Luận án tiến sĩ: Phục hồi khớp khuỷu và vai qua kỹ thuật chuyển thần kinh

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh trong phục hồi khuỷu và giạng vai, điều trị tổn thương rễ đám rối cánh tay.

• Tác giả: Nguyễn Văn Phú
• Người hướng dẫn: TTND. Nguyễn Việt Tiến
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Và Tạo Hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Phục Hồi Chức Năng Khớp Khuỷu Và Vai Bằng Kỹ Thuật Chuyển Thần Kinh
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY
• 1.1.1. Giải phẫu ứng dụng
• 1.1.2. Cơ chế chấn thương
• 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của tổn thương các rễ trên đám rối cánh tay
• 1.1.4. Cận lâm sàng
• 1.2. KẾT QUẢ CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG CÁC RỄ TRÊN CỦA ĐÁM RỐI CÁNH TAY ĐỂ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU, GIẠNG VÀ XOAY NGOÀI KHỚP VAI
• 1.2.1. Phẫu thuật chuyển gân, chuyển cơ động lực
• 1.2.2. Phẫu thuật chuyển thần kinh
• 1.3. ẢNH HƢỞNG TẠI NƠI THẦN KINH CHO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 1.3.1. Ảnh hƣởng tại nơi thần kinh cho
• 1.3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh
• 1.4. PHẪU THUẬT CHUYỂN THẦN KINH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY Ở VIỆT NAM
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Tính cỡ mẫu
• 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu
• 2.2.2. Phƣơng tiện, dụng cụ
• 2.2.3. Kỹ thuật chuyển thần kinh
• 2.2.4. Săn sóc, điều trị sau mổ
• 2.2.5. Thời điểm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.6. Kỹ thuật đo các chỉ số nghiên cứu
• 2.2.7. Phân loại kết quả phẫu thuật
• 2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 2.4. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG
• 2.4.1. Đặc điểm lâm sàng
• 2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 2.5. Kết quả phẫu thuật
• 2.5.1. Kết quả gần
• 2.5.2. Kết quả xa
• 2.6. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
• 2.6.1. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu, một bó sợi vận động của thần kinh giữa và thần kinh trụ
• 2.6.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
• 2.7. Đặc điểm đối tƣợng
• 2.8. Kết quả phục hồi gấp khuỷu, phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai bằng phẫu thuật chuyển thần kinh
• 2.8.1. Kết quả phục hồi gấp khuỷu
• 2.8.2. Kết quả phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Nghiên cứu này tập trung vào việc phục hồi chức năng cho các khớp khuỷu và vai thông qua kỹ thuật chuyển thần kinh. Tổn thương đám rối cánh tay là một vấn đề phổ biến tại Việt Nam, chủ yếu do tai nạn giao thông. Tổn thương này có thể dẫn đến liệt các cơ liên quan, ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng vận động của bệnh nhân. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của kỹ thuật chuyển thần kinh trong việc phục hồi chức năng cho khớp khuỷu và vai, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho các phương pháp điều trị trong tương lai.

II. Giải phẫu và cơ chế chấn thương

Giải phẫu đám rối cánh tay cho thấy sự phân chia rõ ràng giữa các rễ thần kinh. Tổn thương thường xảy ra do cơ chế giằng giật, dẫn đến đứt hoặc nhổ các rễ thần kinh ra khỏi tủy sống. Các rễ trên (C5, C6) thường bị ảnh hưởng nhiều nhất, gây ra các triệu chứng như liệt giạng và xoay ngoài khớp vai, liệt gấp khuỷu. Việc hiểu rõ về giải phẫu ứng dụng và cơ chế chấn thương là rất quan trọng để áp dụng hiệu quả kỹ thuật chuyển thần kinh trong điều trị.

III. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân có tổn thương đám rối cánh tay. Các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân được xác định rõ ràng. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc áp dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi chức năng cho khớp khuỷu và vai. Các chỉ số phục hồi được đánh giá qua thời gian, từ đó xác định hiệu quả của phương pháp điều trị. Kết quả cho thấy kỹ thuật chuyển thần kinh mang lại hiệu quả cao trong việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

IV. Kết quả và thảo luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phục hồi chức năng cho khớp khuỷu và vai đạt mức cao. Cụ thể, có đến 85% bệnh nhân phục hồi chức năng gấp khuỷu và giạng vai sau khi áp dụng kỹ thuật chuyển thần kinh. Các yếu tố như tuổi tác, mức độ tổn thương và thời điểm phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến kết quả phục hồi. Nghiên cứu này khẳng định giá trị của kỹ thuật chuyển thần kinh trong điều trị tổn thương đám rối cánh tay, mở ra hướng đi mới cho các phương pháp phục hồi chức năng trong tương lai.

V. Kết luận

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng kỹ thuật chuyển thần kinh là một phương pháp hiệu quả trong việc phục hồi chức năng cho khớp khuỷu và vai ở bệnh nhân tổn thương đám rối cánh tay. Kết quả nghiên cứu không chỉ có giá trị trong việc điều trị mà còn góp phần nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại sẽ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tổn thương đám rối cánh tay là một dạng thương tổn thần kinh ngoại biên thường gặp trong thực hành chấn thương chỉnh hình tại Việt Nam, trong đó nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ tai nạn giao thông xe máy, chiếm tỷ lệ 95,2% theo thống kê lâm sàng của Lê Văn Đoàn. Cơ chế chấn thương điển hình là sự căng dãn đột ngột quá mức giữa vùng đầu - cổ và khớp vai, làm căng kéo quá giới hạn chịu đựng của mô liên kết, dẫn đến tổn thương đứt rời hoặc nhổ rễ thần kinh ra khỏi tủy sống. Trong nhóm tổn thương không hoàn toàn của đám rối cánh tay, tổn thương các rễ trên (bao gồm rễ C5, C6 kèm theo hoặc không kèm theo tổn thương rễ C7) chiếm tỷ lệ khoảng 50%. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của thương tổn rễ trên là tình trạng mất vận động toàn bộ động tác giạng vai, xoay ngoài khớp vai và liệt hoàn toàn động tác gấp khớp khuỷu, làm mất chức năng định vị và thao tác của chi trên.

Trước đây, việc phục hồi chức năng chi trên cho nhóm bệnh nhân này chủ yếu dựa vào các kỹ thuật chuyển gân (như phương pháp Steindler, chuyển gân cơ thang Bateman) hoặc chuyển ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh (như vạt cơ thon). Tuy nhiên, các kỹ thuật này còn bộc lộ nhiều hạn chế về sức mạnh cơ bắp, mức độ linh hoạt của khớp và quy trình phẫu thuật phức tạp. Phẫu thuật chuyển thần kinh sử dụng kỹ thuật vi phẫu đã mở ra hướng can thiệp phục hồi chức năng đạt hiệu quả cao nhất. Dù vậy, đến thời điểm năm 2013 tại Việt Nam, việc ứng dụng đồng thời kỹ thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu kết hợp với chuyển thần kinh chọn lọc nhằm phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai trên bệnh nhân tổn thương rễ trên đám rối cánh tay vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào công bố và đánh giá toàn diện trên cỡ mẫu lớn với thời gian theo dõi dài hạn.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu và chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai.
2. Xác định mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu cánh tay, một bó sợi vận động của thần kinh giữa, thần kinh trụ và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án:

• Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ 81 bệnh nhân bị tổn thương nhổ hoặc đứt các rễ thần kinh C5, C6, ±C7 của đám rối cánh tay do chấn thương kín, được chỉ định và thực hiện phẫu thuật chuyển thần kinh theo quy trình nghiên cứu.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Chấn thương Chi trên và Vi phẫu thuật, Viện Chấn thương Chỉnh hình thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108).
• Phạm vi thời gian: Thu thập và can thiệp phẫu thuật cho các bệnh nhân trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 6 năm 2017; toàn bộ bệnh nhân được theo dõi dọc và đánh giá kết quả định kỳ với thời gian tối thiểu sau mổ là 24 tháng (≥ 24 tháng).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các mốc phát triển của phẫu thuật điều trị tổn thương đám rối cánh tay trên thế giới và tại Việt Nam:

• Về lịch sử phẫu thuật phục hồi cơ học: Steindler (1918) đề xuất chuyển nguyên ủy các cơ bám mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay lên 1/3 dưới mặt trước xương cánh tay để phục hồi gấp khuỷu; Trần Duy Hưng (2008), Oishi S. (2008) tiếp tục ứng dụng phương pháp này nhưng ghi nhận nhược điểm hạn chế duỗi khuỷu và sức gấp yếu. Phẫu thuật chuyển vạt cơ thon tự do có nối mạch máu và thần kinh được Barrie K. (2004), Doi K. (2000) nghiên cứu đạt tỷ lệ phục hồi 79% đến 96% nhưng kỹ thuật phức tạp và thời gian mổ kéo dài. Đối với khớp vai, Mayer và Bateman (1955) chuyển điểm bám tận gân cơ thang, Ngô Hồng Trung (1998), Elhassan B. (2012) và Bahm J. (2009) tiếp tục cải tiến nhưng biên độ giạng vai chỉ đạt mức trung bình từ 38° đến 60°.
• Về phẫu thuật chuyển thần kinh phục hồi gấp khuỷu: Seddon (1961) chuyển thần kinh liên sườn cho thần kinh cơ bì; Oberlin C. (1994) đề xuất kỹ thuật chuyển một bó sợi vận động của thần kinh trụ cho nhánh cơ nhị đầu (Oberlin I). Nhằm khắc phục tình trạng sức gấp khuỷu chưa đạt tối ưu khi chỉ phục hồi một cơ, Tung T. (1997) chuyển thêm thần kinh ngực trong cho cơ cánh tay qua đoạn ghép. Sau đó, Mackinnon S. (2001, 2005) và Liverneaux P. (2003, 2006) hoàn thiện phương pháp chuyển thần kinh kép (Oberlin II), kết hợp chuyển một bó sợi vận động thần kinh trụ cho nhánh cơ nhị đầu và một bó sợi vận động thần kinh giữa cho nhánh cơ cánh tay với kỹ thuật khâu nối trực tiếp không qua đoạn ghép. Các tác giả như Flores L. (2013), Dvali L. (2008), Ray W. (2011), Cho A. (2011), Little K. (2014) qua thực nghiệm lâm sàng đã khẳng định ưu thế của phương pháp chuyển thần kinh kép so với chuyển thần kinh đơn trong việc tăng cường lực nâng tạ của cẳng tay.
• Về phẫu thuật chuyển thần kinh phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai: Leechavengvongs S. (2003) đề xuất kỹ thuật chuyển nhánh vận động của đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ kết hợp chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai. Kỹ thuật này được Bhandari P. (2008), Bertelli J. (2004, 2010), Vekris M. (2010), Hou Z. (2013) kiểm chứng cho kết quả góc giạng vai trung bình đạt trên 120° và góc xoay ngoài trên 90°. Trước đó, các nghiên cứu của Samardzic M. (2000, 2002), Terzis (2001), Sulaiman (2001), Songcharoen P. (1996), Yamada (1997), Kawai H. (1988) sử dụng các nguồn thần kinh ngoài đám rối (thần kinh XI, thần kinh hoành, thần kinh liên sườn) hoặc trong đám rối (thần kinh ngực lưng, thần kinh ngực trong) nhưng thường phải ghép đoạn thần kinh trung gian khiến kết quả hồi phục bị giảm sút.
• Về đánh giá mức độ ảnh hưởng nơi cho thần kinh: Chalidapong P. (2004), Giddins G. (1995), Chuang D. (2005) khảo sát chức năng hô hấp sau lấy thần kinh hoành và liên sườn; Leechavengvongs S. (2003), Witoonchart K. (2003), Bhandari P. (2008) chứng minh việc lấy nhánh đầu dài cơ tam đầu và một bó sợi thần kinh trụ, thần kinh giữa không làm suy giảm vĩnh viễn sức cơ duỗi khuỷu và lực nắm bàn tay.
• Về thực tiễn nghiên cứu tại Việt Nam: Võ Văn Châu (2005) báo cáo chuyển thần kinh XI cho thần kinh cơ bì qua ghép đoạn thần kinh hiển với 72% đạt sức cơ gấp khuỷu từ M3 trở lên; Nguyễn Việt Tiến (2011) thực hiện chuyển rễ C7 đối bên có cuống mạch nuôi điều trị tổn thương toàn bộ đám rối cánh tay; Lê Văn Đoàn (2010, 2012, 2016) ứng dụng phương pháp Oberlin II và kỹ thuật Leechavengvongs trên các nhóm bệnh nhân tổn thương không hoàn toàn.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu tiến cứu quy mô trên 81 bệnh nhân tổn thương rễ trên đám rối cánh tay tại Việt Nam, giải quyết khoảng trống thực tiễn bằng việc kết hợp đồng bộ kỹ thuật chuyển thần kinh kép (phục hồi đồng thời cơ nhị đầu và cơ cánh tay) với kỹ thuật chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu và thần kinh XI (phục hồi cơ delta, cơ trên gai và dưới gai). Luận án định lượng chính xác sự phục hồi vận động khớp khuỷu, khớp vai, đồng thời kiểm chứng mức độ an toàn tại các vị trí cho thần kinh thông qua hệ thống đo lực kế và điện sinh lý chuẩn hóa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết của luận án dựa trên các nghiên cứu giải phẫu ứng dụng và sinh lý tái sinh thần kinh ngoại biên:

• Giải phẫu đám rối cánh tay theo mô tả của Kerr A., Trịnh Văn Minh, Hoàng Văn Cúc: Thân trên được hợp thành từ rễ C5 và C6, tách ra thần kinh trên vai chi phối vận động cơ trên gai và cơ dưới gai; bó ngoài tách ra thần kinh cơ bì chi phối vận động cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay. Oberlin C. và Lee K. phân tích các dạng phân nhánh của thần kinh cơ bì, khẳng định nhánh vận động cho cơ nhị đầu và cơ cánh tay tách biệt, cho phép khâu nối chọn lọc.
• Vi giải phẫu nguồn thần kinh cho và nhận: Nghiên cứu của Witoonchart K. chỉ ra rằng nhánh trước thần kinh mũ chứa trung bình 2.704 sợi trục (từ 1.684 đến 3.778 sợi), đường kính 2,2 mm, gồm 5,4 bó sợi; thần kinh đầu dài cơ tam đầu tách từ thần kinh quay chứa trung bình 1.233 sợi trục (từ 672 đến 1.824 sợi), đường kính 1,2 mm, chiều dài 68,5 mm. Khoảng cách giải phẫu thuận lợi cho phép thực hiện khâu nối trực tiếp tận - tận không cần đoạn ghép. Thần kinh XI (nhánh gai sống) chứa 1.500 đến 2.000 sợi trục vận động, có thể bộc lộ và chuyển trực tiếp cho thần kinh trên vai tại khuyết xương vai.
• Cơ chế tổn thương và sinh lý phục hồi: Phân loại tổn thương nhổ rễ theo cơ chế trung tâm và cơ chế ngoại vi của Songcharoen P.; nguyên lý thoái hóa synap thần kinh - cơ sau 12 đến 18 tháng của Nath và Mackinnon ("nguyên tắc 18 tháng"), khẳng định tính ưu việt của kỹ thuật nối trực tiếp với khoảng cách ngắn đến cơ đích để sợi trục tái sinh kịp thời trước khi cơ thoái hóa mỡ.

Phương pháp nghiên cứu lâm sàng:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc kết hợp mô tả cắt ngang tại các mốc thời điểm: trước mổ, ngay sau mổ, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 18 tháng và thời điểm kết thúc theo dõi sau mổ từ 24 tháng trở lên.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
  • Tuổi dưới 60, nguyên nhân do chấn thương kín, thời gian từ khi chấn thương đến khi mổ dưới 12 tháng.
  • Lâm sàng: Liệt hoàn toàn 3 động tác gồm giạng vai, xoay ngoài khớp vai (sức cơ delta, trên gai, dưới gai đạt M0) và gấp khuỷu (sức cơ nhị đầu, cơ cánh tay đạt M0). Sức cơ thang, cơ tam đầu cánh tay đạt ≥ M4; vận động gấp cổ tay và các ngón tay đạt ≥ M4.
  • Cận lâm sàng: Có hình ảnh tổn thương đứt sát lỗ gian đốt sống hoặc nhổ rễ C5, C6, ±C7 trên chụp cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ; điện thần kinh - cơ xác nhận tổn thương các rễ này.
  • Trong phẫu thuật: Xác nhận đứt rễ không còn khả năng khâu nối/ghép đoạn giải phẫu hoặc kích thích điện trực tiếp không có đáp ứng co cơ kèm hình ảnh nhổ rễ trên chẩn đoán hình ảnh.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân tổn thương do tai biến sản khoa; gãy xương phạm khớp vai, khuỷu gây cứng khớp thụ động; dập nát xơ hóa các cơ đích; liệt cơ tam đầu cánh tay trên lâm sàng.
• Tính toán cỡ mẫu: Dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể $n = [Z^2_{1-\alpha/2} \cdot p \cdot (1-p)] / d^2$, với hệ số tin cậy 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ phục hồi tốt $p = 0,9$ (theo Leechavengvongs S.), sai số cho phép $d = 0,1$. Cỡ mẫu tối thiểu lý thuyết là 45 bệnh nhân. Mẫu nghiên cứu thực tế thu thập được 81 bệnh nhân.
• Trang thiết bị và công cụ đo lường:
  • Máy chụp cắt lớp vi tính 16 dãy đầu dò (GE - Mỹ) và máy chụp cộng hưởng từ 3 Tesla Gyroscan Achieva (Philips - Hà Lan).
  • Máy điện cơ 4 kênh Viking (Natus - Mỹ).
  • Máy kích thích thần kinh trong mổ Plexygon (Vygon - Italia).
  • Lực kế cầm tay AP-50 (Attonic - Nhật Bản) đo lực gấp khuỷu, duỗi khuỷu và nâng vai (đơn vị: kg).
  • Thước đo góc DonJoy (Aircast - Anh) đo biên độ vận động khớp (đơn vị: độ).
  • Lực kế đo lực nắm bàn tay Hydraulic Hand Dynamometer (Jamar - Anh) và lực kế đo lực kẹp ngón tay Hydraulic Pinch (Jamar - Anh).
  • Dụng cụ Touch-Test (North Coast - Anh) đo cảm giác phân biệt hai điểm (2PD test).
  • Kính lúp phẫu thuật độ phóng đại 4X-450 (Neitz - Nhật Bản) và bộ dụng cụ vi phẫu (Aesculap - Đức).
• Kỹ thuật xử lý số liệu: Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện cơ sở giải phẫu học định khu và ứng dụng của đám rối cánh tay, nguyên ủy và đường đi của các dây thần kinh cơ bì, thần kinh mũ, thần kinh trên vai, thần kinh tam đầu, thần kinh giữa, thần kinh trụ và thần kinh XI. Tác giả phân tích sâu cơ chế chấn thương giằng giật gây đứt hoặc nhổ rễ thần kinh (cơ chế ngoại vi tạo giả nang màng tủy pseudomeningocele và cơ chế trung tâm). Đồng thời, chương 1 đánh giá vai trò của các phương tiện cận lâm sàng: Chụp cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang có độ chính xác cao trong chẩn đoán nhổ rễ trong ống sống (được Di Chiro, Marshall, Yamazaki H., Chen X. nghiên cứu); chụp cộng hưởng từ 3 Tesla khảo sát cấu trúc trong và ngoài lỗ ghép; điện thần kinh - cơ giúp xác định mức độ và vị trí tổn thương dẫn truyền. Tác giả tổng kết các phương pháp phẫu thuật kinh điển, phân tích ưu nhược điểm của các nguồn cho thần kinh nội đám rối và ngoại đám rối, lịch sử ra đời của phương pháp chuyển thần kinh kép Oberlin II và kỹ thuật Leechavengvongs, làm rõ các yếu tố tiên lượng như tuổi, thời điểm can thiệp phẫu thuật và chất lượng nguồn thần kinh cho.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tiến cứu trên 81 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tác giả chuẩn hóa quy trình phẫu thuật gồm 3 thì kỹ thuật:

1. Thì phục hồi gấp khuỷu: Rạch da đường mổ 10 cm dọc bờ trong cơ nhị đầu cánh tay, bộc lộ thần kinh cơ bì, thần kinh giữa và thần kinh trụ; dùng máy kích thích thần kinh xác định chính xác bó sợi vận động của thần kinh trụ (chi phối cơ trụ trước) để cắt và khâu nối tận - tận với nhánh vận động cơ nhị đầu; xác định một bó sợi vận động thần kinh giữa (chi phối cơ sấp tròn hoặc cơ gấp cổ tay quay) để cắt và khâu nối tận - tận với nhánh vận động cơ cánh tay bằng chỉ vi phẫu 9/0 hoặc 10/0.
2. Thì phục hồi giạng vai: Rạch da đường mổ phía sau vai, bộc lộ khoảng tam giác cánh tay - tam đầu, phẫu tích nhánh thần kinh đầu dài cơ tam đầu và nhánh trước thần kinh mũ, thực hiện khâu nối tận - tận trực tiếp.
3. Thì phục hồi xoay ngoài vai: Rạch da đường mổ trên đòn dài 6 cm, bộc lộ rễ gai sống của thần kinh XI (bảo tồn các nhánh cho cơ ức đòn chũm và phần trên cơ thang), phẫu tích thần kinh trên vai tại khuyết xương vai và thực hiện khâu nối tận - tận trực tiếp.

Chương này cũng quy định chế độ bất động sau mổ bằng nẹp trong 3 tuần, sau đó tiến hành tập phục hồi chức năng và đánh giá định kỳ theo các thang điểm chuẩn hóa quốc tế (thang điểm sức cơ MRC của Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh từ M0 đến M5, bảng phân loại kết quả của Samardzic M.).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ 81 bệnh nhân qua quá trình theo dõi dọc kéo dài trên 24 tháng. Các phát hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phục hồi chức năng chính gồm:

Nhóm chỉ tiêu nghiên cứu	Dữ liệu và chỉ số ghi nhận từ nghiên cứu ($n=81$)
Đặc điểm lâm sàng & Cận lâm sàng trước mổ	- 100% bệnh nhân liệt hoàn toàn cơ nhị đầu, cơ cánh tay, cơ delta, cơ trên gai, cơ dưới gai (sức cơ M0). - Giá trị chẩn đoán tổn thương rễ thần kinh đám rối cánh tay được đối chiếu qua 330 rễ trên cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang, 240 rễ trên cộng hưởng từ và 405 rễ trên điện thần kinh - cơ.
Kết quả phục hồi gấp khuỷu (Chuyển thần kinh kép)	- Dấu hiệu phục hồi cơ sớm (M1) bắt đầu xuất hiện từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 4 sau mổ. - Tại thời điểm ≥ 24 tháng, tỷ lệ phục hồi sức cơ gấp khuỷu đạt mức M4 và M5 chiếm đa số tuyệt đối, biên độ gấp khuỷu chủ động phục hồi tối đa. - Sức nâng tạ của động tác gấp khuỷu gia tăng liên tục theo thời gian theo dõi sau mổ.
Kết quả phục hồi giạng vai & Xoay ngoài khớp vai	- Sức cơ giạng vai và xoay ngoài khớp vai xuất hiện co cơ chủ động (M1) từ tháng thứ 5 đến tháng thứ 6. - Tại thời điểm ≥ 24 tháng, phần lớn bệnh nhân đạt sức cơ giạng vai và xoay ngoài từ M3 đến M4, góc giạng vai chủ động trung bình đạt trên 120°, góc xoay ngoài khớp vai phục hồi rõ rệt.
Mức độ ảnh hưởng tại các vị trí cho thần kinh	- Lực nâng vai (nguồn thần kinh XI) và lực duỗi khuỷu (nguồn thần kinh đầu dài cơ tam đầu) giảm nhẹ trong 3–6 tháng đầu, sau đó hồi phục hoàn toàn về mức bình thường. - Lực nắm bàn tay (LNBT), lực kẹp ngón tay (LKNT) và cảm giác phân biệt 2 điểm (2PD test) tại đầu ngón II (thần kinh giữa) và ngón V (thần kinh trụ) giảm tạm thời ngay sau mổ nhưng hồi phục và cải thiện ở thời điểm ≥ 24 tháng.
Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật	- Tuổi: Nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (< 30 tuổi và 30–50 tuổi) có kết quả phục hồi sức cơ và biên độ vận động tốt hơn nhóm trên 50 tuổi. - Thời điểm mổ: Phẫu thuật trước 6 tháng cho kết quả phục hồi vượt trội so với phẫu thuật muộn sau 6 tháng. - Mức độ tổn thương: Nhóm tổn thương rễ C5, C6 có kết quả phục hồi tốt hơn nhóm tổn thương phối hợp C5, C6, C7.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích sâu cơ chế sinh học và giải phẫu giải thích cho kết quả nghiên cứu. Đối với động tác gấp khuỷu, việc phục hồi đồng thời cả cơ nhị đầu và cơ cánh tay bằng kỹ thuật chuyển thần kinh kép (Oberlin II) mang lại lực co cơ khỏe hơn hẳn so với chuyển thần kinh đơn (Oberlin I), giúp cẳng tay nâng được tải trọng tạ lớn hơn, đáp ứng tốt nhu cầu sinh hoạt và lao động. Về phục hồi chức năng khớp vai, việc lựa chọn thần kinh đầu dài cơ tam đầu và thần kinh XI chuyển trực tiếp cho nhánh trước thần kinh mũ và thần kinh trên vai là giải pháp tối ưu vì đây là các nguồn thần kinh vận động thuần túy, tương đồng về số lượng sợi trục, đường nối gần cơ đích (trung bình 4 cm đối với cơ delta), giúp rút ngắn thời gian tái phân bố thần kinh trước khi xảy ra hiện tượng teo cơ không hồi phục.

Bàn luận về tính an toàn nơi cho thần kinh, tác giả làm rõ cơ chế bù trừ chức năng: Cơ tam đầu còn hai đầu cơ ngoài và trong nguyên vẹn nên không ảnh hưởng đến động tác duỗi khuỷu; cơ thang vẫn nhận phân nhánh từ đám rối cổ và phần trên của thần kinh XI nên bảo tồn được lực nâng vai; việc chọn lọc bó sợi thần kinh vận động ngoại vi của thần kinh giữa và thần kinh trụ bằng máy kích thích điện không gây tổn hại đến chức năng vận động tinh tế của bàn tay hay cảm giác các ngón tay. Các yếu tố tiên lượng như độ tuổi bệnh nhân, khoảng thời gian vàng can thiệp phẫu thuật (dưới 6 tháng) và số lượng rễ thương tổn được đối chiếu tương đồng với các công bố quốc tế của Mackinnon S., Leechavengvongs S., Bertelli J., và Ray W.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn của luận án:

• Về khoa học: Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng và điện sinh lý thực chứng, khẳng định tính hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật chuyển thần kinh kép kết hợp chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu và thần kinh XI trong điều trị tổn thương rễ trên đám rối cánh tay. Công trình chứng minh rằng việc lấy đi một phần các nguồn thần kinh nội và ngoại đám rối không để lại di chứng suy giảm chức năng chi trên vĩnh viễn nhờ cơ chế bù trừ giải phẫu và kỹ thuật phân tách vi phẫu chọn lọc.
• Về thực tiễn:
  • Chuẩn hóa và ứng dụng thành công quy trình kỹ thuật chuyển thần kinh vi phẫu đồng thì phục hồi cả 3 động tác: gấp khuỷu, giạng vai và xoay ngoài khớp vai tại Việt Nam.
  • Ứng dụng hiệu quả máy kích thích thần kinh định danh bó sợi vận động trong mổ, kết hợp kính lúp vi phẫu và chỉ vi phẫu chuyên dụng, nâng cao độ chính xác của các mối nối thần kinh trực tiếp.
  • Đưa ra khuyến cáo lâm sàng về việc cần chẩn đoán sớm và chỉ định phẫu thuật trước 6 tháng kể từ khi bị chấn thương (không quá 12 tháng) nhằm đạt kết quả phục hồi chức năng vận động tối ưu cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế mô tả lâm sàng không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên do các ràng buộc về y đức trong chỉ định phẫu thuật chấn thương thần kinh ngoại biên; phạm vi nghiên cứu giới hạn ở nhóm bệnh nhân tổn thương rễ trên (C5, C6, ±C7) dưới 60 tuổi đến viện trước 12 tháng, chưa đánh giá trên nhóm tổn thương toàn bộ đám rối cánh tay hoặc các trường hợp đến muộn sau 1 năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục mở rộng nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh chọn lọc cho các thể tổn thương đám rối cánh tay phức tạp khác; theo dõi đánh giá dài hạn sự tái tổ chức vỏ não và khả năng phối hợp vận động độc lập của các nhóm cơ được tái chi phối thần kinh.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao:

• Đối với phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình và vi phẫu thuật: Luận án cung cấp quy trình kỹ thuật chi tiết từ khâu chẩn đoán định khu, thiết kế đường mổ, kỹ thuật phẫu tích bảo tồn, sử dụng máy kích thích thần kinh và thao tác khâu nối vi phẫu tận - tận.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng theo dõi dọc, kỹ thuật đo lường lực cơ, góc vận động khớp và phân tích số liệu y sinh học.
• Đối với chuyên ngành phục hồi chức năng: Cung cấp cơ sở dữ liệu về tiến trình tái sinh thần kinh theo từng mốc thời gian sau mổ để xây dựng phác đồ luyện tập thích hợp cho người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật chuyển thần kinh kép (Oberlin II) được thực hiện như thế nào và có ưu thế gì so với kỹ thuật Oberlin I?
   Kỹ thuật Oberlin II sử dụng đồng thời một bó sợi vận động của thần kinh trụ khâu nối trực tiếp với nhánh vận động cơ nhị đầu và một bó sợi vận động của thần kinh giữa khâu nối trực tiếp với nhánh vận động cơ cánh tay. Ưu thế vượt trội của kỹ thuật này so với Oberlin I (chỉ chuyển thần kinh cho cơ nhị đầu) là phục hồi đồng thời cả hai cơ gấp chính của khớp khuỷu, từ đó làm tăng đáng kể sức cơ và khả năng nâng tải trọng của cẳng tay.

2. Các nguồn thần kinh cho và nhận trong kỹ thuật phục hồi khớp vai của luận án là gì?
   Luận án sử dụng thần kinh đầu dài cơ tam đầu cánh tay (tách từ thần kinh quay) chuyển khâu nối trực tiếp tận - tận với nhánh trước thần kinh mũ để phục hồi cơ delta (giúp giạng vai), đồng thời chuyển nhánh gai sống của thần kinh XI khâu nối tận - tận với thần kinh trên vai để phục hồi cơ trên gai và cơ dưới gai (giúp giạng và xoay ngoài khớp vai).

3. Việc lấy các nhánh thần kinh cho có gây mất chức năng tại vùng cánh tay, cẳng tay và bàn tay không?
   Kết quả nghiên cứu trên 81 bệnh nhân cho thấy việc lấy các nhánh thần kinh cho không để lại di chứng vĩnh viễn. Chức năng nâng vai, duỗi khuỷu, lực nắm bàn tay, lực kẹp ngón tay và cảm giác các ngón tay chỉ giảm nhẹ tạm thời trong giai đoạn đầu sau mổ và đều hồi phục hoàn toàn về mức bình thường sau 12 đến 24 tháng nhờ sự bù trừ của các nhánh cơ còn lại và kỹ thuật tách bó sợi chọn lọc.

4. Yếu tố thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật ảnh hưởng như thế nào đến kết quả điều trị?
   Thời gian phẫu thuật tỷ lệ nghịch với khả năng hồi phục vận động. Bệnh nhân được phẫu thuật sớm trước 6 tháng đạt kết quả phục hồi sức cơ và biên độ vận động cao hơn rõ rệt so với nhóm phẫu thuật sau 6 tháng. Sau 12 đến 18 tháng, các synap thần kinh - cơ sẽ bị thoái hóa mỡ không hồi phục, làm mất khả năng đáp ứng vận động dù sợi trục thần kinh có tái sinh đến cơ đích.

5. Phương pháp cận lâm sàng nào có giá trị cao nhất trong chẩn đoán nhổ rễ thần kinh trong ống sống?
   Chụp cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang là phương tiện chẩn đoán có độ tin cậy và giá trị cao nhất để xác định tổn thương nhổ rễ thần kinh trước hạch bên trong ống sống (phát hiện hình ảnh rách bao rễ tủy và giả nang màng tủy pseudomeningocele), trong khi chụp cộng hưởng từ 3 Tesla hỗ trợ khảo sát bổ sung cấu trúc thần kinh cả bên trong và bên ngoài lỗ gian đốt sống.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Phú đã nghiên cứu và ứng dụng quy trình phẫu thuật chuyển thần kinh kép kết hợp chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu và thần kinh XI để điều trị tổn thương các rễ trên đám rối cánh tay trên 81 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Kết quả nghiên cứu chứng minh phương pháp mang lại tỷ lệ phục hồi vận động gấp khuỷu, giạng vai và xoay ngoài khớp vai ở mức tốt và rất tốt, đồng thời đảm bảo an toàn, không để lại di chứng suy giảm chức năng tại các vị trí cho thần kinh. Đây là công trình nghiên cứu y học có giá trị khoa học và thực tiễn cao, đóng góp hoàn thiện quy trình điều trị vi phẫu chấn thương thần kinh ngoại biên tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thƣơng đám rối cánh tay ở Việt Nam là hay gặp, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn xe máy, chiếm 95,2% [6], cơ chế tổn thƣơng là căng dãn đột ngột quá mức giữa vai và đầu, gây đứt hoặc nhổ các rễ thần kinh ra khỏi tủy sống. Tùy theo mức độ tổn thƣơng các rễ thần kinh mà chia ra: tổn thƣơng hoàn toàn (từ rễ C5 đến T1) chiếm khoảng 50% và tổn thƣơng không hoàn toàn. Trong tổn thƣơng không hoàn toàn đám rối có: Tổn thƣơng các rễ trên (C5, C6, ±C7) chiếm 50%, tổn thƣơng gần hoàn toàn (C5, C6, C7, C8) chiếm 45% và tổn thƣơng các rễ dƣới (T1, C8, ±C7) khoảng 5% [98]. Tổn thƣơng các rễ trên của đám rối cánh tay có biểu hiện lâm sàng là liệt giạng và xoay ngoài khớp vai, liệt gấp khuỷu.

Mục đích điều trị nhằm phục hồi gấp khuỷu, giạng và xoay ngoài khớp vai. Phẫu thuật chuyển thần kinh đã đƣợc thực hiện từ đầu của thế kỷ 20, nhƣng kết quả còn hạn chế [113]. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, kết quả của phẫu thuật chuyển thần kinh đã cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một số yếu tố nhƣ: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thƣơng. Cho đến nay, phẫu thuật chuyển thần kinh là phƣơng pháp mang lại hiệu quả cao nhất để điều trị tổn thƣơng đám rối cánh tay [51], [89].

Từ đó, một số tác giả: Teboul F. [20] ứng dụng phƣơng pháp này và đạt đƣợc 85% số trƣờng hợp phục hồi gấp khuỷu M3, M4. Vì chỉ phục hồi đƣợc cơ nhị đầu nên một số trƣờng hợp sức gấp khuỷu dƣới M3, phải bổ sung bằng phẫu thuật chuyển gân theo phƣơng pháp Steindler. [105] phục hồi thêm cơ cánh tay bằng cách chuyển thần kinh ngực trong cho thần kinh cơ cánh tay, nhƣng phải qua đoạn ghép, với kết quả 8/8 trƣờng hợp gấp khuỷu M4.

[89] ứng dụng phƣơng pháp này và kết quả là trên 90% số trƣờng hợp phục hồi gấp khuỷu ở mức M4. Để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai, năm 2003, Leechavengvongs S. [71] đề xuất chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc thần kinh mũ, chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai. [107] ứng dụng phƣơng pháp này và đạt kết quả phục hồi giạng vai trung bình là 123, xoay ngoài khớp vai trung bình là 97.

Các tác giả đều thông báo rằng, không để lại di chứng nào đáng kể sau khi lấy thần kinh. Ở Việt Nam, năm 2000, Võ Văn Châu [1] chuyển thần kinh XI cho thần kinh cơ bì, kết quả phục hồi gấp khuỷu: 72% số trƣờng hợp đạt M3 trở lên. Cho đến thời điểm nhóm nghiên cứu nhận đề tài này (năm 2013), thì đây vẫn còn là một phƣơng pháp mới ở Việt Nam và chƣa có báo cáo nào về kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh phục hồi đồng thời gấp khuỷu và giạng vai ở bệnh nhân liệt cao đám rối cánh tay, mặc dù số ngƣời bị tổn thƣơng này hàng năm là khá lớn. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thƣơng nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay”.

Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu và chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai. Xác định mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu cánh tay, một bó sợi vận động của thần kinh giữa, thần kinh trụ và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.