Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được điều trị phẫu thuật nội soi

Luận án tiến sĩ y học khám phá giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh trong điều trị nội soi ung thư trực tràng, hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng bệnh.

• Tác giả: Đặng Hồng Quân
• Người hướng dẫn: Võ Huỳnh Trang
• Trường học: Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được điều trị phẫu thuật nội soi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Tóm tắt

I. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng

Phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị phổ biến cho ung thư trực tràng nhờ những ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở truyền thống. Phương pháp này giúp giảm đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh, và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi không chỉ đạt hiệu quả tương đương về mặt ung thư học mà còn giúp bảo tồn các cấu trúc mạch máu và thần kinh quan trọng. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tái phát và di căn sau phẫu thuật.

1.1. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, và vết mổ nhỏ, thẩm mỹ hơn. Ngoài ra, phương pháp này cung cấp tầm nhìn rõ ràng hơn về cấu trúc giải phẫu, giúp phẫu thuật viên thực hiện các thao tác chính xác hơn. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc bảo tồn các cấu trúc thần kinh và mạch máu, giảm nguy cơ biến chứng sau mổ.

1.2. Hiệu quả ung thư học

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng phẫu thuật nội soi đạt hiệu quả tương đương với phẫu thuật mở trong điều trị ung thư trực tràng. Tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau phẫu thuật nội soi được cải thiện đáng kể, đặc biệt khi kết hợp với kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (CTBMTTT). Điều này khẳng định giá trị của phẫu thuật nội soi trong việc nâng cao chất lượng điều trị và tiên lượng bệnh.

II. Giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh

Diện cắt vòng quanh (DCVQ) là yếu tố tiên lượng quan trọng trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng. Nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng DCVQ dương tính có liên quan mật thiết đến tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Việc đánh giá chính xác DCVQ giúp dự đoán kết quả điều trị và lập kế hoạch theo dõi sau phẫu thuật. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc cải thiện thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

2.1. Tình trạng DCVQ và tái phát bệnh

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có DCVQ dương tính có tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa cao hơn đáng kể so với nhóm DCVQ âm tính. Điều này khẳng định vai trò tiên lượng của DCVQ trong việc dự đoán kết quả điều trị. Việc đánh giá chính xác DCVQ giúp các bác sĩ lập kế hoạch điều trị hỗ trợ và theo dõi sau phẫu thuật hiệu quả hơn.

2.2. Ảnh hưởng đến thời gian sống thêm

Bệnh nhân có DCVQ âm tính có thời gian sống thêm toàn bộ và không bệnh cao hơn so với nhóm DCVQ dương tính. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc đảm bảo DCVQ âm tính trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh sự cần thiết của việc áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến như CTBMTTT để cải thiện kết quả điều trị.

III. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng CTBMTTT

CTBMTTT là kỹ thuật phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư trực tràng, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân. Kỹ thuật này đòi hỏi sự chính xác cao trong việc bóc tách và cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, đảm bảo không còn tế bào ung thư sót lại. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc thực hiện CTBMTTT đúng cách giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị và tiên lượng bệnh.

3.1. Nguyên tắc thực hiện CTBMTTT

CTBMTTT đòi hỏi phẫu thuật viên phải tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc giải phẫu, đảm bảo cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng mà không làm tổn thương các cấu trúc lân cận. Kỹ thuật này giúp giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa, đồng thời cải thiện chất lượng bệnh phẩm sau phẫu thuật.

3.2. Kết quả lâm sàng

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng việc thực hiện CTBMTTT đúng cách giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống dưới 10% và cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân. Điều này khẳng định giá trị của kỹ thuật này trong việc nâng cao hiệu quả điều trị ung thư trực tràng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu trực tràng và các mạc quanh trực tràng 1. Giải phẫu trực tràng  Phân chia trực tràng Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, tiếp nối với đại tràng chậu hông, nơi này tương ứng với đốt sống cùng thứ 3 [16], [73]. Khi nhìn trước sau thì trực tràng đi thẳng từ trên xuống, khi nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cùng cụt, lúc đầu cong lõm ra trước tạo nên góc cùng và tại chỗ nối với ống hậu môn thì cong lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu [29].

Chiều dài trung bình của trực tràng thay đổi từ 12 đến 15cm. Nhìn từ bên ngoài có thể dễ dàng phân biệt trực tràng với đại tràng chậu hông vì ba dải cơ dọc khi đến trực tràng sẽ hòa nhập với nhau tạo thành lớp cơ hoàn chỉnh bao trọn chu vi trực tràng. Tuy nhiên, cho đến nay giới hạn trên và dưới của trực tràng vẫn chưa được thống nhất. Tùy theo tài liệu, có tác giả chọn vị trí ba dải cơ dọc hòa vào nhau làm giới hạn trên, số khác chọn mốc giải phẫu là ụ nhô xương cùng.

Tương tự, quan điểm về giới hạn dưới của trực tràng cũng khác nhau giữa nhà giải phẫu học (đường lược) và bác sĩ phẫu thuật (vòng hậu môn – trực tràng). Đoạn trên của trực tràng có phúc mạc phủ, đoạn dưới không có phúc mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống, phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên, ở nam phủ mặt sau bàng quang, ở nữ phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi cùng Douglas. Ở chỗ quặt này, hai lá phúc mạc trước và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvilliers.

Đường kính ngang của bóng trực tràng là 3 - 6cm, đường kính trước sau là 1,5 - 2cm, đường kính của hậu môn là 3cm [16]. Trực tràng có 4 lớp từ ngoài vào: thanh mạc, lớp cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Bên trong trực tràng, niêm mạc nhô lên tạo thành 3 nếp ngang trên, 4 giữa, dưới hình lưỡi liềm, còn gọi là các van Houston. Van giữa tương ứng với nếp gấp phúc mạc trước ở phía ngoài của trực tràng [73].

Trực tràng và ống hậu môn trên mặt phẳng đứng ngang Nguồn: Heald R.  Liên quan trực tràng với phúc mạc Theo Philip H.Gordon, trực tràng được chia làm 3 đoạn: trên, giữa, dưới và có sự liên quan với phúc mạc như sau: - 1/3 trên: phúc mạc phủ mặt trước và mặt bên. - 1/3 giữa: phúc mạc chỉ phủ mặt trước. - 1/3 dưới: không có phúc mạc che phủ.

Nếp phúc mạc thay đổi tùy theo cá nhân khác nhau và theo giới: ở nam cách rìa hậu môn 7 - 9cm, ở nữ cách rìa hậu môn 5 - 7,5cm. Nếp phúc mạc trước tương ứng van Houston giữa, nếp phúc mạc sau cách rìa hậu môn 12 - 15cm [73]. Liên quan trực tràng với phúc mạc.  Liên quan của trực tràng với các tạng trong vùng chậu  Liên quan mặt trước: Ở nam: liên quan với mặt sau bàng quang, vách trực tràng, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và các quai ruột non.

Ở nữ: liên quan mặt sau tử cung, túi cùng âm đạo và thành sau âm đạo.  Liên quan mặt sau: Liên quan với xương cùng, xương cụt và các mạch máu thần kinh ở trước xương cùng.  Liên quan mặt bên: Liên quan với thành chậu, các mạch máu chậu trong, niệu quản, động mạch và thần kinh bịt.  Hệ thống mạch máu của trực tràng  Hệ thống động mạch Trực tràng và phần trên của ống hậu môn được cung cấp máu chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới thông qua động mạch trực tràng trên.

Động mạch trực tràng giữa và dưới xuất phát từ động mạch chậu trong cung cấp máu 6 cho đoạn dưới ống hậu môn và một phần nhỏ trực tràng thông qua chỗ nối trên thành ruột. Đôi khi, phần phía sau ống hậu môn và cơ thắt trong hậu môn được cung cấp máu thêm bởi động mạch cùng giữa. - Động mạch trực tràng trên Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới sau khi chia các nhánh động mạch chậu hông cung cấp máu cho đại tràng chậu hông. Động mạch trực tràng trên có kích thước khá lớn (đường kính 3.0 ± 1,1mm), chiếm 80% nguồn cung cấp máu cho trực tràng.

ĐM đi vào từ phía sau của trực tràng và nằm hoàn toàn trong mạc treo trực tràng, từ đây chia ra ba nhánh nhỏ bao xung quanh phía sau bên của trực tràng, những nhánh này tiếp tục phân chia thêm nhiều nhánh vào lớp cơ và vùng dưới niêm trực tràng và đi xuống dưới tới phần trên ống hậu môn [158]. - Động mạch trực tràng giữa Động mạch trực tràng giữa xuất phát từ ĐM thẹn trong (67%), động mạch mông dưới (17%) và động mạch chậu trong (17%). ĐM đi qua phía trên các cơ sàn chậu và vào phần trực tràng thấp thông qua cuống trực tràng [158]. - Động mạch trực tràng dưới Đoạn dưới của ống hậu môn và cơ thắt hậu môn được cung cấp máu từ các động mạch hậu môn xuất phát từ động mạch trực tràng dưới.

ĐM trực tràng dưới có nguồn gốc từ động mạch thẹn trong, nằm trong ống Alcock và tiếp tục phân chia thành các nhánh trước và nhánh sau đi vào ống hậu môn thông qua hố ngồi - trực tràng [158]. - Động mạch cùng giữa ĐM cùng giữa xuất phát từ mặt sau của ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi thành hai ĐM chậu chung khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt. ĐM này dễ chảy máu trong thì bóc tách trực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng.

7 ĐM chủ bụng ĐM mạc treo TM chủ dưới tràng dưới ĐM chậu chung ĐM cùng giữa ĐM trực tràng trên ĐM chậu trong ĐM chậu ngoài ĐM thẹn trong ĐM trực tràng giữa Cơ nâng ĐM trực tràng hậu môn dưới Hình 1. Động mạch cấp máu cho trực tràng và ống hậu môn.  Hệ thống tĩnh mạch Máu trở về từ trực tràng và ống hậu môn qua hai hệ thống: cửa và chủ - Tĩnh mạch trực tràng trên hay tĩnh mạch trĩ trên Xuất phát từ đám rối tĩnh mạch ở thành trực tràng, TM trực tràng trên đi trước động mạch và đổ vào hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. - Tĩnh mạch trực tràng giữa hay tĩnh mạch trĩ giữa Xuất phát từ đám rối tĩnh mạch ở phần thấp trực tràng và phần trên của ống hậu môn, các tĩnh mạch của túi tinh (ở nam); âm đạo, tử cung (ở nữ).

TM trực tràng giữa đổ vào TM chậu trong theo hệ chủ. 8 - Tĩnh mạch trực tràng dưới hay tĩnh mạch trĩ dưới Xuất phát từ đám rối tĩnh mạch ở phần dưới của ống hậu môn và các tĩnh mạch chung quanh cơ vòng hậu môn, tĩnh mạch trực tràng dưới qua hố ngồi - trực tràng đổ vào tĩnh mạch thẹn trong là nhánh của tĩnh mạch chậu trong thuộc hệ chủ. TM chủ bụng TM mạc treo tràng dưới TM chậu chung TM cùng giữa TM trực tràng trên TM chậu ngoài TM chậu trong TM trực tràng giữa Cơ nâng hậu môn Đám rối trĩ trong TM thẹn trong Đám rối trĩ ngoài TM trực tràng dưới Hình 1. Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn.

 Hệ thống bạch huyết vùng hậu môn trực tràng Tương tự như hệ thống mạch máu, hệ thống bạch huyết dẫn lưu từ trực tràng chủ yếu hướng lên và đến các hạch bạch huyết nội tạng. Mạch bạch huyết trên thành trực tràng dẫn lưu tới các hạch bạch huyết quanh trực tràng đều nằm hoàn toàn trong mô mỡ quanh trực tràng, được bao bọc hoàn toàn bởi mạc riêng 9 trực tràng. Mạch bạch huyết hội tụ và dẫn lưu một chiều về hạch bạch huyết chính dọc theo ĐM trực tràng trên và ĐM mạc treo tràng dưới. Tùy thuộc vào mức độ phát triển của các mạch bạch huyết, dẫn lưu bạch huyết cũng có thể thông qua các cuống trực tràng về phía các hạch bạch huyết chậu trong.

Trong ung thư trực tràng, con đường dẫn lưu bạch huyết này thường xảy ra đối với các trường hợp ung thư tiến triển trong đó bao mạc treo trực tràng (mạc của mạc treo trực tràng) đã bị xâm lấn vào thành chậu bên. Phần dưới của ống hậu môn và khu vực quanh hậu môn không có nguồn gốc từ đoạn ruột sau và vì vậy dẫn lưu bạch huyết theo hướng khác. Sự dẫn lưu bạch huyết chủ yếu theo các hạch chậu ngoài và hạch bẹn. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng.

Các mạc quanh trực tràng 1. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là lớp mỡ bao quanh trực tràng và được bao bọc bởi một lớp mạc gọi là mạc quanh trực tràng hay mạc riêng trực tràng. Lớp mạc này bao bọc một khối gồm: trực tràng, mỡ mạc treo trực tràng, bó mạch 10 trực tràng trên và giữa, hệ thống hạch bạch huyết của trực tràng và thần kinh [80]. Lớp mỡ bao vòng quanh trực tràng nhưng dày không đều nhau trên toàn bộ chu vi và chiều dài của trực tràng, ở sau và hai bên dày hơn so với phía trước.

Chính vì lý do này, đối với khối u nằm ở vị trí thấp và ở thành trước của trực tràng sẽ có khoảng cách ngắn hơn đến lớp bao mạc treo trực tràng và có nguy cơ DCVQ (+) cao hơn so với u ở vị trí khác của trực tràng [108]. Thuật ngữ mạc treo trực tràng được sử dụng lần đầu tiên bởi Maunsell năm 1892. Sau đó được nhấn mạnh lại bởi Heald và cộng sự vào năm 1982. Thuật ngữ này không xuất hiện trong sách Normina Anatomica nhưng được đề cập đến trong cuốn Normina Embryologica [73].

Kể từ khi Heald đề xuất phương pháp cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, thuật ngữ mạc treo trực tràng đã được sự chấp nhận của đa số các phẫu thuật viên. Mạc riêng trực tràng Mạc chậu tạng bao bọc các tạng vùng chậu, bao gồm cả trực tràng. Trái với các cơ quan tiết niệu sinh dục, trực tràng được bao quanh bởi một mạc hình ống gần như hoàn toàn kín, được gọi là mạc riêng trực tràng. Mạc riêng trực tràng tương ứng với lớp mô liên kết mỏng và tạo thành một màng bao quanh mạc treo trực tràng, vì vậy nó giúp ngăn ngừa sự xâm lấn sớm trong ung thư trực tràng.

Thuật ngữ cắt toàn bộ mạc treo trực tràng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng được giới thiệu bởi các phẫu thuật viên để mô tả việc lấy đi toàn bộ mô quanh trực tràng cùng với trực tràng.