa phổ biến là sorbitol 3% và natriclorid 0,9%. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng dịch rửa natriclorid có thể giảm thiểu nguy cơ hạ natri máu và hội chứng hấp thu dịch rửa, một tình trạng nghiêm trọng có thể xảy ra khi dịch rửa được hấp thu vào hệ tuần hoàn. Sự hấp thu này có thể dẫn đến các biến chứng như rối loạn điện giải, suy thận và các triệu chứng thần kinh. Việc lựa chọn dịch rửa phù hợp không chỉ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật mà còn đến sự an toàn của bệnh nhân.

2.1. Tác động của dịch rửa sorbitol

Dịch rửa sorbitol 3% được sử dụng trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt có thể gây ra một số tác dụng phụ nghiêm trọng. Hấp thu sorbitol vào máu có thể dẫn đến tăng đường huyết và các biến chứng tim mạch. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng dịch rửa này có thể làm tăng nguy cơ hội chứng hấp thu dịch rửa, gây ra các triệu chứng như hạ natri máu, co giật và thậm chí tử vong. Do đó, việc lựa chọn dịch rửa cần được cân nhắc kỹ lưỡng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.2. Tác động của dịch rửa natriclorid

Dịch rửa natriclorid 0,9% đã được chứng minh là an toàn hơn so với sorbitol trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng dịch rửa này giúp duy trì nồng độ natri máu ổn định và giảm thiểu nguy cơ hội chứng hấp thu dịch rửa. Hơn nữa, dịch rửa natriclorid không gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng như dịch rửa sorbitol, làm cho nó trở thành lựa chọn ưu tiên trong phẫu thuật nội soi. Việc áp dụng dịch rửa này có thể cải thiện kết quả phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

III. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu về ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol và natriclorid trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt đã chỉ ra những kết quả quan trọng. Việc so sánh nồng độ các chất điện giải, áp lực thẩm thấu và các chỉ số khác giữa hai nhóm bệnh nhân sử dụng dịch rửa khác nhau cho thấy sự khác biệt rõ rệt. Dịch rửa natriclorid 0,9% không chỉ giúp duy trì nồng độ natri máu mà còn giảm thiểu các triệu chứng lâm sàng liên quan đến hội chứng hấp thu dịch rửa. Kết quả này có thể được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng để cải thiện quy trình phẫu thuật và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng dịch rửa natriclorid 0,9% trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn so với sorbitol. Các chỉ số điện giải, đặc biệt là nồng độ natri máu, được duy trì ổn định hơn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Điều này cho thấy rằng việc lựa chọn dịch rửa phù hợp có thể ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật và sự an toàn của bệnh nhân.

3.2. Ứng dụng trong lâm sàng

Nghiên cứu này cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ phẫu thuật trong việc lựa chọn dịch rửa phù hợp cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt. Việc áp dụng dịch rửa natriclorid 0,9% có thể giúp giảm thiểu biến chứng và cải thiện kết quả điều trị. Điều này không chỉ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn góp phần vào sự phát triển của các phương pháp phẫu thuật an toàn và hiệu quả hơn trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là một bệnh lý phổ biến ở nam giới trên 50 tuổi, với tỷ lệ mắc tăng theo tuổi tác. Theo báo cáo của ngành y tế, khoảng 36% bệnh nhân trong nhóm chờ đợi điều trị có thể phải chuyển sang phẫu thuật sau 5 năm. Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn hàng đầu trong điều trị TSLTTTL, với ưu điểm ít xâm lấn và hiệu quả cao. Tuy nhiên, trong quá trình phẫu thuật, việc sử dụng dịch rửa liên tục để giãn rộng trường mổ và đẩy máu, cặn ra ngoài có thể dẫn đến hấp thu dịch rửa vào hệ tuần hoàn, gây ra hội chứng hấp thu dịch rửa (TURP syndrome). Hội chứng này đặc trưng bởi các rối loạn thần kinh, tim mạch, hạ natri máu, tan máu, suy thận, thậm chí tử vong.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng của hai loại dịch rửa phổ biến là sorbitol 3% và natriclorid 0,9% lên các chỉ số xét nghiệm như natri, kali, canxi, clo, áp lực thẩm thấu huyết thanh, glucose và hemoglobin ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo. Nghiên cứu được thực hiện tại hai bệnh viện lớn trong giai đoạn từ tháng 3/2012 đến tháng 1/2014, với cỡ mẫu 100 bệnh nhân được chia thành hai nhóm tương ứng với hai loại dịch rửa. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn dịch rửa phù hợp, giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân TSLTTTL.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết sinh bệnh học TSLTTTL: Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt chủ yếu do tác động của androgen, đặc biệt là dihydrotestosteron (DHT), và sự mất cân bằng nội tiết tố khi tuổi cao, dẫn đến tăng sinh mô đệm và biểu mô tuyến tiền liệt.
• Mô hình hấp thu dịch rửa trong phẫu thuật nội soi: Dịch rửa không chứa điện giải, nhược trương được sử dụng trong phẫu thuật có thể bị hấp thu vào hệ tuần hoàn qua các xoang mạch máu bị tổn thương, gây ra thay đổi thể tích dịch cơ thể và rối loạn điện giải.
• Khái niệm về áp lực thẩm thấu huyết thanh (ALTT): ALTT huyết thanh được tính theo công thức Posm (mosm/l) = (Na+ máu × 2) + glucose máu + ure máu, bình thường dao động từ 280-293 mosm/l. ALTT đóng vai trò quan trọng trong duy trì cân bằng nước và điện giải trong cơ thể.
• Khái niệm và phân loại hội chứng hấp thu dịch rửa (TURP syndrome): Hội chứng này bao gồm các triệu chứng thần kinh, tim mạch, hạ natri máu do pha loãng, tan máu và các biến chứng toàn thân khác.
• Khung lý thuyết về phương pháp gây mê và ảnh hưởng đến phát hiện hội chứng hấp thu dịch rửa: Gây tê tủy sống giúp bệnh nhân tỉnh táo, phát hiện sớm các dấu hiệu chủ quan của hội chứng, trong khi gây mê toàn thể có thể che lấp các dấu hiệu này.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc có so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân.
• Đối tượng nghiên cứu: 100 bệnh nhân TSLTTTL có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo, được lựa chọn theo tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm tPSA, không có các bệnh lý kèm theo chống chỉ định.
• Chia nhóm: Bệnh nhân được bốc thăm ngẫu nhiên thành hai nhóm, mỗi nhóm 50 người, nhóm 1 sử dụng dịch rửa sorbitol 3%, nhóm 2 sử dụng dịch rửa natriclorid 0,9%.
• Phương pháp chọn mẫu: Tính cỡ mẫu dựa trên công thức so sánh tỉ lệ thành công giữa hai nhóm với độ tin cậy 95% và độ mạnh 80%, đảm bảo đủ sức mạnh thống kê.
• Nguồn dữ liệu: Thu thập dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu (Na+, K+, Ca++, Cl-, glucose, hemoglobin), áp lực thẩm thấu huyết thanh tại các thời điểm trước mổ, ngay sau mổ và 5 giờ sau mổ.
• Phương pháp phân tích: So sánh các chỉ số giữa hai nhóm bằng các phương pháp thống kê thích hợp, phân tích mối liên quan giữa biến đổi điện giải và các yếu tố lâm sàng, sử dụng bảng biểu và biểu đồ để minh họa.
• Timeline nghiên cứu: Tiến hành từ tháng 3/2012 đến tháng 1/2014, theo dõi bệnh nhân trong và sau phẫu thuật, thu thập và xử lý số liệu liên tục.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Biến đổi nồng độ natri máu: Nhóm sử dụng dịch rửa sorbitol 3% có sự giảm natri máu trung bình sau mổ khoảng 7 mmol/l (từ 139,4 mmol/l xuống 132,4 mmol/l), trong khi nhóm sử dụng natriclorid 0,9% chỉ giảm khoảng 1 mmol/l (từ 137,5 mmol/l xuống 136,5 mmol/l). Tỷ lệ bệnh nhân hạ natri máu (<135 mmol/l) ở nhóm sorbitol là 23,5%, nhóm natriclorid là 2%.
2. Biến đổi các chất điện giải khác: Kali máu thay đổi không đáng kể giữa hai nhóm, trong khi canxi máu tăng nhẹ ở nhóm sorbitol (tăng trung bình 0,1 mmol/l, p<0,05). Clo máu tăng nhẹ ở nhóm natriclorid do đặc tính dịch rửa chứa điện giải.
3. Áp lực thẩm thấu huyết thanh (ALTT): ALTT giảm đáng kể ở nhóm sorbitol (giảm trung bình 10 mosm/kg), trong khi nhóm natriclorid duy trì ổn định (thay đổi không đáng kể, p>0,05).
4. Chỉ số hemoglobin và glucose: Hemoglobin giảm trung bình 7 g/l ở cả hai nhóm do mất máu trong phẫu thuật, glucose tăng đáng kể ở nhóm sorbitol (tăng trung bình 2,7 mmol/l, p<0,05) do chuyển hóa sorbitol thành fructose và glucose.
5. Tỷ lệ hội chứng hấp thu dịch rửa: Nhóm sorbitol có tỷ lệ hội chứng hấp thu dịch rửa là 7%, nhóm natriclorid không ghi nhận trường hợp nào.

Thảo luận kết quả

Sự giảm natri máu rõ rệt ở nhóm sử dụng dịch rửa sorbitol 3% phù hợp với các nghiên cứu quốc tế và trong nước, cho thấy dịch rửa nhược trương không chứa điện giải dễ gây pha loãng huyết thanh và hội chứng hấp thu dịch rửa. Ngược lại, dịch rửa natriclorid 0,9% với tính đẳng trương và chứa điện giải giúp duy trì ổn định nồng độ natri và áp lực thẩm thấu huyết thanh, giảm thiểu biến chứng. Sự tăng glucose máu ở nhóm sorbitol phản ánh chuyển hóa sorbitol thành fructose và glucose, có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân đái tháo đường hoặc tăng huyết áp.

Biến đổi canxi và clo máu cũng phản ánh đặc tính hóa học của dịch rửa, trong đó dịch natriclorid làm tăng nhẹ clo máu, có thể gây toan chuyển hóa nhẹ nhưng không ảnh hưởng nghiêm trọng đến lâm sàng. Hemoglobin giảm do mất máu trong phẫu thuật là hiện tượng phổ biến, không khác biệt nhiều giữa hai nhóm.

Kết quả này củng cố quan điểm rằng kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bằng dao điện lưỡng cực với dịch rửa natriclorid 0,9% là an toàn hơn, loại trừ được hạ natri máu do pha loãng và hội chứng hấp thu dịch rửa, đồng thời giảm thời gian nằm viện và biến chứng sau mổ. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ đường thể hiện sự thay đổi nồng độ natri máu theo thời gian và bảng so sánh các chỉ số xét nghiệm giữa hai nhóm.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Ưu tiên sử dụng dịch rửa natriclorid 0,9% trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt nhằm giảm thiểu nguy cơ hạ natri máu và hội chứng hấp thu dịch rửa, nâng cao an toàn cho bệnh nhân. Thời gian áp dụng: ngay lập tức; chủ thể thực hiện: các bệnh viện và phòng mổ.
2. Tăng cường đào tạo và hướng dẫn kỹ thuật cho nhân viên y tế về lựa chọn dịch rửa và theo dõi biến đổi điện giải trong phẫu thuật để phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng. Thời gian: trong 6 tháng; chủ thể: khoa ngoại, gây mê hồi sức.
3. Áp dụng phương pháp gây tê tủy sống ưu tiên cho bệnh nhân TURP để bệnh nhân tỉnh táo, giúp phát hiện sớm các dấu hiệu chủ quan của hội chứng hấp thu dịch rửa, giảm thiểu biến chứng nặng. Thời gian: triển khai trong 1 năm; chủ thể: khoa gây mê.
4. Thiết lập quy trình theo dõi sát các chỉ số điện giải, áp lực thẩm thấu huyết thanh và các dấu hiệu lâm sàng trong và sau phẫu thuật nhằm phát hiện và xử lý kịp thời các biến đổi bất thường. Thời gian: liên tục; chủ thể: đội ngũ y tế phòng mổ và hậu phẫu.
5. Nghiên cứu tiếp tục về ảnh hưởng của dịch rửa lên các nhóm bệnh nhân đặc biệt như người cao tuổi, đái tháo đường, suy thận để có hướng điều chỉnh phù hợp. Thời gian: 2-3 năm; chủ thể: các trung tâm nghiên cứu y học.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa tiết niệu và ngoại khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về ảnh hưởng của dịch rửa trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt, giúp lựa chọn phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả.
2. Bác sĩ gây mê hồi sức: Thông tin về các phương pháp gây mê và ảnh hưởng của dịch rửa đến các chỉ số sinh hóa giúp tối ưu hóa quy trình gây mê, phát hiện sớm biến chứng.
3. Nhân viên y tế phòng mổ và điều dưỡng: Hiểu rõ về các biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật, cách theo dõi và xử trí kịp thời các dấu hiệu bất thường.
4. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Cung cấp cơ sở lý thuyết và dữ liệu thực nghiệm để phát triển các nghiên cứu sâu hơn về sinh bệnh học và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao cần so sánh dịch rửa sorbitol 3% và natriclorid 0,9% trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt?
   Sorbitol 3% là dịch rửa nhược trương không chứa điện giải, dễ gây hạ natri máu và hội chứng hấp thu dịch rửa, trong khi natriclorid 0,9% là dịch đẳng trương chứa điện giải, giúp duy trì cân bằng điện giải và giảm biến chứng. So sánh giúp lựa chọn dịch rửa an toàn hơn cho bệnh nhân.

2. Hội chứng hấp thu dịch rửa là gì và biểu hiện như thế nào?
   Đây là tình trạng hấp thu quá mức dịch rửa vào hệ tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi, gây rối loạn điện giải, hạ natri máu, phù não, rối loạn thần kinh, tim mạch, thậm chí tử vong. Biểu hiện gồm buồn nôn, nôn, đau đầu, co giật, hôn mê.

3. Phương pháp gây mê nào phù hợp nhất cho phẫu thuật TURP?
   Gây tê tủy sống được ưu tiên vì giúp bệnh nhân tỉnh táo, phát hiện sớm các dấu hiệu chủ quan của hội chứng hấp thu dịch rửa, đồng thời giảm nguy cơ hạ huyết áp so với gây mê toàn thể.

4. Nồng độ natri máu giảm bao nhiêu thì nguy hiểm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt?
   Giảm natri máu dưới 125 mmol/l được xem là giảm natri thực sự, có thể gây phù não và các biến chứng thần kinh nghiêm trọng. Giảm dưới 120 mmol/l thường liên quan đến các triệu chứng nặng như hôn mê, co giật.

5. Làm thế nào để phòng ngừa hội chứng hấp thu dịch rửa trong phẫu thuật?
   Sử dụng dịch rửa đẳng trương chứa điện giải như natriclorid 0,9%, hạn chế thời gian phẫu thuật, theo dõi sát các chỉ số điện giải và áp lực thẩm thấu, ưu tiên gây tê tủy sống và xử trí kịp thời khi có dấu hiệu bất thường.

Kết luận

• Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo với dịch rửa sorbitol 3% gây giảm natri máu đáng kể và tăng nguy cơ hội chứng hấp thu dịch rửa, trong khi dịch rửa natriclorid 0,9% duy trì ổn định các chỉ số điện giải và áp lực thẩm thấu.
• Sự biến đổi các chỉ số như glucose, hemoglobin và canxi cũng phản ánh đặc tính hóa học của dịch rửa và ảnh hưởng đến tình trạng bệnh nhân.
• Phương pháp gây tê tủy sống giúp phát hiện sớm các dấu hiệu hội chứng hấp thu dịch rửa, góp phần giảm biến chứng.
• Đề xuất ưu tiên sử dụng dịch rửa natriclorid 0,9%, tăng cường đào tạo và theo dõi sát các chỉ số sinh hóa trong phẫu thuật.
• Nghiên cứu mở rộng về ảnh hưởng dịch rửa trên các nhóm bệnh nhân đặc biệt là bước tiếp theo cần thực hiện để nâng cao hiệu quả và an toàn điều trị.

Các cơ sở y tế nên xem xét áp dụng dịch rửa natriclorid 0,9% trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt và tăng cường giám sát điện giải trong quá trình phẫu thuật để giảm thiểu biến chứng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1. Khái niệm Tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến sinh dục, ở độ tuổi hoạt động sinh dục tuyến nặng khoảng 20 gram. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt là sự tăng sản các thành phần cấu tạo TTL, chủ yếu là tổ chức xơ, cơ và tuyến khi tuổi bắt đầu cao.

Bệnh làm cho TTL to ra, thay đổi kích thước và có thể gây ra các rối loạn tiểu tiện [17], [36]. Sơ lược vị trí giải phẫu và thần kinh chi phối tuyến tiền liệt 1. Vị trí giải phẫu Ụ núi Cơ thắt Bóng niệu đạo Hình 1. Vị trí giải phẫu tuyến tiền liệt (Collins [45]) Tuyến tiền liệt nằm dưới xương mu, dưới cổ bàng quang bao quanh niệu đạo, ngay sau dưới khớp mu, trước bóng trực tràng, có thể sờ thấy khi thăm khám qua đường hậu môn [91].

Động mạch gồm 3 nguồn: bàng quang - tuyến tiền liệt (BQ-TTL), tuyến tiền liệt giữa, tuyến tiền liệt dưới vỏ bao tuyến. Hệ tĩnh mạch qua các xoang lớn, có thành mỏng tập trung ở gần vỏ bao tuyến. Tĩnh mạch trước BQ - TTL tạo nên đám rối Santorini rồi đổ vào tĩnh mạch thẹn trong và vào tĩnh mạch hạ vị [45]. 4 Động mạch bàng quang dưới ddướidưới Bàng quang Động mạch tuyến Thùy giữa tiền liệt Thùy trái ngoài Nhóm động mạch niệu đạo Nhóm động mạch vỏ bao Các nhánh mạch nhỏ từ động mạch hậu môn giữa và động mạch thẹn Hình 1.

Mạch máu cung cấp cho tuyến tiền liệt gồm 2 nhánh chính: nhánh niệu đạo và nhánh vỏ bao (nhìn mặt trước-Collins [45]) 1. Thần kinh chi phối Ở nam giới, thần kinh chi phối tuyến tiền liệt do các nhánh xuất phát từ đám rối hạ vị, đám rối cùng cụt và thần kinh giao cảm, phó giao cảm của đám rối thắt lưng T11- L2, đám rối cùng cụt S2-S4. Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch thần kinh chi phối tuyến tiền liệt theo Kessler [91] Mạng thần kinh hỗn hợp giao cảm và phó giao cảm gồm thần kinh chậu và thần kinh cùng, chi phối trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, thể hang. Các dây thần kinh gồm những nhánh nhỏ, kèm mạch máu, đi sát 2 bên 5 túi tinh, tuyến tiền liệt và tận cùng tại hoành niệu - dục, cơ thắt, thể hang.

Bó mạch - thần kinh đi sát bờ ngoài và nửa dưới tuyến tiền liệt - túi tinh. Thần kinh thẹn - vận động chủ động: nhánh nội chậu và ngoại chậu (từ nhân Onuf S2-S4) chi phối cơ thắt ngoài (cơ vân). Sợi thần kinh không phải từ thần kinh thẹn (S2-3) đến cơ thắt vân. Thần kinh chậu - vận động tự động: đóng cổ bàng quang khi xuất tinh.

Sợi cảm giác (cảm giác vô ý thức và có ý thức) xuất phát từ niệu đạo màng: khi nước tiểu kích thích gây phản xạ đóng mở cổ bàng quang. Ức chế giao cảm gây giãn mạch, hạ huyết áp. Kích thích phó giao cảm gây ra mạch chậm, giảm huyết áp [45], [91]. Nguyên nhân sinh bệnh Hai nguyên nhân chính dẫn đến hình thành bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là vai trò của androgen và tuổi cao.

- Vai trò của androgen, thực chất là dihydrotestosteron (DHT) được chuyển hóa từ testosteron qua trung gian của 5-alpha reductase. - Tuổi cao, bắt đầu từ 45 tuổi có sự mất cân bằng giữa androgen và estrogen. Estrogen tăng lên do chuyển hóa ngoại vi của testosteron, gây kích thích tăng sản mô đệm và biểu mô TTL. Hiện tượng này có thể tăng lên do quá trình viêm hoặc do các yếu tố miễn dịch.

Kết quả là số tế bào mầm tăng trưởng nhanh hơn sự thoái hủy (apoptosis) [17], [89], [116]. Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1. Tiền sử bệnh và các triệu chứng lâm sàng Tiền sử bệnh nhân có thể liên quan đến bệnh tiết niệu như đái tháo đường, bàng quang thần kinh, hẹp niệu đạo, các phẫu thuật đã thực hiện như trĩ, thoát vị bẹn, sỏi bàng quang [17]. Triệu chứng do chèn ép: đái khó, tia nước tiểu yếu và nhỏ; rặn lâu mới đái được, đái ngắt quãng làm nhiều đợt, đái rớt nước tiểu và đái không hết.

Triệu chứng do kích thích: đái nhiều lần ban ngày và ban đêm, buồn đi tiểu nhưng không nhịn được gây cản trở sinh hoạt và giảm chất lượng cuộc sống. 6 Các triệu chứng này tăng khi TTL càng to, khi nhiễm khuẩn hoặc có rối loạn thần kinh. Giai đoạn biến chứng có thể bí đái hoàn toàn, đái rỉ, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn) hoặc túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, suy thận [17]. Tuyến tiền liệt phì đại Tuyến tiền liệt bình thường tthường Thùy giữa Xoang tuyến tiền liệt Thùy ngoài Tĩnh mạch tuyến tiền liệt “Bao phẫu thuật” Tuyến tiền liệt bị Niệu đạo tiền liệt tuyến chèn ép Hình 1.

Hình ảnh tăng sản tuyến tiền liệt theo Gravenstein [64] 1. Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt Barry MJ [36] đề xuất thang điểm quốc tế về triệu chứng của TTL (IPSS). Thang điểm tính từ 0 đến 35 điểm dựa trên các triệu chứng: đái không hết, đái nhiều lần, đái ngắt quãng, đái vội, tia nước tiểu yếu, đái phải rặn, số lần đái ban đêm. Thang điểm về chất lượng sống tính từ 0 đến 6 điểm tùy theo tình trạng từ rất tốt đến tồi tệ [36].

Ưu điểm của chỉ số IPSS là lượng hóa được triệu chứng chủ quan của bệnh nhân giúp chẩn đoán và điều trị. Tuy vậy chỉ số IPSS có nhược điểm là khó đánh giá và phụ thuộc nhiều vào sự hiểu biết của bệnh nhân [21], [120]. Khám lâm sàng + Thăm trực tràng: tăng sản tuyến tiền liệt được phát hiện như một khối u tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn rãnh giữa, mật độ đồng đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt [17]. 7 + Khám toàn thân về các bệnh tim mạch, phổi, thần kinh, tiêu hóa, vận động.

Khám bộ phận sinh dục ngoài, vùng hạ vị, vùng thắt lưng hai bên [17]. Các khám nghiệm cận lâm sàng + Xét nghiệm sinh hóa máu: ure, creatine máu, đường máu, điện giải máu, xét nghiệm vi khuẩn nước tiểu, kháng sinh đồ nước tiểu. + Xét nghiệm tPSA (total prostate specific antigen) + Siêu âm: đo chính xác khối lượng u, điểm giảm âm của ung thư TTL. + Chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu đạo ngược dòng.

+ Soi bàng quang khi cần xác định u bàng quang, u niệu đạo, dị vật. + Thăm khám niệu động học: đánh giá lưu lượng dòng nước tiểu [17]. Chẩn đoán phân biệt - Ung thư tuyến tiền liệt: khám thấy nhân rắn, mất rãnh giữa và ranh giới, cần định lượng tPSA, kiểm tra siêu âm (siêu âm có vùng giảm âm, ranh giới bị phá hủy, túi tinh bị xâm lấn), sinh thiết vùng nghi vấn ở tuyến tiền liệt. - Viêm tuyến tiền liệt mạn tính: bệnh nhân có tiền sử viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn, thăm trực tràng tuyến tiền liệt to, đau, có vùng rắn.

- Tuyến tiền liệt bình thường trong các trường hợp hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang, bàng quang thần kinh, ung thư bàng quang [17]. Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1. Biện pháp chờ đợi (watchful waiting): Những bệnh nhân TSLTTTL giai đoạn đầu không bị các triệu chứng gây khó chịu. Họ được giải thích rõ quá trình tiến triển của bệnh và được theo dõi, chờ đợi.

Hướng dẫn điều trị của Hội tiết niệu Châu Âu cho thấy có 36% bệnh nhân ở nhóm chờ đợi phải chuyển phẫu thuật sau 5 năm [120]. Điều trị nội khoa Điều trị bằng thuốc được áp dụng ở giai đoạn đầu chưa có biến chứng, chủ yếu là điều trị triệu chứng. Theo hướng dẫn của Hội tiết niệu Châu Âu người ta có thể sử dụng một số loại thuốc sau [120]: 8 + Thuốc đối kháng alpha 1-adrenergic (α1-blokers) tác dụng giãn cơ trơn ở cổ bàng quang và ở TTL: doxazosin, alfuzosin, prazosin, terazosin… + Thuốc tác động vào chuyển hóa androgen ngăn cản sự tăng sản TTL Loại chủ vận LHRH để giảm tiết LH; loại kháng androgen: cạnh tranh ức chế testosterone, DHT như cyproteron acetate, flutamid…loại ức chế 5α- reductase làm cho testosterone không chuyển thành DHT được: dutasteride, finasteride, tadalafil, sildenafil… + Thuốc giảm co bóp hỗn loạn cơ thành bàng quang: probantin, dotropan + Các thuốc thảo mộc bào chế từ các loại cây: vỏ cây pygeum africanum, rễ cây echinicea purpurea… [17], [120]. Điều trị ngoại khoa 1.

Phẫu thuật mở bóc u đường trên qua bàng quang - Phương pháp Hryntschak: phẫu thuật mở qua thành bàng quang bóc u TTL, khâu cầm máu kỹ. Thành bàng quang hoặc bao tuyến tiền liệt được khâu kín và nước tiểu được dẫn lưu qua ống thông niệu đạo [17]. - Phẫu thuật Millin: phẫu thuật sau xương mu, mở bao tuyến tiền liệt trực tiếp bóc u và cầm máu, đường tiết niệu được phục hồi lưu thông sớm [17]. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo Nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) là phương pháp được sử dụng rộng rãi hiện nay.

Tổ chức TTL được cắt thành mảnh nhỏ và được hút ra ngoài theo đường niệu đạo, các mạch máu được đốt điện cầm máu. Quá trình nội soi cắt TTL phải cần dịch rửa liên tục giúp đẩy máu và các chất cặn ra ngoài [17]. Các phương pháp điều trị khác - Xẻ nội soi với một đường rạch từ cổ bàng quang đến ụ núi, trong trường hợp u nhỏ, ở bệnh nhân trẻ (không ảnh hưởng đến phóng tinh). - Sử dụng tia laser Nd: YAG đối với bệnh nhân già yếu.

- Nong niệu đạo TTL bằng bóng nhỏ, hay đặt dụng cụ nong niệu đạo TTL. - Dùng máy tỏa nhiệt 41-420C đặt trong trực tràng hay trong niệu đạo TTL, hoặc sóng siêu âm cao tần, hoặc nút mạch nuôi dưỡng TTL [17], [155], [157]. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo 1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) Hiện nay chỉ định nội soi cắt đốt TSLTTTL chặt chẽ hơn [18], [45].

Chỉ định tuyệt đối: - Bí đái dai dẳng, khó chữa. - Nhiễm trùng đường tiểu tái diễn nhiều lần do TSLTTTL. - Đái máu đại thể tái diễn nhiều lần. - Suy thận thứ phát sau tắc nghẽn bàng quang (BQ).

- Sỏi bàng quang, túi thừa BQ rộng, BQ yếu và bị phá hủy thường xuyên… 1. Chỉ định tương đối - Các bệnh nhân tắc nghẽn BQ đã điều trị thay thế, điều trị nội khoa thất bại - Các bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu tiện do tắc nghẽn đường tiểu dưới từ trung bình đến nặng (IPSS)>8 không đáp ứng với alpha-adrenergic blockers và/hoặc 5-alpha reductase.