CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Nhiễm khuẩn bệnh viện hay còn gọi là nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế (Healthcare Associated Infection - HAI) là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình người bệnh được chăm sóc, điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện. Nhìn chung, các nhiễm khuẩn xảy ra sau nhập viện 48 giờ (2 ngày) thường được coi là NKBV. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước phát triển khác nhau dao động trong khoảng 3,5% – 12%.
Trung tâm phòng ngừa và Kiểm soát bệnh dịch châu Âu (ECDC) báo cáo tỷ lệ hiện nhiễm ở các nước châu Âu trung bình là 7,1%. Số liệu về nhiễm khuẩn bệnh viện tại các quốc gia chậm và đang phát triển thường không đầy đủ và không có sẵn. Tuy nhiên, phân tích gần đây của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho thấy các ca nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước đang phát triển thường xảy ra với tần suất cao hơn do hạn chế nguồn lực so với các nước phát triển. Tổn thất tài chính hằng năm do nhiễm khuẩn bệnh viện cũng rất lớn, ước tính khoảng 7 tỷ Euro ở châu Âu, khoảng 6,5 tỷ USD ở Mỹ.
Hiện nay, tại Việt Nam tỷ lệ NKBV chung ở NB nhập viện từ 5%-10% tùy theo đặc điểm và quy mô bệnh viện. Những bệnh viện tiếp nhận càng nhiều NB nặng, thực hiện càng nhiều thủ thuật xâm lấn (TTXL) thì nguy cơ mắc NKBV càng cao. Tỷ lệ NKBV có thể lên tới 20%-30% ở những khu vực có nguy cơ cao như Hồi sức tích cực, sơ sinh, ngoại khoa… Các loại NKBV thường gặp là viêm phổi bệnh viện (bao gồm viêm phổi thở máy), nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN). NKBV thường biểu hiện chủ yếu dưới dạng dịch lưu hành (endemic rate), là 4 tỷ lệ thường xuyên xuất hiện NKBV trong một quần thể xác định.
Có khoảng 5%-10% NKBV biểu hiện ở dạng dịch hoặc bùng phát dịch (epidemic)[7]. Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng thời gian viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ mắc bệnh và đặc biệt làm tăng tỷ lệ tử vong. Nhiễm khuẩn bệnh viện sẽ tăng ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy tình vô khuẩn trong chăm sóc người bệnh và ở những nơi kiến thức và thái độ về KSNK còn hạn chế [6]. KHÁI NIỆM VỀ PHÒNG NGỪA CHUẨN 1.
Phòng ngừa chuẩn và vai trò của phòng ngừa chuẩn tới kiểm soát nhiễm khuẩn. Năm 1970, trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì (CDC) đưa ra khái niệm về cách ly phòng ngừa lần đầu tiên với 7 phương pháp cách ly theo mã màu khác nhau bao gồm: phòng ngừa tuyệt đối, phòng ngừa bảo vệ, phòng ngừa lây truyền qua hô hấp, đường ruột, vết thương, chất thải và máu. Năm 1985 CDC ban hành hướng dẫn phòng ngừa mới gọi là phòng ngừa phổ cập (Universal Precautions) nhằm đối phó với đại dịch HIV/AIDS. Trong đó, máu được xem như là nguồn lây truyền quan trọng nhất và dự phòng những phơi nhiễm qua đường máu là cần thiết.
Năm 1995, khái niệm phòng ngừa phổ cập được chuyển thành phòng ngừa chuẩn (Standard Precautions) là tổng hợp của hai biện pháp phòng ngừa phổ cập và cách ly với chất tiết của cơ thể [7]. Theo hướng dẫn về PNC của Bộ Y tế, PNC là tập hợp các biện pháp phòng ngừa cơ bản áp dụng cho tất cả NB trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, dựa trên nguyên tắc coi tất cả máu, chất bài tiết (trừ mồ hôi) đều có nguy cơ lây truyền bệnh [1]. Nhằm hướng dẫn thực hành PNC cho NVYT, các tổ chức y tế uy tín như WHO và CDC đã tiến hành nghiên cứu và đề xuất các biện pháp rất cụ 5 thể. Tuy nhiên khi xem xét các khuyến cáo này có thể thấy, bên cạnh các giải pháp tương đối thống nhất, thì cũng có những giải pháp thể hiện quan điểm của từng tổ chức.
Với các bằng chứng rõ ràng và có độ tin cậy cao về tác dụng của vệ sinh bàn tay, cả WHO và CDC đều cho rằng, NVYT cần phải tuân thủ tốt các thời điểm vệ sinh bàn tay và vệ sinh ho và hô hấp. Bên cạnh đó, mỗi cơ sở y tế và nhân viên cũng cần phải chuẩn bị, cung cấp và thực hiện các yêu cầu trong cung cấp dụng cụ và đồ vải đạt tiêu chuẩn. Nhận thấy vai trò quan trọng của môi trường chăm sóc, khuyến cáo về vệ sinh và khử khuẩn môi trường cũng được hai tổ chức này coi là một biện pháp quan trọng [8], [9]. Với các bằng chứng về việc lây lan nhiễm khuẩn do chưa tuân thủ việc tự bảo vệ hoặc không có đủ trang thiết bị tự bảo vệ, WHO khuyến cáo rằng các NVYT cần phải sử dụng khẩu trang, kính bảo hộ, găng tay và áo choàng thích hợp.
Tương tự, CDC đã tóm gọn các giải pháp trên trong một khuyến cáo chung là cần phải có các phương tiện phòng hộ cá nhân yêu cầu của mỗi lần tiếp xúc với các nguy cơ lây nhiễm. Nhận thấy vai trò quan trọng trong việc bảo vệ NVYT khỏi các tác nhân phơi nhiễm, khuyễn cáo về tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn cũng được hai tổ chức này khuyến khích thực hiện [8], [9]. Về các biện pháp bổ sung, WHO cho rằng việc quản lý chất thải y tế cũng là một biện pháp PNC, mức độ lây nhiễm sẽ giảm đi nhiều khi các cơ sở y tế và nhân viên chủ động phân loại, thu gom, lưu trữ và xử lý chất thải y tế đúng. Trong khi đó, CDC lại nhận thấy rằng việc sắp xếp người bệnh hợp lý sẽ giúp làm giảm nguy cơ lây nhiễm và khuyến cáo rằng sắp xếp người bệnh cần phải được coi là một biện pháp PNC.
Bên cạnh đó, tổ chức này cũng cho rằng việc thực hành theo đúng các quy định về KSNK đối với các thủ thuật, 6 đặc biệt là thủ thuật xâm lấn không chỉ làm giảm nguy cơ NKBV mà còn giúp phòng ngừa các lây nhiễm cho NVYT [8], [9]. Việc áp dụng các khuyến cáo về PNC của WHO và CDC tại mỗi quốc gia tùy thuộc vào đặc điểm y tế của quốc gia đó. Năm 2013, trung tâm kiểm soát nhiễm trùng tại Saudi, Ả rập đã ban hành các giải pháp thực hiện PNC dựa trên các khuyến cáo của WHO và CDC. Tổ chức này cũng đồng thuận với WHO, CDC về tầm quan trọng của các biện pháp vệ sinh bàn tay, vệ sinh khi ho và hô hấp trong việc bảo vệ NVYT, NB khỏi các tác nhân lây nhiễm.
Các biện pháp về xử lí dụng cụ chăm sóc, xử lí đồ vải bẩn, các biện pháp vệ sinh môi trường chăm sóc, sắp xếp người bệnh, quản lí và xử lí chất thải, cũng được tổ chức này khuyến khích thực hiện nhằm giảm tỷ lệ NKBV. Bên cạnh đó, tổ chức này đã bổ sung thêm giải pháp về quản lí mẫu xét nghiệm do nhận thấy hiệu quả của giải pháp này trong hạn chế sự lây nhiễm các tác nhân gây bệnh và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn [10]. Tại Việt Nam, các giải pháp thực hiện PNC được xây dựng trên sự thống nhất với WHO, CDC về các nội dung: vệ sinh bàn tay; vệ sinh khi ho và hô hấp; làm sạch và khử khuẩn môi trường; khử khuẩn/tiệt khuẩn dụng cụ; xử lí đồ vải; sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân; tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn. Bộ Y tế cũng đồng nhất với quan điểm của WHO về tầm quan trọng của các biện pháp xử lí chất thải y tế nhằm hạn chế tác nhân lây truyền bệnh, quan điểm của CDC về vai trò của biện pháp sắp xếp người bệnh hợp lí nhằm hạn chế sự lây truyền chéo giữa NB, tạo điều kiện quản lí NB dễ dàng hơn.
Tháng 9/2012 Cục quản lí khám, chữa bệnh, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn về phòng ngừa chuẩn trong các cơ sở khám, chữa bệnh với 9 nội dung như trên [1]. Thực hiện PNC giúp phòng ngừa và kiểm soát lây nhiễm với máu, chất tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) ngay cả khi không nhìn thấy có sự phơi nhiễm 7 với máu và dịch tiết qua da, niêm mạc. PNC được coi là nền tảng cho việc phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện được sử dụng trong chăm sóc sức khỏe cho NB [8]. Việc tuân thủ các biện pháp của PNC đóng vai trò: Ngăn ngừa sự lây nhiễm trong bệnh viện từ đó giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện, rút ngắn chi phí điều trị cho NB Là một nội dung chủ yếu trong chương trình KSNK bệnh viện.
Thực hiện các biện pháp PNC nhằm mục đích hạn chế sự lây truyền cho NVYT và NB cũng như từ NB sang môi trường nhằm bảo đảm an toàn và nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh. Thực trạng của thực hiện PNC Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và Lê Bá Nguyên năm 2008 tại các bệnh viện khu vực phía Bắc chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ đúng thực hành PNC ở NVYT chưa cao, chỉ có ít hơn 20% số nhân viên y tế được quan sát thực hành tốt các yêu cầu về PNC khi thực hành nghề nghiệp [11]. Tỷ lệ tuân thủ rửa tay theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà và cộng sự năm 2012 tại bệnh viên Nhi Đồng 1 là 62% tổng số cơ hội quan sát được, đối tượng tuân thủ rửa tay cao nhất là kỹ thuật viên với tỷ lệ trên 70%, bác sỹ và sinh viên là đối tượng tuân thủ vệ sinh tay kém nhất, chỉ chiếm 41%-43% tổng số bác sỹ và sinh viên tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư năm 2010 tại bệnh viên Chợ Rẫy cho thấy, từ tháng 2/2000- tháng 6/2009, tổng số NVYT bị tai nạn nghề nghiệp do phơi nhiễm với các tác nhân đường máu trong khi thao tác là 327 trường hợp, trong đó phơi nhiễm trên bệnh nhân HIV dương tính là 65 trường hợp.
Điều dưỡng là đối tượng thường gặp nhất các tai nạn nghề nghiệp với 116 trường hợp chiếm 35.5%, tiếp đó là đối tượng học viên/sinh viên với 48 trường hợp chiếm14. Do còn nhiều hạn chế trong việc thực hiện các thủ thuật 8 thăm khám và các thủ thuật chăm sóc vậy nên sinh viên là đối tượng có nguy cơ cao phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh [14]. Theo nghiên cứu của Huson Amin Ghalya và Youssreya Ibrahim chỉ ra rằng có sự thiếu kiến thức và tuân thủ về thực hành PNC của NVYT và sinh viên y [15]. Trong khi đó sự tuân thủ thực hành PNC lại có vai trò đáng kể trong việc giảm tỷ lệ NKBV [1].
