ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ ngực (ĐMCN) được định nghĩa khi kích thước ĐMCN tăng hơn 1,5 lần kích thước ĐMCN bình thường [1]. Đa số bệnh nhân (BN) phình ĐMCN không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như X-quang ngực và chụp cắt lớp điện toán. Bệnh lý phình ĐMCN gây ra hậu quả nặng nề và tàn tật cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời Tại một số nước phát triển, tỷ lệ tử vong do biến chứng của phình động mạ.ch chủ tăng lên rõ rệt như Đan Mạch là 2,4%, Hungary là 2,1%, Nhật Bản 0,5% và Romani là 1,3%, trong đó độ tuổi tử vong hay gặp từ 75 đến 79 tuổi [2]. Phình động mạch chủ ngực với đường kính lớn (> 60 mm) có nhiều biến chứng như vỡ (3,6%), lóc tách (3,7%) và tử vong (10,8%) [3].
Trước đây, điều trị phình ĐMCN chủ yếu là phẫu thuật thay đoạn phình bằng ống ghép nhân tạo với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cao, thời gian nằm hồi sức và nằm viện lâu, đặc biệt là các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp. thấy rằng tỉ lệ tử vong sau mổ trong 30 ngày đầu là 9,1% và tỷ lệ đột quỵ hậu phẫu là 5,8% [4]. Năm 1990, Parodi và cộng sự tiến hành thành công trường hợp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng đầu tiên trên thế giới tại Viện tim mạch Buenos Aires, Argentina [5]. Năm 1994, bác sĩ Michael Dake ở trường đại học Stanford, Hòa Kỳ và cộng sự đã báo cáo những trường hợp đầu tiên được điều trị phình ĐMCN đoạn xuống bằng phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch.
Kết quả ban đầu của nghiên cứu cho thấy can thiệp đặt ống ghép nội mạch có tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở kinh điển [6]. Năm 1999, cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa kỳ đã ch nh thức công nhận lưu hành sản phẩm ống ghép 2 nội mạch, đã tạo thuận lợi cho sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật này. Với những kết quả ưu việt về hậu phẫu, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, từ đó đến nay, can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực là phương pháp điều trị được ưu tiên chọn lựa so với phẫu thuật mổ mở kinh điển tại các nước trên thế giới. Tuy nhiên, phình ĐMCN có liên quan đến các nhánh động mạch (ĐM) nuôi não hoặc nuôi tạng vẫn còn là thách thức do không thể thực hiện được bằng phương pháp can thiệp nội mạch đơn thuần vì sẽ che lấp các ĐM này khi đặt ống ghép.
Khuynh hướng hiện nay là kết hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch (Hybrid) nhằm tránh cho bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn với nhiều nguy cơ. Tại Việt Nam, nhiều trung tâm trong nước như Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Bình Dân, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh… cũng đã thực hiện kỹ thuật này. Mặc dù đến nay đã có một số công trình nghiên cứu được công bố, tuy nhiên số lượng BN còn t và chưa có nghiên cứu hệ thống đánh giá kết quả can thiệp nội mạch động mạch chủ đoạn ngực trên bệnh nhân Việt Nam. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành đặt ống ghép nội mạch từ tháng 05/2012 và đã thu được một số kết quả ban đầu rất khả quan.
Việc đánh giá kết quả điều trị của một kỹ thuật mới là cần thiết để đưa ra một tổng kết đầy đủ, các biến chứng cũng như ưu thế, nhược điểm cúa kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMCN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đánh giá kết quả can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu ứng dụng trong điều trị bệnh phình động mạch chủ ngực Động mạch chủ ngực là động mạch chính của hệ tuần hoàn và là mạch máu lớn nhất trong cơ thể. Xuất phát từ tâm thất trái, ĐMCN chạy lên trên ngang mức đốt sống ngực số 4 thì vòng sang trái rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sống ngực, qua cơ hoành xuống ổ bụng và đổi tên thành động mạch chủ bụng. ĐMCN được chia thành 4 đoạn: gốc động mạch chủ (ĐMC), động mạch chủ lên, quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực xuống.
Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh cũng như bệnh lý đặc trưng khác nhau. Thành động mạch chủ dày, rất đàn hồi và được nuôi dưỡng bởi các mạch nuôi mạch (vaso vasorum). Kích thước ĐMC của người Việt Nam qua phẫu tích tử thi có liên quan trực tiếp với chiều cao và cân nặng, với đường kính trung bình từ 1,2 cm tới 3 cm, gốc ĐMC có k ch thước lớn nhất và nhỏ nhất là ĐMC bụng [7]. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ - Động mạch chủ lên: xuất phát từ khớp nối xoang ống đi lên trên hướng sang phải đến động mạch thân cánh tay đầu (tương ứng đốt sống ngực V).
Động mạch chủ lên nằm trong trung thất giữa và được màng ngoài tim bao bọc cùng với thân động mạch phổi. Ở người Việt Nam trên phim chụp cắt lóp vi tính (CLVT), động mạch chủ lên đường kính trung bình là 28 mm và là phần nằm ra trước của ĐMC [8]. Phần đầu của động mạch chủ lên nằm sau thân động mạch phổi, ph a trước tiểu nhĩ trái. Phần cuối nằm trước động mạch phổi và phế quản chính phải.
Động mạch chủ lên không phân nhánh. - Quai động mạch chủ: nối tiếp với ĐMCN lên, quai ĐMC chạy sang trái và hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản chính trái. Quai ĐMC nằm ngang mức đốt sống ngực 4 và là phần ngắn nhất của ĐMC. Ở người Việt Nam, quai ĐMC có đường kính trung bình là 24 mm [8].
Mặt trước có dây thần kinh hoành trái, thần kinh lang thang trái và các 4 nhánh tim của thần kinh lang thang trái. Phía sau là khối khí quản và thực quản. Ph a dưới liên quan với chỗ phân chia của thân động mạch phổi, có dây chằng động mạch là di tích của ống động mạch, phế quản chính trái và thần kinh quặt ngược thanh quản trái. Phía trên là các nhánh bên của quai ĐMC và trước các nhánh bên này là tĩnh mạch tay đầu trái.
+ Thông thường có 3 nhánh bên lớn xuất phát từ quai ĐMC là thân ĐM cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Các nhánh bên này là nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên [9], [10]. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ * Nguồn: theo Kelley J. (2020) [10] + Các bất thường giải phẫu của quai ĐMC: có thể có những biến thể về mặt giải phẫu, do sự tăng lên hoặc giảm xuống số lượng các nhánh xuất phát từ quai ĐMC.
Theo các tác giả Bahman J. và cộng sự, các biến thể của quai ĐMC có thể được chia thành 4 loại như sau [11], [12]: 5 • Loại A: quai ĐMC bình thường, với 3 nhánh là thân cánh tay đầu phải, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Đây là loại thường gặp nhất, chiếm 84,9% các trường hợp quai ĐMC ở người bình thường. • Loại B: quai ĐMC dạng của bò, với 2 nhánh là thân cánh tay đầu và động mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái có chung chỗ xuất phát với thân cánh tay đầu, chiếm 12,8% các trường hợp.
• Loại C: quai ĐMC có 4 nhánh là thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch đốt sống trái và động mạch dưới đòn trái. Loại này chiếm 0,9% các trường hợp quai ĐMC ở người bình thường. • Loại D: động mạch dưới đòn phải xuất phát từ ĐMC ngực xuống, đi sau khối khí thực quản và vòng sang phải, chiếm 1,8% các trường hợp. Loại A Loại B Loại C Loại D Hình 1.
Bất thƣờng giải phẫu của quai động mạch chủ * Nguồn: theo Julia D. và cộng sự (2015) [12] 1. Động mạch chủ xuống Tiếp tục với quai động mạch chủ từ sườn trái D4 đến lỗ cơ hoành, lúc đầu ĐMC ở bên trái thực quản đi xuống dưới, chếch vào trong và bắt chéo sau thực quản ở gần lỗ cơ hoành. 6 - ĐMC xuống chia ra các nhánh sau: ĐM phế quản, các ĐM trung thất rất nhỏ đi vào màng phổi nuôi màng tim, các nhánh thực quản và ĐM gian sườn sau dưới (9 hoặc 10 nhánh) [9].
Ở người Việt Nam, đường kính trung bình ĐMC ngực xuống là 22 mm [8]. Ph a trước ĐMC ngực xuống liên quan với cuống phổi trái và thực quản, phía sau liên quan với cột sống ngực, bên phải liên quan với ống ngực và tĩnh mạch đơn, bên trái liên quan với tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ. - Các động mạch Adamkiewicz: tủy sống nhận máu nuôi từ 3 nguồn ch nh: động mạch tủy trước cấp máu 2/3 trước tủy và 2 động mạch tủy sau cung cấp máu cho phần còn lại. + Động mạch Adamkiewicz là động mạch rễ tủy trước lớn chiếm ưu thế nhất và tưới máu chính cho tủy sống từ vùng T8 đến chóp tủy [13].
Vị trí xuất phát của các ĐM này thay đổi khá nhiều, trải dài từ vùng giữa ngực đến vùng thắt lưng: Từ các động mạch liên sườn T3 đến T12 và L1 đến L4. Thông thường, động mạch Adamkiewicz xuất phát từ lỗ T8 và L1 từ các động mạch liên sườn trái. Đường kính trung bình của động mạch Adamkiewicz từ 0,8 - 1,3 mm. Nhận diện các động mạch Adamkiewicz và bảo tồn hoặc tái tạo lại các động mạch này khi cần thiết có thể giúp giảm tỉ lệ tai biến mạch máu tủy và cải thiện kết quả phẫu thuật động mạch chủ ngực - bụng cũng như can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực (TEVAR).
+ Trong nghiên cứu gộp về các biến thể của động mạch Adamkiewicz, Dominik T. và cộng sự báo cáo kết quả như sau [14]: Các ĐM Adamkiewicz xuất phát từ bên trái là 76,6% và 23,4% xuất phát từ bên phải. Động mạch Adamkiewicz xuất phát ở ngang mức T8 - L1 là 89%, trong đó vị tr thường gặp nhất là ngang mức T9 (22,2%), sau đó là T10 (21,7%) và T11 (18,7%). 7 Động mạch Adamkiewicz Hình 1.
Động mạch Adamkiewicz * Nguồn: theo Dominik T.
