ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thƣơng đám rối cánh tay ở Việt Nam là hay gặp, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn xe máy, chiếm 95,2% [6], cơ chế tổn thƣơng là căng dãn đột ngột quá mức giữa vai và đầu, gây đứt hoặc nhổ các rễ thần kinh ra khỏi tủy sống. Tùy theo mức độ tổn thƣơng các rễ thần kinh mà chia ra: tổn thƣơng hoàn toàn (từ rễ C5 đến T1) chiếm khoảng 50% và tổn thƣơng không hoàn toàn. Trong tổn thƣơng không hoàn toàn đám rối có: Tổn thƣơng các rễ trên (C5, C6, ±C7) chiếm 50%, tổn thƣơng gần hoàn toàn (C5, C6, C7, C8) chiếm 45% và tổn thƣơng các rễ dƣới (T1, C8, ±C7) khoảng 5% [98]. Tổn thƣơng các rễ trên của đám rối cánh tay có biểu hiện lâm sàng là liệt giạng và xoay ngoài khớp vai, liệt gấp khuỷu.
Mục đích điều trị nhằm phục hồi gấp khuỷu, giạng và xoay ngoài khớp vai. Phẫu thuật chuyển thần kinh đã đƣợc thực hiện từ đầu của thế kỷ 20, nhƣng kết quả còn hạn chế [113]. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, kết quả của phẫu thuật chuyển thần kinh đã cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một số yếu tố nhƣ: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thƣơng. Cho đến nay, phẫu thuật chuyển thần kinh là phƣơng pháp mang lại hiệu quả cao nhất để điều trị tổn thƣơng đám rối cánh tay [51], [89].
Từ đó, một số tác giả: Teboul F. [20] ứng dụng phƣơng pháp này và đạt đƣợc 85% số trƣờng hợp phục hồi gấp khuỷu M3, M4. Vì chỉ phục hồi đƣợc cơ nhị đầu nên một số trƣờng hợp sức gấp khuỷu dƣới M3, phải bổ sung bằng phẫu thuật chuyển gân theo phƣơng pháp Steindler. [105] phục hồi thêm cơ cánh tay bằng cách chuyển thần kinh ngực trong cho thần kinh cơ cánh tay, nhƣng phải qua đoạn ghép, với kết quả 8/8 trƣờng hợp gấp khuỷu M4.
[89] ứng dụng phƣơng pháp này và kết quả là trên 90% số trƣờng hợp phục hồi gấp khuỷu ở mức M4. Để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai, năm 2003, Leechavengvongs S. [71] đề xuất chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc thần kinh mũ, chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai. [107] ứng dụng phƣơng pháp này và đạt kết quả phục hồi giạng vai trung bình là 123, xoay ngoài khớp vai trung bình là 97.
Các tác giả đều thông báo rằng, không để lại di chứng nào đáng kể sau khi lấy thần kinh. Ở Việt Nam, năm 2000, Võ Văn Châu [1] chuyển thần kinh XI cho thần kinh cơ bì, kết quả phục hồi gấp khuỷu: 72% số trƣờng hợp đạt M3 trở lên. Cho đến thời điểm nhóm nghiên cứu nhận đề tài này (năm 2013), thì đây vẫn còn là một phƣơng pháp mới ở Việt Nam và chƣa có báo cáo nào về kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh phục hồi đồng thời gấp khuỷu và giạng vai ở bệnh nhân liệt cao đám rối cánh tay, mặc dù số ngƣời bị tổn thƣơng này hàng năm là khá lớn. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thƣơng nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay”.
Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu và chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai. Xác định mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu cánh tay, một bó sợi vận động của thần kinh giữa, thần kinh trụ và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. luan an 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY 1. Giải phẫu ứng dụng 1. Giải phẫu đám rối cánh tay Dạng cấu tạo điển hình của đám rối cánh tay (ĐRCT) đƣợc mô tả bởi Kerr A.1): rễ và thân nằm ở vùng trên đòn, các nhánh nằm ở sau xƣơng đòn, các bó và nhánh tận nằm ở dƣới đòn. Rễ C5 và C6 hợp thành thân trên, C8 và T1 hợp thành thân dƣới, C7 tạo thành thân giữa.
Cấu tạo ĐRCT.[63] - Thân trên tách ra 2 nhánh bên: 1 nhánh bên ở trƣớc dƣới là thần kinh (TK) dƣới đòn và 1 nhánh bên ở sau ngoài là TK trên vai: TK này đi đến khuyết xƣơng vai, chi phối vận động cho cơ trên gai và cơ dƣới gai. Sau khi tách ra TK trên vai, thân trên chia làm 2 nhánh tận: nhánh trƣớc và sau. - Thân giữa và thân dƣới, mỗi thân chia thành 2 nhánh tận: nhánh trƣớc và sau. Ba nhánh sau của ba thân hợp với nhau thành bó sau.
Nhánh trƣớc của thân trên và thân giữa hợp lại thành bó trƣớc-ngoài. Nhánh trƣớc của thân dƣới tạo thành bó trƣớc-trong. - Bó trƣớc-ngoài tách ra 1 nhánh bên là TK ngực ngoài và 2 nhánh tận luan an 4 là: rễ ngoài TK giữa (chủ yếu là chức năng cảm giác) và TK cơ bì. Thần kinh cơ bì bắt nguồn chủ yếu từ rễ C6.
Theo Trịnh Văn Minh [8], [9], TK này đi phía ngoài động mạch nách, chui qua cơ quạ cánh tay xuống dƣới, đi dọc bờ trong cơ nhị đầu cánh tay, nằm trong vách liên cơ giữa cơ cánh tay và cơ nhị đầu cánh tay. Trên đƣờng đi, TK cơ bì chia nhánh chi phối vận động cho cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay. Nhánh tận của nó là TK cảm giác chi phối cho mặt ngoài cẳng tay. Nghiên cứu giải phẫu của TK cơ bì, Oberlin C.
[83] cho thấy: Nhánh TK vận động của cơ nhị đầu cánh tay có 2 dạng. Đó là dạng I: Nhánh cho đầu dài, nhánh cho đầu ngắn của cơ nhị đầu cánh tay đƣợc tách ra từ thân chung; Dạng II: Nhánh cho đầu dài, nhánh cho đầu ngắn của cơ nhị đầu cánh tay là 2 nhánh riêng biệt. Thần kinh vận động của cơ cánh tay, chỉ có 1 nhánh tại vị trí dƣới mỏm cùng vai 17cm. [67] nghiên cứu giải phẫu trên 40 cánh tay xác thai nhi cho thấy: Nhánh TK vận động của cơ nhị đầu cánh tay có 3 dạng: Dạng I chiếm 47,5%; Dạng II chiếm 42,5% (hai dạng này giống nhƣ Oberlin C.
mô tả); Dạng III ít gặp chiếm 10% (giống dạng I nhƣng có thêm 1 nhánh đi vào bụng cơ nhị đầu cánh tay). Chỉ có 1 nhánh TK vận động cho cơ cánh tay. - Bó trƣớc-trong tách ra nhánh bên là: TK ngực trong, TK bì cánh tay trong, TK bì cẳng tay trong và 2 nhánh tận là: rễ trong TK giữa (chủ yếu là chức năng vận động) và TK trụ: - Bó sau tách ra 3 nhánh bên lần lƣợt là: TK dƣới vai trên, TK ngực lƣng và TK dƣới vai dƣới. Tách ra 2 nhánh tận là dây TK mũ và dây TK quay.
[112] nghiên cứu về giải phẫu của TK mũ và TK vận động cho cơ tam đầu cánh tay, trên 36 xác ngâm và 6 xác tƣơi. Kết quả là: Nhánh trƣớc TK mũ có trung bình 2704 sợi trục (1684-3778); Số lƣợng bó sợi trung bình là 5,4 (4-7); Đƣờng kính là 2,2mm (1,8-2,5); Chiều dài là 44,5 mm (26-62); Khoảng cách từ mỏm cùng vai đến nơi nhánh trƣớc TK mũ chia nhánh vào cơ delta là 67 mm (47-89). Thần kinh đầu dài cơ tam luan an 5 đầu tách ra từ TK quay có trung bình 1233 sợi trục (672-1824); Số lƣợng bó sợi trung bình là 3,6 (2-5); Đƣờng kính là 1,2 mm (1,0-1,2); Chiều dài là 68,5 mm (30-110); khoảng cách từ mỏm cùng vai đến nguyên ủy, nơi tách ra từ TK quay là 91 mm (65-98). Vì vậy, luôn đảm bảo cho việc chuyển trực tiếp TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc TK mũ mà không cần đoạn ghép.
Giải phẫu TK đầu dài cơ tam đầu Hình 1. Chuyển TK đầu dài cơ tam và TK mũ phía sau vai. đầu cho nhánh trƣớc TK mũ. Giải phẫu thần kinh XI Theo Trịnh Văn Minh [9], TK XI (TK phụ hoặc TK gai sống) là TK vận động, đi ra khỏi sọ qua lỗ tĩnh mạch cảnh.
TK này đƣợc tạo nên từ 2 rễ: Rễ sọ và rễ tủy sống. Rễ sọ bắt nguồn từ nhân “hoài nghi” ở hành não, sau khi ra khỏi sọ rễ này tách ra khỏi TK XI để đi theo TK X, tới vận động cho các cơ nội tại của thanh quản. Rễ tủy sống bắt nguồn từ sừng trƣớc của 5 đốt tủy cổ trên cùng, đi lên qua lỗ chẩm vào trong sọ, sát nhập với rễ sọ tạo nên TK XI. Khi ra khỏi lỗ tĩnh mạch cảnh, rễ sống tiếp tục đi xuống cổ ở bên trong mỏm trâm, cơ trâm móng và bụng sau cơ hai bụng.
Nó đi tới phần trên cơ ức đòn chũm, tách ra các nhánh chi phối vận động cho cơ này. Ở vị trí 3- 5 cm trên xƣơng đòn, nó chạy sau bờ trƣớc cơ thang và phân nhánh đi vào chi phối vận luan an 6 động cho phần trên và phần giữa cơ thang. Tuy nhiên, ở 75% trƣờng hợp, hai phần ba dƣới cơ thang do đám rối cổ và TK liên sƣờn chi phối. Nhƣ vậy TK XI làm nguồn cho trong các phẫu thuật chuyển TK là rễ tủy sống, chứ không phải toàn bộ TK XI.
Theo nghiên cứu của Songcharoen P. Giải phẫu và chức năng các cơ liên quan Theo Hoàng Văn Cúc [2] và Trịnh Văn Minh [8]. - Cơ thang: Có chức năng thực hiện động tác nâng và kéo xƣơng vai vào gần cột sống. Thần kinh chi phối: Tách ra từ TK XI và đám rối cổ.
Ngoài ra, phần dƣới cơ thang còn nhận đƣợc sự chi phối từ các TK liên sƣờn (theo Trịnh Văn Minh [9]). - Cơ trên gai, cơ dƣới gai: Có chức năng thực hiện động tác giạng và xoay khớp vai ra ngoài. Thần kinh chi phối là TK trên vai - Cơ delta: Có chức năng thực hiện động tác chính là giạng cánh tay, ngoài ra còn có tác dụng gấp, duỗi và xoay ngoài khớp vai. TK chi phối là TK mũ: nhánh trƣớc chi phối cho bó trƣớc, bó giữa, 75% trƣờng hợp chi phối cho bó sau cơ đen-ta.
Nhánh sau chỉ chi phối vận động cho bó sau. - Cơ tam đầu cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác duỗi khuỷu. Thần kinh chi phối: Mỗi đầu cơ có 1 nhánh TK vận động riêng rẽ, tách ra từ TK quay. - Cơ nhị đầu cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu.
Thần kinh chi phối: Tách ra từ TK cơ bì. - Cơ cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu. Thần kinh chi phối: Tách ra từ TK cơ bì.