Tổng quan luận án

Khuyết hổng phần mềm (KHPM) vùng cổ tay và bàn tay là dạng tổn thương phổ biến trong ngoại khoa chấn thương chỉnh hình, xuất phát chủ yếu từ tai nạn lao động, di chứng bỏng, sẹo co kéo hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ tổ chức bệnh lý. Cấu trúc giải phẫu vùng cổ tay - bàn tay có đặc thù phức tạp: lớp da mu tay mỏng, tổ chức mỡ dưới da lỏng lẻo; lớp da gan tay dày, gắn chặt với cân và tập trung mật độ cao các thụ thể cảm giác. Dưới lớp da và cân là hệ thống gân, mạch máu, thần kinh nằm nông sát xương. Khi xảy ra khuyết hổng da, các cấu trúc gân xương dễ bị lộ, dẫn đến nguy cơ dính gân, viêm rò xương kéo dài và mất chức năng vận động bàn tay.

Các phương pháp điều trị kinh điển như ghép da tự do không thể áp dụng cho vết thương lộ gân xương, trong khi vạt da ngẫu nhiên bị hạn chế về kích thước và tỷ lệ sống. Các vạt trục cuống mạch liền tại chỗ như vạt cẳng tay quay buộc phải hy sinh một nhánh động mạch chính nuôi bàn tay và để lại sẹo xấu ở cẳng tay; vạt từ xa như vạt bẹn đòi hỏi phẫu thuật nhiều thì, tư thế bất động gò bó và lớp mỡ quá dày. Các vạt tự do kinh điển như vạt đùi trước ngoài, vạt bả vai thường có độ dày lớn, phải trải qua nhiều lần phẫu thuật sửa mỏng khi tái tạo vùng bàn tay.

Vạt cánh tay ngoài (CTN) được Song R. nghiên cứu giải phẫu lần đầu năm 1982 và Katsaros J. ứng dụng lâm sàng năm 1984, chứng minh ưu thế về độ mỏng vừa phải, ít lông, cuống mạch ổn định và có thần kinh cảm giác đi kèm. Tuy nhiên, vạt CTN kinh điển bị giới hạn bởi ranh giới mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, không đủ che phủ các tổn khuyết diện tích lớn. Biến thể vạt cánh tay ngoài mở rộng (CTNMR) kéo dài vạt xuống cẳng tay trên giúp tăng kích thước vạt, lấy được phần da mỏng và kéo dài cuống mạch, song chưa có công trình trong nước nào nghiên cứu hệ thống gắn kết giải phẫu vạt CTNMR với ứng dụng điều trị KHPM cổ tay - bàn tay.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Vũ Minh Hiệp với đề tài "Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cánh tay ngoài trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ tay và bàn tay" (Chuyên ngành: Chấn thương - Chỉnh hình và Tạo hình, Mã số: 62720129) được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn của PGS. Lê Văn Đoàn và PGS. Nguyễn Văn Huy, nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả các đặc điểm giải phẫu của vạt CTN và vạt CTNMR ở người Việt trưởng thành.
  2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt CTN trong điều trị KHPM vùng cổ tay và bàn tay.

Phạm vi nghiên cứu bao gồm:

  • Nghiên cứu giải phẫu: Thực hiện trên 34 tiêu bản chi trên của 17 xác người Việt trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 3/2014 đến tháng 5/2014.
  • Nghiên cứu lâm sàng: Thực hiện trên 46 vạt CTN ở 45 bệnh nhân có KHPM vùng cổ tay và bàn tay được điều trị tại Viện Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương trong giai đoạn từ năm 2008 đến năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng về vạt CTN cũng như các phương pháp che phủ KHPM cổ tay - bàn tay trên thế giới và tại Việt Nam:

Tình hình nghiên cứu trên thế giới

  • Về giải phẫu vạt CTN và CTNMR:

    • Song R. và cộng sự (1982) phẫu tích 18 cánh tay trên 9 tử thi, xác định vạt dựa trên nhánh động mạch vách da (ĐM bên quay sau tách từ ĐM cánh tay sâu).
    • Cormack G.C. và cộng sự (1984) nghiên cứu 25 cánh tay đứt rời và 3 ca lâm sàng, xác định trục vạt nối mỏm cùng vai với mỏm trên lồi cầu ngoài, cuống mạch xuất phát ở vị trí trên lồi cầu ngoài 5–10 cm.
    • Matloub H.S. và cộng sự (1989) nghiên cứu 25 xác tươi, ghi nhận ĐM bên quay sau cho ít nhất 4 nhánh cân trong khoảng 1–15 cm trên mỏm trên lồi cầu ngoài, chiều dài cuống trung bình 7,8 cm, đường kính 2 mm.
    • Kuek L.K. và Chuan T.L. (1991) bơm Xanh methylen và Latex trên xác, phát hiện sự nối thông giữa ĐM bên quay sau và nhánh gian cốt quặt ngược, cho phép mở rộng vạt xuống dưới lồi cầu ngoài 12 cm.
    • Casoli V. và cộng sự (1993) nghiên cứu 10 mẫu phẫu tích, xác định lưới mạch nông trên mạc bọc cơ vùng khuỷu và thần kinh bì cẳng tay sau chi phối cảm giác cho phần mở rộng của vạt.
    • Lanzetta M. và cộng sự (1995) phẫu tích 12 cẳng tay xác tươi và ứng dụng 13 ca lâm sàng, ghi nhận ĐM bên quay sau cấp máu trải rộng xuống dưới mỏm trên lồi cầu ngoài trung bình 13 cm.
    • Schurch Douglas D. và cộng sự (1996) nghiên cứu 10 cánh tay xác tươi, chỉ ra dưới mỏm trên lồi cầu ngoài các nhánh tận tạo thành mạng lưới nông sát da, do đó phần cẳng tay ngoài không thể lấy dạng vạt đảo độc lập mà phải gắn liền với phần cánh tay ngoài.
    • Hennerbichler A. và cộng sự (2003) nghiên cứu 24 cẳng tay xác tươi, xác định 3 nhánh xuyên vách da hằng định và nguồn cấp máu cho mào trên lồi cầu ngoài để lấy vạt phức hợp da - xương.
    • Cavadas P.C. và cộng sự (2005) khảo sát 69 chi trên, phân tích vai trò của ĐM bên giữa trong việc cấp máu cho vạt CTN mở rộng cuống ngoại vi.
    • Tan N.C. và cộng sự (2007) phẫu tích 13 thi thể, ghi nhận ĐM bên giữa hiện diện 100%, tách từ ĐM bên quay sau (61,5%) hoặc ĐM cánh tay sâu (38,5%), đường kính trung bình 1,27 mm.
    • Xiao H. và cộng sự (2008) phẫu tích 20 chi trên, ghi nhận vạt CTN cải tiến có chiều dài cuống mạch đạt 14,85 ± 1,28 cm, đường kính ngoài ĐM 2,24 ± 0,86 mm và TM 2,22 ± 0,52 mm.
    • Chen S.L. và cộng sự (2012) lập bản đồ nhánh xuyên trên 24 cánh tay tử thi và hồi cứu 51 ca lâm sàng, xác định 3 vị trí nhánh xuyên A, B, C cách chỗ bám tận cơ delta lần lượt 7,2 cm; 9,9 cm và 11,8 cm.

  • Về ứng dụng lâm sàng:

    • Katsaros J. và cộng sự (1984, 1991) ứng dụng 23 vạt CTN đầu tiên và báo cáo kỹ thuật mở rộng vạt.
    • Steau S. và cộng sự (1997) báo cáo 73 trường hợp với tỷ lệ thành công 96%.
    • Demiri E. và cộng sự (2001) ứng dụng 13 vạt CTNMR đạt tỷ lệ sống 92,3%, cuống mạch dài 9–14 cm.
    • Bakhach J. và cộng sự (2006) thực hiện 74 vạt trên 72 bệnh nhân chi trên, khuyến nghị mở rộng vạt xuống cẳng tay để tăng chiều dài cuống mạch và số lượng nhánh xuyên.
    • Tiengo C. và cộng sự (2007) tổng kết 118 ca che phủ bàn tay đạt tỷ lệ thành công 97,5%.
    • Bertelli J.A. (2009) dùng vạt CTN đoạn thấp tái tạo 6 ca khuyết hổng ngón tay, phục hồi cảm giác với TK bì cẳng tay sau.
    • Goncalves R. và cộng sự (2010) dùng 23 vạt CTNMR với chiều dài mở rộng dưới lồi cầu ngoài trung bình 4,9 cm (lên đến 8 cm), thành công 100%.
    • Saint-Cyr M. và cộng sự (2011) báo cáo 21 ca vạt CTN tự do che phủ cẳng tay và bàn tay, tỷ lệ sống 100%.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

  • Trương Uyên Cường (2008) nghiên cứu giải phẫu 12 xác (6 tiêu bản tươi, 18 tiêu bản khô) và ứng dụng 17 vạt CTN kinh điển (trong đó có 2 ca vào gan tay). Ghi nhận chiều dài bó mạch bên quay sau 5,96 ± 0,68 cm, đường kính ĐM 1,38 ± 0,2 mm.
  • Nguyễn Việt Tiến và cộng sự (2009) thực hiện 22 vạt CTN (20 vạt tự do, 2 vạt cuống liền), tỷ lệ sống 21/22 vạt, trong đó có 11 vạt nối TK cảm giác đạt mức phục hồi S2–S3.
  • Lê Văn Đoàn và cộng sự (2011) sử dụng 25 vạt CTN tự do có nối TK cảm giác trong tổng số 41 ca che phủ vùng tỳ đè bàn chân, tỷ lệ thành công 97,56%.
  • Nguyễn Đức Nghĩa (2012) khảo sát 45 mẫu vạt CTN trên 30 xác khô, ghi nhận ĐM bên quay sau phân nhánh vượt quá mỏm trên lồi cầu ngoài ở 88,89% trường hợp, chiều dài cuống mạch 7,4 ± 1,3 cm, đường kính ĐM 1,4 ± 0,15 mm.
  • Nguyễn Huy Cảnh (2016) nghiên cứu giải phẫu trên 36 tiêu bản xác (chiều dài cuống 7,75 ± 1,17 cm, đường kính ĐM 1,26 ± 0,1 mm) và ứng dụng lâm sàng 31 vạt CTN tự do tái tạo vùng hàm mặt, tỷ lệ vạt sống 96,8%.

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án

Các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ tập trung vào vạt CTN kinh điển, cỡ mẫu giải phẫu trên xác tươi hạn chế, chưa mô tả hệ thống giải phẫu mạch máu và thần kinh của phần vạt mở rộng xuống cẳng tay (vạt CTNMR) ở người Việt. Về mặt lâm sàng, chưa có công trình chuyên sâu nào đánh giá việc ứng dụng vạt CTN và CTNMR chuyên biệt cho tổn thương KHPM vùng cổ tay và bàn tay, cũng như đánh giá toàn diện ảnh hưởng vận động cơ tam đầu, cảm giác và thẩm mỹ tại nơi cho vạt.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp hai nhánh nghiên cứu: thực nghiệm giải phẫu học trên thi thể và nghiên cứu lâm sàng can thiệp không đối chứng (hồi cứu kết hợp tiến cứu).

                            SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
【NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU】                                    【ỨNG DỤNG LÂM SÀNG】
• Địa điểm: ĐH Y Dược TP.HCM                               • Địa điểm: BV 108 & BVĐK Hải Dương
• Thời gian: 03/2014 – 05/2014                             • Thời gian: 2008 – 2017
• Đối tượng: n = 34 tiêu bản (17 xác)                      • Đối tượng: n = 46 vạt (45 bệnh nhân)
  - 16 tiêu bản xác khô (Formalin 10%)                       - KHPM vùng cổ tay và bàn tay
  - 18 tiêu bản xác tươi (bảo quản -30°C)                  • Phương pháp: Hồi cứu & Tiến cứu
• Phương pháp: Phẫu tích, đo đạc,                          • Tiêu chuẩn đánh giá:
  bơm Xanh methylen 1%                                       - Nơi nhận: Kết quả gần & kết quả xa
• Mục tiêu: Nguyên ủy, đường đi,                             - Nơi cho: Vận động, lực cơ, cảm giác,
  kích thước cuống mạch, phân nhánh,                           chu vi cánh tay, thẩm mỹ sẹo
  thần kinh, diện cấp máu mở rộng

1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu giải phẫu trên xác

  • Đối tượng: 34 tiêu bản cánh tay - cẳng tay từ 17 xác người Việt trưởng thành (9 nam, 8 nữ), gồm 16 tiêu bản xác khô (ngâm formalin 10% trong 3 năm đầu) và 18 tiêu bản xác tươi (bảo quản lạnh -30°C, rã đông trước 2 ngày).
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Xác người Việt trên 18 tuổi, cấu trúc cánh tay và cẳng tay hai bên còn nguyên vẹn.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Chi thể có vết thương, biến dạng, tiền sử can thiệp mạch máu (ghép mạch, shunt) hoặc bệnh lý u bướu phá hủy cấu trúc giải phẫu.
  • Phương tiện nghiên cứu: Bộ dụng cụ phẫu tích thông thường và vi phẫu, thước đo độ dài chính xác 0,1 mm, thước kẹp Palmer, kính lúp độ phóng đại 2,5 lần, dung dịch Xanh methylen 1%, bơm tiêm 20 ml và 50 ml, kim luồn mạch máu.
  • Quy trình kỹ thuật:
    • Tư thế tử thi: Nằm ngửa, cánh tay gấp 45°, dạng 15°, khớp khuỷu gấp 30°.
    • Xác định mốc giải phẫu: Mỏm cùng vai, mỏm trên lồi cầu ngoài (LCN), mỏm trâm quay.
    • Xác định trục vạt: Đường thẳng nối mỏm cùng vai đến mỏm trên LCN (vạt CTN kinh điển) và kéo dài thẳng tới mỏm trâm quay (vạt CTNMR). Chia đoạn cẳng tay thành 9 phần bằng nhau (ký hiệu A, B, C, D, E, F, G, H, I, K).
    • Phẫu tích bộc lộ bó mạch cánh tay sâu, ĐM bên quay sau, các nhánh xuyên vách - da, nhánh nuôi xương, vòng nối quanh mỏm trên LCN với ĐM gian cốt quặt ngược, ĐM quặt ngược quay.
    • Khảo sát thần kinh: Nhánh TK bì cánh tay dưới ngoài và TK bì cẳng tay sau.
    • Bơm Xanh methylen 1% vào ĐM bên quay sau để xác định diện tẩm nhuộm cấp máu trên da cánh tay và cẳng tay.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu lâm sàng

  • Đối tượng: 45 bệnh nhân với 46 vạt CTN điều trị KHPM vùng cổ tay và bàn tay từ năm 2008 đến 2017.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu: Phân tích nguyên nhân tổn thương (TNLĐ, TNGT, TNSH...), vị trí khuyết hổng (mu tay, gan tay, cổ tay, kẽ ngón), kích thước khuyết hổng, tình trạng nhiễm khuẩn, thời điểm can thiệp, loại tổn thương phối hợp (lộ gân, lộ xương, đứt gân).
  • Đánh giá kết quả tạo hình tại nơi nhận vạt:
    • Kết quả gần: Đánh giá tình trạng sống của vạt (sống hoàn toàn, hoại tử một phần mép vạt, hoại tử toàn bộ do tắc mạch ĐM/TM), tốc độ liền vết thương.
    • Kết quả xa: Đánh giá độ dày vạt, màu sắc da, độ mềm mại, sự phục hồi cảm giác theo thang điểm BMRC (British Medical Research Council: S0 đến S4), chức năng vận động bàn tay.
  • Đánh giá ảnh hưởng tại nơi cho vạt:
    • Đo chu vi vòng cánh tay giữa bên lấy vạt và bên đối diện.
    • Đo lực cơ duỗi khuỷu (cơ tam đầu cánh tay) bằng lực kế chuyên dụng so với bên lành.
    • Đo biên độ vận động khớp khuỷu.
    • Đánh giá cảm giác tê bì, đau vùng chi phối của TK bì cánh tay dưới ngoài và TK bì cẳng tay sau.
    • Đánh giá thẩm mỹ vết mổ nơi lấy vạt (đóng trực tiếp hay ghép da bổ sung, sẹo lồi, sẹo giãn).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp nền tảng giải phẫu học khu vực cổ tay - bàn tay, chỉ rõ sự khác biệt giữa cấu trúc da mu bàn tay (mỏng, lỏng lẻo, dễ trượt bóc tách khi chấn thương) và da gan bàn tay (dày, gắn chắc với cân gan tay qua các thớ sợi thẳng đứng, giàu thụ thể cảm giác). Động mạch nuôi vùng bàn tay bắt nguồn từ ĐM quay và ĐM trụ thông qua mạng lưới cung ĐM gan tay nông, cung ĐM gan tay sâu và cung ĐM mu cổ tay. Thần kinh chi phối gồm 3 dây thần kinh chính: TK giữa, TK trụ và TK quay.

Nhóm phương pháp điều trị Ưu điểm chính Nhược điểm và hạn chế
Ghép da tự do kinh điển Đơn giản, dễ thực hiện cho tổn thương nông. Không sống được trên diện tích lộ gân xương; sẹo co kéo, kém đàn hồi.
Liệu pháp hút áp lực âm (VAC) Loại bỏ dịch viêm, mô hoại tử, kích thích mô hạt. Chỉ là bước đệm chuẩn bị nền trước khi ghép da hoặc chuyển vạt.
Vạt cẳng tay quay Kích thước rộng, mạch nuôi hằng định. Phải hy sinh ĐM quay; để lại sẹo xấu vùng mặt trước cẳng tay.
Vạt gian cốt sau Không hy sinh ĐM lớn; sẹo mặt sau cẳng tay kín đáo. Phẫu tích phức tạp, khẩu kính mạch nhỏ, cuống mạch ngắn.
Vạt bẹn cuống liền Diện tích lấy vạt lớn, sẹo vùng bẹn kín. Bất động khó khăn, nhiều thì phẫu thuật, vạt quá dày, nhiều biến thể giải phẫu.
Vạt đùi trước ngoài tự do Cuống mạch to dài, có thể lấy thêm cân rộng ngoài. Thường quá dày ở bệnh nhân béo; cần phẫu thuật sửa mỏng nhiều lần.
Vạt cánh tay ngoài (CTN & CTNMR) Độ dày mỏng phù hợp, ít lông, có TK cảm giác, cuống mạch hằng định. Vạt kinh điển có chiều dài hạn chế; cần kỹ thuật vi phẫu nối mạch.

Chương này cũng tổng hợp chi tiết đường đi của ĐM cánh tay sâu: đi trong rãnh xoắn xương cánh tay cùng TK quay, chia thành ĐM bên giữa và ĐM bên quay. ĐM bên quay chia nhánh tận trước (tiếp nối ĐM quặt ngược quay) và nhánh tận sau (ĐM bên quay sau - mạch nguồn của vạt CTN). ĐM bên quay sau đi trong vách gian cơ ngoài, cho các nhánh xuyên vách - da nuôi da 1/3 dưới ngoài cánh tay và nối với ĐM gian cốt quặt ngược quanh mỏm trên lồi cầu ngoài. Hệ dẫn lưu tĩnh mạch gồm TM đầu (nông) và 1–2 TM tùy hành (sâu). Thần kinh cảm giác gồm TK bì cánh tay dưới ngoài (cho vạt CTN kinh điển) và TK bì cẳng tay sau (cho vạt CTNMR).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa phẫu tích giải phẫu thực nghiệm và theo dõi lâm sàng.

  • Tiêu chuẩn mẫu giải phẫu: 34 tiêu bản chi trên từ 17 tử thi (9 nam, 8 nữ; 18 tiêu bản tươi, 16 tiêu bản khô). Kỹ thuật đo đạc dùng thước Palmer chính xác 0,1 mm để xác định khẩu kính mạch máu, chiều dài cuống mạch từ nguyên ủy đến nhánh xuyên cuối cùng, vị trí phân nhánh của ĐM bên quay sau so với mỏm trên LCN. Đánh giá diện cấp máu bằng cách luồn kim bơm dung dịch Xanh methylen 1% vào ĐM bên quay sau và đo diện tích tẩm nhuộm trên bề mặt da cánh tay và cẳng tay.
  • Tiêu chuẩn mẫu lâm sàng: 45 bệnh nhân với 46 vạt CTN được phẫu thuật tạo hình vi phẫu che phủ KHPM cổ tay - bàn tay. Các bệnh nhân được phân loại theo nguyên nhân chấn thương, vị trí tổn thương, tính chất khuyết hổng sạch hay nhiễm khuẩn, thời điểm can thiệp (cấp cứu, cấp cứu trì hoãn, hoặc mổ thì hai). Kỹ thuật bóc vạt được thiết kế theo trục mỏm cùng vai - mỏm trên LCN - mỏm trâm quay. Xử lý nối vi phẫu tận - tận hoặc tận - bên với các mạch nhận tại bàn tay (ĐM quay, ĐM trụ, nhánh mu tay, cung gan tay) và khâu nối thần kinh cảm giác (TK bì cánh tay dưới ngoài hoặc bì cẳng tay sau) với các nhánh thần kinh cảm giác nơi nhận.
  • Phương pháp xử lý số liệu và y đức: Số liệu được quản lý và xử lý thống kê y học; nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học trên người và thi thể.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung Chương 3 phản ánh các phát hiện giải phẫu và kết quả lâm sàng:

  • Kết quả nghiên cứu giải phẫu:

    • Khảo sát cuống mạch: ĐM bên quay sau xuất hiện ở 100% các tiêu bản, đi trong vách gian cơ ngoài giữa cơ tam đầu và cơ cánh tay/cơ cánh tay quay.
    • Chiều dài cuống mạch ĐM bên quay sau và đường kính ngoài của ĐM, TM tùy hành đo đạc trên xác tươi và xác khô.
    • Phân nhánh xuyên vách - da: ĐM bên quay sau tách các nhánh xuyên nuôi da và nhánh nuôi màng xương cánh tay trước khi đi qua ngang mức mỏm trên lồi cầu ngoài.
    • Vùng tiếp nối giải phẫu: ĐM bên quay sau nối thông với ĐM gian cốt quặt ngược ở vùng ngoài khớp khuỷu, tạo điều kiện cho mạng lưới mạch mở rộng cấp máu xuống cẳng tay trên.
    • Diện ngấm dung dịch Xanh methylen: Diện tẩm nhuộm màu mở rộng vượt qua mỏm trên lồi cầu ngoài xuống mặt ngoài 1/3 trên cẳng tay từ 8–10 cm.
    • Phân bố thần kinh cảm giác: Nhánh TK bì cánh tay dưới ngoài chi phối nửa dưới mặt ngoài cánh tay; nhánh TK bì cẳng tay sau đi cùng nhánh sau ĐM bên quay, phân nhánh chi phối cảm giác cho vùng da cẳng tay trên ngoài.

  • Kết quả nghiên cứu lâm sàng (46 vạt trên 45 bệnh nhân):

    • Đặc điểm bệnh nhân: Phần lớn là nam giới trong độ tuổi lao động; nguyên nhân chủ yếu do tai nạn lao động dập nát và tai nạn giao thông.
    • Vị trí và tính chất tổn thương: Khuyết hổng khu trú tại mu bàn tay, gan bàn tay, vùng cổ tay và kẽ ngón I–II; đa số có lộ gân gấp/duỗi, lộ khớp hoặc mất đoạn xương.
    • Dạng vạt sử dụng: Vạt da - cân CTN kinh điển, vạt da - cân CTNMR, vạt tự do có nối thần kinh cảm giác.
    • Kết quả sống của vạt (kết quả gần): Tỷ lệ sống hoàn toàn chiếm đa số tuyệt đối; một số ít trường hợp xảy ra tắc mạch (ĐM hoặc TM) được mổ lại xử lý kịp thời hoặc hoại tử một phần mép da được cắt lọc ghép da bổ sung.
    • Xử lý nơi lấy vạt: Các vạt có chiều rộng ≤ 6 cm hầu hết được khâu đóng trực tiếp mép da kỳ đầu; các vạt lớn hơn phải ghép da xẻ đôi.
    • Kết quả xa và phục hồi chức năng: Vạt có độ mỏng vừa vặn, mềm mại, màu sắc tương đồng với da mu tay, không bị dày cộm như vạt đùi trước ngoài. Các trường hợp có nối thần kinh cảm giác đạt mức phục hồi cảm giác bảo vệ S2–S3 theo BMRC.
    • Đánh giá nơi cho vạt: Biên độ vận động khớp khuỷu phục hồi hoàn toàn; không có sự suy giảm có ý nghĩa thống kê về lực cơ duỗi tam đầu cánh tay giữa bên mổ và bên lành; chu vi cánh tay không biến dạng lớn; một số bệnh nhân có cảm giác tê bì nhẹ vùng cẳng tay ngoài nhưng cải thiện dần theo thời gian.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả đạt được với y văn thế giới và trong nước:

  • Về giải phẫu cuống mạch và khả năng mở rộng:

    • So sánh chiều dài cuống mạch và đường kính ĐM bên quay sau của luận án với các tác giả nước ngoài (Song R., Matloub H.S., Lanzetta M., Xiao H.) và trong nước (Trương Uyên Cường, Nguyễn Đức Nghĩa, Nguyễn Huy Cảnh).
    • Khẳng định tính khả thi và an toàn của vạt CTNMR: Nhờ vòng nối ĐM bên quay sau với ĐM gian cốt quặt ngược và đám rối mạch phong phú trên mạc nông vùng khuỷu, vạt có thể mở rộng an toàn xuống dưới mỏm trên lồi cầu ngoài từ 8–10 cm mà không làm gián đoạn nguồn cấp máu.
    • Phân tích ưu thế của việc sử dụng TK bì cẳng tay sau trong vạt CTNMR để tái tạo cảm giác cho vùng nhận khuyết hổng.

  • Về ứng dụng lâm sàng và kỹ thuật vi phẫu:

    • Bàn luận về chỉ định lựa chọn vạt CTN/CTNMR: Là giải pháp phù hợp hàng đầu cho tổn thương khuyết hổng vùng cổ tay và mu bàn tay nhờ đặc tính mỏng, mềm, không lông, không cần thì mổ sửa mỏng vạt thứ phát.
    • Phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến tắc mạch sau mổ (huyết khối tĩnh mạch, xoắn vặn cuống mạch, chèn ép khoang) và kinh nghiệm xử trí mổ lại cấp cứu cứu sống vạt.
    • Đánh giá mức độ di chứng tại nơi lấy vạt: Phẫu tích vạt trong vách gian cơ ngoài bảo tồn nguyên vẹn các bó sợi cơ tam đầu và cơ cánh tay quay, nhờ đó không làm tổn thương chức năng vận động duỗi khuỷu của cơ tam đầu cánh tay.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  1. Luận án là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam kết hợp đồng thời giải phẫu thực nghiệm trên cả xác tươi và xác khô với ứng dụng lâm sàng của vạt CTNMR.
  2. Cung cấp bộ số liệu giải phẫu chuẩn xác về hệ thống động mạch bên quay sau, các nhánh xuyên vách - da, tĩnh mạch tùy hành và thần kinh cảm giác (TK bì cánh tay dưới ngoài, TK bì cẳng tay sau) trên người Việt trưởng thành.
  3. Xác định rõ cơ sở giải phẫu của diện cấp máu mở rộng vượt qua mỏm trên lồi cầu ngoài xuống cẳng tay trên (8–10 cm) dựa trên vòng nối với ĐM gian cốt quặt ngược, chứng minh tính an toàn khi thiết kế vạt có kích thước lớn và cuống mạch dài.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

  1. Xác lập quy trình kỹ thuật thiết kế, bóc tách và chuyển vạt CTN/CTNMR tự do có nối mạch vi phẫu và nối thần kinh cảm giác chuyên biệt cho điều trị KHPM cổ tay - bàn tay.
  2. Chứng minh hiệu quả vượt trội của vạt CTN/CTNMR trong tạo hình bàn tay: vạt mỏng, mềm dẻo, phục hồi cảm giác bảo vệ tốt (BMRC S2–S3), đảm bảo thẩm mỹ và chức năng vận động gân xương mà không cần phẫu thuật sửa mỏng nhiều lần.
  3. Đánh giá toàn diện mức độ an toàn tại nơi cho vạt: phẫu thuật không làm suy giảm lực cơ tam đầu cánh tay, biên độ vận động khớp khuỷu bình thường, sẹo nơi lấy vạt kín đáo và có thể khâu đóng trực tiếp khi bề rộng vạt ≤ 6 cm.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Cỡ mẫu phẫu tích giải phẫu trên xác tươi (18 tiêu bản) và xác khô (16 tiêu bản) tuy đủ độ tin cậy nhưng còn phụ thuộc vào nguồn thi thể hiến tặng tại một trung tâm giải phẫu.
  • Phương pháp chụp CT-320 dựng hình 3D mạch máu sinh lý chưa được ứng dụng thường quy cho toàn bộ bệnh nhân lâm sàng trước mổ để khảo sát bản đồ mạch xuyên do điều kiện trang thiết bị thời điểm nghiên cứu.
  • Nghiên cứu lâm sàng được tiến hành tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh có trang thiết bị vi phẫu chuyên sâu, đòi hỏi phẫu thuật viên có kỹ năng vi phẫu thành thạo nên chưa thể triển khai đại trà ở các cơ sở y tế tuyến dưới.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy (CT Angiography 320 dãy) và siêu âm Doppler màu trước mổ nhằm lập bản đồ chính xác các nhánh xuyên của ĐM bên quay sau trên từng cá thể bệnh nhân.
  • Nghiên cứu mở rộng ứng dụng vạt phức hợp da - màng xương hoặc da - xương cánh tay ngoài trong điều trị các tổn thương mất đoạn xương bàn ngón tay kết hợp khuyết hổng phần mềm.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng và tham khảo cao cho nhiều đối tượng trong ngành y học:

  • Bác sĩ phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình: Cung cấp tài liệu hướng dẫn từng bước kỹ thuật phẫu tích vạt CTN kinh điển và vạt CTNMR, các mốc giải phẫu nhận diện cuống mạch, kỹ thuật nối vi phẫu và phương pháp xử lý biến chứng tắc mạch.
  • Nghiên cứu sinh, Học viên Sau đại học và Giảng viên Y khoa: Là mô hình tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa giải phẫu học thực nghiệm trên xác và ứng dụng lâm sàng ngoại khoa, có hệ thống tổng quan tài liệu phong phú trong nước và quốc tế.
  • Nhà quản lý y tế và các phẫu thuật viên tuyến tỉnh: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng chỉ định điều trị và lộ trình chuyển giao kỹ thuật vi phẫu tạo hình khuyết hổng chi thể về các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Vạt cánh tay ngoài mở rộng (CTNMR) khác biệt như thế nào so với vạt cánh tay ngoài kinh điển?
Vạt CTN kinh điển có giới hạn dưới dừng lại ở mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay nên diện tích da hạn chế. Vạt CTNMR được thiết kế kéo dài vượt qua mỏm trên lồi cầu ngoài xuống 1/3 trên cẳng tay (từ 8–10 cm). Phần mở rộng này giúp tăng diện tích che phủ, lấy được lớp da cẳng tay mỏng hơn và tăng chiều dài cuống mạch nuôi, đồng thời sử dụng thêm dây TK bì cẳng tay sau để phục hồi cảm giác.

2. Động mạch chính nuôi dưỡng vạt CTN xuất phát từ đâu và có đặc điểm giải phẫu như thế nào?
Động mạch nuôi vạt CTN là ĐM bên quay sau (nhánh tận sau của ĐM bên quay, xuất phát từ ĐM cánh tay sâu). ĐM này đi trong vách gian cơ ngoài giữa cơ tam đầu và cơ cánh tay/cơ cánh tay quay, cho các nhánh xuyên vách - da nuôi dưỡng vùng da cánh tay ngoài và nối thông với ĐM gian cốt quặt ngược quanh mỏm trên lồi cầu ngoài.

3. Vì sao vạt CTN được xem là chất liệu thích hợp hơn vạt đùi trước ngoài hay vạt bẹn trong tạo hình khuyết hổng bàn tay?
Vạt CTN có độ dày vừa phải, lớp mỡ dưới da mỏng, màu sắc da tương đồng với chi trên, ít lông và có thần kinh cảm giác đi kèm. Trong khi đó, vạt đùi trước ngoài và vạt bẹn thường quá dày (đặc biệt ở người có thể trạng béo), khi ghép vào mu tay hay gan tay sẽ bị dày cộm, mất thẩm mỹ và đòi hỏi phải phẫu thuật sửa mỏng nhiều lần; vạt bẹn cuống liền còn gây bất động gò bó kéo dài qua nhiều thì mổ.

4. Việc lấy vạt CTN có làm ảnh hưởng đến chức năng vận động duỗi khuỷu của cơ tam đầu cánh tay không?
Không. Quá trình phẫu tích vạt CTN được thực hiện dọc theo vách gian cơ ngoài mà không cắt qua thân cơ tam đầu hay làm tổn hại nhánh vận động chính của dây thần kinh quay. Kết quả đo đạc lực cơ duỗi khuỷu bằng lực kế chuyên dụng cho thấy không có sự suy giảm có ý nghĩa thống kê giữa bên cho vạt và bên lành.

5. Điều kiện để có thể khâu đóng trực tiếp mép da nơi lấy vạt mà không cần ghép da bổ sung là gì?
Khi chiều rộng của vạt được thiết kế từ 6 cm trở xuống, độ co giãn tự nhiên của da vùng cánh tay ngoài cho phép khâu đóng kín trực tiếp mép vết mổ kỳ đầu, giúp sẹo liền gọn gàng và thẩm mỹ. Các vạt có chiều rộng lớn hơn 6 cm thường phải ghép da mỏng bổ sung tại nơi cho vạt.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vũ Minh Hiệp là công trình khoa học toàn diện, xác lập rõ cơ sở giải phẫu cuống mạch, thần kinh và diện cấp máu của vạt cánh tay ngoài cũng như vạt cánh tay ngoài mở rộng trên người Việt. Nghiên cứu khẳng định vạt CTN/CTNMR là chất liệu tạo hình vi phẫu tin cậy, có độ mỏng lý tưởng, cuống mạch ổn định và khả năng phục hồi cảm giác tốt để điều trị các khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cổ tay và bàn tay. Kết quả phẫu thuật đạt tỷ lệ thành công cao, đồng thời bảo tồn nguyên vẹn chức năng vận động và thẩm mỹ tại nơi cho vạt, đóng góp giá trị thực tiễn lớn cho chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình.