Tổng quan nghiên cứu

Loét tiêu hóa do stress là một bệnh lý phổ biến ở bệnh nhân nặng, đặc biệt trong môi trường hồi sức tích cực (ICU), với tỷ lệ xuất hiện loét sau 1-2 ngày nhập viện lên tới 76%-100% theo kết quả nội soi. Bệnh lý này làm tăng tỷ lệ tử vong lên đến 50% khi có biến chứng chảy máu tiêu hóa và kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 4-8 ngày. Việc dự phòng loét do stress bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) được khuyến cáo dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Dược sĩ trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP) năm 1999, tập trung cho bệnh nhân ICU có yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, thực tế sử dụng PPI tại nhiều bệnh viện cho thấy tỷ lệ chỉ định không hợp lý dao động từ 50% đến 70%, gây ra gánh nặng kinh tế và nguy cơ biến chứng như viêm phổi, nhiễm Clostridium difficile, loãng xương. Nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện tuyến trung ương với mục tiêu: khảo sát tình hình sử dụng PPI giai đoạn 2010-2014, đánh giá sự phù hợp chỉ định dự phòng loét do stress theo khuyến cáo ASHP (1999) và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định không hợp lý. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc tối ưu hóa sử dụng thuốc, giảm chi phí và nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Cơ chế bệnh sinh loét do stress: Stress gây giảm tưới máu niêm mạc dạ dày, giảm tiết bicarbonat và chất nhày bảo vệ, tăng giải phóng catecholamin và cytokine gây viêm, dẫn đến tổn thương niêm mạc và loét.
  • Hướng dẫn dự phòng loét do stress của ASHP (1999): Chỉ định dự phòng cho bệnh nhân ICU có ít nhất một yếu tố nguy cơ như thở máy >48 giờ, rối loạn đông máu, đa chấn thương, bỏng nặng, sử dụng corticosteroid liều cao. Thuốc dự phòng gồm H2RAs và PPI với liều dùng và đường dùng cụ thể.
  • Hiệu quả và an toàn của PPI: PPI ức chế bơm proton H+/K+ ATPase, giảm tiết acid dạ dày hiệu quả hơn H2RAs, giảm tỷ lệ chảy máu tiêu hóa có ý nghĩa lâm sàng (RR=0,36; 95%CI=[0,19-0,68]) mà không làm tăng nguy cơ viêm phổi hay tử vong.
  • Thuật ngữ chuyên ngành: DDD (Defined Daily Dose), ICU (Intensive Care Unit), OR (Odds Ratio), RR (Relative Risk), ASHP, PPI.

Phương pháp nghiên cứu

  • Nguồn dữ liệu: Số liệu tài chính và sử dụng thuốc PPI từ phòng Tài chính – Kế toán, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và khoa Dược của bệnh viện giai đoạn 2010-2015; hồ sơ bệnh án nội trú từ 10/1/2015 đến 20/1/2015.
  • Phương pháp phân tích:
    • Phân tích hồi cứu, mô tả cắt ngang.
    • Đánh giá chi phí tài chính và mức tiêu thụ PPI qua chỉ số DDD/100 ngày-giường.
    • Đánh giá sự phù hợp chỉ định PPI dự phòng loét do stress theo hướng dẫn ASHP (1999) về chỉ định, liều dùng, đường dùng.
    • Phân tích đơn biến và đa biến xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định PPI không hợp lý.
  • Cỡ mẫu: 388 hồ sơ bệnh án bệnh nhân sử dụng PPI dự phòng loét do stress.
  • Timeline nghiên cứu: Thu thập số liệu giai đoạn 2010-2015, phân tích hồ sơ bệnh án năm 2015, xử lý số liệu và báo cáo năm 2016.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Chi phí sử dụng PPI: Chi phí trung bình hàng năm cho nhóm PPI khoảng 15,35 tỷ đồng, chiếm 6% tổng chi phí thuốc của bệnh viện, đứng thứ 3 sau nhóm kháng sinh và dịch truyền. Chi phí PPI cao hơn nhóm thuốc cản quang (chênh 6,28 tỷ đồng, p=0,003) và thuốc giãn cơ (chênh 13,34 tỷ đồng, p=0,001).

  2. Mức tiêu thụ PPI qua chỉ số DDD/100 ngày-giường:

    • Toàn viện: Mức tiêu thụ trung bình 44,89 DDD/100 ngày-giường/tháng, xu hướng tăng 20,71% từ 2013 đến 2015 (p=0,049).
    • Theo khối khoa phòng: Khối Hồi sức tích cực (HSTC) sử dụng cao nhất, gấp 5 lần trung bình toàn viện (chênh 125 DDD/100 ngày-giường, p=0,0000). Khối Tiêu hóa và Thần kinh-Cột sống cũng cao hơn toàn viện (chênh 21,6 và 22,6 DDD, p=0,0000). Khối Chấn thương chỉnh hình và Khoa khác sử dụng thấp hơn (p<0,05).
    • Xu hướng sử dụng PPI tăng ở khối Tiêu hóa và Thần kinh-Cột sống giai đoạn 2013-2015 (tăng ~35%, p<0,05), ổn định ở HSTC, giảm ở Chấn thương chỉnh hình.

  3. Đường dùng và hoạt chất PPI:

    • PPI chủ yếu dùng đường tiêm tĩnh mạch, lượng tiêu thụ gấp 4,83 lần đường uống.
    • Xu hướng sử dụng PPI đường uống giảm trong toàn giai đoạn nhưng tăng trở lại từ 2013-2015 (tăng 37,86%, p=0,03).
    • Esomeprazol là hoạt chất được sử dụng phổ biến nhất, cao hơn omeprazol 7 lần và pantoprazol 2,2 lần (p=0,0000).

  4. Đánh giá sự phù hợp chỉ định PPI dự phòng loét do stress:

    • Trong 388 bệnh án, tỷ lệ chỉ định PPI không hợp lý chiếm khoảng 50%-70% theo khuyến cáo ASHP.
    • Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định không hợp lý gồm: bệnh nhân nữ, khoa ngoại, bác sĩ mới vào nghề, không có chảy máu tiêu hóa.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy nhóm PPI là một trong những nhóm thuốc có chi phí và mức tiêu thụ cao tại bệnh viện, đặc biệt tại các khoa hồi sức tích cực và ngoại khoa, phù hợp với đặc điểm bệnh nhân nặng có nguy cơ loét do stress cao. Việc sử dụng PPI chủ yếu qua đường tiêm tĩnh mạch phản ánh tính cấp thiết và mức độ nặng của bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ chỉ định không hợp lý cao cho thấy sự thiếu tuân thủ hướng dẫn ASHP (1999), tương tự các nghiên cứu quốc tế với tỷ lệ 50%-70%. Điều này dẫn đến nguy cơ biến chứng và tăng chi phí điều trị không cần thiết. Các yếu tố ảnh hưởng như giới tính, khoa điều trị và kinh nghiệm bác sĩ cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ xu hướng DDD/100 ngày-giường theo khối khoa và đường dùng, bảng phân tích chi phí và bảng phân tích các yếu tố ảnh hưởng.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Xây dựng và triển khai hướng dẫn dự phòng loét do stress nội bộ dựa trên khuyến cáo ASHP (1999) và cập nhật mới nhất, nhằm chuẩn hóa chỉ định PPI, giảm tỷ lệ chỉ định không hợp lý. Thời gian thực hiện: 6 tháng; chủ thể: Ban Giám đốc bệnh viện, khoa Dược, khoa Lâm sàng.

  2. Tăng cường tập huấn, đào tạo cho nhân viên y tế về chỉ định, liều dùng, đường dùng PPI hợp lý và các nguy cơ liên quan đến lạm dụng thuốc. Thời gian: định kỳ hàng năm; chủ thể: phòng Đào tạo, khoa Dược, các khoa lâm sàng.

  3. Phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng trong quá trình kê đơn và theo dõi điều trị, áp dụng kiểm soát kê đơn điện tử có cảnh báo chỉ định không hợp lý. Thời gian: triển khai trong 12 tháng; chủ thể: khoa Dược, khoa Công nghệ thông tin, các khoa lâm sàng.

  4. Giám sát và đánh giá định kỳ việc sử dụng PPI qua các chỉ số DDD/100 ngày-giường và chi phí, báo cáo kết quả cho Ban Giám đốc để điều chỉnh kịp thời. Thời gian: hàng quý; chủ thể: phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Dược.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ lâm sàng và chuyên gia hồi sức tích cực: Nắm bắt kiến thức về dự phòng loét do stress, chỉ định PPI hợp lý, giảm biến chứng và tối ưu hóa điều trị.

  2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý dược: Áp dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng hướng dẫn sử dụng thuốc, kiểm soát kê đơn và giảm chi phí thuốc.

  3. Nhà quản lý bệnh viện và phòng kế hoạch tổng hợp: Hiểu rõ gánh nặng kinh tế và hiệu quả sử dụng thuốc để hoạch định chính sách và phân bổ nguồn lực hợp lý.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành Dược, Y học: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và ứng dụng lý thuyết trong thực tiễn điều trị.

Câu hỏi thường gặp

  1. Loét do stress là gì và tại sao cần dự phòng?
    Loét do stress là tổn thương niêm mạc dạ dày xuất hiện ở bệnh nhân nặng do giảm tưới máu và tăng acid. Dự phòng giúp giảm biến chứng chảy máu tiêu hóa, giảm tử vong và thời gian nằm viện.

  2. PPI có ưu điểm gì so với thuốc kháng thụ thể H2?
    PPI ức chế bơm proton hiệu quả hơn, giảm tỷ lệ chảy máu tiêu hóa có ý nghĩa lâm sàng (RR=0,36), không làm tăng nguy cơ viêm phổi hay tử vong so với H2RAs.

  3. Tỷ lệ chỉ định PPI không hợp lý tại bệnh viện là bao nhiêu?
    Khoảng 50%-70% bệnh nhân được chỉ định PPI dự phòng loét do stress không phù hợp với hướng dẫn ASHP (1999), tương tự các nghiên cứu quốc tế.

  4. Nguyên nhân chính dẫn đến chỉ định không hợp lý PPI?
    Bao gồm thiếu hiểu biết về chỉ định, lo ngại pháp lý, thói quen kê đơn, bệnh nhân nữ, khoa ngoại và bác sĩ mới vào nghề là các yếu tố liên quan.

  5. Các biện pháp can thiệp hiệu quả để giảm lạm dụng PPI?
    Xây dựng hướng dẫn nội bộ, tập huấn nhân viên y tế, phối hợp bác sĩ-dược sĩ lâm sàng, kiểm soát kê đơn điện tử và giám sát định kỳ.

Kết luận

  • Loét tiêu hóa do stress là bệnh lý nguy hiểm, phổ biến ở bệnh nhân ICU, cần dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) theo hướng dẫn ASHP (1999).
  • Nhóm PPI chiếm tỷ lệ chi phí lớn và mức tiêu thụ cao tại bệnh viện, đặc biệt ở khoa hồi sức tích cực và ngoại khoa.
  • Tỷ lệ chỉ định PPI không hợp lý cao (50%-70%), gây tăng nguy cơ biến chứng và gánh nặng kinh tế.
  • Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định không hợp lý gồm giới tính, khoa điều trị và kinh nghiệm bác sĩ.
  • Cần triển khai các giải pháp đồng bộ: xây dựng hướng dẫn, đào tạo, phối hợp điều trị và giám sát để nâng cao hiệu quả sử dụng PPI.

Next steps: Triển khai can thiệp tại bệnh viện trong 6-12 tháng, đánh giá hiệu quả và mở rộng nghiên cứu trên quy mô lớn hơn.

Call-to-action: Các chuyên gia y tế và quản lý bệnh viện nên áp dụng kết quả nghiên cứu để tối ưu hóa dự phòng loét do stress, giảm chi phí và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.