Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Vảy nến thể thông thường 1. Đại cương bệnh vảy nến Bệnh vảy nến đã được biết đến từ rất lâu. Hippocrate (năm 460 - 375 trước công nguyên) miêu tả bệnh vảy nến như là tình trạng da có vảy và đặt tên là "Lopoi".
Ở Việt Nam Giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên gọi tên bệnh là vảy nến [1], [3]. Vảy nến là một trong số những bệnh da viêm thường gặp nhất, bệnh xảy ra trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tuỳ theo từng quốc gia nhưng gặp nhiều nhất ở vùng Cápca, tùy theo các báo cáo, thay đổi từ 0,1% - 11,8%. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự, vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu ở Viện Quân Y 108 [3].
Nghiên cứu của Trần Văn Tiến tại Viện Da liễu Trung ương có 134 bệnh nhân vảy nến đến điều trị nội trú trong thời gian từ tháng 3 - 1999 đến 8 - 2000, chiếm tỉ lệ 12,04% [4]. Tỉ lệ mắc bệnh ở nam thường lớn hơn nữ, có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng không thường gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi. Sinh bệnh học Đến nay căn nguyên của bệnh vẫn chưa được biết rõ nhưng người ta thấy các yếu tố liên quan chính: Di truyền, rối loạn miễn dịch, môi trường. Di truyền Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự chênh lệch khá rõ giữa các type HLA ở tế bào bệnh nhân vảy nến.
Các type HLA thường gặp là HLA - B13, - B17, - B27, - B39, - B57, - Cw6. Rối loạn miễn dịch luan an 4 Trước năm 1979 người ta cho rằng vảy nến là một rối loạn tiên phát của tế bào sừng, vai trò của các tế bào T và hệ thống miễn dịch. Gần đây người ta cho rằng Th17 đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến [5], [6]. Yếu tố môi trường Một số yếu tố môi trường như: Sang chấn cơ học, nhiễm trùng, stress, thuốc, giảm calci huyết, rượu, khí hậu.
cũng được báo cáo có liên quan trong cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến [3]. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến a. Vảy nến thể thông thường Vảy nến thể thông thường là vảy nến không bao gồm các thể vảy nến đặc biệt. Tổn thương da đặc trưng: Sẩn, mảng đỏ sung huyết ranh giới rõ với da lành; bề mặt có nhiều vảy trắng dày dễ bong; khi cạo vảy theo phương pháp Brocq cho kết quả dương tính.
Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều tổn thương, hình tròn, bầu dục, hoặc đa cung. Vị trí thường gặp của tổn thương là khuỷu tay, đầu gối, mặt duỗi chi. Cơ năng thường ngứa, rát thay đổi theo từng bệnh nhân và mức độ bệnh. Dựa vào kích thước của tổn thương, có thể chia vảy nến thể thông thường thành các thể sau: - Thể giọt: Đường kính tổn thương < 1cm.
luan an 5 - Thể đồng tiền: Đường kính tổn thương < 2cm, trung tâm nhạt màu, bờ đỏ thẫm. - Thể mảng: Đường kính tổn thương ≥ 2 cm. Tổn thương móng: Rỗ móng, dày sừng dưới móng, xuất huyết móng. Tổn thương khớp: Sưng nóng đỏ đau khớp nhỡ nhỏ ngoại vi, cột sống.
Vảy nến có thể kèm theo đái đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu,. Bệnh tiến triển từng đợt tái phát xen lẫn những thời kỳ ổn định bệnh. Vảy nến thể đặc biệt khác - Thể mụn mủ lan toả: Mụn mủ, hồ mủ nông trên nền dát đỏ lan tỏa toàn thân từng đợt cộng với sốt cao [1]. Mụn mủ khu trú: Vảy nến thể mủ lòng bàn tay bàn chân Barber, viêm da đầu chi liên tục Hallopeau.
- Thể đỏ da toàn thân: Đỏ da ≥90% diện tích cơ thể. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh vảy nến thể thông thường a. Công thức máu Nhìn chung là bình thường. Sinh hóa máu - Có thể tăng đường máu, mỡ máu… - Ở bệnh nhân vảy nến thể giọt có thể tăng kháng thể kháng độc tố tan máu liên cầu ASLO trong trường hợp nhiễm liên cầu trước đó.
- Các trường hợp vảy nến khởi phát nhanh, đáp ứng chậm với điều trị có thể liên quan đến HIV. Biến đổi mô bệnh học ở tổn thương vảy nến Hình ảnh mô bệnh học của thương tổn vảy nến có ba đặc điểm chủ yếu là biệt hoá bất thường của tế bào sừng, quá sản tế bào sừng và thâm nhiễm viêm: Quá sản thượng bì, mất lớp tế bào hạt, tế bào sừng còn nhân hoặc dáng dấp của nhân (hiện tượng á sừng). Lớp đáy tăng phân bào. Trung bì mỏng, nhú bì kéo dài lên trên, mao mạch ở nhú bì giãn rộng và xoắn vặn.
Thâm nhiễm lympho bào, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính tập trung thành các vi áp xe. Mô bệnh học bệnh vảy nến (Nguồn: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine [4]) luan an 7 1. Đánh giá mức độ nặng của bệnh vảy nến thể thông thường. Chỉ số diện tích và mức độ nặng của vảy nến (PASI) o Đánh giá dựa trên mức độ đỏ da, mức độ dày da, mức độ dày của vảy da, diện tích vùng bị tổn thương [7].
- Mức độ đỏ da (erythema - E) chia làm 5 mức độ điểm từ 0 – 4. - Mức độ dày da (thickness - T) chia làm 5 mức độ điểm từ 0 – 4. - Mức độ dày của vảy da (scaliness - S) chia 5 mức độ điềm từ 0 – 4. - Diện tích vùng tổn thương (area - A) chia 4 vùng: Đầu mặt cổ, thân mình (gồm cả nách, bẹn), chi trên và chi dưới; phần trăm diện tích tổn thương chia 6 mức độ: < 10%, 10-29%, 30-49%, 50 - 69%, 70 - 89%, 90 - 100%; điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.
o Điểm PASI = 0,1Ah (E+ T+ S) + 0,2Aa (E+ T+ S) + 0,3At (E+ T+ S) + 0,4Al (E+ T+ S). - Trong đó Ah, Aa, At, Al tương ứng diện tích vùng đầu, chi trên, thân mình, chi dưới bị tổn thương. - Điểm PASI thay đổi từ 0 - 72, trên lâm sàng hiếm khi > 40. o Giá trị của PASI - Đánh giá mức độ nặng của vảy nến: <10 điểm là mức độ nhẹ, 10 - <20 là mức độ vừa, ≥20 là mức độ nặng.
Phần trăm diện tích cơ thể bị tổn thương (BSA) Tính tổng diện tích cơ thể bị tổn thương theo quy luật số 9: Đầu mặt cổ 9%, mỗi tay 9%, mỗi chân 18%, thân mình trước 18%, thân mình sau 18%, sinh dục 1%. Cộng tổng diện tích từng vùng tổn thương ra được BSA. Đánh giá: BSA <10, từ 10 - 30, >30; tương ứng vảy nến mức độ nhẹ, vừa, nặng. Điểm chất lượng cuộc sống dermatology life quality index (DLQI).
Có 10 câu hỏi bệnh nhân tự trả lời, số điểm mỗi câu từ 0 - 3 tính tổng điểm ra DLQI, điểm tối đa 30 điểm. Đánh giá: DLQI <10 vảy nến mức độ nhẹ, DLQI ≥10 vảy nến mức độ vừa, nặng. Nguyên tắc, chiến lược điều trị Nguyên tắc: Điều trị tấn công làm sạch tổn thương, sau đó điều trị duy trì ổn định bệnh. Chiến lược điều trị: Đơn độc, kết hợp, luân chuyển, kế tiếp.
Điều trị tại chỗ - Thuốc tiêu sừng, bong vảy: Mỡ salicylic 2-10%. - Thuốc khử oxy: Goudron (hắc ín), anthraline (dioxyanthranol),. - Thuốc ức chế miễn dịch: Corticoid có tác dụng chống viêm mạnh. - Vitamin D và dẫn xuất: Daivonex, Daivobet.
- Tazarotene: Một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến. Điều trị toàn thân Chỉ định: Vảy nến mức độ vừa, nặng, vảy nến thể mủ, thể đỏ da toàn thân, viêm khớp vảy nến hoặc vảy nến kháng với thuốc bôi. Bao gồm: Methotrexate, vitamin A acid (acitretin), cyclosporin, chế phẩm sinh học, thuốc khác. Điều trị bằng ánh sáng Gồm: Quang trị liệu, quang hóa trị liệu, laser excimer.
Các nghiên cứu: Theo Huỳnh Thị Xuân Tâm năm 2019 : Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 36 tuổi. Trước 40 tuổi là 54,5%, sau 40 tuổi 45,5%. - Thời gian mắc bệnh < 15 năm chiếm tỉ lệ cao nhất với 45,4%. - Vị trí khởi phát vảy nến ở chi dưới 57,6%, nếp gấp và mặt với 56,1%.
- Vảy nến ở mức trung bình là 53% và ở mức nặng là 47%. Rối loạn tâm thần ở bệnh nhân vảy nến 1. Rối loạn lo âu Bệnh nhân vảy nến có nhiều stress trong cuộc sống hơn so với người bệnh thường. Lo âu làm nặng vảy nến và vảy nến dẫn tới lo âu Rối loạn lo âu là kết quả của vảy nến: Vảy nến có thể dẫn tới rối loạn lo âu vì ngứa mạn tính, ảnh hưởng tới thẩm mỹ và sự kỳ thị của những người xung quanh [7,8].
Khi bệnh nhân mất hòa nhập xã hội, điểm đánh giá lo âu cao hơn [9]. Bệnh nhân nữ thường có điểm rối loạn lo âu cao hơn [10]. Lo âu là yếu tố làm nặng vảy nến: Stress làm rối loạn hàng rào thượng bì. Ở bệnh nhân vảy nến có sự kích hoạt hệ giao cảm làm tăng nồng độ adrealin và noradrealin cũng như giảm nồng độ cortisol với sự điều hòa trung tâm và ngoại vi trục dưới đồi – yên – thượng thận.
Sự điều hòa trục này điều chỉnh các cytokin tiền viêm, giải thích sự nặng lên của vảy nến do stress. Stress làm tăng các kháng nguyên liên quan lympho T da (CLA +) và tế bào diệt tự nhiên (NK) có vai trò trong bệnh sinh vảy nến, thay đổi thượng bì. Trầm cảm Trầm cảm là hậu quả của vảy nến. Sự biến dạng và kì thị ở người mắc vảy nến có thể gây ra trầm cảm [10].
luan an 10 Rối loạn chức năng tình dục, rối loạn giấc ngủ và nghiện rượu hay gặp trong vảy nến và nó có liên quan tới trầm cảm. Nó cũng góp phần tăng tỷ lệ trầm cảm ở vảy nến [10]. Điểm PASI cao cũng có liên quan đến trầm cảm [11]. Giới nữ dường như có nguy cơ mắc trầm cảm cao hơn, có thể là do nồng độ serotonin thấp [12,13].
Theo Kotrulja và cộng sự, thời gian mắc vảy nến càng lâu, điểm trầm cảm càng thấp, nhưng theo Schmitt thì điểm trầm cảm sẽ cao hơn [14, 15]. Trầm cảm có thể làm nặng vảy nến: Poot và cộng sự chỉ ra rằng trầm cảm cùng với mâu thuẫn gia đình có liên quan đến độ nặng vảy nến [16]. Vảy nến và trầm cảm: Có cùng cơ chế bệnh sinh. Nồng độc cao của các cytokine tiền viêm như IL6 và TNF-α thấy cả ở vảy nến và trầm cảm.
Chúng điều chỉnh sự chuyển hóa của serotonin, noradrealin và dopamine ở hệ viền và hạch nền, dẫn tới các triệu chứng trầm cảm. IL6 thúc đẩy sự trưởng thành các tế bào T ngây thơ sản xuất ra Th17 – có vai trò trong bệnh vảy nến.