Tổng quan luận án

Bệnh Basedow (bệnh Graves) là một bệnh lý cường chức năng tuyến giáp tự miễn kết hợp với bướu giáp phì đại lan tỏa, xuất hiện do kháng thể kích thích trực tiếp thụ cảm thể tiếp nhận TSH (TRAb) dẫn đến việc gia tăng nồng độ hormon tuyến giáp trong máu. Về mặt dịch tễ học, bệnh chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp nhiễm độc giáp (tỷ lệ mắc hàng năm tại châu Âu là 20/100.000 dân, tại Mỹ khoảng 40/100.000 dân, nữ giới mắc nhiều hơn nam giới từ 4 đến 10 lần, phổ biến ở độ tuổi 20–50). Tại Việt Nam, thống kê của Bệnh viện Bạch Mai cho thấy bệnh nhân Basedow chiếm 45,8% số bệnh nhân nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa; tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, bệnh nhân cường giáp chiếm tới 40% số bệnh nhân đến khám chuyên khoa nội tiết, trong đó 95% là nữ giới.

Hiện nay, ba phương pháp chính điều trị Basedow gồm: điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, điều trị bằng iod phóng xạ ($^{131}\text{I}$) và can thiệp phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật mở kinh điển đạt tỷ lệ khỏi bệnh từ 95–97% nhưng để lại vết sẹo dài ở vùng trước cổ, gây mất thẩm mỹ và ảnh hưởng tâm lý giao tiếp của người bệnh. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ra đời từ năm 1997 nhằm khắc phục nhược điểm về sẹo mổ. Tại Việt Nam, kỹ thuật này được ứng dụng đầu tiên tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ năm 2003. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow có độ phức tạp cao do tuyến giáp giàu mạch máu, tổ chức mủn, nguy cơ chảy máu và tổn thương các cấu trúc lân cận lớn. Trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình trong nước nào đánh giá một cách đầy đủ, hệ thống và thống nhất về chỉ định cũng như kỹ thuật mổ nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp trong bệnh lý này.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trần Đoàn Kết, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9720104), bảo vệ tại Học viện Quân y năm 2019 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Trần Ngọc Lương và PGS. Kiều Trung Thành, được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow.
  2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương giai đoạn 2005–2017.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh Basedow có chỉ định và được can thiệp bằng phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Địa bàn nghiên cứu diễn ra tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương trong khung thời gian từ năm 2005 đến năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của các phương pháp điều trị Basedow trên thế giới và tại Việt Nam, đặc biệt nhấn mạnh sự tiến triển từ phẫu thuật mở sang phẫu thuật nội soi.

Các công trình nghiên cứu phẫu thuật kinh điển (mổ mở)

  • Thế giới: Các kỹ thuật mổ mở kinh điển gồm phẫu thuật Kocher (1902) thắt các động mạch giáp trên và dưới rồi cắt tuyến giáp kèm eo; phẫu thuật De Quervain cắt hình chêm không xẻ eo; phẫu thuật O. Nicolaev cắt gần hoàn toàn hai thùy tuyến giáp trong bao mà không thắt thân động mạch giáp chính; phẫu thuật Lahey bộc lộ trước dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Sugino K. và cộng sự (2008) theo dõi 1.897 bệnh nhân mổ mở trong 2–3 năm, chỉ ra rằng lượng nhu mô giáp để lại 5g, 6g, và 7g có tỷ lệ tái phát lần lượt là 10,9%, 12,6% và 14,1%, từ đó khuyến nghị lượng nhu mô để lại tối ưu là 3–4g.
  • Việt Nam: Lê Thế Trung (1960) là người đầu tiên mổ tuyến giáp điều trị Basedow theo kỹ thuật O. Nicolaev tại Bệnh viện Quân y 103. Nguyễn Xuân Tỵ và Nguyễn Khánh Dư áp dụng phẫu thuật Kocher tại Bệnh viện Việt Đức với kỹ thuật khâu chữ Z cầm máu. Đặng Ngọc Hùng và Ngô Văn Hoàng Linh (1989, 1997) tại Bệnh viện Quân y 103 đã cải tiến kỹ thuật: đi đường dọc giữa cơ dưới móng, không cắt ngang cơ, thắt động mạch giáp trên sát cực trên, không thắt thân động mạch giáp dưới, kẹp panh song song trục thùy tuyến, cắt và khâu mỏm cắt chữ U, khâu luồn dưới da (tổng kết 2.916 ca ghi nhận biến chứng chảy máu 0,71%, khàn tiếng tạm thời 0,87%, suy hô hấp 0,44%). Nguyễn Hoài Nam (1992–1998) áp dụng kỹ thuật cải tiến tại Bệnh viện Chợ Rẫy trên 245 bệnh nhân đạt kết quả tốt 85,8%, tỷ lệ tái phát 4%. Kiều Trung Thành (1992–2003) nghiên cứu 84 ca chỉ ra thể tích giáp còn lại 5–10ml cho tỷ lệ bình giáp cao nhất (87,5%). Trần Ngọc Lương (2002–2004) tổng kết 200 ca mổ mở ghi nhận tỷ lệ đạt bình giáp 90,7%.

Các công trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi tuyến giáp

  • Thế giới: Khởi xướng bởi Gagner năm 1997. Yamamoto M. và cộng sự (2001, 2002) áp dụng phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ tuyến giáp cho bệnh nhân Basedow đạt kết quả thẩm mỹ cao. Sasaki A. và cộng sự (2008, 2009) thực hiện cắt gần toàn bộ tuyến giáp qua đường ngực sử dụng dao siêu âm Harmonic Scalpel trên 41 bệnh nhân (thời gian mổ trung bình 277 phút, lượng máu mất 76ml). Zhi Y. và cộng sự (2010) phẫu thuật cho 37 bệnh nhân qua đường ngực để lại 2–3g nhu mô. Wang C. và cộng sự (2016) so sánh phẫu thuật nội soi qua đường tiền đình miệng và mổ mở trên 95 bệnh nhân Basedow. Lee J. và cộng sự ứng dụng hệ thống Robot Da Vinci qua đường nách - ngực hai bên cho 44 bệnh nhân.
  • Việt Nam: Trần Ngọc Lương (từ 2003) xây dựng quy trình mổ nội soi tuyến giáp đường nách - ngực sử dụng 3 trocar, bơm khí $\text{CO}_2$ tạo khoang phẫu trường và dao siêu âm, công bố kết quả trên 2.194 trường hợp bệnh lý tuyến giáp nói chung và 40 ca Basedow nói riêng (thời gian mổ trung bình 97 phút, mất máu 24,1ml). Hồ Nam và cộng sự áp dụng phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi đường nách - quầng vú cho 40 trường hợp.
Tác giả / Nhóm tác giả Năm công bố Phương pháp tiếp cận Số lượng bệnh nhân Lượng nhu mô để lại / Kết quả chính
Sugino K. và cs 2008 Mổ mở kinh điển 1.897 BN Để lại 5–7g; khuyến nghị 3–4g để tránh tái phát
Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh 1997 Mổ mở cải tiến (BV 103) 2.916 BN Chảy máu 0,71%, khàn tiếng tạm thời 0,87%
Yamamoto M. và cs 2001 Nội soi 12 BN Thời gian mổ trung bình 259,8 phút; mất máu 90,2ml
Sasaki A. và cs 2008 Nội soi đường ngực 41 BN Mất máu 76ml, thời gian mổ 277 phút, cắt 49,9g
Zhi Y. và cs 2010 Nội soi đường ngực 37 BN Để lại 2–3g nhu mô giáp
Wang C. và cs 2016 Nội soi qua tiền đình miệng 46 BN Không sẹo cổ, tê bì vùng cằm/miệng
Trần Ngọc Lương 2004, 2010 Nội soi đường nách - ngực 40 BN Thời gian mổ 97 phút, mất máu 24,1ml, bình giáp 90,7%

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Mặc dù kỹ thuật mổ mở đã hoàn thiện và phẫu thuật nội soi đã bắt đầu được áp dụng cho u tuyến giáp lành tính, việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị Basedow vẫn đặt ra nhiều thách thức do tính chất bướu mạch lan tỏa, nguy cơ mất máu cao và nguy cơ tổn thương tuyến cận giáp, thần kinh thanh quản quặt ngược. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống về việc đánh giá một cách toàn diện, có hệ thống trên cỡ mẫu lớn tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (giai đoạn 2005–2017) về: các chỉ định phẫu thuật nội soi phù hợp, kỹ thuật kiểm soát mạch máu và bảo tồn thần kinh - cận giáp, phương pháp định lượng nhu mô giáp để lại (3–6g) trong mổ, cũng như theo dõi dọc chức năng tuyến giáp và biến chứng sau mổ đến 36 tháng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Luận án dựa trên nền tảng lý thuyết bệnh sinh tự miễn của Basedow: kháng thể TRAb (bản chất $\text{IgG}_1$ đơn giá) kích thích liên tục thụ thể TSH ở màng tế bào nang giáp, gây cường chức năng và tăng sinh mạch máu lan tỏa.

Về mặt giải phẫu ngoại khoa, phẫu thuật nội soi đường nách - ngực tận dụng các cấu trúc giải phẫu vùng cổ trước bên và ngực:

  • Khoang bóc tách vô mạch: Lớp mô liên kết lỏng lẻo nằm giữa cân nông thành ngực và cân cơ ngực lớn (túi thanh cơ của ngực) cho phép bóc tách tạo khoang làm việc dưới áp lực bơm khí $\text{CO}_2$ (10–12 mmHg, lưu lượng 6 lít/phút) mà không gây tổn thương mạch máu lớn.
  • Các mốc giải phẫu cổ trước: Cơ ức đòn chũm là mốc định hướng ngoài; khe giữa các cơ dưới móng (cơ ức móng, cơ vai móng, cơ ức giáp) tạo đường vào tuyến giáp mà không cần cắt ngang cơ.
  • Cấu trúc cần bảo tồn: Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (nằm trong rãnh khí - thực quản, đi sâu qua dây chằng Berry và có liên quan chặt chẽ với động mạch giáp dưới); nhánh ngoài dây thần kinh thanh quản trên (đi cùng bó mạch cực trên); 4 tuyến cận giáp (màu vàng nâu, kích thước khoảng $6 \times 3 \text{–} 4 \times 1 \text{–} 2\text{ mm}$, trọng lượng khoảng 50mg, nằm ở bờ sau bao tuyến giáp và được cấp máu bởi các nhánh nhỏ của động mạch giáp trên/dưới).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, kết hợp hồi cứu và tiến cứu theo dõi dọc trên bệnh nhân Basedow được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ năm 2005 đến năm 2017.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
    • Bệnh nhân được chẩn đoán Basedow dựa trên lâm sàng (nhiễm độc giáp, bướu giáp lan tỏa, mắt lồi, nhịp tim nhanh) và cận lâm sàng (TSH giảm, $\text{FT}_4$/$\text{T}_3$ tăng, TRAb tăng, siêu âm có tăng sinh mạch).
    • Bệnh nhân đã được điều trị nội khoa đạt trạng thái bình giáp trước mổ (hoặc chuẩn bị bằng dung dịch Lugol trước mổ).
    • Bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật: điều trị nội khoa thất bại hoặc tái phát, dị ứng thuốc kháng giáp, bướu giáp to ảnh hưởng thẩm mỹ hoặc có nguyện vọng phẫu thuật nội soi.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân; bướu giáp quá lớn chèn ép cố định sâu vào trung thất; Basedow có ung thư tuyến giáp kèm theo xâm lấn rộng; tiền sử phẫu thuật vùng cổ trước đó; bệnh nhân chưa đạt tình trạng bình giáp.
  • Phương tiện kỹ thuật: Hệ thống phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn, nguồn sáng lạnh, camera phóng đại; bơm khí $\text{CO}_2$ tự động; dao cắt siêu âm Harmonic Scalpel; dao điện đơn cực/lưỡng cực; bộ dụng cụ nội soi chuyên dụng (trocar 10mm, trocar 5mm, móc đốt hook, panh nội soi, ống hút).
  • Quy trình phẫu thuật nội soi 4 thì:
    • Thì 1 (Tạo khoang làm việc): Rạch da 10mm tại hõm nách (đường nách giữa khoang liên sườn III), đặt 2 trocar 5mm tại bờ vai và núm vú cùng bên. Bơm khí $\text{CO}_2$ áp lực 12 mmHg, lưu lượng 6 lít/phút. Phẫu tích qua túi thanh cơ ngực lên hõm ức, mở rộng khoang tới sụn giáp và bờ ngoài cơ ức đòn chũm.
    • Thì 2 (Bộc lộ tuyến giáp): Tách bờ trong cơ ức đòn chũm và cơ vai móng, mở dọc đường trắng giữa cơ ức giáp bằng hook để bộc lộ bao tuyến giáp.
    • Thì 3 (Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp): Bộc lộ và cắt đốt cực trên bằng dao siêu âm sát nhu mô giáp để tránh tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên và tuyến cận giáp trên. Phẫu tích cực dưới, đốt nhánh mạch giáp dưới sát bao tuyến để bảo tồn cận giáp dưới và thần kinh quặt ngược. Tiến hành cắt nhu mô tuyến từ ngoài vào trong dọc theo bề mặt khí quản, để lại một lớp nhu mô mỏng ở thành sau (ước lượng kích thước dài 2–3cm, rộng 1,5–2cm, dày 1cm theo công thức: $\text{Thể tích} = \text{Dài} \times \text{Rộng} \times \text{Cao} \times 0,479$, tương đương 3–6g mỗi bên). Cắt qua eo tuyến và thực hiện tương tự với thùy đối bên. Đưa bệnh phẩm ra ngoài qua lỗ trocar 10mm, đặt dẫn lưu áp lực âm.
    • Thì 4 (Kiểm tra và đóng vết mổ): Kiểm tra cầm máu, xả khí $\text{CO}_2$, khâu đóng các lỗ trocar bằng chỉ không tiêu mũi rời.
  • Chỉ tiêu đánh giá: Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ; tỷ lệ chuyển mổ mở; các tai biến trong mổ (rách bao, chảy máu); biến chứng sớm sau mổ (chảy máu, tụ dịch, khàn tiếng tạm thời/vĩnh viễn qua soi thanh quản, hạ canxi máu tạm thời/vĩnh viễn dựa trên định lượng canxi và PTH huyết thanh); kết quả chức năng tuyến giáp ($\text{T}_3$, $\text{FT}_4$, TSH), thể tích mô giáp còn lại trên siêu âm, mức độ tiến triển tổn thương mắt theo NOSPECS và sự hài lòng về thẩm mỹ sau mổ đến 36 tháng.
  • Phương pháp xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê y học (tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh các biến định tính bằng test Chi-bình phương, biến định lượng bằng Student's t-test với mức ý nghĩa $p < 0,05$). Đề tài tuân thủ các quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 trình bày chi tiết về giải phẫu học ngoại khoa vùng cổ trước bên, vùng ngực trước bên và giải phẫu tuyến giáp ứng dụng trong phẫu thuật nội soi. Tác giả phân tích cụ thể các lớp mạc cổ (lá nông, lá trước khí quản), tam giác cổ và mối tương quan giải phẫu quan trọng giữa bao giáp với dây thần kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh thanh quản trên và các tuyến cận giáp. Điểm nhấn giải phẫu là lớp mô liên kết lỏng lẻo ở túi thanh cơ vùng ngực trước tạo tiền đề cho đường vào nội soi từ nách - ngực.

Chương này cũng tổng quan cơ chế bệnh sinh miễn dịch học Basedow (vai trò của TRAb, tính chất liên quan HLA), các biểu hiện lâm sàng đặc trưng (hội chứng nhiễm độc giáp, nhịp tim nhanh thường xuyên $> 100 \text{ chu kỳ/phút}$, phân độ bướu giáp theo WHO 1995 từ độ 0 đến III, tổn thương mắt theo thang điểm NOSPECS 7 mức độ từ 0 đến 6), các chỉ số cận lâm sàng (bộ ba $\text{T}_3$, $\text{FT}_4$, TSH; kháng thể TRAb ngưỡng bình thường $< 1,5\text{ U/l}$; chỉ số siêu âm Doppler với vận tốc tâm thu $V_s$, số đốm mạch $> 2,5 \text{ đốm/cm}^2$, chỉ số trở kháng $\text{RI} > 0,6$).

Chương 1 điểm lại các guideline quốc tế (Đức 2011, Anh 2013, Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ 2016) và các quan điểm chỉ định ngoại khoa trong nước (Nguyễn Khánh Dư, Đặng Ngọc Hùng, Kiều Trung Thành, Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam 2016), đồng thời tổng kết kinh nghiệm mổ mở và các bước phát triển của phẫu thuật nội soi tuyến giáp trên thế giới và Việt Nam.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân Basedow được phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (giai đoạn 2005–2017). Tác giả nêu rõ tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ, thiết kế nghiên cứu mô tả theo dõi dọc, các phương tiện máy móc nội soi và dao siêu âm sử dụng.

Nội dung trọng tâm của chương là chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi 4 thì qua đường nách - ngực (vị trí 3 trocar, thông số bơm khí $\text{CO}_2$, kỹ thuật phẫu tích giải phóng cực trên và cực dưới, cách thức cầm máu bằng dao siêu âm sát bao tuyến, công thức đo thể tích ước tính $D \times R \times C \times 0,479$ để giữ lại 3–6g nhu mô ở thành sau mỗi bên, kỹ thuật cắt qua eo và lấy bệnh phẩm). Hệ thống các tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa - miễn dịch trước và sau mổ (định lượng canxi, PTH, $\text{T}_3$, $\text{FT}_4$, TSH), phương pháp siêu âm đo đốm mạch và thể tích mô giáp tồn dư, tiêu chuẩn đánh giá khàn tiếng qua soi thanh quản, cùng quy trình xử lý thống kê y học và khía cạnh đạo đức nghiên cứu đều được trình bày minh bạch.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ mẫu nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương:

  • Đặc điểm chung và lâm sàng trước mổ: Phân bố bệnh nhân theo giới tính (nữ giới chiếm ưu thế tuyệt đối), độ tuổi (chủ yếu từ 20–50 tuổi), nghề nghiệp và thời gian mắc bệnh; tỷ lệ phân loại bướu theo độ to lâm sàng (độ Ib, II, III theo WHO); các biểu hiện tim mạch (tần số tim trung bình trước điều trị nội khoa), tổn thương mắt theo phân độ NOSPECS.
  • Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ: Nồng độ $\text{T}_3$, $\text{FT}_4$ tăng cao và TSH giảm sâu trước mổ; nồng độ kháng thể TRAb huyết thanh; đặc điểm siêu âm tuyến giáp (thể tích bướu giáp trước mổ, số lượng đốm mạch trên Doppler trước và sau khi chuẩn bị bằng dung dịch Lugol).
  • Chỉ định phẫu thuật: Tỷ lệ các lý do phẫu thuật (thất bại hoặc tái phát sau điều trị kháng giáp tổng hợp, bướu to gây mất thẩm mỹ, tác dụng phụ/dị ứng thuốc, nhu cầu giải quyết dứt điểm cường giáp của người bệnh).
  • Kết quả trong mổ: Thời gian phẫu thuật trung bình (phút), lượng máu mất trong mổ (ml), tỷ lệ chuyển sang mổ mở, khối lượng nhu mô tuyến giáp được cắt bỏ và lượng nhu mô để lại ước tính trong mổ.
  • Kết quả và biến chứng sau mổ: Số ngày nằm viện trung bình sau mổ; tỷ lệ các biến chứng sớm (chảy máu sau mổ phải can thiệp, tụ dịch vết mổ); biến đổi nồng độ canxi và PTH huyết thanh sau mổ; tỷ lệ hạ canxi máu tạm thời và vĩnh viễn; tỷ lệ khàn tiếng tạm thời và tổn thương dây thanh quản quặt ngược vĩnh viễn qua nội soi thanh quản.
  • Theo dõi chức năng tuyến giáp và kết quả xa (đến 36 tháng): Động thái thay đổi nồng độ $\text{T}_3$, $\text{FT}_4$, TSH huyết thanh tại các thời điểm sau mổ; tỷ lệ đạt trạng thái bình giáp, tỷ lệ suy giáp và tỷ lệ cường giáp tái phát; thể tích nhu mô giáp còn lại đo trên siêu âm và mối liên quan với chức năng tuyến giáp; sự tiến triển của các triệu chứng mắt; mức độ hài lòng về mặt thẩm mỹ và chất lượng điều trị của bệnh nhân sau 36 tháng.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung phân tích sâu và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm bệnh lý: Phân tích mối liên quan giữa độ lớn bướu giáp, thể tích đo trên siêu âm, nồng độ TRAb, sự tăng sinh mạch máu (số đốm mạch trên siêu âm) với mức độ khó của cuộc phẫu thuật nội soi. Đánh giá hiệu quả của việc chuẩn bị tiền phẫu bằng dung dịch Lugol giúp làm giảm sinh mạch và giảm độ mủn của tổ chức giáp.
  • Bàn luận về chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Khẳng định tính khả thi và an toàn của chỉ định mổ nội soi cho bệnh nhân Basedow khi đã đạt bình giáp; phân tích ưu thế của đường tiếp cận nách - ngực (giấu sẹo hoàn toàn trong nếp nách và quầng vú, phẫu trường quan sát rộng, phóng đại cấu trúc giải phẫu). Đánh giá kỹ thuật phẫu tích bám sát bao tuyến giáp bằng dao siêu âm giúp kiểm soát chảy máu hiệu quả mà không cần thắt thân động mạch giáp chính, hạn chế tổn thương bó mạch nuôi tuyến cận giáp.
  • Bàn luận về kiểm soát lượng nhu mô giáp để lại: Phân tích tầm quan trọng của việc duy trì lượng nhu mô giáp 3–6g ở thành sau hai bên (sử dụng móc hook làm thước đo trong mổ và đối chiếu với thể tích siêu âm sau mổ). Tác giả chỉ ra rằng để lại lượng nhu mô trong khoảng này giúp tối ưu hóa tỷ lệ bình giáp, hạn chế tối đa nguy cơ suy giáp vĩnh viễn cũng như tái phát cường giáp.
  • Bàn luận về biến chứng và kết quả điều trị: So sánh tỷ lệ biến chứng (chảy máu, khàn tiếng tạm thời, hạ canxi máu thoáng qua) với các nghiên cứu mổ mở và nội soi của các tác giả trong nước (Đặng Ngọc Hùng, Trần Ngọc Lương, Kiều Trung Thành, Nguyễn Hoài Nam) và quốc tế (Yamamoto, Sasaki, Zhi, Wang). Bàn luận về sự cải thiện triệu chứng lồi mắt và mức độ hài lòng về mặt thẩm mỹ vượt trội của phương pháp nội soi sau 36 tháng theo dõi.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả nghiên cứu chính

  1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định: Nghiên cứu xác lập các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp cho bệnh nhân Basedow: thất bại hoặc tái phát sau điều trị nội khoa kéo dài, dị ứng thuốc kháng giáp tổng hợp, bướu to ảnh hưởng thẩm mỹ hoặc bệnh nhân có nguyện vọng phẫu thuật; điều kiện bắt buộc là bệnh nhân phải được điều trị đạt trạng thái bình giáp trước mổ (định lượng hormon $\text{T}_3$, $\text{FT}_4$, TSH về giới hạn an toàn) và giảm tưới máu bướu bằng phác đồ Lugol.
  2. Về kỹ thuật ngoại khoa và tính an toàn: Hoàn thiện và chuẩn hóa kỹ thuật mổ nội soi 4 thì qua đường nách - ngực sử dụng 3 trocar và dao siêu âm Harmonic Scalpel; chứng minh khả năng kiểm soát cầm máu tại chỗ sát bao tuyến mà không cần thắt động mạch giáp chính, bộc lộ rõ và bảo tồn an toàn thần kinh thanh quản quặt ngược cùng hệ thống tuyến cận giáp.
  3. Về kiểm soát nhu mô giáp và kết quả chức năng: Đưa ra phương pháp ước lượng thể tích nhu mô giáp để lại tại thành sau trong mổ (đạt mức 3–6g), tương ứng với tỷ lệ bình giáp cao sau mổ, tỷ lệ suy giáp và tái phát cường giáp thấp trong thời gian theo dõi đến 36 tháng.
  4. Về giá trị thẩm mỹ và phục hồi: Phẫu thuật nội soi đường nách - ngực tránh hoàn toàn sẹo ở vùng trước cổ, giảm cảm giác dị cảm và co kéo vùng cổ, đem lại tỷ lệ hài lòng cao ở người bệnh sau 36 tháng.

Những đóng góp mới của luận án

  • Về lý luận: Luận án cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học lâm sàng và cận lâm sàng có hệ thống, quy mô lớn đầu tiên tại Việt Nam về phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương trong giai đoạn 12 năm (2005–2017).
  • Về thực tiễn: Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật mổ nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp đường nách - ngực áp dụng riêng cho bệnh Basedow; cung cấp phương pháp định lượng nhu mô giáp để lại bằng dụng cụ nội soi kết hợp công thức toán học thực tế; chứng minh tính an toàn, giảm thiểu biến chứng tổn thương thần kinh quặt ngược và suy cận giáp, đồng thời đạt hiệu quả thẩm mỹ vượt trội so với mổ mở kinh điển.

Kiến nghị và đề xuất

  • Áp dụng và chuyển giao quy trình phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp đường nách - ngực cho bệnh Basedow tại các cơ sở ngoại khoa có trang bị hệ thống phẫu thuật nội soi và phẫu thuật viên được đào tạo chuyên sâu.
  • Tuân thủ nghiêm ngặt quy trình chuẩn bị tiền phẫu đưa bệnh nhân về trạng thái bình giáp và giảm sinh mạch bướu trước khi can thiệp phẫu thuật nội soi.
  • Tiếp tục theo dõi chức năng tuyến giáp và nồng độ kháng thể TRAb định kỳ sau mổ để phát hiện sớm các rối loạn chức năng giáp muộn.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa đầu ngành (Bệnh viện Nội tiết Trung ương) với đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm chuyên sâu về nội soi tuyến giáp, do đó kết quả về thời gian mổ và tỷ lệ tai biến thấp có thể đòi hỏi đường cong học tập cao khi triển khai tại các tuyến cơ sở.
    • Việc theo dõi chức năng giáp và tổn thương mắt sau mổ ở mốc 36 tháng đã phản ánh tốt kết quả trung hạn, nhưng đối với bệnh lý tự miễn mạn tính như Basedow, việc đánh giá tỷ lệ tái phát cường giáp hoặc suy giáp muộn cần các mốc thời gian dài hơn.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm so sánh ngẫu nhiên có đối chứng giữa phẫu thuật nội soi đường nách - ngực với các đường tiếp cận nội soi mới khác (như phẫu thuật nội soi qua đường tiền đình miệng - TOETVA, phẫu thuật nội soi có Robot hỗ trợ).
    • Theo dõi dọc dài hạn (trên 5–10 năm) về biến động nồng độ TRAb và chức năng tuyến giáp tồn dư để đánh giá chính xác hơn nữa tỷ lệ tái phát muộn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa và Nội tiết: Tham khảo cấu trúc nghiên cứu lâm sàng can thiệp ngoại khoa, phương pháp thu thập và xử lý số liệu chức năng tuyến giáp, siêu âm Doppler và các chỉ số miễn dịch học Basedow.
  • Phẫu thuật viên ngoại khoa tổng quát và ngoại lồng ngực - nội tiết: Tham khảo chi tiết mô tả giải phẫu ứng dụng vùng cổ - ngực, kỹ thuật tạo khoang làm việc an toàn bằng $\text{CO}_2$, các thì phẫu tích cực trên/cực dưới bằng dao siêu âm, kỹ thuật nhận diện và bảo tồn tuyến cận giáp cùng thần kinh thanh quản quặt ngược, cũng như công thức ước tính nhu mô giáp để lại 3–6g trong mổ nội soi.
  • Các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp bằng chứng thực tiễn để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn và hướng dẫn chỉ định phẫu thuật nội soi tuyến giáp tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi trong luận án được thực hiện qua đường tiếp cận nào và thông số kỹ thuật tạo khoang ra sao?

Phẫu thuật được thực hiện qua đường tiếp cận nách - ngực sử dụng 3 trocar: 1 trocar 10mm đặt tại hõm nách (đường nách giữa khoang liên sườn III) và 2 trocar 5mm đặt tại bờ vai và núm vú cùng bên hướng lên hõm ức. Khoang làm việc được bóc tách qua lớp mô liên kết lỏng lẻo ở túi thanh cơ ngực và duy trì bằng cách bơm khí $\text{CO}_2$ với áp lực 12 mmHg và lưu lượng 6 lít/phút.

2. Nguyên tắc kiểm soát mạch máu trong phẫu thuật nội soi Basedow của tác giả có gì khác so với mổ mở kinh điển?

Khác với một số kỹ thuật mổ mở kinh điển thắt thân động mạch giáp chính (động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới), kỹ thuật nội soi của tác giả sử dụng dao cắt siêu âm Harmonic Scalpel phẫu tích và cắt đốt các nhánh mạch máu sát bao tuyến giáp (cực trên và cực dưới). Phương pháp này giúp làm đông vón và cầm máu đồng thời khi cắt mô, tránh chảy máu và hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương mạch nuôi tuyến cận giáp cũng như tránh làm tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược.

3. Lượng nhu mô tuyến giáp được khuyến nghị để lại là bao nhiêu và được ước tính bằng cách nào trong mổ?

Lượng nhu mô giáp được khuyến nghị để lại ở thành sau mỗi bên là từ 3 đến 6 gam. Trong quá trình phẫu thuật nội soi, phẫu thuật viên sử dụng móc hook làm thước đo kích thước khối nhu mô còn lại (chiều dài khoảng 2–3cm, chiều rộng khoảng 1,5–2cm, chiều cao khoảng 1cm) và áp dụng công thức tính thể tích: $$\text{Thể tích} = \text{Chiều dài} \times \text{Chiều rộng} \times \text{Chiều cao} \times 0,479$$

4. Tiêu chuẩn bắt buộc đối với bệnh nhân Basedow trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi là gì?

Bệnh nhân bắt buộc phải được điều trị nội khoa đạt trạng thái bình giáp trên lâm sàng và xét nghiệm (nồng độ $\text{T}_3$, $\text{FT}_4$, TSH về giới hạn bình thường, tần số tim ổn định) trước khi can thiệp phẫu thuật. Ngoài ra, bệnh nhân được chuẩn bị tiền phẫu bằng dung dịch Lugol trong 7–10 ngày trước mổ nhằm làm giảm sinh mạch máu và giảm độ mủn của nhu mô tuyến giáp.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Đoàn Kết là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, có hệ thống về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương giai đoạn 2005–2017. Tác giả đã chuẩn hóa quy trình kỹ thuật mổ nội soi 4 thì qua đường nách - ngực sử dụng dao siêu âm, xác lập phương pháp định lượng nhu mô giáp để lại tối ưu từ 3–6g giúp đạt tỷ lệ bình giáp cao và hạn chế tai biến ngoại khoa. Công trình khẳng định tính khả thi, an toàn và giá trị thẩm mỹ vượt trội của phương pháp phẫu thuật nội soi, đóng góp tư liệu thực tiễn cho chuyên ngành Ngoại khoa và Phẫu thuật Nội tiết tại Việt Nam.