CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ 1. Đặc điểm giải phẫu xương Theo giải phẫu mô tả đầu dưới xương đùi (ĐDXĐ) được tính từ mặt khe khớp gối lên trên xương đùi 9 – 15cm. Trên lâm sàng ĐDXĐ tính từ khe khớp gối tới chỗ nối giữa hành xương và thân xương đùi, có hình vuông, cong nhẹ ra sau.
Theo AO thì ĐDXĐ xác định trên phim chụp khớp gối tư thế thẳng là hình vuông có cạnh bằng chiều ngang chỗ rộng nhất của lồi cầu đùi. Cách xác định giới hạn ĐDXĐ này được nhiều tác giả áp dụng trong lâm sàng [17], [18]. - Mặt trước lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi nối với nhau thành mặt khớp lõm tiếp xúc với mặt sau của xương bánh chè hay còn gọi là diện ròng rọc [19]. Nhìn từ phía trước, ta thấy rãnh ròng rọc khi đi xuống đến mặt khớp ở phía dưới thì liên tục với hố liên lồi cầu (LLC) xương đùi, còn hai sườn bên thì liên tiếp với hai lồi cầu xương đùi.
Lồi cầu ngoài dày hơn nhưng lại ngắn hơn lồi cầu trong xương đùi. Lồi cầu trong đi chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn so với lồi cầu ngoài xương đùi. Lồi cầu trong xương đùi: Mặt trong có da mặt trước trong khớp gối che phủ, có mỏm trên lồi cầu là nơi bám của dây chằng bên trong và củ cơ khép là điểm bám tận của gân cơ khép lớn. Mặt ngoài nhìn vào hố LLC xương đùi, có chỗ bám của dây chằng chéo sau (DCCS).
Mặt sau ở phía trên có điểm bám của cơ sinh đôi trong [19], [20]. Lồi cầu ngoài xương đùi : Mặt trong nhìn vào hố LLC xương đùi, mặt ngoài được da che phủ, có mỏm trên lồi cầu là nơi bám tận của dây chằng bên ngoài. 4 Mặt sau có cơ sinh đôi ngoài và cơ khoeo [19], [20]. - Mặt sau 2 lồi cầu tròn và tách ra thành khe LLC.
- Chiều cao của lồi cầu ngoài xương đùi và khoảng cách giữa bờ trước bờ sau lồi cầu ngoài xương đùi là những mốc quan trọng cần xác định rõ khi đặt nẹp để kết hợp xương (KHX). Hố LLC xương đùi nằm giữa 2 lồi cầu xương đùi và nằm bên dưới rãnh LLC xương đùi ở phía trước là sụn khớp, phía sau là rãnh LLC xương đùi là nơi bám của đây chằng chéo trước (DCCT) và DCCS. - Chiều rộng của lồi cầu đùi để ước lượng chiều dài của vít. - Góc và sự nghiêng trước của lồi cầu trong xương đùi: Trên thiết diện cắt ngang ĐDXĐ có dạng hình thang.
Cạnh ngoài tạo một góc khoảng 10º với mặt phẳng đứng dọc, cạnh trong nằm chếch hơn và tạo góc khoảng 25º, độ dài cạnh trước ngắn hơn độ dài cạnh trong. Cạnh phía trước (đáy trên của hình thang) nghiêng vào trong 10º có lõm của rãnh ròng rọc, cạnh phía sau (cạnh đáy dưới của hình thang) rộng hơn phía trước và có lõm của hố LLC xương đùi [21], [22]. Sơ đồ mô tả độ dốc hình thang đầu dưới xương đùi *Nguồn: theo Lindvall E., và cs (2012) [22] Sự nghiêng trước của đáy trên không giống nhau ở từng người thậm chí ngay ở một người thì cũng có thể không hoàn toàn giống nhau. Để giữ thẳng trục theo mặt phẳng dọc phải nắn chỉnh tốt xương gãy và đặt đúng phương tiện KHX [21], [23].
5 - Lồi cầu xương đùi nhìn nghiêng có dạng hình elip, đoạn có kích thước theo chiều trước sau vuông góc với trục giải phẫu xương đùi. - Mặt trước lồi cầu xương đùi có lõm ròng rọc liên quan với túi hoạt dịch cơ tứ đầu đùi. Mặt sau có hố LLC xương đùi có diện khoeo hình tam giác được giới hạn bởi cạnh đáy là đường nối hai bờ trên của mặt sau hai lồi cầu xương đùi và hai cạnh bên là hai ngành dưới của đường ráp xương đùi. Điểm yếu của ĐDXĐ đó là vùng trên lồi cầu (TLC) xương đùi, là khoảng chuyển tiếp từ phần xương cứng sang phần xương xốp ở đầu xương và khoang LLC xương đùi phía dưới rãnh ròng rọc.
Xương bánh chè như một cái nêm, qua đó lực chấn thương tác động từ mặt trước gối truyền tới rãnh ròng rọc gây gãy toác đôi ĐDXĐ, đây là một trong những cơ chế chấn thương gây gãy ĐDXĐ thường gặp [7], [23]. Đặc điểm về phần mềm + Hệ thống cơ ĐDXĐ [24] - Mặt trước là cơ tứ đầu đùi, gồm cơ thẳng đùi nằm nông nhất, 3 cơ rộng ngoài, rộng giữa và cơ rộng trong lần lượt bám mặt ngoài, mặt giữa và mặt trong xương đùi, tiếp xúc trực tiếp với xương đùi. Cơ tứ đầu đùi ngăn cách với khoang sau của đùi bằng hai vách liên cơ trong và liên cơ ngoài. - Mặt sau gồm cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài, cơ bán gân – cơ bán mạc ở phía trong bám vào đầu trên xương chày và chỏm xương mác.
Hai cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài (cơ bụng chân cũng vậy) xuất phát từ nguyên uỷ nằm sát với diện khớp phía sau của lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi. Thớ cơ rộng trong và rộng ngoài chạy chéo như nan quạt, đường mổ bên ngoài hay bên trong sẽ cắt ngang cơ, vì vậy đa số các PTV thường lựa chọn đường mổ trước trong hoặc trước ngoài đi qua vách giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng, đường mổ này ít làm tổn thương các cơ. - Khi gãy ĐDXĐ: Đầu xương ngoại vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi ngoài và cơ sinh đôi trong, đầu xương trung tâm thọc xuống dưới vào vùng 6 bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi [25]. Gãy xương ở vị trí này dễ làm tổn thương bó mạch kheo, thần kinh (TK) hông to, túi bịt bao hoạt dịch của cơ tứ đầu đùi.
Hai đoạn tạo thành góc mở ra trước và ra ngoài, quai lồi ra sau [26]. Các lực kéo gây di lệch *Nguồn: theo Egol K. Chính vì di lệch phức tạp như vậy nên gãy ĐDXĐ khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát khi cố định bằng bó bột. Đây chính là lý do khi gãy ĐDXĐ đa số tác giả lựa chọn mổ KHX bên trong.
+ Mạch máu và thần kinh -Động mạch (ĐM) đùi nông chạy giữa dây chằng bẹn đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi đổi thành ĐM khoeo. - Dây TK hông to sau khi chạy ở giữa vùng sau đùi tới đỉnh khoeo tách ra hai nhánh: Dây TK hông khoeo trong chạy theo hướng dây hông to và theo đường phân giác của trám khoeo. Dây TK hông khoeo ngoài hay dây mác chung chạy chếch ra ngoài nằm trên cơ sinh đôi ngoài đi theo dọc bờ trong cơ nhị đầu vòng quanh cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên. Trám khoeo 7 Trám khoeo được giới hạn bởi hai tam giác có chung đáy là tam giác đùi và tam giác chày.
Tam giác đùi có cạnh ngoài là phần dưới của cơ nhị đầu đùi, cạnh trong là cơ bán gân ở nông và cơ bán mạc ở sâu, TK hông khoeo ngoài chạy dọc bờ trong cơ nhị đầu. Tam giác chày do phần trên các cơ sinh đôi trong và sinh đôi ngoài tạo nên. Các thành phần đựng trong trám khoeo gồm có: ĐM khoeo, Tĩnh mạch (TM) khoeo, TK hông khoeo trong sắp xếp theo hình bậc thang từ trước ra sau từ trong ra ngoài. Giải phẫu mạch máu thần kinh gối *Nguồn: theo Wong M., và cs (2007) [27] 1- ĐM Khoeo, 2- TM Khoeo, 3- TK hông to, 4- TK hông khoeo ngoài, 5- 6 - ĐM gối trên trong và ngoài, 7-8 ĐM gối dưới trong và ngoài, 9- ĐM chày sau +ĐM khoeo: Là ĐM đùi chui qua vòng cung cơ khép lớn ra phía sau (đổi tên thành ĐM khoeo), chạy chếch xuống dưới, ra ngoài đến cung cơ dép thì phân nhánh thành ĐM chày trước và ĐM chày sau.
Trên đường đi ĐM 8 khoeo còn tách ra các nhánh cấp máu cho vùng gối. TM khoeo đi tùy hành cùng ĐM và nằm phía ngoài. ĐM khoeo tách ra các nhánh : - ĐM gối trên ngoài và trong. - ĐM gối giữa ngoài và trong.
- ĐM gối dưới ngoài và trong. Các nhánh này nối thông với nhau tạo nên một mạng mạch máu quanh khớp khá phong phú bảo đảm nuôi dưỡng cho vùng gối. Do đó khi phẫu thuật tránh lạm dụng các đường rạch phụ nhằm tránh làm tổn thương các nhánh này. +TK hông khoeo trong nằm giữa trám khoeo nên ít có nguy cơ tổn thương trong phẫu thuật KHX gãy ĐDXĐ, nhưng TK hông khoeo ngoài rất dễ bị tổn thương vì nó nằm khá gần trường mổ.
NẸP KHÓA: ĐẶC ĐIỂM CƠ - SINH HỌC VÀ KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH Ổ GÃY XƯƠNG VỮNG CHẮC 1. Quá trình nghiên cứu và phát triển của nẹp khóa Nẹp vít được giới thiệu lần đầu tiên bởi Lane năm 1895 và được phổ biến rộng rãi bởi Danis và nhóm AO ở thập niên 60 của thế kỷ XX. Nẹp vít được sử dụng để cố định vững chắc các ổ gãy xương ở những vị trí gãy khác nhau [28]. Cùng với sự phát triển của chuyên ngành chấn thương chỉnh hình (CTCH) thì nhiều thế hệ nẹp vít và các loại nẹp vít ra đời, được áp dụng nhiều nước trên thế giới.
Các tác giả đưa ra nhiều cách phân loại nẹp vít: Dựa vào hình dạng nẹp, vị trí giải phẫu, tên tác giả.Nhưng cách phân loại được ưa dùng nhất là phân loại theo chức năng của nẹp vít, được phân theo các nhóm sau [5], [29]: +Nhóm nẹp trung tính hay nẹp bảo vệ (Neutralization Plate). + Nhóm nẹp nén ép (Compression Plate). - Nẹp ép tự động: Dynamic Compression Plate (DCP). 9 - Nẹp ép động tiếp xúc ít: Limited Contact Dynamic Compression Plate (LC-DCP).
+ Nhóm nẹp nâng đỡ (Buttress Plate). +Nhóm nẹp bắc cầu (Bridge Plate) + Nhóm nẹp chống sức căng (Tension band Plate). + Nhóm nẹp khóa (Locking Plate). - Nẹp khóa LISS (Less Invasive Stabilization System) - Nẹp khóa LCP (Locking Compression Plate) * Quá trình liền xương, các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, quá trình liền xương của kết hợp xương nẹp khóa + Quá trình liền xương [30] Quá trình liền xương là một quá trình phức tạp liên quan tới nhiều yếu tố từ mức phân tử, tế bào tới vùng tổn thương tới toàn cơ thể.
Về tổ chức học, quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn như sau: - Giai đoạn đầu (pha viêm): Ngay từ khi gãy xương đỉnh điểm là ngày thứ 3 tới ngày thứ 5, kéo dài 3 tuần. Khi gãy xương tổn thương màng xương, tủy xương gây hoại tử tế bào ổ gãy, hoạt hóa thành mạch (tăng quá trình giãn mạch và thẩm thấu thành mạch), tăng lượng máu đến ổ gãy, các nguyên bào sợi tạo Collagen thay thế dần cục máu đông bằng tổ chức hạt.