Tổng quan luận án

Khuyết dương vật là một tổn khuyết nặng nề đối với nam giới, ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng tiết niệu, chức năng tình dục, khả năng sinh sản và gây sang chấn tâm lý trầm trọng. Trong các nguyên nhân gây mất hoặc khuyết dương vật (chấn thương, bỏng, tai nạn, tự cắt), ung thư tế bào vảy dương vật (UTTBVDV) là nguyên nhân bệnh lý phổ biến nhất. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư dương vật tại Hà Nội được ghi nhận là 2,1/100.000 dân và tại Thành phố Hồ Chí Minh chiếm khoảng 3,4% các bệnh lý ác tính. Phương pháp điều trị triệt căn chủ yếu là phẫu thuật cắt cụt một phần hoặc toàn bộ dương vật kết hợp nạo vét hạch bẹn hai bên. Việc tái tạo dương vật sau phẫu thuật ung thư nhằm phục hồi chức năng tiểu tiện ở tư thế đứng, phục hồi chức năng tình dục và cải thiện chất lượng sống là một yêu cầu cấp thiết trong ngoại khoa tạo hình.

Khoảng trống nghiên cứu thực tiễn xuất phát từ những hạn chế của các kỹ thuật tái tạo hiện hữu. Phương pháp tạo hình bằng vạt da trụ (như vạt Filatov - Gillies) đòi hỏi nhiều giai đoạn phẫu thuật trung gian, kéo dài thời gian điều trị và kết quả thẩm mỹ không cao. Các vạt tự do có nối mạch vi phẫu (như vạt da cẳng tay quay, vạt da xương mác, vạt da cơ lưng rộng, vạt bả - bên bả) cho kết quả tốt nhưng đòi hỏi trang thiết bị vi phẫu chuyên biệt, phẫu thuật viên có kinh nghiệm cao và cuộc mổ kéo dài từ 6 đến 8 tiếng với hai kíp mổ đồng thời. Các vạt cuống mạch lân cận như vạt da trên mu hay vạt mạch xuyên thượng vị sâu dưới có lớp mỡ quá dày, tỷ lệ biến chứng hẹp hoặc rò niệu đạo cao. Vạt bẹn không thể áp dụng cho bệnh nhân ung thư dương vật do cuống mạch thường bị tổn thương hoặc cắt đứt trong quá trình nạo vét hạch bẹn hai bên.

Vạt đùi trước ngoài (ĐTN) sở hữu nguồn tổ chức dồi dào, cuống mạch có độ dài phù hợp, nằm gần vùng nhận nhưng lại nằm ngoài vùng xạ trị và phẫu tích vét hạch bẹn. Trên thế giới, việc sử dụng vạt ĐTN cuống mạch liền để tái tạo dương vật chỉ mới được báo cáo trên các chuỗi ca bệnh nhỏ (nhiều nhất là 14 trường hợp). Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu này, chưa có công trình nào công bố kết quả đánh giá hệ thống về việc sử dụng vạt ĐTN cuống mạch liền trong tạo hình dương vật sau phẫu thuật ung thư.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Cao Kiêm, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình (Mã số: 62720129), bảo vệ năm 2017 tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Bắc Hùng, được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Đề xuất quy trình phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền.
  2. Đánh giá kết quả tái tạo dương vật bằng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền sau phẫu thuật điều trị ung thư để xác định ưu nhược điểm của kỹ thuật.

Nghiên cứu được triển khai trên các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy dương vật sau cắt cụt điều trị ung thư tại Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình - Trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và Phục hồi chức năng - Bệnh viện Da liễu Trung ương, với 28 bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả xa.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các đặc điểm giải phẫu, sinh lý cơ quan sinh dục nam, giải phẫu vùng cho vạt đùi trước ngoài và lịch sử các phương pháp phẫu thuật tái tạo dương vật.

Cơ sở giải phẫu và sinh lý ứng dụng

  • Giải phẫu và sinh lý dương vật: Dương vật người trưởng thành có chiều dài lúc mềm từ 8,6 đến 10,7 cm, lúc cương từ 12,5 đến 16,7 cm; chu vi lúc mềm đạt 9,0 ± 1,4 cm và lúc cương đạt 11,5 đến 13,5 cm (được xem là ngắn khi chiều dài lúc mềm dưới 4 cm hoặc lúc cương dưới 7,5 cm). Cấu tạo giải phẫu gồm da, cân nông, cân sâu, lớp trắng, hai thể hang và một thể xốp chứa niệu đạo dài trung bình 16 cm (chia thành đoạn cố định và đoạn di động). Cấp máu động mạch gồm động mạch thẹn trong (nhánh mu dương vật và nhánh sâu) và động mạch thẹn ngoài. Hệ thần kinh cảm giác và phản xạ cương do thần kinh thẹn (xuất phát từ rễ S2 - S4, cho nhánh thần kinh mu dương vật) và hệ thần kinh thể hang đảm nhận.
  • Giải phẫu mạch máu và thần kinh vùng đùi trước ngoài: Cấp máu cho vùng đùi trước ngoài bắt nguồn từ động mạch mũ đùi ngoài (nhánh của động mạch đùi sâu, cách nguyên ủy khoảng 2 cm). Động mạch mũ đùi ngoài chia 3 nhánh: nhánh lên, nhánh ngang và nhánh xuống. Nhánh xuống luôn hiện diện (66,7% trường hợp có 1 nhánh và 33,3% có 2 nhánh theo Trần Đăng Khoa, 2010), chạy dọc giữa cơ may, cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài để cấp máu cho da đùi trước ngoài qua các nhánh xuyên. Thần kinh bì đùi ngoài (rễ L2 - L3) đi qua vùng gai chậu trước trên (GCTT) với 4 biến thể vị trí (Loại A: 1,0%; Loại B: 9,3%; Loại C: 26,8%; Loại D: 54,1%) và phân thành nhánh trước, nhánh sau chi phối cảm giác da đùi.
  • Đặc điểm giải phẫu vạt đùi trước ngoài: Được Baek S.M. mô tả lần đầu năm 1983 và Song et al. nghiên cứu năm 1984. Chiều dài cuống mạch trung bình từ 6,9 cm đến 7,61 cm (có thể kéo dài tới 14 - 20 cm nếu phẫu tích lấy nhánh xuyên xa). Động mạch nhánh xuống có đường kính tại nguyên ủy khoảng 2,4 - 2,9 mm, tĩnh mạch đi kèm từ 3,3 mm. Các nhánh xuyên cấp máu cho vạt gồm nhánh xuyên cơ da (chiếm 60% - 87,1%) và nhánh xuyên vách da (chiếm 9,5% - 40%). Khoảng 80% - 90% nhánh xuyên phân bố trong phạm vi hình tròn bán kính 3 cm có tâm là điểm giữa đường nối từ GCTT đến bờ ngoài xương bánh chè (BNXBC). Độ dày lớp mỡ dưới da của vạt ĐTN ở người châu Á mỏng hơn người phương Tây (ở nam giới người Việt Nam trung bình khoảng 1,2 cm theo Phạm Thị Việt Dung, 2008).
Sơ đồ hệ thống mạch máu cuống vạt đùi trước ngoài:

Điểm luận các công trình nghiên cứu tiền nhiệm

Luận án đã điểm lại lịch sử phát triển các phương pháp phẫu thuật tạo hình dương vật qua các nhóm kỹ thuật:

Nhóm kỹ thuật tạo hình Tác giả, công trình và năm công bố Đặc điểm kỹ thuật và kết quả ghi nhận
Vạt ngẫu nhiên • Bogoras (1936)
• Nguyễn Huy Phan (1968 - 1975)
• Carlo Bettocchi và cs (2005)
• Minu Bajpai (2012, 2013)		 Sử dụng vạt da trụ Filatov - Gillies trên 15 ca; vạt da trên mu cho 85 ca chuyển giới (biến chứng 75%, hẹp niệu đạo 64%); vạt da mu hình cánh chim; vạt da bìu cho dị tật nhỏ. Nhược điểm: nhiều thì mổ, co rút, mỡ dày.
Vạt trục mạch cuống liền • Perović (1995)
• Santi và cs (1988)
• Vũ Ngọc Lâm (2015)		 Vạt bẹn nhánh nông mũ chậu (24 ca); vạt mạch thượng vị sâu dưới. Hạn chế: vạt bẹn đứt cuống khi vét hạch ung thư; vạt thượng vị có lớp mỡ quá dày, thẩm mỹ xấu.
Vạt tự do nối vi phẫu • Sadove (1993), Sengezer (2004)
• Djordjevic (2006), Perovic (2007)
• Giulio Garaffa (2009)
• Nguyễn Huy Phan, Nguyễn Bắc Hùng (1992)
• Nguyễn Tài Sơn và cs (2008)
• Vũ Ngọc Lâm và cs (2013)		 Vạt da xương mác (18 - 32 ca); vạt da cơ lưng rộng kết hợp ghép niêm mạc miệng; vạt cẳng tay quay (Garaffa 15 ca; Nguyễn Huy Phan 3 ca; Nguyễn Tài Sơn 16 ca đạt thành công 82,8%, hoại tử 18,2%; Vũ Ngọc Lâm dùng bó mạch thượng vị sâu dưới làm cầu nối vi phẫu). Nhược điểm: mổ kéo dài 6-8 giờ, sẹo vùng cẳng tay.
Vạt ĐTN tự do & cuống liền • Felici N. và cs (2006)
• Zayed E. và cs (2004)
• Mutaf M. và cs (2006)
• Mohan Krishna (2006)
• Rubino C. (2008), Descamps L. (2009)
• Mamoon Rashid và cs (2011)
• Kenjiro Hasegawa (2013)
• Trần Thiết Sơn (2016)		 Felici dùng vạt tự do (6 ca); Zayed dùng vạt cuống liền (7 ca); Mutaf kết hợp vạt cơ may tạo niệu đạo; Rashid thực hiện 14 ca vạt cuống liền (9 ca toàn bộ, 5 ca một phần, 100% vạt sống); Hasegawa ứng dụng kỹ thuật Norfolk tạo quy đầu và nối thần kinh bì đùi ngoài; Trần Thiết Sơn báo cáo tại Việt Nam (2016).

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án tập trung giải quyết bài toán tái tạo dương vật sau cắt cụt ung thư bằng kỹ thuật vạt ĐTN cuống mạch liền tại Việt Nam, nhằm:

  • Khắc phục nguy cơ tổn thương cuống mạch sau vét hạch bẹn mà vạt bẹn gặp phải.
  • Tránh được sự can thiệp vi phẫu kéo dài và nguy cơ tắc mạch vi phẫu của vạt cẳng tay quay tự do.
  • Khắc phục tình trạng thành vạt quá dày của vạt thượng vị sâu dưới thông qua việc chuẩn hóa kỹ thuật làm mỏng vạt ĐTN.
  • Xây dựng quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh gồm: phẫu tích chuyển vạt cuống liền, tái tạo niệu đạo theo nguyên lý ống trong ống hoặc kết hợp da bìu, phục hồi dẫn truyền thần kinh cảm giác và tái tạo hình thể quy đầu bằng kỹ thuật Norfolk.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Nghiên cứu được thiết kế dựa trên các nguyên lý giải phẫu tạo hình nhánh xuyên (perforator flap) của hệ thống động mạch mũ đùi ngoài và nguyên lý tái tạo cấu trúc hình ống ba chiều (thân dương vật, niệu đạo và quy đầu). Quá trình dẫn truyền cảm giác được phục hồi dựa trên nguyên lý nối ghép thần kinh ngoại vi giữa thần kinh bì đùi ngoài của vạt và thần kinh mu dương vật tại mỏm cụt.

Khung kỹ thuật phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt ĐTN cuống mạch liền:
[Chuẩn bị mỏm cụt & thần kinh mu] + [Bộc lộ & phẫu tích vạt ĐTN cuống mạch liền]

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu, can thiệp không đối chứng, theo dõi dọc từ giai đoạn trước mổ, trong mổ, hậu phẫu gần và đánh giá kết quả xa.
  • Địa điểm và thời gian: Thực hiện tại Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình - Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2011 đến năm 2017.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
    • Bệnh nhân nam được chẩn đoán xác định mô bệnh học là ung thư tế bào vảy dương vật, đã được phẫu thuật cắt cụt một phần hoặc toàn bộ dương vật và vét hạch bẹn.
    • Tình trạng ung thư ổn định, không có di căn xa tại thời điểm can thiệp tạo hình.
    • Bệnh nhân có nguyện vọng và đủ điều kiện sức khỏe toàn thân để thực hiện phẫu thuật tạo hình.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Bệnh nhân ung thư dương vật giai đoạn tiến triển có di căn chưa kiểm soát.
    • Có tổn thương giải phẫu hoặc bệnh lý mạch máu vùng đùi trước ngoài cùng bên định lấy vạt.
    • Bệnh lý nội khoa nặng không cho phép gây mê hồi sức kéo dài.

Phương pháp thu thập dữ liệu và quy trình phẫu thuật

  1. Khảo sát tiền phẫu:
    • Đánh giá lâm sàng mỏm cụt, đo chiều dài mỏm cụt còn lại.
    • Thăm dò mạch máu: Định vị các nhánh xuyên của động mạch mũ đùi ngoài bằng máy siêu âm Doppler cầm tay và siêu âm Doppler màu, đối chiếu với mốc giải phẫu đường nối GCTT - BNXBC.
  2. Kỹ thuật phẫu thuật:
    • Chuẩn bị mỏm cụt: Rạch mở sẹo mỏm cụt, bộc lộ niệu đạo cũ và phẫu tích tìm các đầu mút của nhánh thần kinh mu dương vật.
    • Phẫu tích vạt ĐTN: Thiết kế vạt da hình chữ nhật hoặc vạt có phần mở rộng; bóc tách vạt từ bờ ngoài vào trong hoặc bờ trong ra ngoài, bảo tồn nhánh xuyên cơ/vách da; bóc tách cuống mạch nhánh xuống đến nguyên ủy động mạch mũ đùi ngoài; lấy kèm nhánh thần kinh bì đùi ngoài.
    • Làm mỏng vạt: Phẫu tích bóc tách bớt lớp mỡ dưới da xung quanh cuống mạch xuyên để giảm thể tích vạt.
    • Tạo hình niệu đạo và thân dương vật:
      • Cách 1 (chỉ dùng vạt ĐTN): Thiết kế phần niệu đạo ở mép vạt, cuộn vạt quanh ống thông Foley 16F để tạo niệu đạo mới (kỹ thuật ống trong ống), phần vạt còn lại cuộn phủ bên ngoài tạo thân dương vật.
      • Cách 2 (vạt ĐTN kết hợp da bìu): Sử dụng vạt ĐTN tạo niệu đạo hoặc một phần thân, kết hợp vạt da bìu tại chỗ bọc phủ ngoài tạo thân dương vật.
    • Chuyển vạt và phục hồi chức năng: Tạo đường hầm dưới da vùng bẹn chuyển vạt đến mỏm cụt; khâu nối niệu đạo mới với mỏm cụt niệu đạo; khâu mỏm cụt thân dương vật; khâu nối thần kinh bì đùi ngoài với thần kinh mu dương vật bằng chỉ vi phẫu (kỹ thuật khâu bao ngoài hoặc bao bó sợi).
    • Tạo hình quy đầu: Thực hiện bằng kỹ thuật Norfolk (cuộn nếp da tạo vành quy đầu và ghép da dày toàn bộ) hoặc vạt da hình nấm.
    • Đặt vật liệu hỗ trợ cương: Đặt thanh silicon mềm/bán cứng trong các trường hợp có chỉ định.
  3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
    • Kết quả gần: Sức sống của vạt (sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử toàn bộ); tình trạng vết mổ (liền sẹo thì đầu, liền sẹo thứ kỳ); biến chứng rò niệu đạo, hở niệu đạo.
    • Kết quả xa (trên 28 bệnh nhân):
      • Hình thể thẩm mỹ và kích thước dương vật mới (chiều dài, chu vi).
      • Chức năng tiểu tiện: Khả năng đứng tiểu tiện, dòng tiểu thẳng, không tắc hẹp.
      • Mức độ phục hồi cảm giác: Phân loại theo các mức độ cảm giác nông (xúc giác, nhiệt, đau) do thần kinh tái lập.
      • Chức năng tình dục và khả năng cương cứng khi có vật liệu hỗ trợ.
      • Di chứng tại vùng cho vạt ở đùi.
  4. Xử lý số liệu và Đạo đức nghiên cứu:
    • Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học mô tả, kiểm định mối liên quan giữa các biến số giải phẫu/kỹ thuật với tỷ lệ biến chứng.
    • Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính bí mật thông tin và quyền lợi của người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết về giải phẫu, sinh lý dương vật, bệnh học UTTBVDV và các phương pháp điều trị ngoại khoa ung thư; phân tích sâu giải phẫu vùng đùi trước ngoài và cuống mạch mũ đùi ngoài; tổng hợp các phân loại mạch máu của các tác giả quốc tế:

  • Phân loại nhánh xuyên theo Shyh Juo Shieh (2000): Chia 4 loại dựa trên nguồn gốc nhánh xuống/nhánh ngang và đường đi cơ/cân (Loại 1: nhánh xuyên cơ ngang từ nhánh xuống; Loại 2: nhánh xuyên cơ dọc từ nhánh ngang; Loại 3: nhánh xuyên cân ngang từ nhánh xuống; Loại 4: nhánh xuyên cân dọc từ nhánh ngang).
  • Phân loại nguyên ủy theo Sung-weon Choi (2007): Chia 4 loại nguyên ủy của nhánh xuống (Loại 1: từ động mạch mũ đùi ngoài; Loại 2: từ động mạch đùi sâu; Loại 3: từ động mạch đùi trên nguyên ủy động mạch đùi sâu; Loại 4: từ động mạch mũ đùi ngoài xuất phát trực tiếp từ động mạch đùi chung).
  • Phân loại theo Kimata (2000): Khảo sát chi tiết mối tương quan giữa nhánh xuống, nhánh ngang và các nhánh xuyên trên cơ rộng ngoài.
  • Phân tích ưu và nhược điểm của các nhóm vạt da trong lịch sử tạo hình dương vật, xác lập cơ sở khoa học cho việc lựa chọn vạt ĐTN cuống mạch liền.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy chuẩn lựa chọn 28 bệnh nhân trong nhóm đánh giá kết quả xa; xây dựng quy trình kỹ thuật 7 bước từ khâu chuẩn bị mỏm cụt, định vị mạch xuyên, phẫu tích vạt, kỹ thuật làm mỏng an toàn, tái tạo niệu đạo theo phương pháp ống trong ống quanh sonde Foley 16F, chuyển vạt dưới đường hầm bẹn, khâu nối vi phẫu thần kinh bì đùi ngoài - thần kinh mu dương vật, tái tạo quy đầu bằng kỹ thuật Norfolk, đến các chỉ định đặt thanh silicon hỗ trợ cương; xác định bảng tiêu chí đánh giá kết quả gần và xa về giải phẫu, chức năng tiểu tiện và tình dục.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu được qua các bảng danh mục nghiên cứu:

Nhóm chỉ số theo dõi Dữ liệu và phát hiện chính trong nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân & tổn thương • Tuổi, nghề nghiệp, địa dư của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
• Phân loại giai đoạn ung thư, vị trí ung thư và hình thức phẫu thuật cắt cụt (cắt cụt toàn bộ hoặc một phần).
• Chiều dài mỏm cụt dương vật trước tạo hình.
Đặc điểm giải phẫu & kỹ thuật vạt • Sự phù hợp vị trí mạch xuyên trên lâm sàng so với thăm dò siêu âm Doppler.
• Tỷ lệ vạt có 1 mạch xuyên và 2 mạch xuyên.
• Tỷ lệ và mức độ thực hiện kỹ thuật làm mỏng vạt ĐTN.
• Tỷ lệ áp dụng các hình thức phẫu thuật: chỉ dùng vạt ĐTN hoặc vạt ĐTN kết hợp da bìu.
• Các hình thức phục hồi dẫn truyền thần kinh cảm giác (khâu nối thần kinh bì đùi ngoài với thần kinh mu dương vật).
• Kỹ thuật tạo hình quy đầu (kỹ thuật Norfolk, vạt hình nấm, không tạo quy đầu) và tỷ lệ đặt vật liệu silicon hỗ trợ cương.
Biến chứng sớm và xử lý • Tỷ lệ hoại tử vạt ĐTN (hoại tử một phần, vị trí hoại tử trên dương vật tạo hình) và mối liên quan với số lượng mạch xuyên, kỹ thuật làm mỏng.
• Tỷ lệ liền vết mổ thứ kỳ tại dương vật tạo hình.
• Tỷ lệ hở và rò niệu đạo, vị trí rò rỉ và mối liên quan với sức sống của vạt.
• Kết quả xử lý các biến chứng sớm (vá rò niệu đạo bằng vạt da bìu, cắt lọc tổ chức hoại tử).
Kết quả xa (n = 28) • Đánh giá kết quả chung (Tốt, Trung bình, Kém).
• Kết quả tái tạo quy đầu theo kỹ thuật Norfolk (độ lồi vành quy đầu, độ sống của mảnh ghép da dày).
• Mức độ phục hồi dẫn truyền thần kinh cảm giác (khảo sát cảm giác xúc giác, nhiệt độ).
• Khả năng phục hồi chức năng tiểu tiện: Bệnh nhân đứng tiểu tiện thành dòng bình thường.
• Đánh giá chức năng tình dục và mức độ nâng đỡ khi có vật liệu độn.
• Tỷ lệ biến chứng muộn (hẹp niệu đạo tại miệng nối) và kết quả xử lý hẹp niệu đạo.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện giải các phát hiện thực nghiệm:

  • Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Phân tích yếu tố dịch tễ, giai đoạn bệnh học ung thư biểu mô vảy và mức độ tổn khuyết mỏm cụt ảnh hưởng đến chỉ định tạo hình.
  • Quy trình kỹ thuật: Phân tích sự thuận lợi của chiều dài cuống mạch nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài khi xoay chuyển lên vùng mu - bộ phận sinh dục mà không bị căng; bàn luận giới hạn an toàn của kỹ thuật làm mỏng vạt ĐTN để bảo vệ mạng mạch dưới da; phân tích tính hiệu quả của kỹ thuật tạo niệu đạo ống trong ống và kỹ thuật kết hợp vạt da bìu; đánh giá vai trò của việc khâu nối thần kinh bì đùi ngoài với thần kinh mu dương vật trong việc tái lập cảm giác sau 6 tháng.
  • Biến chứng và phương pháp xử trí: Biện luận nguyên nhân rò niệu đạo tại vị trí miệng nối niệu đạo cũ và mới; phân tích mối liên quan giữa việc cấp máu của mạch xuyên với nguy cơ hoại tử mép xa vạt; hiệu quả của việc sử dụng vạt da bìu tại chỗ để vá lỗ rò niệu đạo; phương pháp xử lý hẹp miệng sáo hoặc hẹp chỗ nối niệu đạo.
  • Đánh giá ưu nhược điểm của vạt ĐTN cuống mạch liền:
    • Ưu điểm: Cung cấp đủ diện tích mô mềm; cuống mạch hằng định và có đường kính lớn; không cần phẫu thuật vi phẫu nối mạch máu phức tạp; nằm ngoài vùng vét hạch bẹn và vùng xạ trị; nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp nếu chiều rộng dưới 8 cm, ít để lại di chứng vận động.
    • Nhược điểm: Lớp mỡ dưới da đùi ở một số bệnh nhân thể trạng đậm còn dày đòi hỏi phải làm mỏng cẩn thận; nguy cơ hẹp và rò niệu đạo ở giai đoạn đầu; cần kỹ thuật phẫu tích mạch xuyên cơ da tỉ mỉ.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  1. Luận án đã hệ thống hóa và chứng minh tính ứng dụng thực tiễn của các phân loại giải phẫu cuống mạch mũ đùi ngoài và hệ thống nhánh xuyên (theo Shyh Juo Shieh, Sung-weon Choi, Kimata) trên nhóm bệnh nhân nam giới người Việt Nam trong phẫu thuật tạo hình bộ phận sinh dục ngoài.
  2. Xác lập cơ sở khoa học về việc sử dụng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền như một lựa chọn thay thế cho vạt cẳng tay quay tự do vi phẫu ở bệnh nhân ung thư dương vật sau nạo vét hạch bẹn hai bên.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

  1. Xây dựng và hoàn thiện quy trình phẫu thuật tái tạo dương vật bằng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền thích hợp với điều kiện ngoại khoa tại Việt Nam, bao gồm:
    • Quy trình phẫu tích bảo tồn nhánh xuyên và cuống mạch nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài với chiều dài đủ để chuyển tự do qua đường hầm dưới da vùng bẹn lên mỏm cụt.
    • Ứng dụng kỹ thuật làm mỏng vạt dưới hướng dẫn phẫu tích chọn lọc, bảo đảm an toàn cho mạng tuần hoàn dưới da.
    • Chuẩn hóa hai phương thức tạo hình niệu đạo: Kỹ thuật ống trong ống hoàn toàn bằng vạt ĐTN và kỹ thuật phối hợp vạt ĐTN với da bìu.
    • Áp dụng kỹ thuật khâu nối thần kinh bì đùi ngoài với thần kinh mu dương vật nhằm phục hồi cảm giác cơ quan sinh dục.
    • Ứng dụng kỹ thuật Norfolk tái tạo vành quy đầu có ghép da dày toàn bộ, tạo hình thể giải phẫu gần với tự nhiên.
  2. Đánh giá toàn diện kết quả xa trên 28 bệnh nhân, chứng minh kỹ thuật giúp phục hồi tốt chức năng tiểu tiện đứng thành dòng, cải thiện rõ rệt hình thể thẩm mỹ và phục hồi cảm giác xúc giác, mang lại giải pháp phục hồi chức năng và tâm lý cho người bệnh sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Số lượng bệnh nhân nghiên cứu được theo dõi kết quả xa (n = 28) còn hạn chế do tính chất chuyên biệt của bệnh lý ung thư dương vật và chỉ định tạo hình khắt khe.
    • Kỹ thuật làm mỏng vạt phụ thuộc nhiều vào giải phẫu từng cá thể; ở những bệnh nhân có lớp mỡ đùi dày, nguy cơ ảnh hưởng tưới máu mép vạt vẫn tồn tại nếu bóc tách quá mức.
    • Việc đánh giá chức năng tình dục và phục hồi cương cứng hoàn chỉnh còn phụ thuộc vào khả năng tiếp cận và độ bền lâu dài của các loại vật liệu hỗ trợ cương (thanh silicon).
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại (như chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu - CTA) để lập bản đồ nhánh xuyên chính xác trước mổ.
    • Tiếp tục nghiên cứu cải tiến các loại vật liệu nâng đỡ, thể hang nhân tạo nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng hoạt động tình dục cho bệnh nhân.
    • Mở rộng theo dõi dài hạn trên cỡ mẫu lớn hơn và phối hợp đa trung tâm.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ phẫu thuật tạo hình và ngoại tiết niệu: Cung cấp tài liệu tham khảo thực hành về giải phẫu ứng dụng nhánh xuyên động mạch mũ đùi ngoài, quy trình phẫu tích chuyển vạt cuống liền đến vùng sinh dục và các kỹ thuật xử trí biến chứng rò, hẹp niệu đạo.
  • Đối với chuyên ngành ngoại ung bướu: Đưa ra phương án phối hợp điều trị phục hồi chức năng toàn diện cho bệnh nhân sau phẫu thuật triệt căn ung thư tế bào vảy dương vật.
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp mô hình nghiên cứu lâm sàng can thiệp tạo hình cơ quan phức tạp, phương pháp đánh giá kết quả chức năng kết hợp thẩm mỹ và hệ thống tài liệu tổng quan lịch sử tạo hình dương vật trong và ngoài nước.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền lại được ưu tiên lựa chọn hơn vạt bẹn hoặc vạt vi phẫu cẳng tay quay ở bệnh nhân ung thư dương vật?

Vạt bẹn không thể sử dụng ở nhóm bệnh nhân này do cuống mạch (động mạch mũ chậu nông) thường bị cắt đứt trong quá trình nạo vét hạch bẹn hai bên để điều trị ung thư. So với vạt cẳng tay quay vi phẫu, vạt ĐTN cuống mạch liền không đòi hỏi kỹ thuật nối vi phẫu mạch máu phức tạp, rút ngắn thời gian phẫu thuật (không cần mổ kéo dài 6 - 8 tiếng với 2 kíp mổ), tránh nguy cơ tắc mạch vi phẫu và không để lại sẹo khuyết hổng lớn ở cẳng tay. Đồng thời, vạt ĐTN nằm cách xa vùng tổn thương ung thư và vùng chiếu xạ nên bảo đảm được nguồn cấp máu an toàn.

2. Kỹ thuật tái tạo niệu đạo mới trong luận án được thực hiện như thế nào?

Luận án áp dụng hai phương thức chính:

  1. Kỹ thuật ống trong ống (sử dụng hoàn toàn vạt ĐTN): Một phần vạt ĐTN được thiết kế riêng ở mép vạt, cuộn lộn biểu mô vào trong quanh ống thông Foley 16F để tạo thành ống niệu đạo mới. Phần vạt ĐTN còn lại được cuộn bọc bên ngoài ống niệu đạo này để tạo nên thân dương vật trong cùng một thì mổ.
  2. Kỹ thuật kết hợp vạt ĐTN và da bìu: Sử dụng vạt ĐTN để tái tạo niệu đạo hoặc thân dương vật, sau đó phối hợp vạt da bìu tại chỗ bọc phủ bên ngoài để giảm bớt độ dày của khối vạt ĐTN.

3. Quy trình phục hồi dẫn truyền thần kinh cảm giác cho dương vật tạo hình được thực hiện ra sao?

Trong quá trình phẫu tích vạt ĐTN, phẫu thuật viên lấy kèm nhánh thần kinh bì đùi ngoài (nhánh cảm giác xuất phát từ rễ L2 - L3). Tại mỏm cụt dương vật, phẫu thuật viên bộc lộ các đầu tận của thần kinh mu dương vật (nhánh của thần kinh thẹn). Sau khi chuyển vạt, thần kinh bì đùi ngoài được khâu nối với thần kinh mu dương vật dưới kính lúp hoặc kính vi phẫu bằng kỹ thuật khâu bao ngoài hoặc bao bó sợi thần kinh, giúp tái lập cảm giác xúc giác và nhiệt độ cho dương vật mới sau khoảng 6 tháng.

4. Kỹ thuật Norfolk được tác giả ứng dụng để tái tạo quy đầu như thế nào?

Kỹ thuật Norfolk được áp dụng nhằm tạo hình vành quy đầu nhô cao tự nhiên. Phẫu thuật viên thiết kế vùng da ở đầu xa của dương vật tạo hình, phẫu tích lớp da đến sát lớp mỡ rồi cuộn mép da lại tạo thành gờ vành quy đầu, khâu cố định mặt trong áp sát nhau. Vùng khuyết da sau khi cuộn được che phủ bằng một mảnh ghép da dày toàn bộ (thường lấy từ da thừa vùng bẹn hoặc đùi), giúp phân định rõ rệt giữa phần quy đầu và thân dương vật mới.

5. Các biến chứng sớm thường gặp trong phẫu thuật tái tạo bằng vạt ĐTN và cách xử trí được nêu trong luận án là gì?

Các biến chứng sớm gồm:

  • Hoại tử một phần vạt ĐTN: Thường xảy ra ở mép xa hoặc vùng làm mỏng quá mức; được xử trí bằng cách chăm sóc tại chỗ, cắt lọc tổ chức hoại tử và tạo điều kiện liền sẹo thứ kỳ hoặc ghép da bổ sung.
  • Hở và rò niệu đạo: Thường xuất hiện tại vị trí miệng nối giữa niệu đạo mỏm cụt cũ và niệu đạo mới; được xử trí bằng cách chuyển vạt da bìu tại chỗ có cuống mạch nuôi để vá kín lỗ rò sau khi tình trạng viêm tại chỗ đã ổn định.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Cao Kiêm đã nghiên cứu ứng dụng thành công kỹ thuật sử dụng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền trong tái tạo dương vật cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư tế bào vảy. Công trình đã xây dựng một quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh gồm các bước phẫu tích vạt cuống liền an toàn, làm mỏng vạt, tái tạo niệu đạo theo kỹ thuật ống trong ống hoặc phối hợp da bìu, phục hồi thần kinh cảm giác và tạo hình quy đầu theo kỹ thuật Norfolk. Kết quả đánh giá trên 28 bệnh nhân khẳng định vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền là giải pháp khả thi, an toàn, giúp phục hồi tốt chức năng đứng tiểu tiện, tái lập cảm giác và cải thiện thẩm mỹ cơ quan sinh dục ngoài mà không cần can thiệp vi phẫu nối mạch phức tạp. Đây là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho chuyên ngành phẫu thuật tạo hình và ngoại tiết niệu tại Việt Nam.