ĐẶT VẤN ĐỀ Dƣơng vật là một bộ phận rất quan trọng trong đời sống con ngƣời. Khuyết dƣơng vật đàn ông gặp rất nhiều trở ngại trong cuộc sống, ảnh hƣởng đến chức năng tiết niệu, tình dục, sinh sản và tâm lý. Dƣơng vật có thể bị khuyết do nhiều nguyên nhân nhƣ chấn thƣơng, bỏng, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông, tự cắt dƣơng vật ở bệnh nhân tâm thần… Tuy nhiên, nguyên nhân gây khuyết dƣơng vật hay gặp là ung thƣ. Phƣơng pháp điều trị ung thƣ dƣơng vật hiệu quả nhất là phẫu thuật cắt cụt một phần hay toàn bộ dƣơng vật [1],[2].
Khuyết dƣơng vật gây tổn thất nặng về tâm lý và sinh lý của ngƣời bệnh. Do đó tái tạo dƣơng vật để phục hồi chức năng, thẩm mỹ và tâm lý là rất quan trọng. Có nhiều phƣơng pháp tái tạo dƣơng vật. Tái tạo dƣơng vật bằng vạt da trụ thì mất qúa nhiều thời gian vì phải qua nhiều giai đoạn trung gian [3],[4].
Tái tạo dƣơng vật bằng vạt từ xa có nối mạch vi phẫu nhƣ vạt cẳng tay quay, vạt bả bên bả…cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm và các phƣơng tiện đặc biệt [5],[6],[7],[8]. Tái tạo dƣơng vật bằng vạt lân cận nhƣ vạt trên mu, vạt mạch xuyên thƣợng vị sâu dƣới (VMXTVSD) thì lớp mỡ quá dày và có nhiều biến chứng nhƣ hẹp niệu đạo, hoại tử vạt [9],[10]. Vạt bẹn không sử dụng đƣợc vì cuống mạch thƣờng bị cắt đứt trong lúc vét hạch. Vạt đùi trƣớc ngoài (ĐTN) cung cấp chất liệu phong phú, cuống mạch đủ dài, nằm gần dƣơng vật, nhƣng lại xa vùng điều trị ung thƣ nên không bị ảnh hƣởng bởi phẫu thuật điều trị ung thƣ dƣơng vật và xạ trị.
Mặc dù trên thế giới loại vạt này mới đƣợc áp dụng để tái tạo dƣơng vật với số lƣợng không lớn (các báo nhiều nhất là 14 ca lâm sàng) [11],[12],[13],[14], nhƣng nó đã mở ra một hƣớng mới đầy tiềm năng trong tái tạo dƣơng vật. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 Ở Việt Nam, kết quả sử dụng vạt này để tái tạo dƣơng vật cũng chƣa đƣợc công bố. Nên việc xác định vạt đùi trƣớc ngoài cuống mạch liền có thích hợp để tái tạo dƣơng vật cho ngƣời Việt Nam hay không đang là vấn đề cần đƣợc xem xét. Để giải quyết vấn đề trên và để cải thiện chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân ung thƣ dƣơng vật, góp phần vào việc nghiên cứu tái tạo dƣơng vật, chúng tôi triển khai thực hiện đề tài “Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trƣớc ngoài cuống mạch liền trong tái tạo dƣơng vật sau cắt bỏ ung thƣ” nhằm mục tiêu.
Đề xuất quy trình phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền. Đánh giá kết quả tái tạo dương vật bằng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền sau phẫu thuật điều trị ung thư để xác định ưu nhược điểm của kỹ thuật. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ 1.
Giải phẫu, sinh lý dƣơng vật 1. Giải phẫu dương vật Kích thƣớc dƣơng vật Chiều dài dƣơng vật ngƣời lớn: lúc mềm từ 8,6 - 10,7 cm, lúc cƣơng từ 12,5 - 16,7 cm [15]. Chu vi dƣơng vật: lúc mềm 9,0 ± 1,4 cm [16],[17],[18],[19], lúc cƣơng 11,5 - 13,5 cm [18],[20]. Dƣơng vật đƣợc coi là ngắn khi chiều dài lúc mềm < 4 cm, chiều dài lúc cƣơng < 7,5 cm [17].
Hình thể ngoài dƣơng vật Dƣơng vật thuộc phần sinh dục ngoài đảm nhận cả hai chức năng tiết niệu và tình dục. Dƣơng vật có hai phần, phần sau cố định, phần trƣớc di động. Dƣơng vật có một rễ, một thân và quy đầu [21]. - Quy đầu Quy đầu đƣợc bao bọc nhiều hay ít trong một nếp nửa niêm mạc, nửa da gọi là bao quy đầu.
Mặt dƣới dầy lên thành một nếp gọi là hãm bao quy đầu. Quy đầu màu hồng nhạt, ở giữa có lỗ sáo hay lỗ niệu đạo ngoài. Đáy quy đầu lồi lên thành vành quy đầu. Vành là một bờ lồi chạy chếch xuống dƣới và ra trƣớc nên quy đầu ở trên dài gấp đôi ở dƣới.
Giữa thân và vành quy đầu có cổ quy đầu [21]. - Thân dương vật: Thân dƣơng vật hình trụ, mặt trên hơi dẹt hơn gọi là mu dƣơng vật, mặt dƣới hay mặt niệu đạo đƣợc phân ra hai nửa bởi đƣờng giữa dƣơng vật [21]. - Rễ dương vật: rễ dƣơng vật dính vào xƣơng mu [21]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Cấu tạo dƣơng vật Dƣơng vật đƣợc cấu tạo bởi các thành phần sau: da, cân nông, cân sâu, lớp trắng, thể hang và thể xốp.1: Thiết đồ cắt ngang dương vật (Nguồn từ Moria Dwyer và cộng sự 2011[22]) - Da Da thân dƣơng vật hơi sẫm màu, mỏng, không có nang lông, ít mỡ, tính đàn hồi lớn.
Ở phần cổ quy đầu, da dƣơng vật tạo thành hai lá gọi là bao da quy đầu. Bao da quy đầu: gồm hai lá, lá ngoài có màu sắc nhƣ da thân dƣơng vật, lá trong nhẵn, hồng nhạt có màng nhày và nhiều tuyến bã, đặc biệt ở vùng hãm bao quy đầu. Chỗ tiếp nối giữa hai lá là lỗ bao quy đầu, khi lỗ này hẹp gây hẹp bao quy đầu. - Thể hang: Có hai thể hang nằm cân đối ở hai bên và trên thể xốp.
- Thể xốp: Thể xốp nằm dọc theo máng dọc giữa dƣới, giữa hai thể hang; trong thể xốp có niệu đạo. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Mạch máu, thần kinh - Động mạch + Động mạch thẹn trong: Từ chậu hông ra ngoài, cho các nhánh bìu sau, động mạch hành dƣơng vật, rồi tận cùng bằng động mạch mu dƣơng vật và động mạch sâu dƣơng vật. + Động mạch thẹn ngoài: Tách ra từ mặt trong động mạch đùi. Chạy vào trong, phân nhánh cấp máu cho da của bìu và dƣơng vật cũng nhƣ da bụng và đáy chậu.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch dƣơng vật có ba hệ thống nông, trung gian và sâu. - Thần kinh + Thần kinh thẹn Thần kinh thẹn xuất phát từ S2 - 4 vận động và cảm giác cho dƣơng vật. Thần kinh thẹn đi qua giữa cơ hình quả lê và cơ cụt ụ ngồi rồi ra khỏi khung chậu ở phần dƣới của lỗ ngồi lớn. Nó chạy dọc phía ngoài của dây chằng gai cùng rồi đi vào đáy chậu ở lỗ ngồi bé.
Khi vào khung chậu nó chạy song hành cùng với bó mạch thẹn trong, lên trên, ra trƣớc dọc theo thành ngoài của hố ngồi hậu môn, nằm trong khe thẹn. Trong khe thẹn, thần kinh chia làm nhiều nhánh, nhánh đầu tiên là thần kinh hậu môn dƣới, tiếp theo là nhánh thần kinh đáy chậu, sau đó là thần kinh mu dƣơng vật ở nam và thần kinh mu âm vật ở nữ [23]. Thần kinh thẹn có chức năng cảm giác, hứng dục và vận động. Thần kinh thẹn cung cấp cảm giác cho dƣơng vật ở nam giới và âm vật ở nữ giới, thông qua các sợi thần kinh mu dƣơng vật và mu âm vật.
Thần kinh bìu sau cung cấp cảm giác cho da bìu. Bằng việc cung cấp cảm giác cho dƣơng vật, thần kinh thẹn đóng vai trò quan trọng trong vấn đề cƣơng dƣơng vật. + Thần kinh thể hang: Thần kinh thể hang xuất phát từ đám rối tiền liệt tuyến, nó tận cùng ở động tĩnh mạch sâu trong thể hang. Khi đƣợc kích thích bởi yếu tố tình dục thì nó gây ứ máu trong thể hang làm cƣơng dƣơng vật [24].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 - Bạch mạch dương vật Bạch mạch dƣơng vật dẫn bạch huyết từ quy đầu về gốc dƣơng vật rồi đổ vào hệ bạch mạch bẹn, tiếp đến là hệ bạch mạch chậu [24]. Niệu đạo nam Giải phẫu chia niệu đạo nam đƣợc thành 3 đoạn: đoạn tiền liệt, đoạn màng và đoạn xốp. Ngoại khoa chia niệu đạo nam làm hai đoạn là đoạn cố định và đoạn di động. Đoạn cố định gồm: đoạn tiền liệt, đoạn màng và phần niệu đạo xốp từ niệu đạo màng đến dây treo dƣơng vật.
Đoạn di động: là phần niệu đạo xốp giới hạn từ dây treo dƣơng vật đến lỗ niệu đạo ngoài. Kích thước: khi dƣơng vật mềm niệu đạo dài khoảng 16 cm. Trong đó đoạn tiền liệt dài khoảng 2,5 - 3 cm, đoạn màng khoảng 1,2 cm, và đoạn xốp khoảng 12 cm. Lúc không tiểu niệu đạo chỉ là một khe thẳng dọc, lúc đi tiểu niệu đạo nở thành một ống không đều.
Cấu tạo: Lớp niêm mạc rất chun giãn và có nhiều tuyến niệu đạo. Lớp cơ gồm các thớ cơ dọc ở trong và cơ vòng ở ngoài [25]. Sinh lý dương vật Sinh lý sinh dục nam đƣợc điều hòa bởi cơ chế thần kinh - thể dịch. Cơ chế thần kinh: Cảm giác đƣợc thần kinh thẹn truyền từ cơ quan sinh dục tới tủy sống, tiếp tục truyền lên vùng gian bán cầu và đồi thị.
Thần kinh phó giao cảm truyền tín hiệu xuống tủy sống và truyền tới dƣơng vật. Thần kinh phó giao cảm gây giãn mạch và giãn cơ trơn vật hang, vật xốp để máu dồn vào làm cho dƣơng vật cƣơng. Khi khoái cảm giảm xuống, thần kinh giao cảm gây co mạch và cơ trơn dƣơng vật làm máu đi, dƣơng vật xẹp xuống. Cơ chế thể dịch: Dƣới tác động của cảm giác đặc biệt, não tiết ra Luteinizing hormon (LH) và Follicule Stimulating hormon.
LH tác động đến tế bào leydig ở tinh hoàn để sản xuất ra testosteron, lƣợng testosteron tăng trong máu làm tăng ham muốn tình dục [25],[26]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu mạch máu - thần kinh vùng đùi trƣớc ngoài 1. Mạch máu Động mạch Động mạch đùi xuất phát từ động mạch chậu ngoài, chạy trong tam giác đùi và cho các nhánh: động mạch thƣợng vị nông, động mạch mũ chậu nông, động mạch thẹn ngoài, động mạch đùi sâu.
Động mạch mũ đùi ngoài là nhánh của động mạch đùi sâu. - Động mạch mũ đùi ngoài Xuất phát từ động mạch đùi sâu và cách nguyên ủy của động mạch đùi sâu khoảng 2 cm [27]. Động mạch mũ đùi ngoài cho 3 nhánh. Nhánh lên: Đi lên ở sau cơ thẳng đùi và cơ cơ căng mạc đùi, tới bờ trƣớc các cơ mông nối tiếp với động mạch mông trên và phân nhánh cho mặt trƣớc đầu trên xƣơng đùi.
Nhánh ngang: Chui qua cơ rộng ngoài, vòng quanh cổ phẫu thuật xƣơng đùi ra sau nối với động mạch mũ đùi trong, động mạch mông dƣới và nhánh động mạch xiên 1 của động mạch đùi sâu. Nhánh xuống: Đi xuống trƣớc cơ rộng ngoài, giữa cơ may và cơ thẳng đùi rồi chia nhiều nhánh nhỏ tiếp nối với mạng mạch quanh bánh chè.