ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thần kinh ngoại vi trong đó tổn thương thần kinh chi trên có các biến chứng nguy hiểm hoặc nhẹ hơn là để lại những di chứng tổn hại sức khỏe, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống và công việc của người bệnh, gây ra những thiệt hại không nhỏ về mặt kinh tế cho cá nhân, gia đình và xã hội [1], [2], [3], [4], [5]. Hoạt động của chi trên nhờ sự chi phối của các dây thần kinh từ đám rối thần kinh cánh tay. Đám rối này được hình thành bởi các ngành và các rễ thần kinh xuất phát từ cột sống cổ 4 đến cột sống ngực 1 [41]. Tùy theo vị trí tổn thương trên đường đi của các dây thần kinh mà có thể gây ra trên lâm sàng các triệu chứng cũng như mức độ ảnh hưởng đến hoạt động của toàn bộ cánh tay.
Tùy theo nguyên nhân cũng như cơ chế tổn thương mà có thể tổn thương thần kinh ở các đoạn khác nhau trên đường đi của đám rối cánh tay [35], [37]. Tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay thường bao gồm tổn thương đơn thuần hay phối hợp của 3 dây thần kinh trụ, giữa và quay [5], [6], [7], [8], [9], [39]. Khi bị tổn thương, người bệnh ít nhiều bị ảnh hưởng đến hoạt động của cẳng tay, bàn tay và tùy theo mức độ tổn thương mà có thể ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Một trong những nguyên nhân thường gặp gây tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay là do chấn thương, vết thương trong các vụ án hình sự bởi lẽ liên quan đến cơ chế: cẳng tay là vị trí vừa tầm đánh cũng như nạn nhân thường có phản xạ giơ tay ra chống đỡ khi bị tấn công hoặc phản công [10], [12], [13], [34], [35].
Việc xác định được cơ chế gây ra cũng như đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ tổn thương là rất quan trọng trong việc giám định thương tích, giúp cho việc xử án chính xác và khách quan; mặt khác đưa ra phương pháp điều trị cho nạn nhân tốt hơn. Số liệu tổng hợp cho thấy chỉ riêng tại Viện Khoa học hình sự - Bộ Công an, hàng năm có khoảng 100 trường hợp giám định pháp y thương tích có tổn thương thần kinh chi trên trong các vụ việc có liên quan đến hình sự. Trong đó, 2 có những trường hợp qua khám giám định mới phát hiện được tổn thương thần kinh bằng xét nghiệm có giá trị quan trọng trong phát hiện sớm và chính xác các tổn thương thần kinh ngoại vi, đó là phương pháp điện sinh lý thần kinh ngoại vi [11], [14], [15], [16], [17]. Trên thế giới, nhiều tác giả đã nghiên cứu về tổn thương thần kinh ngoại vi như Kouyoumdjian JA nghiên cứu trên 456 trường hợp bị tổn thương thần kinh ngoại vi trong 5 năm (từ 1999 đến 2004) [18].
Zhang XY và các cộng sự nghiên cứu trên 158 trường hợp giám định pháp y có tổn thương thần kinh ngoại vi trong năm 2011 [8]. Castillo - Galván ML và các cộng sự nghiên cứu về chấn thương dây thần kinh ngoại vi trên 11.998 nạn nhân chấn thương trong 5 năm (2008 - 2012) [19] … Hầu hết kết quả các nghiên cứu chỉ ra tổn thương thần kinh chi trên chiếm phần lớn (> 60%), trong đó thần kinh trụ bị tổn thương đơn lẻ hoặc kết hợp với dây thần kinh khác chiếm tỷ lệ nhiều nhất [5], [7], [8], [19], [20]. Thời gian gần đây, với sự phát triển của Y học, cụ thể là phương pháp điện sinh lý thần kinh ngoại vi, đã giúp cho việc chẩn đoán và đánh giá mức độ, đặc điểm các tổn thương thần kinh ngoại vi thuận lợi hơn trước rất nhiều [11], [17], [26], [27], [28], [29], [30]. Ở Việt Nam, cho đến nay dù đã có những nghiên cứu về chủ đề này nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu về tổn thương thần kinh ngoại vi ở đối tượng giám định pháp y thương tích, sử dụng xét nghiệm bổ trợ là điện sinh lý thần kinh ngoại vi [11], [21], [22], [23], [24], [25].
Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay ở đối tượng giám định thương tích với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh ngoại vi trên nhóm đối tượng giám định thương tích có tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay. Đánh giá mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và chỉ số điện sinh lý thần kinh ngoại vi của đối tượng nghiên cứu. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Những đặc điểm cơ bản của tổn thƣơng thần kinh ngoại vi 1. Lược sử nghiên cứu về tổn thương thần kinh ngoại vi Từ Thế chiến thứ nhất Mitchell cùng đồng nghiệp George Keen đã nghiên cứu chấn thương thần kinh ngoại vi. Đây là mốc quan trọng trong sự phát triển kiến thức về tổn thương thần kinh ngoại vi. Tiếp theo, Tinel và Athanassio-Benisty cung cấp các thông tin chi tiết về chấn thương dây thần kinh ngoại vi làm cho các kiến thức về tổn thương thần kinh ngoại vi đạt được rất nhiều tiến bộ trong và sau Thế chiến thứ nhất [32].
Trong Chiến tranh thế giới thứ hai, tại Oxford, Seddon và các đồng nghiệp thực hiện nhiều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và các biện pháp điều trị cụ thể [33]. Điều trị tổn thương dây thần kinh ngoại vi đã có nhiều tiến bộ nhờ áp dụng kỹ thuật vi phẫu; ngày nay các phương pháp điện sinh lý thần kinh ngoại vi và cộng hưởng từ đã giúp chẩn đoán tổn thương dây thần kinh ngoại vi được chính xác hơn [34]. Những thành tựu nghiên cứu không những giúp cho việc chẩn đoán, điều trị có hiệu quả mà còn hỗ trợ trong việc phòng chống chấn thương và phục hồi chức năng. Ngày nay, tuy chấn thương thần kinh ngoại vi ít hơn so với thời chiến tranh nhưng vẫn là vấn đề cần được tiếp tục nghiên cứu để nắm rõ hơn đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phương pháp điều trị, giúp giải quyết các vấn đề về tổn thương thần kinh ngoại vi hiệu quả hơn, mang lại lợi ích không chỉ đối với người bệnh mà còn phục vụ công tác giám định pháp y thương tích trong xác định tỷ lệ phần trăm tổn thương cơ thể và cơ chế hình thành tổn thương.
Đặc điểm giải phẫu thần kinh ngoại vi 1. Cấu trúc dây thần kinh ngoại vi Dây thần kinh ngoại vi gồm 2 thành phần chính: các sợi thần kinh và các mô bao bọc, nâng đỡ [37], [39]. 4 - Các sợi thần kinh: là các sợi trục từ thân tế bào thần kinh kéo dài ra, gồm các sợi có bao myelin và không có bao myelin. Những sợi có bao myelin chiếm đa số và cùng với các sợi Remark hợp thành dây thần kinh ngoại vi.
Các sợi thần kinh ngoại vi được bao quanh bởi các tế bào Schwann mà nhiệm vụ chính là tạo ra bao myelin. - Mô bao bọc và nâng đỡ: 20-80% khối lượng của dây thần kinh ngoại vi được cấu tạo bởi mô bao bọc và nâng đỡ, bao gồm: nội mô thần kinh và bao ngoài bó thần kinh. - Tuần hoàn của dây thần kinh ngoại vi: các dây thần kinh ngoại vi được nuôi dưỡng bởi các nhánh từ động mạch song hành hoặc từ các nhánh mạch nuôi cơ nơi dây thần kinh đi qua. Giải phẫu thần kinh chi trên Các dây thần kinh chi trên có nguyên ủy từ đám rối cánh tay, hình thành từ các rễ trước thần kinh tủy sống, đoạn từ C5-T1 và một phần C4.
Chúng trước tiên tạo thành 3 nhánh chính gồm nhánh trên (C4+C5+C6), nhánh giữa (C7) và nhánh dưới (C8+T1). Các nhánh chính này phân nhánh rồi tái hợp tạo các bó dây thần kinh gồm bó ngoài, bó trong và bó sau. Cuối cùng từ các bó dây này xuất phát các dây thần kinh chi phối vận động - cảm giác của chi trên và ba trong số đó là dây thần kinh trụ, dây thần kinh giữa và dây thần kinh quay [37], [41]. Đám rối thần kinh cánh tay [41] 5 * Thần kinh quay - Vùng cánh tay: Thần kinh quay sau khi xuất phát từ bó sau của đám rối cánh tay thì chui qua lỗ tam giác cánh tay tam đầu cùng với động mạch cánh tay sâu để đi ra vùng cánh tay sau.
Tại đây, dây thần kinh đi sát vào rãnh thần kinh quay của xương cánh tay, đây cũng là lý do thần kinh quay thường dễ bị tổn thương khi gãy 1/3 giữa xương này. Khi ra khỏi rãnh, dây thần kinh xuyên qua vách gian cơ ngoài để lại đi ra phía trước cánh tay, trong rãnh nhị đầu ngoài của hố khuỷu và chia làm 2 nhánh đi xuống vùng cẳng tay. Tại vùng cánh tay sau, dây thần kinh quay cho nhánh vận động cơ tam đầu cánh tay và các nhánh cảm giác đến da vùng mặt ngoài và sau cánh tay [37], [41]. Thần kinh quay ở vùng cánh tay [41] - Vùng khuỷu và cẳng tay: Tại rãnh nhị đầu ngoài của vùng khuỷu, thần kinh quay chia thành 2 nhánh, nhánh nông và nhánh sâu (thần kinh gian cốt sau).
Nhánh nông của thần kinh quay đi qua bao khớp khuỷu, đi xuống phía sau cơ cánh tay quay, phía trước cơ duỗi cổ tay quay dài, ra phía sau và ra 6 dưới da ở khoảng 3cm trên mỏm trâm quay để xuống chi phối cảm giác cho nửa ngoài mu tay. Nhánh sâu của thần kinh quay đi giữa 2 lớp cơ ngửa rồi tỏa ra nhiều nhánh giữa 2 lớp cơ của vùng cẳng tay sau để chi phối vận động cho các cơ vùng này. Thần kinh gian cốt sau chi phối vận động cho tất cả các cơ ở vùng cẳng tay sau, trừ cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài do các nhánh bên của thần kinh quay chi phối [37], [41]. Thần kinh quay ở vùng cẳng tay [41] Thần kinh quay không xuống vùng gan tay, chỉ chi phối cảm giác cho 3 ngón rưỡi ngoài của mu tay.
Nhánh tận của thần kinh quay [41] * Thần kinh trụ - Vùng cánh tay: 7 Thần kinh trụ xuất phát từ bó trong của đám rối cánh tay. Đi xuống cánh tay theo động mạch cánh tay. Đến 1/3 giữa cánh tay, thần kinh cùng động mạch bên trụ trên xuyên qua vách gian cơ trong ra vùng cánh tay sau. Tiếp đó, qua rãnh thần kinh trụ ở khuỷu xuống cẳng tay [37], [41].
Ở cánh tay, thần kinh trụ không phân nhánh. Thần kinh trụ ở vùng cánh tay [41] - Vùng cẳng tay: Thần kinh trụ đi trước cơ gấp các ngón sâu và sau cơ gấp cổ tay trụ. Ở đoạn 2/3 dưới cẳng tay, thần kinh trụ song hành và ở phía trong động mạch trụ.