CHƯƠNG 1. Tổng quan về viêm phổi 1. Định nghĩa viêm phổi mắc phải cộng đồng Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi.
Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [5]. Tình hình dịch tễ viêm phổi mắc phải cộng đồng Theo ước tính của WHO, thế giới ghi nhận 450 triệu ca mắc VPMPCĐ mỗi năm và khoảng 4 triệu người chết vì căn bệnh này, chiếm 7% số người tử vong [6]. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 75 tuổi [7]. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh có thể cao gấp 5 lần các nước phát triển [6].
Nam Á và Châu Phi cận Sahara là những nơi có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao nhất trên thế giới. Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [8]. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [9].
Nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi và cơ chế bệnh sinh 1. Nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là do các vi khuẩn: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E. Nhiều nghiên cứu về các bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy hầu hết căn nguyên phát hiện được 3 Luan van là vi khuẩn. Tỷ lệ các căn nguyên vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ qua các nghiên cứu trên thế giới được trình bày trong Bảng 1.
Tỷ lệ các vi khuẩn gây VPMPCĐ qua các nghiên cứu trên thế giới Vi khuẩn Tỷ lệ % TLTK Haemophillus influenza 7-24 [11-13] Streptococcus pneumoniae 5-60 [14-16] Staphylococcus aureus 3-10 [11, 17, 18] Moraxella catarrhalis 1-4 [11, 17] Legionella pneumophila 1-10 [11, 17, 19] Chlamydia pneumoniae 0-20 [20-22] Mycoplasma pneumoniae 4-15 [11, 17, 23] Pseudomonas aeruginos 1-7 [11, 17] Ngoài ra, virus cũng là nguyên nhân gây viêm phổi. Virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm [5]. Tỷ lệ các căn nguyên virus được báo cáo ở các nghiên cứu khác nhau rất khác nhau, phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng. Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR, đặc biệt là multiplex PCR có thể đưa ra tỷ lệ virus gây VPMPCĐ cao hơn so với thực tế vì các virus đường hô hấp có thể có mặt ở đường hô hấp trên nhưng không gây bệnh.
Tăm bông ngoáy dịch tị hầu của người khoẻ mạnh cho kết quả 20-30% dương tính với các virus đường hô hấp khi sử dụng kỹ thuật PCR [24]. Nấm rất hiếm khi gây VPMPCĐ ở những người có hệ miễn dịch bình thường nhưng có một số loài nấm như Histoplasma sulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis) có thể gây viêm phổi cho cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống hoặc đến các khu vực dịch tễ của các loài nấm đó [25]. Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Suy giảm miễn dịch, tuổi cao, nghiện rượu là các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi.
Hôn mê, chấn thương sọ não, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. 4 Luan van Suy tim, động kinh, suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, nghiện rượu, cắt lách, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S. Các trường hợp gù, biến dạng lồng ngực, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng viêm lợi, vệ sinh răng miệng kém dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN).
Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn [5]. Cơ chế bệnh sinh a. Quá trình lây nhiễm Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế nang”. Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi.
Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng ngoài tim. Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh. Đường lây nhiễm Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây: - Đường hô hấp: Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài.
Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên. - Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S. aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv. - Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim, trung thất… - Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P.
aeruginosae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm [5]. Sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 1. Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm.
Do các tác nhân vi khuẩn gây ra VPMPCĐ thường đồng mắc với virus và 5 Luan van hiện không có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh có nguyên nhân đơn độc do virus hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với virus [5]. Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPMPCĐ bao gồm: β-lactam, Macrolid và Fluoroquinolon (FQ). Tình trạng gia tăng đề kháng làm hoạt tính của β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S.
pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPMPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh Macrolid (ví dụ: Azithromycin, Clarithromycin) hoặc Doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình [5]. Phác đồ kháng sinh Penicillin phổ hẹp trên S. pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc.
Ở những đối tượng này, H. catarrhalis (thường sinh enzym β-lactamase), trực khuẩn Gram âm và S. aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPMPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β- lactamase (ví dụ: Amoxicilin/Clavulanat, Ampicilin/Sulbactam) hoặc kháng sinh Cephalosporin phổ rộng (Cefpodoxim, Cefdinir, Cefotaxim, Ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh Macrolide/Doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình [5].
Kháng sinh FQ hô hấp (Levofloxacin, Moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ được cả S. pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc [5]. Ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc.
Trong các tác nhân gây VPMPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc, 6 Luan van phổ biến nhất là S. Nghiên cứu gần đây của châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6% căn nguyên đa kháng phân lập được từ các ca VPMPCĐ, trong đó phổ biến nhất là MRSA. Nghiên cứu tại Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh, S. aureus có tỷ lệ đề kháng với các kháng sinh là 93,7% với Penicilline G, 65,0% với Erythromycine, 60,8% với Kanamycine, 58% với Clindamycine [26].
Vì khuyến cáo hiện nay điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng β-lactam cùng nhóm thuốc Macrolid hoặc Quinolone nhưng với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh phù hợp [27]. aeruginosae không phải căn nguyên gây VPMPCĐ thường gặp nhưng ở những bệnh nhân VPMPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì P. aeruginosae chiếm 1,8-8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50-100%. Tỷ lệ nhạy cảm của P.
aeruginosae tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai rất thấp, tỷ lệ nhạy cảm giảm chỉ còn khoảng dưới 40% với hầu hết các kháng sinh, ngoại trừ Amikacin và Piperacillin/Tazobactam (trên 60%); xu hướng nhạy cảm của vi khuẩn này với Carbapenem giảm dần qua các năm, đến năm 2016 chỉ còn dưới 30% [28]. Sử dụng kháng sinh từ trước được cho là yếu tố nguy cơ đưa đến VPMPCĐ do P. aeruginosae đa kháng thuốc [29]. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần bổ sung kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (Vancomycin, Teicoplanin hoặc Linezolid), kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P.
Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae như K. pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một số ít ca VPMPCĐ, phác đồ hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (Ertapenem, Imipenem hoặc Meropenem) hoặc trực khuẩn P.