Tổng quan luận án

Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến với tỷ lệ mắc và tử vong cao trên quy mô toàn cầu. Theo số liệu thống kê của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (GLOBOCAN) năm 2020, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về số ca mới mắc với khoảng 1,9 triệu trường hợp và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 2 với 935.000 ca tử vong trên thế giới. Tại Việt Nam, bệnh lý này đứng hàng thứ 4 ở nam giới (sau ung thư gan, phổi, dạ dày) và đứng hàng thứ 3 ở nữ giới (sau ung thư vú, phổi). Trong đó, ung thư biểu mô trực tràng chiếm khoảng 1/3 tổng số các trường hợp ung thư đại trực tràng.

Về phương diện phẫu thuật, trước đây việc áp dụng phương pháp cắt đoạn trực tràng đơn thuần có tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm dao động từ 15% đến 45%, tỷ lệ sống còn sau 5 năm chỉ đạt 27% đến 42%. Sự ra đời của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) do Heald R. đề xuất năm 1982 đã giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống dưới 10%. Cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh phẫu thuật nội soi có kết quả ung thư học tương đương mổ mở nhưng mang lại nhiều ưu điểm về hồi phục sau mổ. Bên cạnh kỹ thuật mổ, tình trạng diện cắt vòng quanh (Circumferential Resection Margin - CRM / DCVQ) được Philip Quirke mô tả lần đầu năm 1986 đã được xác định là yếu tố tiên lượng quan trọng hàng đầu đối với nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào đánh giá giới hạn diện cắt trên thành ruột hoặc mức độ di căn hạch trong mạc treo trực tràng. Nghiên cứu sơ bộ năm 2011 của tác giả Đặng Hồng Quân trên 49 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ diện cắt vòng quanh dương tính là 24,5%, tuy nhiên thời gian theo dõi mới dừng lại ở 2 năm và chưa đánh giá đầy đủ giá trị tiên lượng dài hạn. Xuất phát từ thực tế đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đặng Hồng Quân, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số 62.25) tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ (năm 2022), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Võ Huỳnh Trang, đã thực hiện đề tài: "Nghiên cứu giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được điều trị phẫu thuật nội soi".

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả một số đặc điểm bệnh lý, tổn thương giải phẫu bệnh và tình trạng diện cắt vòng quanh của bệnh phẩm sau mổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 07/2017 đến tháng 09/2021.
  2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi và giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở các bệnh nhân nghiên cứu trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô trực tràng và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi triệt căn.
  • Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 07/2017 đến tháng 09/2021, có theo dõi dọc đánh giá kết quả sống còn sau 4 năm.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến giải phẫu mạc quanh trực tràng, kỹ thuật phẫu thuật nội soi và vai trò của diện cắt vòng quanh:

Các nghiên cứu quốc tế về diện cắt vòng quanh và kỹ thuật phẫu thuật

  • Về diện cắt vòng quanh (DCVQ): Philip Quirke và cộng sự (1986) lần đầu tiên mô tả khái niệm DCVQ và tiêu chuẩn DCVQ dương tính khi khoảng cách từ khối u đến diện cắt ≤ 1mm, chỉ ra rằng tái phát tại chỗ bắt nguồn từ sự xâm lấn của tế bào ung thư ra diện cắt này. Các nghiên cứu tiếp theo của Adam và cs (1994) ghi nhận tỷ lệ tái phát ở nhóm DCVQ (+) là 78% so với 10% ở nhóm DCVQ (-); De Haas - Kock và cs (1996) ghi nhận tỷ lệ tái phát tại chỗ là 29% ở nhóm DCVQ (+) so với 8% ở nhóm DCVQ (-), tỷ lệ di căn xa lần lượt là 30% so với 16%; Wibe và cs (2002 tại Na Uy) trên 686 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa ở nhóm DCVQ (+) là 22% và 40% so với 5% và 12% ở nhóm DCVQ (-); Birbeck và cs (2002) theo dõi 5 năm cho thấy 84% bệnh nhân DCVQ (-) không tái phát so với 38% ở nhóm DCVQ (+).
  • Về tổng quan và phân tích gộp: Nagtegaal I. (2008) tổng hợp 17 nghiên cứu từ năm 1985 đến 2006, ghi nhận tỷ lệ DCVQ (+) dao động từ 1% đến 28% tùy thuộc vào kỹ thuật mổ, chỉ định tân hỗ trợ và kỹ năng giải phẫu bệnh. Nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp năm 2021 trên 75 công trình với 85.048 bệnh nhân ung thư trực tràng xác nhận tỷ lệ DCVQ (+) từ 1% đến 31,8%, khẳng định DCVQ (+) là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng đối với tái phát tại chỗ, di căn xa và thời gian sống còn.
  • Về phẫu thuật nội soi so với mổ mở: Các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm kinh điển như COST study (2007 tại Mỹ), COLOR trial (2002 tại Châu Âu), MRC CLASSIC trial (2007, 2010 tại Anh của Guillou và cs, Green và cs), COREAN trial (2010 tại Hàn Quốc của Kang S. và cs), COLOR II trial (2015 của Bonjer và cs), ACOSOG Z6051 (2015 của Fleshman và cs), và các phân tích gộp của Zhao và cs (2014), Pedziwiatr M. và cs (2017) đã chứng minh phẫu thuật nội soi cắt trực tràng đảm bảo tính an toàn về ung thư học tương đương mổ mở (về tỷ lệ DCVQ âm tính, số lượng hạch nạo vét, chất lượng bệnh phẩm, tỷ lệ tái phát và sống còn sau 3 - 5 năm).

Các nghiên cứu tại Việt Nam và vị trí của luận án

Tại Việt Nam, các tác giả trước đây đã nghiên cứu bệnh phẩm ung thư trực tràng nhưng chủ yếu khảo sát mức độ xâm nhiễm thành ruột và di căn hạch:

  • Tạ Văn Tờ (1997): Khảo sát 45 bệnh phẩm, ghi nhận mức xâm nhiễm tối đa trên thành là 3 cm, tỷ lệ di căn hạch 62,22%.
  • Lê Huy Hòa (2002): Nghiên cứu tình trạng xâm nhiễm và di căn hạch bạch huyết.
  • Lê Văn Quang (2005): Ghi nhận xâm nhiễm xuống dưới trên thành trực tràng < 2 cm.
  • Đỗ Trọng Khanh (2007): Nghiên cứu 43 mẫu bệnh phẩm, xác định xâm lấn trong mạc treo trực tràng xuống dưới tối đa là 5 cm, trên thành trực tràng tối đa là 2 cm, tỷ lệ di căn hạch 48,8%.
  • Đặng Hồng Quân và cs (2011): Nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá diện cắt vòng quanh trên 49 bệnh nhân mổ triệt căn, ghi nhận tỷ lệ DCVQ (+) là 24,5%, nhưng chưa có theo dõi dọc dài hạn.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết: Luận án của Đặng Hồng Quân (2022) là công trình nghiên cứu có theo dõi dọc dài hạn (4 năm) tại Việt Nam kết hợp phẫu thuật nội soi triệt căn với quy trình giải phẫu bệnh chuẩn hóa (nhuộm mực đen, cắt lát mỏng nguyên khối) nhằm xác định tỷ lệ DCVQ (+), phân tích các yếu tố liên quan và đánh giá giá trị tiên lượng của DCVQ đối với tái phát tại chỗ, di căn xa, thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và các khái niệm chuẩn hóa

  1. Khái niệm Diện cắt vòng quanh (Circumferential Resection Margin - CRM): Là phần bề mặt không có phúc mạc che phủ của mẫu bệnh phẩm ung thư trực tràng ở cả mặt trước (đoạn dưới nếp gấp phúc mạc) và mặt sau (kéo dài tới gốc mạc treo đại tràng chậu hông).

    • Tiêu chuẩn dương tính [DCVQ (+)]: Khoảng cách ngắn nhất từ bờ ngoài của khối u (bao gồm xâm lấn trực tiếp, nốt di căn không liên tục trong mô mỡ, hạch di căn, hoặc xâm lấn mạch máu/bạch huyết/thần kinh) đến diện cắt vòng quanh $\le 1\text{ mm}$ khi quan sát và đo trên kính hiển vi quang học có thước đo vi trắc.
    • Diện cắt âm tính [DCVQ (-)]: Khoảng cách ngắn nhất $> 1\text{ mm}$.

  2. Đánh giá chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật (Mặt phẳng phẫu thuật): Phân loại theo tiêu chuẩn của Quirke và cộng sự (nghiên cứu MRC CR07, 2009) gồm 3 mức độ:

Mặt phẳng phẫu thuật Chất lượng bệnh phẩm Đặc điểm đại thể và vi thể
Mặt phẳng mạc treo trực tràng Tốt Mạc treo trực tràng còn nguyên vẹn, bề mặt trơn láng, bất thường nông $< 5\text{ mm}$, không có hình nón; diện cắt vòng quanh trơn láng trên các lát cắt ngang.
Mặt phẳng trong mạc treo trực tràng Trung bình Có khuyết lõm sâu $> 5\text{ mm}$ trên bề mặt mạc treo trực tràng; có dạng hình nón nhẹ ở mặt cắt xa; chưa lộ lớp cơ thành trực tràng; DCVQ bất thường mức độ vừa.
Mặt phẳng cơ Kém Thiếu hụt đáng kể mô mạc treo trực tràng, vết rách sâu chạm vào lớp cơ thành ruột; diện cắt vòng quanh không đều và được tạo bởi lớp cơ trực tràng.
  1. Hệ thống phân chia giai đoạn TNM: Áp dụng bảng phân loại TNM lần thứ 8 năm 2017 của Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC-8th, có hiệu lực từ 01/2018). Điểm bổ sung quan trọng của AJCC-8th là phân loại nhóm $M1c$ cho các trường hợp di căn phúc mạc (có hoặc không kèm di căn tạng khác) và xếp vào giai đoạn IVC do tiên lượng xấu hơn nhóm $M1a$ (di căn 1 tạng) và $M1b$ (di căn $\ge 2$ tạng).
Giai đoạn T N M
0 Tis N0 M0
I T1, T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1-T2
T1		 N1/N1c
N2a		 M0
M0
IIIB T3-T4a
T2-T3
T1-T2		 N1/N1c
N2a
N2b		 M0
M0
M0
IIIC T4a
T3-T4a
T4b		 N2a
N2b
N1-N2		 M0
M0
M0
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b
IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1c

Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu.
  • Kỹ thuật phẫu thuật nội soi:
    • Hệ thống máy phẫu thuật nội soi của Karl-Storz; sử dụng các trocar $5\text{ mm}$, $10\text{ mm}$, $12\text{ mm}$; dao cắt cầm máu siêu âm, dao hàn mạch; dụng cụ khâu cắt nối thẳng (Stapler thẳng) và dụng cụ khâu cắt nối vòng (Stapler vòng).
    • Phẫu tích tiếp cận từ trong, nâng bó mạch mạc treo tràng dưới, đi đúng mặt phẳng giữa mạch máu và mạc Toldt; bộc lộ và bảo tồn thần kinh hạ vị; cắt và clip động mạch mạc treo tràng dưới sát gốc.
    • Phẫu tích giải phóng trực tràng theo nguyên tắc TME (phía sau theo khoang vô mạch trước xương cùng, hai bên qua cuống trực tràng, phía trước qua mạc Denonvilliers).
    • Thiết lập lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối đại tràng - trực tràng/ống hậu môn (nối máy hoặc nối tay) hoặc làm phẫu thuật Miles (khoét tầng sinh môn, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái).
  • Quy trình xử lý và đánh giá giải phẫu bệnh:
    • Đánh giá đại thể bệnh phẩm tươi ngay sau mổ (xác định mặt phẳng phẫu thuật, hiện tượng co rút hình nón).
    • Cố định dung dịch Formalin. Nhuộm mực đen toàn bộ diện tích bề mặt không có phúc mạc bao phủ (mặt trước dưới nếp gấp phúc mạc và toàn bộ mặt sau).
    • Cắt lát mỏng nguyên khối vuông góc với trục dọc trực tràng (độ dày mỗi lát $3 - 5\text{ mm}$).
    • Đúc khối parafin, cắt lát vi thể, nhuộm Hematoxylin & Eosin (H&E).
    • Đánh giá vi thể trên kính hiển vi quang học có thước đo: xác định loại mô học, độ biệt hóa, mức độ xâm lấn thành (T), số lượng hạch nạo vét và hạch di căn (N), đo khoảng cách ngắn nhất từ tế bào ung thư tới diện cắt nhuộm mực đen ($\mu\text{m}$ hoặc $\text{mm}$).
  • Kỹ thuật phân tích thống kê:
    • Phân tích đơn biến và hồi quy logistic đa biến để tìm các yếu tố ảnh hưởng độc lập đến tình trạng diện cắt vòng quanh dương tính.
    • Sử dụng phương pháp Kaplan - Meier để xây dựng đường cong sống còn và so sánh thời gian sống thêm toàn bộ (OS), sống thêm không bệnh (DFS), tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau 4 năm giữa nhóm DCVQ (+) ($n = 28$) và nhóm DCVQ (-) ($n = 66$). Kiểm định Log-rank đánh giá ý nghĩa thống kê.
  • Y đức: Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày cơ sở lý luận giải phẫu học, bệnh học, nguyên lý phẫu thuật và tổng quan y văn:

  • Giải phẫu học trực tràng và các mạc quanh trực tràng: Chiều dài trực tràng 12 - 15 cm, phân đoạn 1/3 trên (phúc mạc phủ mặt trước và bên), 1/3 giữa (phúc mạc phủ mặt trước), 1/3 dưới (ngoài phúc mạc). Cấu trúc các mạc: mạc riêng trực tràng (màng bao bọc mạc treo trực tràng chứa mỡ, mạch máu, thần kinh và hạch), mạc trước xương cùng, mạc cùng - trực tràng (mạc Waldeyer ở ngang mức S4), vách trực tràng - sinh dục (mạc Denonvilliers). Mạch máu cấp máu gồm động mạch trực tràng trên (nhánh tận ĐM mạc treo tràng dưới, chiếm 80%), ĐM trực tràng giữa (nhánh ĐM chậu trong) và ĐM trực tràng dưới (nhánh ĐM thẹn trong). Hệ tĩnh mạch dẫn lưu về tĩnh mạch cửa (qua TM trực tràng trên) và tĩnh mạch chủ (qua TM trực tràng giữa và dưới). Dẫn lưu bạch huyết chủ yếu đi lên dọc theo ĐM trực tràng trên về gốc ĐM mạc treo tràng dưới.
  • Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô trực tràng: Hơn 90% là ung thư biểu mô tuyến (dạng thông thường chiếm 90 - 95%; tuyến chế tiết nhầy chiếm 5 - 20% khi có $>50%$ chất nhầy ngoại bào; tế bào nhẫn chiếm 1 - 2% khi $>50%$ chất nhầy nội bào; tế bào nhỏ và không biệt hóa $<1%$). Phân độ biệt hóa theo tỷ lệ tạo tuyến (Độ 1: biệt hóa rõ $>95%$ tuyến; biệt hóa vừa; biệt hóa kém). Các con đường lan tràn: phát triển xâm lấn tại chỗ qua các lớp thành ruột và tạng lân cận, di căn hạch bạch huyết, di căn theo đường tĩnh mạch (gan 34%, phổi 22%, thượng thận 11%) và di căn phúc mạc.
  • Nguyên tắc phẫu thuật và điều trị đa mô thức: Phân tích các phương pháp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt (cắt trước nối ngay, kéo tụt Babcock-Bacon, Hartmann) và phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua ngả bụng - tầng sinh môn (phẫu thuật Miles). Nguyên lý kỹ thuật TME của Heald (1982) với 3 nguyên tắc phẫu tích sắc trong mặt phẳng vô mạch. Giới hạn diện cắt an toàn: diện cắt dưới trên thành trực tràng tối ưu 2 cm (ung thư thấp có thể chấp nhận 1 cm theo NCCN, Kang và cs); diện cắt dưới trong mạc treo trực tràng 4 - 5 cm. Xạ trị - hóa trị tân hỗ trợ (liều 4500 - 5040 cGy phối hợp 5-FU/Capecitabine) và các phác đồ hóa trị hỗ trợ (FOLFOX4, FOLFIRI, CapeOx).
  • Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi: Điểm lại các mốc phát triển từ ca cắt đại tràng nội soi đầu tiên của Jacobs (1990) đến các nghiên cứu lớn (COST, COLOR, COLOR II, MRC CLASSIC, COREAN, ACOSOG Z6051) khẳng định tính khả thi và an toàn ung thư học của phẫu thuật nội soi.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, thu thập dữ liệu và kỹ thuật can thiệp:

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ giai đoạn 07/2017 - 09/2021.
  • Hệ thống biến số nghiên cứu:
    • Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính, khoảng cách khối u so với rìa hậu môn trên nội soi và thăm trực tràng.
    • Hình ảnh học cắt lớp vi tính (CLVT): kích thước u theo chiều lớn nhất, mức độ xâm lấn thành (T), tình trạng di căn hạch (N).
    • Đặc điểm phẫu thuật: phương pháp phẫu thuật (cắt trước, cắt trước thấp, phẫu thuật Miles), thời gian phẫu thuật, tai biến biến chứng trong và sau mổ, khoảng cách diện cắt dưới, thời gian trung tiện trở lại, điều trị hỗ trợ sau mổ.
    • Đặc điểm mô bệnh học và diện cắt: loại mô học, độ biệt hóa, mức độ xâm lấn T, tổng số hạch nạo vét, số hạch di căn, phân giai đoạn AJCC-8th, chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật (tốt, trung bình, kém), khoảng cách u tới DCVQ trên vi thể (nhuộm H&E, đo bằng thước đo quang học).
  • Quy trình theo dõi sau mổ: Đánh giá thời gian sống thêm toàn bộ (OS), sống thêm không bệnh (DFS), tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau mốc theo dõi 4 năm.
  • Xử lý số liệu: Phần mềm thống kê y học, kiểm định hồi quy logistic đa biến, ước lượng sống còn Kaplan - Meier.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu định lượng thu được:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu và tổn thương giải phẫu bệnh: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính (thể hiện qua Sơ đồ 2); vị trí khối u so với rìa hậu môn; kích thước u trên CLVT; đối chiếu giai đoạn T và N trên CLVT với kết quả mô bệnh học sau mổ; phân loại mô học (chủ yếu là UTBM tuyến), độ biệt hóa, số lượng hạch nạo vét được và tỷ lệ di căn hạch.
  • Chất lượng bệnh phẩm và tình trạng diện cắt vòng quanh: Phân bố chất lượng bệnh phẩm theo 3 mức độ (mặt phẳng mạc treo trực tràng, mặt phẳng trong mạc treo trực tràng, mặt phẳng cơ); mối liên quan giữa chất lượng bệnh phẩm với vị trí khối u, kích thước u trên CLVT, phương pháp phẫu thuật và độ xâm lấn T.
  • Mối liên quan và yếu tố ảnh hưởng đến DCVQ: Tỷ lệ DCVQ (+) và DCVQ (-) trong mẫu; mối liên quan đơn biến giữa tình trạng DCVQ với đặc điểm bệnh lý, phân loại mô bệnh học, độ biệt hóa, giai đoạn TNM và phương pháp mổ. Kết quả phân tích đa biến hồi quy logistic xác định các yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến diện cắt vòng quanh dương tính.
  • Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi: Thời gian phẫu thuật của từng nhóm can thiệp (cắt trước, cắt trước thấp, phẫu thuật Miles), khoảng cách diện cắt dưới khối u, tỷ lệ tai biến - biến chứng sớm sau mổ, thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa (trung tiện lần đầu), tỷ lệ bệnh nhân được điều trị hỗ trợ sau mổ.
  • Kết quả theo dõi xa và giá trị tiên lượng sau 4 năm (theo phân tích Kaplan - Meier):
Chỉ số theo dõi sau 4 năm Nhóm DCVQ (+) ($n = 28$) Nhóm DCVQ (-) ($n = 66$)
Tỷ lệ tái phát tại chỗ 14,4% 5,3%
Tỷ lệ di căn xa 52,4% 13,9%
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) 55,0% 91,0%
Tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) 38,9% 81,1%

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, lý giải kết quả và đối chiếu với y văn trong nước và thế giới:

  • Về đặc điểm dịch tễ và bệnh học: Bàn luận về cơ cấu tuổi, giới tính, mối tương quan giữa vị trí khối u (1/3 dưới có nguy cơ DCVQ (+) cao hơn do đặc điểm giải phẫu mạc treo mỏng ở phía trước và kỹ thuật phẫu tích chậu hẹp), kích thước u và giá trị của CLVT trong chẩn đoán trước mổ.
  • Về kỹ thuật phẫu thuật nội soi và chất lượng bệnh phẩm: Đánh giá tính khả thi và an toàn của PTNS trong cắt toàn bộ mạc treo trực tràng; so sánh thời gian phẫu thuật, tỷ lệ tai biến biến chứng, thời gian trung tiện với các nghiên cứu quốc tế (COREAN, CLASSIC, COLOR II, ACOSOG Z6051). Phân tích tầm quan trọng của việc duy trì mặt phẳng phẫu tích mạc treo trực tràng để đạt chất lượng bệnh phẩm tốt, hạn chế hiện tượng rách mạc treo hoặc cắt lẹm hình nón vào lớp cơ.
  • Về các yếu tố ảnh hưởng đến diện cắt vòng quanh: Phân tích các yếu tố liên quan đến DCVQ (+) gồm giai đoạn T tiến triển (T3, T4), di căn hạch (N1, N2), độ biệt hóa kém, vị trí u thấp và chất lượng bệnh phẩm ở mặt phẳng cơ.
  • Về giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh: Đối chiếu kết quả sống còn và tái phát sau 4 năm của luận án với các công trình của Quirke P. (1986), Adam (1994), De Haas - Kock (1996), Wibe (2002), Birbeck (2002), Nagtegaal I. (2008). Khẳng định DCVQ là yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị cao dự báo nguy cơ tái phát tại chỗ (14,4% so với 5,3%), di căn xa (52,4% so với 13,9%), đồng thời là yếu tố quyết định sự suy giảm có ý nghĩa của tỷ lệ sống thêm toàn bộ (55% so với 91%) và sống thêm không bệnh (38,9% so với 81,1%).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  1. Luận án đã chuẩn hóa và áp dụng thành công quy trình đánh giá diện cắt vòng quanh trên vi thể kết hợp đánh giá chất lượng bệnh phẩm đại thể theo tiêu chuẩn quốc tế (nhuộm mực đen bề mặt không phúc mạc, cắt lát mỏng nguyên khối bệnh phẩm) trên bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật nội soi tại Việt Nam.
  2. Cung cấp bằng chứng định lượng chính xác về giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh sau phẫu thuật nội soi qua theo dõi dọc 4 năm:
    • Bệnh nhân có diện cắt vòng quanh dương tính có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao gấp gần 3 lần nhóm âm tính (14,4% so với 5,3%).
    • Tỷ lệ di căn xa ở nhóm diện cắt vòng quanh dương tính cao gấp gần 4 lần nhóm âm tính (52,4% so với 13,9%).
    • Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) sụt giảm nghiêm trọng xuống 55% so với 91% ở nhóm DCVQ (-).
    • Tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) chỉ đạt 38,9% so với 81,1% ở nhóm DCVQ (-).

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

  1. Khẳng định phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là phương pháp điều trị triệt căn an toàn, đảm bảo các tiêu chuẩn ung thư học về diện cắt và nạo vét hạch.
  2. Xác định các yếu tố liên quan đến DCVQ (+) giúp phẫu thuật viên tiên lượng các ca mổ khó (khối u trực tràng thấp, u giai đoạn tiến triển T3-T4) để lập kế hoạch phẫu tích chính xác, tránh đi vào mặt phẳng cơ.
  3. Đề xuất quy trình thực hành lâm sàng: Đánh giá diện cắt vòng quanh và chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật cần được thực hiện thường quy trong báo cáo giải phẫu bệnh sau mổ ung thư trực tràng, từ đó làm cơ sở chỉ định điều trị bổ trợ tích cực và lập kế hoạch theo dõi sát nguy cơ tái phát, di căn xa cho nhóm bệnh nhân có DCVQ (+).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm (Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ) với cỡ mẫu theo dõi dọc gồm 94 bệnh nhân (28 ca DCVQ (+) và 66 ca DCVQ (-)); thời gian theo dõi ghi nhận kết quả sống còn ở mốc 4 năm.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Tiếp tục theo dõi đoàn hệ bệnh nhân để đánh giá các chỉ số sống còn ở mốc 5 năm và 10 năm sau phẫu thuật.
    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, kết hợp đánh giá mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) độ phân giải cao trước mổ trong dự đoán DCVQ với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
    • Đánh giá hiệu quả của các phác đồ hóa - xạ trị tân hỗ trợ kết hợp phẫu thuật nội soi trong việc làm giảm tỷ lệ DCVQ dương tính ở nhóm khối u tiến triển tại chỗ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Phẫu thuật viên Ngoại tiêu hóa, Ngoại Ung bướu: Tham khảo kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, nguyên tắc phẫu tích bảo tồn thần kinh tự động hạ vị và kỹ thuật kiểm soát diện cắt an toàn trong phẫu thuật bảo tồn cơ thắt cũng như phẫu thuật Miles.
  • Bác sĩ Giải phẫu bệnh: Ứng dụng quy trình chuẩn về xử lý bệnh phẩm ung thư trực tràng đại thể (nhuộm mực đen diện cắt không phúc mạc, cắt lát mỏng nguyên khối) và kỹ thuật đo đạc vi thể xác định khoảng cách u - DCVQ trên kính hiển vi có thước đo.
  • Bác sĩ Ung bướu nội khoa và Xạ trị: Sử dụng tình trạng diện cắt vòng quanh như một yếu tố tiên lượng độc lập then chốt để xây dựng phác đồ điều trị đa mô thức và hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Ngoại khoa và Ung bướu: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu kết hợp lâm sàng - giải phẫu bệnh học và phương pháp phân tích sống còn Kaplan - Meier.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn xác định diện cắt vòng quanh dương tính [DCVQ (+)] trong luận án là gì?

Theo tiêu chuẩn được Philip Quirke mô tả (1986) và được luận án áp dụng, diện cắt vòng quanh được xác định là dương tính [DCVQ (+)] khi khoảng cách ngắn nhất từ tế bào ung thư (bao gồm xâm lấn liên tục từ u nguyên phát, nốt u không liên tục trong mạc treo, hạch di căn, hoặc xâm lấn mạch máu/bạch huyết/thần kinh) đến diện cắt vòng quanh nhuộm mực đen $\le 1\text{ mm}$ trên kính hiển vi quang học có thước đo.

2. Sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau 4 năm giữa nhóm DCVQ (+) và DCVQ (-) là bao nhiêu?

Theo phân tích sống còn Kaplan - Meier trong luận án:

  • Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) ($n = 28$) là 14,4%, cao hơn rõ rệt so với nhóm DCVQ (-) ($n = 66$) là 5,3%.
  • Tỷ lệ di căn xa sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) là 52,4%, cao hơn đáng kể so với nhóm DCVQ (-) là 13,9%.

3. Thời gian sống thêm sau 4 năm (OS và DFS) bị ảnh hưởng như thế nào bởi tình trạng diện cắt vòng quanh?

Tình trạng DCVQ có ảnh hưởng mang tính quyết định đến tiên lượng sống còn sau 4 năm:

  • Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) chỉ đạt 55%, trong khi ở nhóm DCVQ (-) đạt tới 91%.
  • Thời gian sống thêm không bệnh (DFS) sau 4 năm ở nhóm DCVQ (+) chỉ đạt 38,9%, so với 81,1% ở nhóm DCVQ (-).

4. Chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật được phân loại theo các tiêu chuẩn nào?

Chất lượng bệnh phẩm (mặt phẳng phẫu thuật) được đánh giá theo tiêu chuẩn của Quirke và cs (nghiên cứu MRC CR07) gồm 3 mức:

  • Mặt phẳng mạc treo trực tràng (chất lượng tốt): Mạc treo trực tràng nguyên vẹn, bề mặt trơn láng, không có khuyết lõm $>5\text{ mm}$, không có hình nón.
  • Mặt phẳng trong mạc treo trực tràng (chất lượng trung bình): Có khuyết lõm sâu $>5\text{ mm}$, có dạng hình nón nhẹ ở mặt cắt xa, chưa lộ lớp cơ.
  • Mặt phẳng cơ (chất lượng kém): Rách sâu vào lớp cơ trực tràng, thiếu hụt diện rộng mô mạc treo, DCVQ tạo bởi lớp cơ thành ruột.

5. Luận án áp dụng hệ thống phân loại giai đoạn bệnh nào và có điểm gì mới?

Luận án áp dụng hệ thống phân loại TNM lần thứ 8 năm 2017 của Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC-8th). Điểm cập nhật của bảng phân loại này là bổ sung phân nhóm $M1c$ cho các trường hợp di căn phúc mạc và thành lập giai đoạn IVC (với bất kỳ T, bất kỳ N, M1c) nhằm phản ánh đúng tiên lượng xấu của di căn phúc mạc so với di căn tạng đơn thuần ($M1a, M1b$).

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Đặng Hồng Quân là công trình nghiên cứu chuyên sâu về chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, đánh giá toàn diện đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô trực tràng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ giai đoạn 2017 - 2021. Luận án đã chuẩn hóa quy trình đánh giá diện cắt vòng quanh trên vi thể và mặt phẳng phẫu thuật trên đại thể, chứng minh phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đảm bảo an toàn ung thư học. Kết quả theo dõi dọc 4 năm theo Kaplan - Meier khẳng định diện cắt vòng quanh là yếu tố tiên lượng độc lập có ý nghĩa then chốt đối với nguy cơ tái phát tại chỗ, di căn xa và tỷ lệ sống còn (OS, DFS). Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc, đóng góp quan trọng vào việc nâng cao chất lượng phẫu thuật và cá thể hóa điều trị ung thư trực tràng.