Nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt ứng dụng trong điều trị mất vững cổ tay

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt, ứng dụng trong điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt.

• Tác giả: Lê Ngọc Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Phước Hùng
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt ứng dụng trong điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu học khớp quanh nguyệt
• 1.2. Cơ sinh học cổ tay
• 1.3. Trật khớp quanh nguyệt
• 1.4. Tình hình nghiên cứu nước ngoài và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nghiên cứu tiền lâm sàng
• 2.2. Nghiên cứu lâm sàng
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Nghiên cứu giải phẫu - cơ sinh học
• 3.2. Nghiên cứu lâm sàng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt
• 4.2. Nghiên cứu lâm sàng
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu giải phẫu dây chằng thuyền nguyệt

Nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị mất vững cổ tay. Dây chằng thuyền nguyệt là một trong những cấu trúc chính giúp ổn định khớp cổ tay. Việc hiểu rõ về giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng này sẽ giúp các bác sĩ có phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân. Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin về cấu trúc mà còn về chức năng của dây chằng thuyền nguyệt trong việc duy trì sự ổn định của cổ tay.

1.1. Đặc điểm giải phẫu dây chằng thuyền nguyệt

Dây chằng thuyền nguyệt được chia thành ba phần: phần lưng, phần lòng và phần trung gian. Mỗi phần có cấu trúc và chức năng riêng biệt, ảnh hưởng đến khả năng chịu lực và ổn định của khớp cổ tay. Phần lưng dày và chắc chắn nhất, trong khi phần lòng mỏng hơn nhưng cũng rất quan trọng trong việc giữ vững khớp.

1.2. Vai trò của dây chằng thuyền nguyệt trong cơ sinh học

Dây chằng thuyền nguyệt không chỉ có vai trò trong việc ổn định khớp mà còn ảnh hưởng đến động học của cổ tay. Sự phối hợp giữa các dây chằng và cơ xung quanh giúp duy trì độ vững cho khớp cổ tay trong mọi tư thế.

II. Vấn đề mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt

Mất vững cổ tay là một vấn đề phổ biến sau khi xảy ra trật khớp quanh nguyệt. Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng này có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến chức năng của bàn tay. Việc nhận diện và điều trị kịp thời là rất quan trọng để phục hồi chức năng cổ tay.

2.1. Nguyên nhân gây mất vững cổ tay

Nguyên nhân chính gây mất vững cổ tay thường là do tổn thương dây chằng thuyền nguyệt. Tổn thương này có thể xảy ra do chấn thương trực tiếp hoặc do các hoạt động thể thao mạnh.

2.2. Triệu chứng và chẩn đoán mất vững cổ tay

Các triệu chứng của mất vững cổ tay bao gồm đau, sưng, và hạn chế vận động. Chẩn đoán chính xác thông qua các phương pháp hình ảnh như X-quang và MRI là cần thiết để xác định mức độ tổn thương.

III. Phương pháp điều trị mất vững cổ tay hiệu quả

Có nhiều phương pháp điều trị mất vững cổ tay, từ bảo tồn đến phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào mức độ tổn thương và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Các phương pháp này cần được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm.

3.1. Phương pháp bảo tồn trong điều trị

Phương pháp bảo tồn bao gồm việc sử dụng nẹp cổ tay, vật lý trị liệu và thuốc giảm đau. Những biện pháp này giúp giảm triệu chứng và phục hồi chức năng cổ tay mà không cần phẫu thuật.

3.2. Phẫu thuật tái tạo dây chằng thuyền nguyệt

Phẫu thuật tái tạo dây chằng thuyền nguyệt là một phương pháp hiệu quả cho những trường hợp mất vững nặng. Phương pháp này giúp phục hồi cấu trúc và chức năng của dây chằng, từ đó cải thiện khả năng vận động của cổ tay.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc hiểu rõ về giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng thuyền nguyệt có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị mất vững cổ tay. Các phương pháp điều trị được áp dụng dựa trên những hiểu biết này đã cho thấy hiệu quả tích cực trong việc phục hồi chức năng cổ tay.

4.1. Kết quả lâm sàng sau điều trị

Kết quả lâm sàng cho thấy bệnh nhân phục hồi tốt chức năng cổ tay sau khi áp dụng các phương pháp điều trị phù hợp. Đánh giá chức năng cổ tay qua các thang điểm cho thấy sự cải thiện rõ rệt.

4.2. Ứng dụng trong thực tiễn y tế

Những phát hiện từ nghiên cứu này có thể được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn y tế, giúp các bác sĩ có thêm thông tin để đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu

Nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt mở ra nhiều hướng đi mới trong điều trị mất vững cổ tay. Việc tiếp tục nghiên cứu và phát triển các phương pháp điều trị mới sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Tương lai của nghiên cứu dây chằng thuyền nguyệt

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật phẫu thuật mới và cải tiến quy trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

5.2. Đề xuất nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng để xác định hiệu quả của các phương pháp điều trị mới, từ đó cải thiện quy trình điều trị cho bệnh nhân mất vững cổ tay.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Trật khớp quanh nguyệt là dạng tổn thương trật khớp chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm các tổn thương trật khớp vùng cổ tay. Mặc dù vậy, tổn thương này rất dễ bị bỏ sót trong thực hành lâm sàng ban đầu do các dấu hiệu bên ngoài thường không điển hình, dễ nhầm lẫn với các trường hợp bong gân cổ tay thông thường (biểu hiện sưng đau mức độ vừa, biến dạng cổ tay ít và hạn chế vận động không rõ rệt). Về mặt sinh cơ học, tình trạng mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt là hệ quả tất yếu nếu chỉ áp dụng các can thiệp nắn trật đơn thuần mà không phục hồi cấu trúc dây chằng. Việc điều trị trật khớp quanh nguyệt đòi hỏi phải giải quyết đồng thời hai mục tiêu then chốt: nắn chỉnh hoàn toàn các sai lệch giải phẫu của xương cổ tay và tái lập độ vững chắc của khớp thông qua việc phục hồi hệ thống dây chằng liên kết. Khi hai mục tiêu này không được đảm bảo, người bệnh sẽ đối mặt với nguy cơ suy giảm nghiêm trọng chức năng vận động cổ bàn tay, dẫn tới tình trạng sụp lún thuyền nguyệt tiến triển (Scaphoid Lunate Advanced Collapse - SLAC) và thoái hóa khớp cổ tay toàn diện.

Tổn thương phức hợp dây chằng thuyền nguyệt được xác định là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt. Dây chằng thuyền nguyệt gồm ba thành phần giải phẫu riêng biệt: phần lưng, phần lòng và phần trung gian; trong đó phần lưng có độ dày, độ chịu lực lớn nhất và giữ vai trò cốt lõi trong việc duy trì độ vững của khớp thuyền nguyệt. Trong các kỹ thuật can thiệp ngoại khoa, phương pháp tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng một phần gân gấp cổ tay quay (Flexor Carpi Radialis - FCR) tự thân theo kỹ thuật treo gân tái tạo ba dây chằng (3-ligament tenodesis - 3-LT) do Garcia-Elias M mô tả năm 2006 được đánh giá là kỹ thuật mô phỏng sát với cấu trúc giải phẫu tự nhiên. Tuy nhiên, y văn gốc của tác giả chưa mô tả chi tiết các thông số định lượng về vị trí đặt mảnh ghép cũng như tiêu chuẩn kích thước của mảnh gân FCR. Đồng thời, tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ về giải phẫu học và cơ sinh học của dây chằng thuyền nguyệt trên người Việt để làm cơ sở ứng dụng kỹ thuật này.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Ngọc Tuấn, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Đỗ Phước Hùng tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình, mã số: 62720129, năm 2022), được triển khai nhằm giải quyết các khoảng trống học thuật và thực tiễn trên.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng và cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt.
2. Xác định đặc điểm cơ học mảnh gân 1/2 gân gấp cổ tay quay tự thân.
3. Đánh giá kết quả phục hồi dây chằng thuyền nguyệt điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án bao gồm:

• Nghiên cứu tiền lâm sàng: Thực hiện trên 40 mẫu cổ tay từ thi thể xác ướp người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu học - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và kiểm tra cơ sinh học tại Phòng thí nghiệm Polymer - Khoa Công nghệ Vật liệu - Trường Đại học Bách Khoa Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 12/2016 đến tháng 12/2019.
• Nghiên cứu lâm sàng: Thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán trật khớp quanh nguyệt có tổn thương dây chằng thuyền nguyệt gây mất vững cổ tay, được phẫu thuật phục hồi dây chằng (khâu phục hồi hoặc tái tạo bằng mảnh ghép gân gấp cổ tay quay tự thân) và theo dõi đánh giá kết quả chức năng tại Thành phố Hồ Chí Minh.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu trong luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu quốc tế và trong nước về giải phẫu, cơ học cổ tay và các can thiệp ngoại khoa khớp quanh nguyệt:

Các nghiên cứu quốc tế về giải phẫu và cơ sinh học

• Shin và cộng sự (1998): Khảo sát thực nghiệm cơ sinh học trên 5 mẫu đo lực kéo căng làm đứt dây chằng thuyền nguyệt bằng máy đo MTS 810 với tốc độ kéo 10 mm/phút, ghi nhận lực kéo căng tối đa làm đứt dây chằng đạt giá trị trung bình là 185 ± 87 N.
• Hofstede và cộng sự (1998): Tiến hành phẫu tích trên 14 mẫu cổ tay xác tươi, ghi nhận dây chằng thuyền nguyệt phần lưng có độ dày từ 2 đến 3 mm, chiều rộng 7 ± 0,8 mm, chiều dài 6,4 ± 0,6 mm; lực căng tối đa gây đứt dây chằng phần lưng đạt 141 ± 20 N.
• Berger và cộng sự (1999): Thực hiện trên 37 mẫu xác (16 xác ướp và 21 xác tươi), phân định ba thành phần của dây chằng thuyền nguyệt: phần lưng và phần lòng cấu tạo từ mô sợi collagen, phần trung gian là mô sụn sợi vô mạch. Độ dày phần lưng là 3 mm (lực kéo đứt tối đa 260,3 N), phần lòng là 1 mm (lực kéo đứt tối đa 117,9 N), phần trung gian chịu lực 64 N với vận tốc kéo thử nghiệm 5 mm/phút.
• Nikolopoulos và cộng sự (2011): Báo cáo thực nghiệm với vận tốc kéo 5 mm/phút cho thấy lực kéo tối đa làm đứt dây chằng thuyền nguyệt phần lòng là 86 N và phần lưng là 83 N.

Các hướng phẫu thuật điều trị trật khớp quanh nguyệt trong y văn

1. Nhóm can thiệp gián tiếp (không can thiệp trực tiếp lên dây chằng):
   • Kỹ thuật nắn kín bó bột: Khởi xướng từ các công trình của Bohler (nhấn mạnh lực kéo dọc trục liên tục) và kỹ thuật nắn đẩy của Tavernier. Đánh giá của Tang và cộng sự trên 20 bệnh nhân điều trị bảo tồn cho thấy sau 1 năm khoảng thuyền nguyệt giãn rộng trung bình 3,8 mm và có tới 8/20 bệnh nhân phải chuyển sang phẫu thuật.
   • Nắn kín và xuyên kim Kirschner qua da: Whipple theo dõi 40 bệnh nhân kết hợp nội soi và xuyên kim ghi nhận tỷ lệ thành công ban đầu đạt 83%, nhưng kết quả suy giảm rõ rệt sau 1 năm. Darlis và cộng sự theo dõi 11 bệnh nhân trong 3 năm ghi nhận các trường hợp can thiệp muộn sau 3 tháng đều có kết quả kém, xuất hiện biến chứng giãn rộng khoảng thuyền nguyệt và 3 trường hợp phải hàn khớp.
2. Nhóm can thiệp trực tiếp lên dây chằng:
   • Mổ mở nắn trật, xuyên kim và khâu phục hồi dây chằng mặt lưng: Rosati và cộng sự ghi nhận tỷ lệ thành công 88% sau 3 năm theo dõi đối với các tổn thương cấp tính có chất lượng mô dây chằng còn tốt.
   • Tái tạo dây chằng bằng bao khớp cổ tay không theo giải phẫu: Kỹ thuật của Blatt cố định bao khớp vào xương quay, Linscheid và Dobyns dùng dây chằng ngang cổ tay mặt lưng đính vào xương nguyệt, Szabo tạo hình dây chằng ngang, Berger cải biên. Các nghiên cứu theo dõi của Baxamusa và Williams, Deshmukh (thất bại lên đến 52%), và Gajendran (ghi nhận tiến triển thoái hóa khớp trên X-quang chiếm 42%) chỉ ra rằng việc tái tạo không đúng giải phẫu làm hạn chế tầm vận động gập duỗi và gây đau kéo dài.
   • Tái tạo dây chằng bằng gân: Linscheid (1972) sử dụng gân duỗi cổ tay quay dài (ECRL) luồn qua đường hầm xương thuyền; Brunelli (1995) dùng gân gấp cổ tay quay (FCR) đính vào đầu dưới xương quay; Van Den Abbeele (1998) cải tiến đính gân vào xương nguyệt; Garcia-Elias M (2006) hoàn thiện phương pháp 3-LT (luồn gân qua xương thuyền, đính mặt lưng xương nguyệt bằng chỉ neo và cố định qua dây chằng quay tháp) cho kết quả 38/38 bệnh nhân phục hồi biên độ chức năng cổ tay.

Các nghiên cứu tại Việt Nam và vị trí của luận án

Tại Việt Nam, Huỳnh Thị Linh Thu (2010) công bố nghiên cứu trên 32 trường hợp trật cũ quanh nguyệt điều trị bằng phương pháp lấy bỏ hàng một xương cổ tay đối với các ca đến muộn sau 12 tuần, ghi nhận biên độ gập duỗi cổ tay chỉ đạt 62% và sức nắm đạt 77,4% so với bên lành.

Trước thời điểm luận án thực hiện, chưa có công trình nào trong nước khảo sát các thông số giải phẫu định lượng và cơ sinh học của dây chằng thuyền nguyệt trên người Việt Nam, cũng như chưa có nghiên cứu ứng dụng phương pháp Garcia-Elias M cải biên trong điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống này nhằm cung cấp dữ liệu hình thái - cơ học chuẩn xác và đánh giá hiệu quả phục hồi giải phẫu trên thực tế lâm sàng.

Tác giả	Năm công bố	Mẫu nghiên cứu	Lực kéo đứt DC phần lưng	Lực kéo đứt DC phần lòng
Shin và cộng sự	1998	5 mẫu cổ tay	185 ± 87 N (toàn bộ DC)	-
Hofstede và cộng sự	1998	14 mẫu xác tươi	141 ± 20 N	-
Berger và cộng sự	1999	37 mẫu (16 ướp, 21 tươi)	260,3 N	117,9 N
Nikolopoulos và cộng sự	2011	Mẫu thực nghiệm	83 N	86 N

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sử dụng

• Giải phẫu học cổ tay: Khớp cổ tay gồm 8 xương xếp làm hai hàng (hàng trên: thuyền, nguyệt, tháp, đậu; hàng dưới: thang, thê, cả, móc) cùng đầu dưới xương quay và xương trụ. Hệ thống dây chằng trong bao khớp được chia thành dây chằng ngoại lai (nối xương cẳng tay với xương cổ tay, chủ yếu bám xương) và dây chằng nội tại (nối các xương cổ tay với nhau, chủ yếu bám sụn). Khớp thuyền nguyệt là khớp bán nguyệt phẳng, được che phủ bởi phức hợp dây chằng thuyền nguyệt gồm ba phần: phần lưng, phần lòng và phần trung gian.
• Cơ sinh học cổ tay:
  • Truyền tải lực: Không có gân cơ nào bám trực tiếp vào hàng trên xương cổ tay. Lực nén truyền qua hàng dưới phân bổ 50% qua khớp thuyền cả và nguyệt cả, 30% qua khớp thuyền thang thê, 20% qua khớp tháp móc. Ở hàng trên, 50% lực truyền qua khớp quay thuyền (hố thuyền), 35% qua khớp quay nguyệt (hố nguyệt) và 15% qua phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) vào xương trụ.
  • Động học "bốn đơn vị" (Ortiz, Kobayashi): Cổ tay vận động dựa trên 4 đơn vị độc lập tương đối gồm xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và hàng dưới cổ tay. Khi gập duỗi, xương thuyền đóng góp 70% tầm vận động gập và 72% tầm vận động duỗi; xương nguyệt đóng góp 46% gập và 42% duỗi.
  • Vận động người ném phi tiêu (Dart-thrower’s - DT): Vận động chéo từ duỗi nghiêng quay sang gập nghiêng trụ (biên độ 37° - 59° so với mặt phẳng đứng dọc), chủ yếu diễn ra tại khớp giữa cổ tay do cơ ECRL, ECRB và FCU điều khiển. Vận động DT đảo ngược (từ duỗi nghiêng trụ sang gập nghiêng quay) diễn ra tại khớp quay cổ tay do cơ FCR và ECU điều khiển.
  • Biên độ chức năng cổ tay (Ryu): Cổ tay đạt mức hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày khi đạt biên độ gập 40°, duỗi 40°, nghiêng quay 10°, nghiêng trụ 30°.
• Bệnh sinh và phân loại mất vững quanh nguyệt:
  • Cơ chế mất vững tiến triển 4 giai đoạn của Mayfield: Giai đoạn I (phân ly thuyền nguyệt hoặc gãy xương thuyền do rách DC thuyền nguyệt phần lưng); Giai đoạn II (trật khớp quanh nguyệt do xương cả trật khỏi hố nguyệt); Giai đoạn III (rách DC nguyệt tháp hoặc gãy xương tháp); Giai đoạn IV (trật xương nguyệt ra trước vào ống cổ tay).
  • Phân loại theo thời gian của Larsen: Cấp tính (< 1 tuần), Bán cấp (1 - 6 tuần), Đến muộn (> 6 tuần).
  • Phân loại giải phẫu: Tổn thương cung nhỏ (chỉ tổn thương dây chằng gây trật đơn thuần) và Cung lớn (tổn thương dây chằng kèm gãy xương cổ tay, thường là gãy xương thuyền).
  • Phân loại mất vững của Mayo Clinic: Mất vững phân ly (CID), mất vững không phân ly (CIND), phức hợp mất vững (CIC).

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp nghiên cứu thực nghiệm tiền lâm sàng và nghiên cứu lâm sàng can thiệp:

1. Phương pháp nghiên cứu tiền lâm sàng:

   • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.
   • Mẫu nghiên cứu: 40 khớp cổ tay nguyên vẹn từ xác ướp người Việt Nam trưởng thành.
   • Tiêu chuẩn loại trừ: Biến dạng, sẹo mổ, tổn thương khớp cổ tay, can thiệp ngoại khoa cũ, viêm xương khớp đại thể, có khối u làm biến đổi cấu trúc.
   • Kỹ thuật đo đạc giải phẫu: Sử dụng bộ dụng cụ phẫu tích chuyên dụng và thước đo chính xác để ghi nhận kích thước chiều dài, chiều rộng, độ dày và diện bám của ba thành phần: dây chằng thuyền nguyệt phần lưng (TNPLu), phần lòng (TNPLo) và phần trung gian (TNPTG).
   • Đo đạc cơ sinh học: Sử dụng hệ thống máy đo kéo nén chuyên dụng tại Phòng thí nghiệm Polymer - Trường Đại học Bách Khoa TP.HCM để xác định lực kéo tải tối đa (N) làm đứt các thành phần dây chằng thuyền nguyệt và mảnh ghép 1/2 bên quay gân FCR.

2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng:

   • Đối tượng: Bệnh nhân trật khớp quanh nguyệt mất vững cổ tay.
   • Đánh giá hình ảnh học: X-quang chuẩn thẳng và nghiêng (xác định 3 vòng cung Gilula, dấu hiệu Terry-Thomas với khoảng thuyền nguyệt ≥ 3 mm, hình dạng xương nguyệt, dấu hiệu tách trà đổ, đo góc thuyền nguyệt, góc nguyệt cả, góc quay nguyệt), chụp CT Scanner dựng hình 3D và MRI khi cần thiết.
   • Kỹ thuật can thiệp: Mổ mở nắn trật; khâu phục hồi dây chằng mặt lưng bằng chỉ không tan hoặc tái tạo dây chằng thuyền nguyệt theo phương pháp Garcia-Elias M cải biên (sử dụng 1/2 bên quay gân FCR, khoan đường hầm xương thuyền đường kính 3,5 mm, luồn mảnh gân từ lòng ra lưng, đính vào diện bám xương nguyệt bằng chỉ neo, luồn qua dây chằng quay tháp và xuyên kim Kirschner 1,5 mm cố định khớp).
   • Đánh giá kết quả chức năng: Thang điểm đau trực quan VAS, tầm vận động gập duỗi, sức nắm bàn tay (so với bên lành), thang điểm cổ tay Mayo và thang điểm Cooney.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày chi tiết cơ sở giải phẫu học, động học và bệnh học của khớp quanh nguyệt. Tác giả phân tích cấu trúc giải phẫu 8 xương cổ tay và mạng lưới dây chằng nội tại - ngoại lai; làm rõ sự khác biệt giữa ba thành phần của dây chằng thuyền nguyệt. Phần lưng có cấu trúc sợi collagen dày chắc (khoảng 3 mm, dài 5 mm) chịu lực chính (lên tới 250 N theo các nghiên cứu kinh điển) nhằm kiểm soát di lệch xoay. Phần lòng dày khoảng 1 mm, dài 5 mm, liên kết với dây chằng quay thuyền cả và chịu lực tối đa khoảng 125 N. Phần trung gian là dải sụn sợi mỏng, vô mạch, chịu lực thấp (64 N), chủ yếu ngăn cách khoang khớp quay cổ tay với khớp giữa cổ tay và dễ thoái hóa theo tuổi.

Về cơ sinh học, chương này phân tích mô hình truyền lực qua các cột xương, động học gập - duỗi và nghiêng quay - trụ, đặc biệt là cơ chế vận động Dart-thrower’s (DT) và vai trò của các nhóm cơ sấp/ngửa trong việc chủ động bảo vệ sự vững chắc của khớp. Về bệnh học, chương tổng quan trình bày chi tiết 4 giai đoạn mất vững quanh nguyệt của Mayfield, cơ chế chấn thương do té chống tay duỗi và xoay vặn quá mức, cùng hệ thống phân loại theo thời gian (Larsen), phân loại tổn thương cung lớn - cung nhỏ (Kleiman) và phân loại Mayo. Các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học được hệ thống hóa, bao gồm dấu hiệu Terry-Thomas (khoảng thuyền nguyệt ≥ 3 mm), góc thuyền nguyệt bình thường 30° - 60° (trung bình 47°), góc nguyệt cả và góc quay nguyệt (0 ± 15°). Phần cuối chương tổng kết lịch sử các phương pháp điều trị ngoại khoa từ nắn kín bó bột, xuyên kim qua da, khâu dây chằng, tạo hình bao khớp đến các kỹ thuật tái tạo bằng gân của Linscheid, Brunelli và Garcia-Elias M.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả quy trình thực nghiệm tiền lâm sàng và quy trình lâm sàng. Trong nghiên cứu tiền lâm sàng trên 40 cổ tay xác ướp người Việt Nam tại Đại học Y Dược TP.HCM, tác giả trình bày các bước phẫu tích bộc lộ vùng cổ tay từ mặt lưng và mặt lòng, bộc lộ phức hợp thuyền nguyệt, lấy rời khối xương thuyền - nguyệt - tháp để đo đạc các kích thước hình thái học:

• Chiều dài, chiều rộng, độ dày của dây chằng thuyền nguyệt phần lưng (CDPLu, CRPLu, ĐDPLu).
• Chiều dài, chiều rộng, độ dày của dây chằng thuyền nguyệt phần lòng (CDPLo, CRPLo, ĐDPLo).
• Chiều dài, chiều rộng, độ dày của dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian (CDPTG, CRPTG, ĐDPTG).
• Diện bám của dây chằng thuyền nguyệt trên xương thuyền và xương nguyệt.
• Kích thước mảnh ghép 1/2 bên quay của gân gấp cổ tay quay (FCR).

Quy trình thử nghiệm cơ sinh học trên máy đo kéo nén tại Đại học Bách Khoa TP.HCM được mô tả chi tiết: cố định xương thuyền và xương nguyệt trên ngàm kẹp chuyên dụng, kéo dọc trục với vận tốc chuẩn để ghi nhận biểu đồ lực biến dạng và lực tải tối đa làm đứt từng phần dây chằng cũng như lực chịu tải của mảnh gân FCR.

Trong phần nghiên cứu lâm sàng, chương 2 thiết lập quy trình khám, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định phẫu thuật nắn mở, kỹ thuật khâu dây chằng trực tiếp hoặc tái tạo ba dây chằng bằng 1/2 gân FCR qua đường hầm xương thuyền và cố định bằng chỉ neo, kỹ thuật bất động xuyên kim Kirschner (1,5 mm) và chế độ tập phục hồi chức năng sau mổ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thu được từ hai phần nghiên cứu:

1. Kết quả giải phẫu và cơ sinh học trên xác ướp:

   • Xác lập kích thước trung bình của dây chằng thuyền nguyệt phần lưng, phần lòng và phần trung gian (chiều dài, chiều rộng, độ dày) trên người Việt Nam.
   • So sánh kích thước giữa các phần: khẳng định phần lưng có độ dày và diện tích tiết diện ngang lớn nhất so với phần lòng và phần trung gian.
   • So sánh kích thước giữa hai giới: ghi nhận các thông số kích thước ở nam giới nhìn chung lớn hơn nữ giới.
   • Kết quả đo lực kéo đứt tối đa: xác định giá trị lực tải tối đa làm đứt dây chằng thuyền nguyệt phần lưng, phần lòng, phần trung gian và lực tải tối đa của mảnh gân 1/2 FCR bên quay.

2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng:

   • Đặc điểm dịch tễ và bệnh học: Tuổi trung bình, phân bố giới tính (nam chiếm đa số), nghề nghiệp (công nhân, nông dân, nhân viên văn phòng), nguyên nhân chấn thương (tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao) và cơ chế chấn thương.
   • Phân loại tổn thương: Tỷ lệ phân bố theo tổn thương cung lớn (gãy trật) và cung nhỏ (trật đơn thuần); phân loại theo thời gian đến viện (cấp tính, bán cấp, đến muộn).
   • Kết quả phục hồi vận động và lực nắm: Biên độ gập duỗi cổ tay, biên độ nghiêng quay - nghiêng trụ và sức nắm bàn tay cải thiện rõ rệt so với trước phẫu thuật.
   • Đánh giá chức năng theo các thang điểm: Tỷ lệ xếp loại Rất tốt, Tốt, Khá và Kém theo thang điểm Bệnh viện Mayo và thang điểm Cooney; mức độ giảm đau theo thang điểm VAS.
   • Phân tích mối liên quan giữa đặc tính bệnh nhân, phân loại tổn thương, phương pháp phẫu thuật (khâu phục hồi so với tái tạo bằng gân FCR) với kết quả phục hồi chức năng cổ tay.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn:

• Về giải phẫu và cơ học dây chằng: So sánh kích thước và lực kéo đứt của dây chằng thuyền nguyệt người Việt Nam với số liệu của các tác giả quốc tế (Berger, Hofstede, Nikolopoulos, Shin). Tác giả giải thích sự khác biệt về lực kéo đứt do đặc điểm nhân trắc học, tính chất mẫu xác ướp bảo quản và vận tốc thử nghiệm kéo nén.
• Về cơ sở lựa chọn mảnh ghép: Phân tích tính phù hợp sinh cơ học của mảnh ghép 1/2 bên quay gân FCR, chứng minh mảnh ghép này có sức bền cơ học đủ để thay thế và tái lập chức năng giữ vững của dây chằng thuyền nguyệt phần lưng mà không làm tổn hại cấu trúc vận động gốc của cổ tay.
• Về phương pháp phẫu thuật: Bàn luận chỉ định khâu phục hồi trực tiếp đối với tổn thương mới, chất lượng mô dây chằng còn tốt; và chỉ định tái tạo bằng gân FCR theo kỹ thuật Garcia-Elias M cải biên đối với tổn thương cũ, rách mạn tính hoặc mô dây chằng thoái hóa. Phân tích ưu điểm của đường khoan xương thuyền 3,5 mm và vai trò cố định của chỉ neo tại diện bám xương nguyệt.
• Về kết quả lâm sàng và các yếu tố ảnh hưởng: Đánh giá mối tương quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật với khả năng nắn chỉnh giải phẫu; ảnh hưởng của việc nắn chỉnh chính xác các vòng cung Gilula và các góc thuyền nguyệt, nguyệt cả trên X-quang đối với việc ngăn ngừa biến chứng thoái hóa khớp và suy giảm sức nắm bàn tay.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được các đóng góp cụ thể về mặt khoa học lý thuyết và thực tiễn lâm sàng:

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bộ số liệu đầu tiên về đặc điểm hình thái học giải phẫu (chiều dài, chiều rộng, độ dày, diện bám) của ba thành phần dây chằng thuyền nguyệt (phần lưng, phần lòng, phần trung gian) trên cơ thể người Việt Nam trưởng thành.
• Xác định các thông số thực nghiệm cơ sinh học về lực tải tối đa gây đứt của từng phần dây chằng thuyền nguyệt và xác lập đặc tính cơ học của mảnh gân 1/2 bên quay gân gấp cổ tay quay (FCR) tự thân.
• Bổ sung cơ sở dữ liệu giải phẫu nhân chủng học người Việt Nam phục vụ công tác giảng dạy và nghiên cứu chuyên sâu trong phẫu thuật bàn tay và cổ tay.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xác lập cơ sở khoa học cho việc lựa chọn kích thước, vị trí lấy và hướng đặt mảnh ghép gân FCR trong phẫu thuật tái tạo dây chằng thuyền nguyệt theo phương pháp Garcia-Elias M cải biên, khắc phục hạn chế thiếu thông số định lượng trong y văn gốc.
• Đánh giá hiệu quả lâm sàng của phẫu thuật phục hồi dây chằng thuyền nguyệt (khâu trực tiếp và tái tạo bằng gân), chứng minh khả năng tái lập độ vững khớp cổ tay, phục hồi biên độ vận động chức năng, cải thiện sức nắm bàn tay và ngăn chặn tiến trình sụp lún thuyền nguyệt thoái hóa (SLAC).
• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh, chỉ định ngoại khoa và phác đồ điều trị trật khớp quanh nguyệt mất vững cổ tay tại Việt Nam.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và thiết kế nghiên cứu được trình bày trong luận án:

• Hạn chế: Nghiên cứu tiền lâm sàng thực hiện trên mẫu thi thể xác ướp bảo quản formol, điều này có thể dẫn đến sự thay đổi nhất định về độ đàn hồi và tính chất cơ học của mô mềm so với mô tươi sống. Về mặt lâm sàng, cỡ mẫu nghiên cứu được thu thập tại một trung tâm chuyên khoa và thời gian theo dõi sau mổ cần tiếp tục kéo dài hơn nữa để đánh giá toàn diện nguy cơ thoái hóa khớp cổ tay thứ phát sau nhiều năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng các thử nghiệm cơ sinh học trên mẫu xác tươi để chuẩn hóa tuyệt đối các thông số đàn hồi; tiếp tục theo dõi dọc đoàn hệ bệnh nhân sau mổ trong thời gian dài (trên 5 - 10 năm); nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi khớp cổ tay hỗ trợ tái tạo dây chằng thuyền nguyệt nhằm giảm thiểu tổn thương phần mềm và rút ngắn thời gian hồi phục.

---

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị ứng dụng và tham khảo đối với các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Chấn thương chỉnh hình và Phẫu thuật viên Bàn tay: Tham khảo quy trình kỹ thuật mổ mở nắn trật, kỹ thuật lấy và luồn mảnh ghép 1/2 gân FCR, kỹ thuật khoan đường hầm xương thuyền và bắt chỉ neo cố định diện bám dây chằng mặt lưng xương nguyệt.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng các mốc đo đạc X-quang (khoảng thuyền nguyệt, vòng cung Gilula, góc thuyền nguyệt, góc nguyệt cả) để phát hiện sớm các tổn thương mất vững quanh nguyệt tránh bỏ sót trên lâm sàng.
• Bác sĩ và Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng: Tham khảo mốc thời gian cố định kim Kirschner, nẹp bột và các bài tập vận động theo trục Dart-thrower’s nhằm tối ưu hóa chức năng cổ tay sau mổ.
• Giảng viên, Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Làm tài liệu tham khảo chuyên khảo về giải phẫu ứng dụng, cơ sinh học khớp cổ tay và phương pháp thiết kế nghiên cứu kết hợp thực nghiệm tiền lâm sàng với đánh giá can thiệp lâm sàng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phức hợp dây chằng thuyền nguyệt gồm những thành phần nào và phần nào có vai trò cơ sinh học quan trọng nhất?

Phức hợp dây chằng thuyền nguyệt gồm ba phần: phần lưng, phần lòng và phần trung gian (phần màng). Trong đó, phần lưng có cấu tạo sợi collagen dày nhất (khoảng 3 mm), chắc nhất và có khả năng chịu lực tải kéo đứt cao nhất (lên tới 250 N theo y văn quốc tế). Phần lưng giữ vai trò cốt lõi trong việc kiểm soát di lệch xoay giữa xương thuyền và xương nguyệt, đảm bảo độ vững của khớp cổ tay.

2. Bốn giai đoạn mất vững quanh nguyệt theo phân loại của Mayfield diễn ra như thế nào?

• Giai đoạn I: Lực xoắn vặn làm đứt dây chằng thuyền nguyệt phần lưng, dẫn đến phân ly thuyền nguyệt hoặc gây gãy xương thuyền.
• Giai đoạn II: Xương cả trật ra khỏi mặt lõm của xương nguyệt về phía mặt lưng.
• Giai đoạn III: Rách dây chằng nguyệt tháp hoặc gãy dọc xương tháp, làm tách rời xương tháp khỏi xương nguyệt.
• Giai đoạn IV: Tất cả dây chằng quanh xương nguyệt bị rách, xương cả di lệch đẩy xương nguyệt trật ra phía trước vào trong ống cổ tay.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán trật khớp quanh nguyệt và tổn thương dây chằng thuyền nguyệt trên phim X-quang thường quy gồm những dấu hiệu nào?

• Khoảng cách giữa xương thuyền và xương nguyệt giãn rộng ≥ 3 mm (dấu hiệu Terry-Thomas, bình thường ≤ 2 mm).
• Xương nguyệt biến dạng hình tam giác và chồng hình lên xương cả trên phim thẳng (bình thường có hình tứ giác).
• Ba đường cong giải phẫu cổ tay (vòng cung Gilula I, II, III) bị gián đoạn, mất tính liên tục đều đặn.
• Trên phim nghiêng: Xương nguyệt trật ra trước tạo dấu hiệu "tách trà đổ", xương cả nằm lệch trục ra sau.
• Góc thuyền nguyệt gia tăng vượt quá giới hạn bình thường 30° - 60° (khi > 80° là bằng chứng của phân ly thuyền nguyệt).

4. Kỹ thuật tái tạo dây chằng thuyền nguyệt theo phương pháp Garcia-Elias M (3-LT) sử dụng mảnh ghép nào và thực hiện qua các bước chính nào?

Kỹ thuật sử dụng mảnh ghép tự thân là 1/2 bên quay của gân gấp cổ tay quay (FCR). Các bước phẫu thuật chính gồm:

1. Lấy dải mảnh ghép 1/2 bên quay gân FCR ở mặt lòng cổ tay (giữ nguyên điểm bám tận xa).
2. Khoan đường hầm xuyên qua xương thuyền (từ lồi củ mặt lòng đến rìa mặt lưng cực gần) với đường kính mũi khoan 3,5 mm.
3. Luồn mảnh gân FCR qua đường hầm xương thuyền từ mặt lòng ra mặt lưng.
4. Cố định mảnh gân vào diện bám mặt lưng của xương nguyệt bằng chỉ neo.
5. Luồn mảnh gân qua dây chằng quay tháp mặt lưng, quặt ngược lại và khâu đính cố định.
6. Xuyên kim Kirschner 1,5 mm cố định tạm thời các khớp thuyền nguyệt, nguyệt tháp và thuyền cả.

5. Thang điểm đánh giá chức năng cổ tay của Bệnh viện Mayo dựa trên những tiêu chuẩn nào?

Thang điểm Mayo đánh giá chức năng cổ tay dựa trên 4 tiêu chuẩn với tổng điểm tối đa là 100 điểm:

• Mức độ đau (tối đa 25 điểm): Từ không đau (25 điểm) đến đau nhiều không chịu được (0 điểm).
• **Tình trạng chức

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học khớp quanh nguyệt 1. Xương cổ tay Xương vùng cổ tay gồm đầu dưới xương quay, đầu dưới xương trụ và hai hàng xương cổ tay là hàng trên và hàng dưới. Các xương cổ tay hàng trên, lần lượt từ quay sang trụ, gồm: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và xương đậu.

Các xương cổ tay hàng dưới được tạo bởi xương thang, xương thê, xương cả và xương móc 11-13.1: Xương cổ tay phải mặt trước (1): x. bàn III Nguồn: “Rohen, (2010)”14 1. Dây chằng cổ tay Các xương của cổ tay được kết nối với nhau bởi phức hợp của các dây chằng15- 19 (Hình 1. Một số dây chằng có cấu trúc quan trọng về mặt cơ học, được hình thành bởi các sợi collagen với một số lượng tối thiểu các tiểu thể cảm giác.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Các dây chằng ở ngoài bao khớp hoặc trong bao khớp. Chỉ ba dây chằng ngoài bao khớp là: dây chằng ngang cổ tay và hai dây chằng kết nối xương đậu với móc của tháp và đến nền của xương bàn V. Tất cả các dây chằng khác ở trong bao khớp, được bao quanh bởi bao hoạt dịch của mô liên kết lỏng lẻo. Hai loại dây chằng trong bao khớp là: dây chằng ngoại lai và dây chằng nội tại.

Các dây chằng ngoại lai kết nối hai xương cẳng tay với các xương cổ tay, trong khi các dây chằng nội tại kết nối các xương cổ tay với nhau 17,19 (Hình 1. Giữa hai loại dây chằng này có sự khác nhau về mô học và cơ sinh học. Dây chằng ngoại lai bám chủ yếu vào xương, trong khi dây chằng nội tại chủ yếu bám vào sụn. Các dây chằng ngoại lai có tính đàn hồi và độ bền kém hơn so với dây chằng nội tại.

Các dây chằng ngoại lai thường đứt ở giữa, trong khi các dây chằng nội tại thường là rứt nơi bám hơn là đứt ở giữa.2: Dây chằng cổ tay A. Mặt lòng: DC quay thuyền (RS), DC quay thuyền cả (RSC), DC quay nguyệt dài (LRL), DC trụ cả (UC), DC đậu-móc (PH). Mặt lưng: DC quay tháp (DRT), DC ngang cổ tay mặt lưng (DIC), S. Xương nguyệt; Tq.

Xương tháp; Tr. Xương thang; Tzd. Xương móc Nguồn: “Garcia-Elias M (2017)” 20 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Dây chằng nội tại cổ tay: Có hai loại dây chằng nội tại cổ tay: dây chằng giữa các xương cổ tay và dây chằng giữa hai hàng xương cổ tay, trong đó, hai dây chằng thuyền nguyệt và nguyệt tháp là quan trọng nhất giúp ổn định các khớp hàng trên 15,17,19,21,22. Khớp giữa cổ tay được bắt chéo bởi ba dây chằng ở gan bàn tay: DC tháp móc, DC tháp cả và DC thuyền cả, một dây chằng thuyền thang thê mặt lưng và một dây chằng ngang cổ tay mặt lưng 19,21,23.

DC tháp móc và DC tháp cả là những cấu trúc dày, có kích thước và hình dạng thay đổi, đóng một vai trò quan trọng trong việc đảm bảo độ vững của khớp giữa cổ tay 24,25. Dây chằng tháp cả còn được coi như là một cánh tay bên trụ của dây chằng cổ tay 23. Ở bên ngoài, xương thuyền kết nối với hàng dưới xương cổ tay bằng dây chằng thuyền cả ở mặt lòng và dây chằng thuyền thang thê ở mặt lưng. Hai dây chằng này hoạt động như những dây chằng bên cho khớp thuyền thang thê 26.

Dây chằng duy nhất đi qua mặt lưng của khớp giữa cổ tay là dây chằng ngang cổ tay mặt lưng 21,27,28. Ở bên trụ nó đi từ chỏm xương tháp mặt lưng đi ngang dọc bờ mặt lưng của các xương hàng trên xương cổ tay tới phần da của dây chằng thuyền tháp. Tới xương thuyền dây chằng này tạo thành trẽ quạt bám vào bờ mặt lưng của xương thuyền, xương thang và xương thê. Không có dây chằng nào ở mặt lưng giữa xương nguyệt và xương cả.

Khớp thuyền nguyệt và dây chằng thuyền nguyệt Khớp thuyền nguyệt tạo bởi diện khớp giữa mặt bên trụ của xương thuyền và mặt bên quay của xương nguyệt. Khớp thuyền nguyệt được giữ vững bởi dây chằng thuyền nguyệt (Hình 1. Khớp thuyền nguyệt có hình dạng bán nguyệt và phẳng, gồm bốn cạnh: cạnh trước, cạnh trên, cạnh sau và cạnh dưới. Bốn cạnh này nối tiếp nhau tạo nên bốn góc: góc trước trên, trước dưới, sau trên và sau dưới.

Dây chằng thuyền nguyệt che phủ mặt trước, mặt trên và mặt sau, chỉ để mặt xa thông vào khớp giữa cổ tay. Dây chằng thuyền nguyệt được chia làm 3 phần: phần lưng, phần lòng và phần trung gian 9,17,29,30. Phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt dày hơn so với phần lòng, với độ dày khoảng 3mm và độ dài khoảng 5mm 7,9,31,32. Phần lòng dây chằng thuyền LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 nguyệt liên kết với dây chằng quay thuyền cả 9 và đoạn xa bám vào xương thuyền một phần kết nối nhỏ với dây chằng quay thuyền cả 9,31,32.

Nó chỉ dày khoảng 1mm và độ dài khoảng 5mm 9,31,32. Phần trung gian của dây chằng thuyền nguyệt là một màng mỏng và có cấu trúc sụn sợi (Hình 1. Dây chằng thuyền nguyệt là một dây chằng có cấu tạo mỏng nhưng rất chắc chắn và quyết định nhiều đến yếu tố cơ sinh học của khối xương hàng gần nói chung và khớp thuyền nguyệt nói riêng. Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng Phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt là phần dày nhất, mạnh nhất trong ba phần của dây chằng.

Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng bám vào rìa bên trụ mặt lưng của cực gần xương thuyền chạy ngang đến bám vào rìa bên quay mặt lưng của diện khớp thuyền xương nguyệt. Các bó sợi phần lưng chạy ngang qua khe khớp thuyền nguyệt bị các dây chằng quay cổ tay và giữa cổ tay mặt lưng che phủ một phần nhưng nó chỉ là mối liên kết lỏng lẻo dễ tách rời với các dây chằng này. Một số tác giả ghi nhận sự kết hợp các bó sợi ở phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt với dây chằng quay cổ tay là dây chằng thuyền tháp 9,30,32-34. Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng có thể chịu lực tối đa lên tới 250N, độ dày lên tới 3mm, nó có vai trò quan trọng hơn trong việc kiểm soát di lệch xoay của khớp thuyền nguyệt để đảm bảo sự vững chắc của khớp thuyền nguyệt 9,30,32-34.

Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng Phần lòng của dây chằng thuyền nguyệt là phần dây chằng mỏng kết nối xương thuyền và xương nguyệt ở mặt lòng. Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng bám vào rìa bên trụ mặt lòng của cực gần xương thuyền chạy ngang đến bám vào rìa bên quay mặt lòng của diện khớp thuyền xương nguyệt. Nó bao gồm các bó sợi chạy ngang và đan xen một phần vào các bó sợi của dây chằng quay thuyền nguyệt, dây chằng quay nguyệt ngắn và dây chằng quay nguyệt dài. Phần này có độ dày mỏng hơn so với phần lưng, các bó sợi có thể chịu lực tối đa lên đến 125N, nhờ hỗ trợ các dây chằng quay thuyền nguyệt, quay nguyệt ngắn và quay nguyệt dài nên phía trước có vai trò LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 quan trọng trong việc giữ vững khối xương hàng một khi chuyển động 9,30,32-34 (Hình 1.

Dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian (phần gần/phần trên/phần màng) Phần trung gian của dây chằng thuyền nguyệt bám vào rìa đoạn giữa diện khớp nguyệt của cực gần xương thuyền chạy ngang và bám vào rìa đoạn giữa diện khớp thuyền của xương nguyệt ở mặt trên nơi không có bao khớp che phủ. Phần này giúp kết nối mặt trên của xương thuyền và xương nguyệt trong khớp quay cổ tay. Phần trung gian bản chất là mô sụn sợi, không có các sợi collagen hay mạch máu và thần kinh. Cấu tạo dạng sụn sợi và vô mạch, ít có vai trò trong cơ sinh học và tổn thương thường không gây ảnh hưởng đến chức năng.

Phần này giúp ngăn cản sự thông nối giữa hai khớp quay cổ tay và khớp giữa cổ tay. Tuy vậy, phần trung gian của dây chằng thuyền nguyệt rất dễ bị tổn thương dù chỉ với lực tác động tương đối nhỏ 64N và thường bị thoái hoá khi lớn tuổi 9,30,32-34.3: Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng và dây chằng quay cổ tay Nguồn: “Berger RA. Cơ sinh học cổ tay LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 Cổ tay là một khớp nối tổng hợp, có tính di động cao, liên kết hai xương cẳng tay và bàn tay, được đặc trưng bởi khả năng của nó để duy trì độ vững đáng kể ở mọi tư thế 35,36. Để đạt được điều này, phải có sự phối hợp giữa vận động của mô mềm, khớp và gân cơ cổ tay 16,37.

Động học cổ tay Cổ tay có thể vận động thụ động bởi một lực bên ngoài hoặc vận động chủ động bằng cách co cơ của các gân cơ đi qua khớp cổ tay. Không có gân nào trong các gân này bám vào hàng trên xương cổ tay, tất cả chúng đều bám vào hàng dưới xương cổ tay 27,38. Do đó, khi các cơ này co lại, hàng dưới xương cổ tay vận động đầu tiên. Các xương của hàng trên không di chuyển cho đến khi các dây chằng cổ tay trở nên căng và kéo chúng vận động.

Mặt khác ở vị trí trung tính khớp vận động là khớp giữa cổ tay 38-40. Lực của bàn tay được tạo ra bởi một lực đáng kể được truyền qua khớp cổ tay bàn tay vào khớp cổ tay 41,42, ở hàng dưới xương cổ tay lực được phân bổ giữa khớp cổ tay với khớp thuyền cả và khớp nguyệt cả là 50%, khớp thuyền thang thê là 30% và khớp tháp móc là 20% 43. Ở hàng trên xương cổ tay, 50% lực truyền qua khớp quay thuyền qua hố thuyền, 35% lực truyền qua khớp quay nguyệt qua hố nguyệt và 15% qua phức hợp sụn sợi tam giác vào xương trụ 41,43. Áp suất trung bình trong khớp cổ tay thay đối tùy theo vị trí cổ tay, Lực nén trong hố nguyệt tăng khi cổ tay nghiêng trụ, áp suất trong hố thuyền tăng khi cổ tay nghiêng quay.

Khi cổ tay ở tư thế chức năng thì xương nguyệt chịu lực tải lớn hơn so với xương thuyền 41. - Động học cổ tay bình thường: quan niệm ‘’bốn đơn vị’’ 44: Khi cổ duỗi không có sự khác biệt đáng kể về góc duỗi cổ tay giữa xương thuyền và hàng dưới cổ tay. Khảo sát góc gập duỗi khi cổ tay nghiêng sang bên, ghi nhận không có vận động gập duỗi ở hàng dưới cổ tay. Ngược lại tất cả xương hàng trên cổ tay đều duỗi khi cổ tay từ nghiêng quay sang nghiêng trụ và góc gập duỗi của các xương hàng trên gần như nhau.

Khớp giữa cổ tay chiếm 78% động tác nghiêng quay và 60% động tác nghiêng trụ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.