Luận án tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ - ĐH Y Hà Nội 2022

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất giải pháp khoa

• Tác giả: Nguyễn Đức Tiến
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Bắc Hùng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Và Tạo Hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Tạo Hình Khuyết Hổng Phần Mềm Ngón Tay Bằng Vạt Cuống Liền Tại Chỗ
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược giải phẫu ngón tay
• 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của ngón tay
• 1.1.2. Đặc điểm cấp máu ngón tay
• 1.1.3. Thần kinh chi phối bàn tay, ngón tay
• 1.2. Phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay
• 1.2.1. Phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay theo các tiểu đơn vị
• 1.2.2. Phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay theo chiều hướng vết thương
• 1.2.3. Phân loại khuyết hổng phần mềm búp ngón tay
• 1.2.4. Tình trạng nền khuyết phần mềm
• 1.3. Các phương pháp che phủ khuyết hổng phần mềm ngón tay
• 1.3.1. Khâu đóng trực tiếp
• 1.3.2. Liền thương tự nhiên
• 1.3.3. Ghép da tự thân
• 1.3.4. Trồng lại ngón tay đứt rời
• 1.3.5. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng các vạt tổ chức
• 1.3.5.1. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng các vạt cuống liền tại chỗ
• 1.3.5.2. Tạo hình các khuyết hổng ngón tay bằng các vạt cuống liền vùng mu bàn tay
• 1.3.5.3. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng các vạt cuống liền tại vùng mu ngón tay
• 1.3.5.4. Tạo hình các khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại vùng gan bàn tay
• 1.3.5.5. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng các vạt cuống mạch liền từ vùng gan ngón tay
• 1.4. Tình hình nghiên cứu vạt tại chỗ trên thế giới và Việt Nam
• 1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.2.3. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.3.1. Các bước của quy trình nghiên cứu
• 2.2.4. Công cụ thu thập số liệu
• 2.2.5. Các biến số nghiên cứu
• 2.2.5.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 2.2.5.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
• 2.2.6. Phương pháp phẫu thuật
• 2.2.7. Kết quả phẫu thuật
• 2.2.7.1. Kết quả sớm
• 2.2.7.2. Kết quả gần
• 2.2.7.3. Kết quả xa
• 2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ
• 3.1.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng khuyết hổng phần mềm
• 3.1.3. Phương pháp phẫu thuật
• 3.1.4. Kết quả ngay sau mổ
• 3.1.5. Kết quả sau mổ
• 3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• 3.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ngay sau mổ
• 3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi cảm giác tại vạt
• 3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi vận động sau mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ
• 4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng khuyết hổng phần mềm
• 4.1.3. Phương pháp phẫu thuật
• 4.1.4. Đánh giá kết quả ngay sau mổ
• 4.1.5. Đánh giá kết quả sớm sau mổ
• 4.1.6. Đánh giá kết quả gần sau mổ
• 4.1.7. Đánh giá kết quả xa sau mổ
• 4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ
• 4.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ngay sau mổ
• 4.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi cảm giác tại vạt sau mổ
• 4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi vận động sau mổ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Bàn tay, đặc biệt là các ngón tay, đóng vai trò quan trọng trong các hoạt động hàng ngày và chức năng vận động. Các khuyết hổng phần mềm ở ngón tay thường gặp do chấn thương, ảnh hưởng đến khả năng thực hiện các động tác tinh vi. Tại Mỹ, có hơn 1 triệu ca vết thương ngón tay mỗi năm. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân nhập viện do tổn thương ngón tay cũng đáng kể, với một phần lớn là khuyết hổng phần mềm. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của việc tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ, nhằm phục hồi chức năng và hình thái của ngón tay.

1.1 Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu này hướng tới hai mục tiêu chính: (1) Đánh giá kết quả của việc tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền và (2) Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho ngón tay, đồng thời giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra.

II. Tổng quan về giải phẫu ngón tay

Đặc điểm giải phẫu của ngón tay rất quan trọng trong việc thực hiện các phương pháp tạo hình khuyết hổng phần mềm. Da mặt mu ngón tay mỏng, dễ di động và có khả năng đàn hồi tốt, trong khi mặt gan ngón tay dày và chắc chắn hơn. Cấp máu cho ngón tay chủ yếu từ các động mạch gan ngón tay riêng biệt, giúp nuôi dưỡng các mô mềm và duy trì chức năng cảm giác. Các khuyết hổng phần mềm thường làm lộ gân và xương, yêu cầu phải được che phủ bằng các vạt tổ chức phù hợp. Việc hiểu rõ cấu trúc giải phẫu này sẽ giúp các bác sĩ chọn lựa đúng phương pháp phẫu thuật để đạt hiệu quả cao nhất.

2.1 Đặc điểm cấp máu ngón tay

Mỗi ngón tay có hai động mạch gan ngón tay riêng, cung cấp máu cho các mô mềm và gân. Cấu trúc này rất quan trọng trong việc đảm bảo khả năng phục hồi sau phẫu thuật. Việc nắm rõ cấp máu và cấu trúc mạch máu sẽ giúp tối ưu hóa kết quả phẫu thuật và giảm thiểu nguy cơ hoại tử vạt. Hệ thống mạch máu phong phú giúp đảm bảo rằng mô được nuôi dưỡng đầy đủ, từ đó hỗ trợ cho quá trình hồi phục chức năng và cảm giác.

III. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm ngón tay. Các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân được xác định rõ ràng, bao gồm cả tình trạng khuyết hổng và thời gian từ khi xảy ra chấn thương đến khi phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc thu thập dữ liệu lâm sàng và kết quả phẫu thuật để đánh giá hiệu quả của phương pháp tạo hình bằng vạt cuống liền. Các số liệu được xử lý và phân tích để rút ra kết luận về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, phân tích các trường hợp đã thực hiện phẫu thuật tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay. Các thông tin thu thập bao gồm đặc điểm lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, kết quả ngay sau mổ và các yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục. Việc phân tích này sẽ giúp xác định được những yếu tố nào là quyết định đến thành công của phẫu thuật, từ đó có thể cải thiện quy trình và kỹ thuật phẫu thuật trong tương lai.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy việc tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ mang lại hiệu quả cao trong việc phục hồi chức năng và hình thái ngón tay. Các bệnh nhân cho thấy sự cải thiện rõ rệt về cảm giác và khả năng vận động sau phẫu thuật. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật được đánh giá dựa trên các tiêu chí lâm sàng và sự hài lòng của bệnh nhân. Những yếu tố như kích thước khuyết hổng, vị trí tổn thương và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật đã được xác định là có ảnh hưởng lớn đến kết quả cuối cùng.

4.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên nhiều tiêu chí, bao gồm khả năng phục hồi cảm giác và chức năng vận động của ngón tay. Các số liệu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân phục hồi hoàn toàn chức năng sau 6 tháng là rất cao. Phân tích cho thấy rằng các yếu tố như nguồn nuôi vạt, kích thước khuyết hổng và thời gian phẫu thuật đều ảnh hưởng đến kết quả. Những thông tin này có thể giúp cải thiện quy trình phẫu thuật và tăng cường hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

V. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu khẳng định rằng tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ là một phương pháp hiệu quả, giúp phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho ngón tay. Để nâng cao kết quả phẫu thuật, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến các kỹ thuật phẫu thuật, đồng thời chú trọng đến việc đào tạo và nâng cao tay nghề cho các bác sĩ. Việc ứng dụng các kỹ thuật mới và công nghệ trong phẫu thuật cũng sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

5.1 Khuyến nghị

Đề xuất các nghiên cứu tiếp theo nhằm đánh giá lâu dài các kết quả phẫu thuật và tìm hiểu thêm về các phương pháp tạo hình khác có thể áp dụng cho khuyết hổng phần mềm ngón tay. Cần tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu cho bác sĩ phẫu thuật về các kỹ thuật mới và cải tiến trong công nghệ y tế, nhằm nâng cao khả năng phục hồi cho bệnh nhân và giảm thiểu rủi ro trong quá trình phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chấn thương bàn tay và ngón tay là tổn thương phổ biến trong tai nạn lao động và sinh hoạt thường nhật do ngón tay là cơ quan trực tiếp tiếp xúc với công cụ, đảm nhiệm các chức năng vận động tinh vi và xúc giác tinh tế. Theo số liệu thống kê được tác giả dẫn chứng, tại Hoa Kỳ trong năm 2011 ghi nhận trên 1 triệu ca chấn thương bàn ngón tay; tại Việt Nam, riêng Viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2009 đã tiếp nhận 3.139 bệnh nhân nhập viện do vết thương bàn ngón tay, trong đó có 1.290 trường hợp tổn thương ngón tay và 759 trường hợp khuyết hổng phần mềm búp ngón.

Mục tiêu điều trị khuyết hổng phần mềm ngón tay bao gồm việc bảo tồn tối đa chiều dài ngón, phục hồi vận động và cảm giác xúc giác, phòng ngừa cứng khớp, giữ vững lớp mô đệm dưới da để hạn chế đau khi va chạm và hỗ trợ bệnh nhân sớm tái hòa nhập lao động. Khi nền tổn thương bị lộ gân, xương hoặc khớp, khâu đóng trực tiếp hoặc ghép da đơn thuần không thể đáp ứng yêu cầu; việc che phủ bằng vạt tổ chức là chỉ định bắt buộc. Theo nguyên tắc lựa chọn vạt của Beasley, ba tiêu chuẩn chính gồm: bảo tồn chức năng xúc giác tinh tế, hạn chế tối đa thương tổn nơi cho vạt, và quy trình thực hiện có độ tin cậy cùng khả năng dự đoán trước kết quả.

Vạt cuống liền tại chỗ (lấy từ chính ngón tay hoặc bàn tay bị tổn thương) có các đặc tính thích hợp như màu sắc, cấu trúc da tương đồng, có lớp mỡ đệm, bám dính tốt vào nền nhận và không làm thương tổn thêm các ngón lành lân cận. Tại Việt Nam, các công trình trước đây chủ yếu dừng lại ở việc đánh giá kết quả lâm sàng của từng kỹ thuật vạt riêng lẻ, chưa phân loại hệ thống theo các tiểu đơn vị và hướng tổn thương để định hướng lựa chọn loại vạt tương thích, đồng thời chưa lượng hóa đầy đủ các yếu tố kỹ thuật và giải phẫu tác động đến sức sống của vạt cùng mức độ phục hồi chức năng sau mổ. Luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

1. Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: 115 bệnh nhân với 130 vết thương khuyết hổng phần mềm ngón tay có lộ gân, xương hoặc quanh vị trí các khớp ngón tay được phẫu thuật tạo hình bằng vạt cuống liền tại chỗ.
• Địa bàn nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ – Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (Hà Nội, 52 bệnh nhân) và Khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ – Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp (Hải Phòng, 63 bệnh nhân).
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 12 năm 2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật toàn diện các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về giải phẫu học, phân loại tổn thương và kỹ thuật tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay:

1. Cơ sở giải phẫu mạch máu và phân chia tiểu đơn vị:

• Coleman và Anson (1961), Earley và Milner (1987), Marcelo Rosa de Rezende và cộng sự (2004) khảo sát giải phẫu mạng mạch động mạch gian cốt mu tay, ghi nhận sự hiện diện hằng định của nhánh mu đốt bàn tay 1 và 2 cùng các nhánh xuyên nối với hệ động mạch gan tay.
• Raoul Tubiana (1998), Shady A. Rehim (2015), Soumen Das De (2020) đề xuất hệ thống tiểu đơn vị giải phẫu – chức năng vùng bàn ngón tay, phân định ngón dài thành 6 tiểu đơn vị và ngón cái thành 4 tiểu đơn vị tương ứng với mặt gan và mặt mu của từng đốt ngón.

2. Hệ thống phân loại tổn thương búp ngón:

• Allen (1980) phân chia tổn thương đứt rời búp ngón thành 4 vùng dựa trên mốc giải phẫu của móng và xương đốt xa.
• Zane phân loại 4 nhóm thương tổn đầu ngón (Zane I đến Zane IV) dựa trên mối tương quan giữa mặt cắt ngang, chéo và độ sâu tổn thương xương móng.

3. Sự phát triển của các kỹ thuật vạt tại chỗ:

• Nhóm vạt ngẫu nhiên: Kỹ thuật vạt trượt V-Y gan ngón tay của Tranquilli-Leali (1935) và Atasoy (1970); vạt V-Y hai bên bờ ngón của Kutler (1947); vạt tam giác mặt gan ngón của Venkataswami và Subramanian (1980).
• Nhóm vạt trục mạch: Littler (1956), Peacock (1960), Moberg (1964), O'Brien (1965), Hueston (1966), Joshi (1974), Pho (1975, 1979), S. Lee và cộng sự (2014), Varitimidis (2005) nghiên cứu ứng dụng các vạt đảo mạch thần kinh, vạt đẩy và vạt xoay tại gan ngón và ngón cái.
• Nhóm vạt mạch xuyên: Koshima (1989) thiết lập khái niệm vạt mạch xuyên; Quaba (1990) ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch gian cốt mu tay thứ nhất; Karacalar và Ozcan (1997), Zhang và cộng sự, Bahar Bassiri Gharb (2010), Haluk Özcanli và cộng sự (2014) phát triển các vạt nhánh xuyên mu của động mạch gan ngón tay riêng và vạt mạch xuyên cung búp ngón.

4. Thực tiễn nghiên cứu tại Việt Nam:

• Đặng Kim Châu, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Đức Phúc (1982) xuất bản chuyên khảo "Phẫu thuật bàn tay", hệ thống hóa các vạt cuống mạch liền tại chỗ.
• Trần Thiết Sơn và Nguyễn Vũ Hoàng (2007) khảo sát 78 trường hợp phẫu thuật tạo hình vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pôn.
• Nguyễn Anh Tố (2008) đánh giá vạt da cân mu tay cuống mạch liền; Đỗ Quang Hưng (2020) nghiên cứu kết quả vạt Atasoy trong khuyết búp ngón.

Vị trí của luận án: Tổng hợp và đánh giá đồng bộ việc sử dụng cả ba nhóm vạt cuống liền tại chỗ (ngẫu nhiên, trục mạch, mạch xuyên) trên một mẫu nghiên cứu lâm sàng gồm 130 tổn thương ngón tay, phân tích mối tương quan giữa đặc điểm khuyết hổng với khả năng sống của vạt và mức độ phục hồi chức năng vận động, cảm giác.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Lý thuyết giải phẫu cấp máu: Hệ thống tuần hoàn ngón tay dựa trên hai trục động mạch gan ngón tay riêng (ĐMGNTR) nằm giữa dây chằng Cleland và Grayson, kết hợp ba cung nối ngang (cung ngang mặt gan trên, giữa và xa tạo thành cung búp ngón). Tại mỗi đốt ngón, ĐMGNTR cho 4 nhánh mạch xuyên hằng định: mạch xuyên lồi cầu, mạch xuyên hành xương, mạch xuyên da mu và cung ngang mặt gan. Tuần hoàn mặt mu ngón nhận máu từ động mạch liên cốt mu tay và các nhánh xuyên từ hệ gan tay.
• Khung phân chia tiểu đơn vị và mức độ khuyết hổng:
  • Tiểu đơn vị: Ngón 2 đến ngón 5 gồm 6 tiểu đơn vị (3 đốt × 2 mặt gan/mu); ngón 1 gồm 4 tiểu đơn vị (2 đốt × 2 mặt gan/mu).
  • Quy mô khuyết hổng: Nhỏ (1 tiểu đơn vị), trung bình (2 tiểu đơn vị), lớn (trên 2 tiểu đơn vị).
  • Chiều hướng khuyết hổng: Cắt ngang, chéo gan, chéo mu, chéo bờ quay, chéo bờ trụ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng tiến cứu, không có nhóm đối chứng.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: 115 bệnh nhân với 130 vết thương khuyết hổng phần mềm ngón tay thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh:
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Tổn thương khuyết phần mềm ngón tay do chấn thương gây lộ gân, xương hoặc tổn thương quanh vùng khớp đòi hỏi phải che phủ bằng vạt tổ chức.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Tổn thương đa chấn thương cấp cứu đe dọa tính mạng; khuyết toàn bộ ngón tay kiểu lột găng dập nát; tổn thương còn lớp mô mỡ nguyên vẹn có thể ghép da; vết thương đến muộn đang nhiễm trùng tiến triển; tổn thương đã xử trí bằng mỏm cụt hoặc trồng lại ngón vi phẫu; hồ sơ không đầy đủ thông tin hoặc bệnh nhân từ chối tham gia.
• Công cụ thu thập và quy trình đánh giá:
  • Bệnh án nghiên cứu tiêu chuẩn hóa, máy siêu âm Doppler khảo sát định vị mạch xuyên.
  • Đánh giá ngay sau mổ: Sức sống của vạt (sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử toàn bộ), biểu hiện ứ trệ tĩnh mạch và thời gian hết ứ máu.
  • Đánh giá sớm (3 tháng đầu): Thời gian cắt chỉ, thời điểm bắt đầu sử dụng ngón trong sinh hoạt, chất lượng sẹo mổ, hình thể móng và ngón tay, khả năng phục hồi biên độ vận động và cảm giác ban đầu.
  • Đánh giá gần (3 đến 6 tháng): Biên độ gấp duỗi khớp, hình thể thẩm mỹ, mức độ hài lòng của người bệnh và kết quả chung.
  • Đánh giá xa (sau 6 tháng): Kiểm tra cảm giác xúc giác thông qua nghiệm pháp nhận biết hai điểm phân biệt ở trạng thái tĩnh (Static Two-Point Discrimination - 2PD), so sánh chức năng vận động và cảm giác giữa mốc 3 tháng và sau 6 tháng, tỷ lệ hài lòng và kết quả xa chung.
• Xử lý số liệu: Ứng dụng các thuật toán thống kê y sinh học nhằm kiểm định mối liên quan giữa nguồn cấp máu vạt, phương thức di chuyển vạt, kích thước và hướng vết thương với các chỉ số kết quả lâm sàng.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết về cấu trúc giải phẫu và tuần hoàn chức năng của bàn ngón tay. Phần mềm mặt mu ngón tay có đặc tính mỏng, di động, đàn hồi; bao gân duỗi mỏng và giàu mạng mao mạch quanh gân. Ngược lại, da mặt gan ngón tay dày, chắc, không có lông, chứa hệ thống vách sợi liên kết từ màng xương đến trung bì phân chia mô mỡ thành từng ô đệm vững chắc nhằm triệt tiêu lực tỳ đè và chống trượt. Mật độ thụ cảm thể thần kinh tại mặt gan búp ngón tay rất cao, đảm nhiệm chức năng xúc giác tinh tế.

Tác giả tổng hợp các phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay theo tiểu đơn vị chức năng, theo chiều hướng vết thương và phân loại chuyên biệt vùng búp ngón của Allen (vùng 1 đến vùng 4) và Zane (Zane I đến Zane IV). Chương này phân tích chi tiết giải phẫu học và kỹ thuật của các vạt cuống liền tại chỗ phân theo bốn vùng cho vạt:

• Vùng mu bàn tay: Vạt dồn đẩy V-Y ngẫu nhiên; vạt trục mạch mu đốt bàn tay; vạt mu kẽ ngón (vạt gian cốt mu tay) dựa trên động mạch gian cốt mu tay thứ nhất và thứ hai; vạt mạch xuyên nhánh của động mạch gian cốt mu tay thứ nhất (kỹ thuật Quaba); vạt động mạch liên cốt mu tay mở rộng.
• Vùng mu ngón tay: Vạt trượt hai cuống; vạt nhánh xuyên mu của ĐMGNTR (kích thước trung bình 2 × 2,5 cm, cuống mạch dài trung bình 1,6 cm theo Zhang).
• Vùng gan bàn tay: Vạt mạch xuyên ô mô cái ngược dòng; vạt quay ô mô cái; vạt mạch xuyên ô mô út (kích thước khoảng 3 × 5 cm, nuôi bởi 2–4 nhánh xuyên từ động mạch trụ).
• Vùng gan ngón tay: Vạt dồn đẩy V-Y Atasoy (trượt 0,5–1 cm, tối đa 1,5 cm); vạt Kutler hai bên bờ ngón (trượt 0,7 cm); vạt tam giác Venkataswami; vạt trục mạch ĐMGNTR (Joshi, Pho); vạt đảo mạch thần kinh thiết kế V-Y (S. Lee và cs, di chuyển trung bình 9–14 mm; Varitimidis di chuyển đến 18 mm); các vạt chuyên biệt cho ngón cái (Moberg, O'Brien, Hueston, Smuler, Joshi-Pho); vạt mạch xuyên cung búp ngón (Bahar Bassiri Gharb, Haluk Özcanli).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu trên 115 bệnh nhân với 130 khuyết hổng phần mềm ngón tay tại Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện Việt Tiệp từ 10/2016 đến 12/2020. Tác giả xây dựng quy trình chuẩn từ khâu tiếp nhận, thăm khám đánh giá tổn thương theo phân loại tiểu đơn vị và chiều hướng vết thương, lập kế hoạch phẫu thuật, lựa chọn nguồn cấp máu của vạt (ngẫu nhiên, trục mạch hoặc mạch xuyên), phương thức di chuyển vạt (trượt V-Y, xoay chuyển, vạt đảo có cuống mạch thần kinh bộc lộ).

Chương này cũng thiết lập hệ thống biến số nghiên cứu chặt chẽ, tiêu chí đo lường thời gian hết ứ máu, thời gian liền sẹo, biên độ vận động khớp, khoảng cách nhận biết hai điểm phân biệt tĩnh (2PD) và quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng của 115 bệnh nhân (130 tổn thương) được phân tích qua hệ thống 35 bảng số liệu và 6 biểu đồ:

Nhóm chỉ tiêu lâm sàng và phẫu thuật	Các thông số và biến số thống kê chính trong nghiên cứu
Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng	Nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nguyên nhân chấn thương; vị trí ngón bị tổn thương; phân bố tiểu đơn vị; phân loại búp ngón theo Allen và Zane; tính chất bờ vết thương; diện tích khuyết hổng phần mềm; thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật.
Kỹ thuật tạo hình vạt tại chỗ	Phân loại nguồn nuôi vạt (vạt ngẫu nhiên, vạt trục mạch, vạt mạch xuyên); phương thức di chuyển vạt (dồn đẩy V-Y, xoay chuyển, vạt đảo); khoảng cách di chuyển của vạt; mối liên quan giữa nguồn nuôi vạt với kích thước và chiều hướng vết thương.
Kết quả ngay sau phẫu thuật	Tỷ lệ sống của vạt (sống toàn bộ, hoại tử một phần, hoại tử hoàn toàn); tỷ lệ ứ trệ tĩnh mạch tại vạt và thời gian hết ứ máu; mối liên quan giữa nguồn nuôi vạt với thời gian mổ và mức độ sống của vạt.
Kết quả sớm (3 tháng đầu)	Thời gian cắt chỉ; thời gian bệnh nhân bắt đầu sử dụng ngón tay trong sinh hoạt; tình trạng sẹo mổ; hình thái móng tay và ngón tay; khả năng phục hồi chức năng vận động và cảm giác ban đầu.
Kết quả gần (3 đến 6 tháng)	Tình trạng sẹo và hình thể ngón/móng; biên độ vận động gấp duỗi khớp; mức độ hài lòng của người bệnh; xếp loại kết quả chung từ 3 đến 6 tháng sau mổ.
Kết quả xa (sau 6 tháng)	Hình thể thẩm mỹ móng và ngón; biên độ vận động khớp; phục hồi cảm giác phân biệt hai điểm tĩnh (2PD) tại vạt; so sánh khả năng nhận biết 2PD và vận động giữa mốc 3 tháng và sau 6 tháng; mức độ hài lòng và đánh giá kết quả xa chung.
Phân tích các yếu tố ảnh hưởng	Tương quan giữa kết quả phẫu thuật với: hướng vết thương, kích thước khuyết hổng, nguồn cấp máu, phương thức di chuyển, khoảng cách di chuyển của vạt, mức độ sống của vạt đối với khả năng phục hồi vận động và cảm giác.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích, đối chiếu kết quả phẫu thuật với các y văn quốc tế và trong nước. Tác giả biện giải tính phù hợp của từng nhóm vạt đối với từng dạng khuyết hổng:

• Vạt ngẫu nhiên kiểu dồn đẩy V-Y (Atasoy, Kutler, Venkataswami) thích hợp nhất cho các khuyết hổng nhỏ (1 tiểu đơn vị) tại búp ngón, có ưu điểm kỹ thuật thực hiện nhanh, bảo tồn cảm giác tốt nhưng bị giới hạn về khoảng cách di chuyển (dưới 1 cm).
• Vạt trục mạch (vạt Moberg, vạt O'Brien, vạt đảo mạch thần kinh bên ngón) có độ tin cậy cấp máu cao, khả năng di chuyển linh hoạt và chuyển trượt được khoảng cách lớn hơn (từ 1 đến gần 2 cm), che phủ hiệu quả các tổn thương mất chất phức tạp hoặc khuyết chéo mặt gan ngón.
• Vạt mạch xuyên (vạt nhánh xuyên động mạch gian cốt mu tay thứ nhất Quaba, vạt nhánh xuyên mu của ĐMGNTR, vạt mạch xuyên búp ngón) mang lại ưu thế bảo tồn trục mạch máu chính nuôi ngón, giảm thiểu tổn hại tại vùng cho vạt, cho phép thiết kế vạt mỏng tương đồng về tổ chức học.

Tác giả thảo luận sâu về cơ chế ứ trệ tĩnh mạch ở các vạt cuống mạch liền và thời gian thích ứng tuần hoàn; phân tích quá trình tái tạo thần kinh cảm giác (đo bằng nghiệm pháp 2PD) theo thời gian từ sau 3 tháng đến sau 6 tháng; đồng thời làm rõ vai trò của tập phục hồi chức năng sớm nhằm ngăn ngừa biến chứng co kéo gân gấp và cứng khớp ngón tay.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt học thuật và lý luận:

• Hệ thống hóa chỉ định sử dụng các loại vạt cuống liền tại chỗ (vạt ngẫu nhiên, vạt trục mạch, vạt mạch xuyên) dựa trên việc kết hợp phân loại tiểu đơn vị giải phẫu của bàn ngón tay với đặc điểm chiều hướng vết thương (ngang, chéo gan, chéo mu, chéo bên).
• Cung cấp dữ liệu thực chứng can thiệp lâm sàng trên 130 tổn thương ngón tay, xác lập cơ sở giải phẫu – huyết động học của các nhánh mạch xuyên và cung nối mạch ngón tay trong phẫu thuật tạo hình ngón.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:

• Chứng minh tính khả thi, an toàn và tỷ lệ sống cao của các kỹ thuật vạt cuống liền tại chỗ trong điều trị khuyết hổng phần mềm ngón tay có lộ gân, xương hoặc tổn thương quanh khớp.
• Xác định rõ các yếu tố kỹ thuật và lâm sàng chi phối kết quả phẫu thuật: nguồn cấp máu vạt, phương thức và khoảng cách di chuyển vạt, kích thước tổn thương ban đầu ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian phẫu thuật, nguy cơ ứ máu tĩnh mạch, mức độ hồi phục cảm giác phân biệt hai điểm tĩnh (2PD) và biên độ vận động khớp sau mổ.
• Đề xuất quy trình theo dõi, đánh giá kết quả toàn diện theo các mốc thời gian: ngay sau mổ, kết quả sớm (3 tháng đầu), kết quả gần (3–6 tháng) và kết quả xa (sau 6 tháng).

3. Kiến nghị và giải pháp:

• Ứng dụng siêu âm Doppler định vị chính xác vị trí mạch xuyên trước mổ khi lập kế hoạch sử dụng các vạt mạch xuyên vùng mu tay hoặc gan tay.
• Lựa chọn vạt cần căn cứ chặt chẽ vào kích thước theo tiểu đơn vị và hướng khuyết hổng: khuyết hổng nhỏ búp ngón ưu tiên vạt dồn đẩy V-Y; khuyết hổng trung bình và lớn hoặc khuyết chéo ưu tiên vạt trục mạch hoặc vạt mạch xuyên.
• Hướng dẫn người bệnh tập vận động phục hồi chức năng chủ động sớm sau khi cắt chỉ nhằm hạn chế tối đa nguy cơ dính gân và co rút gập ngón.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu đơn nhóm, không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên giữa các loại vạt khác nhau trên cùng một dạng hình thái tổn thương.
• Mẫu nghiên cứu thu thập tại hai trung tâm phẫu thuật tạo hình tuyến chuyên sâu (Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện Việt Tiệp), chưa đánh giá mức độ phổ cập kỹ thuật tại các cơ sở y tế tuyến dưới.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Tiến hành các nghiên cứu can thiệp có đối chứng so sánh hiệu quả phục hồi cảm giác và thẩm mỹ giữa vạt mạch xuyên với vạt trục mạch kinh điển trên từng tiểu đơn vị chuyên biệt.
• Mở rộng nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu tạo hình các khuyết hổng phức tạp nhiều ngón tay và theo dõi kết quả chức năng dài hạn trên 12 đến 24 tháng sau mổ.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình: Cung cấp tài liệu hướng dẫn kỹ thuật chi tiết về thiết kế, bóc tách và chuyển dịch các loại vạt cuống liền tại chỗ vùng bàn ngón tay (vạt Atasoy, Kutler, Venkataswami, Quaba, Moberg, vạt mạch xuyên ĐMGNTR, vạt ô mô cái/út).
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Ngoại khoa/Tạo hình: Là tài liệu tham khảo có giá trị về phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng, quy chuẩn đánh giá phục hồi chức năng ngón tay (nghiệm pháp 2PD, đo góc vận động khớp) và cách xử lý số liệu thống kê y sinh học.
• Đối với các cơ sở y tế chuyên khoa: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng phác đồ điều trị bảo tồn ngón tay, giúp giảm tỷ lệ cắt cụt ngón do tai nạn lao động.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu của luận án là gì?

• Bệnh nhân có tổn thương khuyết hổng phần mềm ngón tay do các nguyên nhân khác nhau dẫn đến tình trạng lộ gân, xương hoặc khuyết hổng quanh các khớp ngón tay đòi hỏi bắt buộc phải che phủ bằng vạt tổ chức.

2. Nghiên cứu được thực hiện trên cỡ mẫu bao nhiêu và tại những cơ sở y tế nào?

• Nghiên cứu thực hiện trên 115 bệnh nhân với 130 vết thương khuyết hổng phần mềm ngón tay, trong đó có 52 bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (Hà Nội) và 63 bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp (Hải Phòng) trong giai đoạn 10/2016 – 12/2020.

3. Tác giả sử dụng những hệ thống phân loại nào để đánh giá tổn thương khuyết hổng ngón tay?

• Tác giả sử dụng phân loại tiểu đơn vị giải phẫu bàn ngón tay của Raoul Tubiana, Shady A. Rehim và Soumen Das De; phân loại hướng vết thương (ngang, chéo gan, chéo mu, chéo bờ quay, chéo bờ trụ); và hai phân loại chuyên biệt cho búp ngón tay là phân loại 4 vùng của Allen và phân loại Zane (Zane I đến IV).

4. Các nhóm vạt cuống liền tại chỗ được nghiên cứu trong luận án gồm những nhóm nào?

• Gồm ba nhóm: vạt ngẫu nhiên (vạt V-Y Atasoy, Kutler, Venkataswami, vạt dồn đẩy mu tay), vạt trục mạch (vạt Moberg, O'Brien, Joshi-Pho, S. Lee, vạt mu đốt bàn tay) và vạt mạch xuyên (vạt Quaba nhánh xuyên động mạch gian cốt mu 1, vạt mạch xuyên ĐMGNTR, vạt mạch xuyên ô mô cái, ô mô út, vạt mạch xuyên cung búp ngón).

5. Chỉ số nào được dùng để lượng hóa mức độ hồi phục cảm giác xúc giác của vạt sau mổ từ 6 tháng trở đi?

• Khả năng nhận biết hai điểm phân biệt ở trạng thái tĩnh (Static Two-Point Discrimination - 2PD) được đo đạc và so sánh tại các thời điểm 3 tháng đầu và sau mổ 6 tháng.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Đức Tiến đã tổng kết và đánh giá toàn diện kết quả tạo hình 130 tổn thương khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng các vạt cuống liền tại chỗ trên 115 bệnh nhân tại hai bệnh viện lớn trong thời gian 2016–2020. Công trình đã làm sáng tỏ cơ sở giải phẫu cấp máu ngón tay, hệ thống hóa chỉ định lựa chọn vạt theo tiểu đơn vị và hướng vết thương, đồng thời chứng minh hiệu quả bảo tồn chiều dài ngón, phục hồi vận động và cảm giác của các phương pháp vạt ngẫu nhiên, trục mạch và mạch xuyên. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và lâm sàng có giá trị thực tiễn cao cho chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay, đặc biệt là các ngón tay, là bộ phận tinh tế nhất của hệ vận động, tham gia vào hầu hết các hoạt động trong lao động và trong sinh hoạt hàng ngày, thực hiện chức năng vận động tinh vi và xúc giác tinh tế. Đây là bộ phận tiếp xúc trực tiếp với công cụ lao động nên các chấn thương, vết thương bàn ngón tay trong đó có tổn thương khuyết hổng phần mềm ngón tay là tổn thương thường gặp: Tại Mỹ trong năm 2011 có trên 1 triệu bệnh nhân vết thương bàn ngón tay 1. Tại Việt Nam, chỉ tính riêng tại viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh năm 2009, trong tổng số 3139 bệnh nhân phải nhập viện vì vết thương bàn ngón tay có 1290 bệnh nhân có vết thương ở ngón tay, 759 bệnh nhân khuyết hổng phần mềm búp ngón tay 2. Có nhiều phương pháp được sử dụng để tạo hình các khuyết hổng phần mềm ngón tay các phương pháp đều phải bảo đảm mục tiêu: Bảo tồn tối đa chiều dài ngón, phục hồi chức năng vận động tinh vi và xúc giác tinh tế của ngón tay, ngăn ngừa cứng khớp, bảo tồn được lớp mô đệm dưới da tranh bị đau khi va chạm, giúp bệnh nhân sớm quay trở lại thực hiện các hoạt động trong lao động và sinh hoạt hàng ngày3,4.

Beasley 5: Các khuyết hổng phần mềm ngón tay thường bị lộ gân xương khớp nên cần được che phủ bằng các vạt tổ chức. Có 3 yếu tố quan trọng khi lựa chọn vạt tổ chức để tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay đó là: Bảo tồn được chức năng xúc giác tinh tế của ngón tay, ít làm tổn hại nơi cho vạt và vạt áp dụng có tính khả thi và tin cậy có thể dự đoán được trước kết quả phẫu thuật. Vạt tại chỗ vùng bàn tay là các vạt được lấy từ chính ngón tay hoặc từ bàn tay bị tổn thương 6: Năm 1935 Tranquilli-Leali là người đầu tiên báo cáo việc sử dụng vạt tại chỗ để tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay kỹ thuật này sau đó được hoan thiện và báo cáo tại hội chấn thương cỉnh hình 2 hoa kỳ năm 1970 bởi Atasoy 7. Từ đó đến nay đã có rất nhiều loại vạt được áp dụng để tạo hình các khuyết hổng phần mềm ngón tay.

Vì vạt tại chỗ đáp ứng được các yêu cầu của chất liệu tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay và có các ưu điểm: Không làm tổn thương thêm các ngón lành, màu sắc cấu trúc vạt tương đồng với xung quanh, vạt mỏng có đủ thanh phần da và lớp mỡ dưới da khả năng bám dinh với nền nhận tốt giúp bệnh nhân phục hồi cả về chức năng và hình thái của bàn ngón tay 8. Tại Việt Nam đã có các nghiên cứu về tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay của Trần Thiết Sơn (2007) 9, Nguyễn Anh Tố (2008) 10. Tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ đánh giá kết quả của một loại vạt trong tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay, từ đó đánh giá ưu nhược điểm và đề xuất chỉ định của từng vạt. Nhưng trên thực tế lâm sàng, hình thai tổn thương khuyết hổng phần mềm ngón tay rất đa dạng một loại vạt có thể được sử dụng để tạo hình nhiều hình thai khuyết hổng phần mềm và ngược lại một khuyết hổng phần mềm có thể được tạo hình bằng nhiều loại vạt khác nhau, nên sẽ gây khó khăn cho việc lựa chọn loại vạt phù hợp với đặc điểm tổn thương.

Do đó cần có một cách phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay đơn giản để từ đó có thể dễ dàng đề xuất sử dụng loại vạt phù hợp.