CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU VÙNG CỔ TRƯỚC BÊN VÀ TUYẾN GIÁP ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP 1. Giải phẫu vùng cổ trước bên Hình 1. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 * Nguồn: Theo Frank.
luan an 4 Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, vì vậy việc bóc tách qua các lớp để đi vào tuyến giáp cũng nằm hoàn toàn ở vùng cổ trước bên. Da, tổ chức tế bào dưới da: mô dưới da cổ (hay mạc nông) chứa các tĩnh mạch nông, các nhánh bì của đám rối cổ và cơ bám da cổ. Da vùng cổ mỏng nên chú ý khi tạo khoang phẫu thuật trong nội soi tuyến giáp dễ bị bỏng da. Cân của cổ trước: được tạo nên bởi các mô liên kết bao quanh các cơ, các tạng cổ, các mạch máu và thần kinh, tạo nên các ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau.
Bao gồm lá nông, lá trước khí quản, và lá trước sống [8],[9]. Khoang trên ức có thể là điểm đầu tiên cần phải xác định trong quá trình mổ nội soi; từ điểm này để đi tiếp lên trên và sang phải, sang trái nhiều hay ít tuỳ từng trường hợp bướu tuyến giáp ở bên phải hay bên trái. Dựa vào khoảng lá nông vô mạch để tách lên trên tới tận sụn giáp, sang hai bên cơ ức – đòn - chũm. Cùng với việc bơm CO2 tạo ra một khoảng phẫu trường (working space) để thực hiện các thao tác trong quá trình mổ nội soi.
Đây là khoảng rất quan trọng; nó quyết định tới việc mổ được bướu to hay bé mà phụ thuộc vào việc tách lên trên, sang hai bên được nhiều hay ít. Mạc bọc các cơ là những khoảng vô mạch có thể được tận dụng để bóc tách các lớp cơ để đi vào tuyến giáp, đặc biệt các cơ ức đòn chũm, cơ vai móng, và cơ ức giáp; các cơ này che trực tiếp lên mặt trước tuyến giáp. Tách các cơ vào đúng lớp mạc bọc thì không chảy máu theo từng lớp rất dễ dàng. Lá trước khí quản là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới móng, che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyến giáp.
Như vậy lá trước khí quản cùng mạc miệng hầu tạo thành 1 ống hình trụ bao quanh các tạng (hầu - thực quản, thanh - khí quản, tuyến giáp, cận giáp). Mạc bọc các tạng tạo hình thành nên bao riêng của mỗi cơ quan, làm cho việc bóc tách dễ dàng tuyến giáp ra khỏi khí quản, tuyến cận giáp ra khỏi tuyến giáp mặc dù tuyến này nằm áp sát vào ngay trên tuyến giáp. Các cơ của vùng cổ trước bên (liên quan chủ yếu tới các cơ lớp nông và các cơ lớp giữa dưới móng). Các cơ vùng cổ * Nguồn: Theo Frank.
( 2001) [7] * Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ. Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu. + Nguyên uỷ: có hai đầu: - Đầu ức (hay đầu trong): bám vào phần trên mặt trước cán ức. - Đầu đòn (hay ngoài): bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn.
luan an 6 + Bám tận: vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một gân khoẻ và vào ở ngoài đường gáy trên xương chẩm bởi một dải cân nông. Đây là cơ đầu tiên (đầu nguyên uỷ bám vào xương ức và xương đòn) cần phải xác định trong quá trình bóc tách khi tới vùng cổ. Nó là cơ tuỳ hành của động mạch cảnh và là cơ dài nhất vùng cổ. Trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp cơ ức đòn chũm bắt buộc phải xác định được vừa là mốc giải phẫu để bộc lộ tuyến giáp.
Tách bờ trước trong của cơ ức đòn chũm bên có bướu theo hết chiều dài đã tách của mạc nông để khoảng trước bướu được rộng nhất. * Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp. Lớp nông có 2 cơ: cơ ức móng và cơ vai móng. Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng.
Các cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở khí quản [9]. + Cơ ức móng: Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xương đòn và dây chằng ức đòn sau. Bám tận: phần trong bờ dưới thân xương móng. + Cơ vai móng: có hai bụng.
Bụng dưới bám vào bờ trên xương bả vai, gần khuyết vai và dây chằng ngang vai trên. Các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra trước tận hết bởi một gân trung gian ở sau cơ ức đòn chũm. Bụng trên: từ gân trung gian đi lên, bám tận vào thân xương móng. Cơ vai móng chạy theo hướng lên trên vào trong; có thể tách cơ gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức giáp được thuận lợi.
+ Cơ ức giáp Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức và sụn sườn I. Bám tận: đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp. + Cơ giáp móng: Nguyên uỷ: bám vào đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp Bám tận: bờ dưới thân và sừng lớn xương móng luan an 7 Cơ ức giáp tiếp giáp ngay mặt trước của thuỳ tuyến giáp, với các thớ cơ chạy gần như dọc trực tiếp ở mặt trước của tuyến. Có thể vào tuyến nhờ vào việc tách dọc các thớ cơ này.
Mạch máu vùng cổ trước Các động mạch chính của đầu - mặt- cổ là hệ thống động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái, khi tới bờ trên sụn giáp chia thành 2 nhánh tận: động mạch cảnh trong cấp huyết cho não và mắt, động mạch cảnh ngoài cấp huyết cho các phần còn lại của đầu, mặt và một phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của động mạch dưới đòn nuôi dưỡng [10]. Phần trình bày này chỉ nêu những điểm của các mạch máu có liên quan đến trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp. * Động mạch cảnh chung: Động mạch cảch chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ còn bên phải là một trong hai nhánh tận của thân cánh tay đầu.
Từ nền cổ trở lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau: chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên sụn giáp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành xoang cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài [11]. Đi cùng động mạch có tĩnh mạch cảnh trong nằm ở ngoài, và dây thần kinh lang thang ở góc nhị diện sau động mạch và tĩnh mạch. Tất cả được bọc trong bao cảnh. Động mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.
Muốn bộc lộ mặt sau ngoài tuyến giáp phải xác định được rõ bó cảnh gạt ra ngoài và ra sau. * Tĩnh mạch cảnh ngoài: Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức đòn chũm (lá nông mạc cổ). * Tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch cảnh trong, ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tĩnh mạch cảnh, rồi đi xuống dưới cổ trong bao cảnh.
luan an 8 Hình 1. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) * Nguồn: Theo Frank. (2001) [7] Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong nằm trong bao cảnh đóng khung hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm nếu bị tổn thương nhưng lại nằm hoàn toàn ở phía ngoài của tuyến giáp.
* Tĩnh mạch giáp dưới. Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dưới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp dưới phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp, rồi đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái. Thần kinh Liên quan nhiều nhất đến phẫu thuật tuyến giáp là dây thần kinh X thuộc các dây sọ não.
luan an 9 Dây thần kinh X: Ở vùng cổ trước, dây X đi sau các mạch lớn của cổ, trong góc được tạo bởi chỗ dính của tĩnh mạch cảnh trong với các động mạch cảnh chung và trong. Dây thanh quản trên: sinh ra từ đám rối hạch, chạy vòng quanh bên trong động mạch cảnh trong, sau đó bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh trong ở dưới động mạch lưỡi và chia làm 2 nhánh ở trên xương móng một ít: nhánh trong và nhánh ngoài. Nhánh trong chạy ngang vào màng giáp móng và tận hết ở thanh quản. Nhánh ngoài đi xuống trên mặt ngoài của thanh quản, phân bố cho cơ nhẫn giáp, rồi chạy ngang vào màng nhẫn giáp để cảm giác cho niêm mạc thanh quản [12].
Dây thanh quản quặt ngược. Dây mặt: nhánh cổ mặt của dây thần kinh này cho một vài nhánh cho cơ bám da cổ và nối với nhánh ngang cổ của đám rối cổ nông. Giải phẫu vùng thành ngực trước bên Thành ngực trước bên từ nông vào sâu có: [8]. + Da, tổ chức tế bào dưới da: Da dày và rất di động , trừ vùng trước xương ức + Mô tế bào dưới da.
Trong lớp mô dưới da có các nhánh nông của động mạch vú trong, của động mạch nách và các nhánh của động mạch gian sườn, có các tĩnh mạch nông đi kèm động mạch. Ngoài ra có nhiều nhánh bì của thần kinh gian sườn, đặc biệt nữ giới vùng này phía trước có hai tuyến vú phát triển. + Tuyến vú: Nằm dưới lớp da và tổ chức mô tế bào dưới da. Được bao bọc bởi bao mỡ.
Ở nữ giới tuyến vú phát triển to, vì vậy ứng dụng lâm sàng khi đặt trocar ở thành ngực ngay sát quầng vú để bóc tách từ vị trí này vào đúng lớp mô lỏng lẻo, chúng ta phải xuyên qua tổ chức tuyến vú. + Cân nông: Dưới các cuốn mỡ là một màng liên kết được gọi là lớp cân nông, nó có mối liên quan đặc biệt với tuyến vú. Phía trên cân dính vào bờ trước xương đòn, chỗ thấp hơn, xung quanh tuyến vú, nó chia thành 2 lá: một lá trộn lẫn với bao xơ của tuyến, lá khác đi sau tấm mô mỡ ở mặt sau của luan an 10 tuyến vú. Ngang mức chỗ vú, cân nông này tách ra khỏi cân cơ ngực lớn, cơ răng cưa lớn, cơ chéo lớn bằng một lớp tế bào lỏng lẻo được gọi là túi thanh cơ của ngực.
Vì có được lớp tế bào lỏng lẻo này mà ứng dụng làm lớp bóc tách để tạo khoang phẫu thuật mà đường vào từ nách - ngực.