ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy là một trong những biện pháp hỗ trợ hô hấp hiệu quả đối với bệnh nhân (BN) suy hô hấp hay BN sau phẫu thuật chƣa tự thở đƣợc. Ngoài những lợi ích của việc điều trị cho NB còn tiềm ẩn mối nguy cơ rất lớn, đó là biến chứng viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM). Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu điều tra toàn quốc (2005) tại 19 bệnh viện về tình hình VPLQTM cho thấy VPLQTM chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại NKBV, chiếm 55,4%. Tỷ lệ VPLQTM đặc biệt cao trong nhóm BN nằm điều trị tại các khoa Hồi sức tích cực, tỷ suất VPLQTM thay đổi từ 43 đến 63,5/ 1.
Là nguyên nhân chính gây tăng nguy cơ bệnh tật, tăng tỷ lệ tử vong (30% - 70%), kéo dài thời gian nằm viện (tăng từ 6 đến 13 ngày), tăng chi phí điều trị (từ 15 đến 23 triệu đồng cho mỗi trƣờng hợp) (13). Theo Hội lồng ngực Hoa kỳ (ATS) và Hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) 2005, VPLQTM là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48 đến 72 giờ kể từ lúc BN đƣợc đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo, BN không ở trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy (26). Có 2 loại VPLQTM bao gồm: khởi phát sớm trƣớc 4 ngày khi bắt đầu thở máy và khởi phát muộn từ ngày thứ 5 trở đi, nguyên nhân thƣờng là vi khuẩn đa kháng thuốc, tiên lƣợng xấu đi kèm và tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong (26). Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa trung ƣơng tuyến cuối cùng của khu vực phía Nam, hàng ngày điều trị và chăm sóc nhiều BN nặng, cần thông khí nhân tạo để hỗ trợ hô hấp hay cần thở máy sau phẫu thuật.
Khi BN có chỉ định can thiệp thở máy, thƣờng có kèm theo các thủ thuật xâm lấn khác nhƣ đặt sonde dạ dày, sonde tiểu lƣu, đƣờng truyền tĩnh mạch trung tâm, ngoại biên, hay có thể có các ống dẫn lƣu điều trị, vết mổ. Cho nên, tình trạng BN nặng sẽ càng nặng thêm, nếu không kiểm soát đƣợc nhiễm khuẩn. Do đó, bên cạnh hiệu quả điều trị khi BN đƣợc can thiệp hỗ trợ hô hấp, còn tiềm ẩn nguy cơ quan trọng nhất thƣờng kèm theo là VPLQTM. Ngoài các biện pháp thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn cho BN còn cần phải kiểm soát VPLQTM.
Vì đây là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 2 sau các loại nhiễm khuẩn BV (13,46). Nhằm mục đích tăng cƣờng hiệu quả điều trị, cải 2 thiện chất lƣợng chăm sóc cho BN, tiết kiệm chi phí và giảm tỷ lệ tử vong. BV Chợ Rẫy đã tiến hành xây dựng gói phòng ngừa VPLQTM, theo khuyến cáo của CDC và Hƣớng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện của Bộ Y tế, áp dụng tại các khoa có phòng hồi sức tích cực. Nội dung gói thực hành phòng ngừa VPLQTM tại BV là sự kết hợp của các biện pháp can thiệp chăm sóc hàng ngày cho BN bao gồm đặt BN nằm đầu cao 30 - 450, kiểm tra ống thông dạ dày, vệ sinh răng miệng, đo áp lực bóng chèn, thay bộ làm ẩm, hút dịch trên bóng chèn, hút đờm kín, vệ sinh tay.
Áp dụng gói phòng ngừa VPLQTM ngay từ khi BN có chỉ định thông khí hỗ trợ là hết sức cần thiết, hạn chế tối đa tỷ lệ biến chứng VPLQTM, tiết kiệm chi phí điều trị cho BN, giảm tỷ lệ tử vong. Để thực hiện đƣợc điều này, đòi hỏi ĐD cần có nhận thức tốt về sự tuân thủ nội dung trong gói thực hành phòng ngừa VPLQTM. Hiểu đƣợc vai trò của mình trong công tác chăm sóc, giúp cho BN có thể thoát máy sớm, giảm nguy cơ biến chứng VPLQTM hay là góp phần làm cho tình trạng của BN ngày càng nặng hơn. Thể hiện trong ý thức tuân thủ các quy định trong thực hành chăm sóc cho BN.
Vì vậy, điều này mang tính cấp thiết và có tính thực tiễn trong thực hành lâm sàng của ĐD. Việc triển khai phòng ngừa trọn gói VPLQTM của BV đem lại những hiệu quả tích cực trong điều trị và chăm sóc cho BN. Theo số liệu thống kê của KSNK cho thấy, tỷ suất VPLQTM chung của BV đã giảm dần theo từng năm. Năm 2019, tỷ suất VPLQTM là 18,57/1.000 ngày thở máy, giảm so với năm 2018 là 23,16/ 1.
Mặc dù vậy, vẫn còn tồn tại một số khoa có tỷ lệ VPLQTM chƣa cải thiện. Do đó, nhằm tìm hiểu nguyên nhân và giải pháp, góp phần làm giảm tỷ lệ VPLQTM, học viên thực hiện đề tài “Tuân thủ thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy và các yếu tố ảnh hƣởng của Điều dƣỡng tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020”. Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần nâng cao kỹ năng chăm sóc BN có can thiệp thở máy cho điều dƣỡng, tăng cƣờng tuân thủ thực hành nâng cao hiệu quả điều trị, chăm sóc thông qua việc tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mô tả thực trạng tuân thủ thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy của điều dƣỡng tại ba khoa có phòng hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan đến máy của điều dƣỡng tại ba khoa có phòng hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giới thiệu chung về viêm phổi liên quan thở máy 1.1 Khái niệm Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia – VAP): là một tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xuất hiện sau 48 đến 72 giờ kể từ khi bệnh nhân đƣợc đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản và thông khí nhân tạo, ngƣời bệnh không ở trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy (14,26,36).
Đây là một bệnh lý nhiễm khuẩn nặng nhất và thƣờng gặp nhất tại các khoa hồi sức tích cực. Có 2 loại VPLQTM: khởi phát sớm trƣớc 4 ngày thở máy và khởi phát muộn từ ngày thứ 5 trở đi, thƣờng do vi khuẩn đa kháng thuốc (26). Cơ chế gây viêm phổi liên quan đến thở máy Hệ thống hô hấp có nhiều cơ chế giúp bảo vệ cơ thể tránh sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh; cấu trúc giải phẫu ở vùng họng, phản xạ ho tống xuất các vật thể lạ xâm nhập, dịch tiết phế quản, hệ thống vi nhung mao bề mặt, các tế bào miễn dịch, đại thực bào phế nang và bạch cầu trung tính. Khi hệ thống này hoạt động và phối hợp tốt với nhau, sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh sẽ bị hạn chế và không có triệu chứng lâm sàng.
Tuy nhiên khi có bất kỳ sự thay đổi nào ảnh hƣởng đến hàng rào tự bảo vệ của cơ thể thì cơ chế này bị suy giảm và viêm phổi sẽ xảy ra. Khi BN cần đặt ống nội khí quản để hỗ trợ hô hấp, ngoài việc các cấu trúc tự bảo vệ của cơ thể tại vùng hầu họng bị phá vỡ, đó còn là con đƣờng giúp cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào phổi thông qua lƣợng dịch tiết ứ đọng ở vùng hầu họng và xung quanh bóng chèn của ống nội khí quản. Sự thẩm lậu dịch tiết vùng hầu họng xung quanh bóng chèn của ống nội khí quản, cùng với việc thở máy áp lực dƣơng càng khiến cho vi khuẩn có xu hƣớng bị đẩy xuống đƣờng hô hấp dƣới. Ngoài ra, còn có sự xâm nhập ngƣợc dòng của vi khuẩn từ dạ dày lên vùng hầu họng.
Dạ dày là nơi chứa vi khuẩn, từ đây vi khuẩn phát triển rồi đi ngƣợc lên vùng hầu họng, do dịch dạ dày trào ngƣợc với số lƣợng nhỏ. Điều này xảy ra ở đa số các 5 bệnh nhân có đặt ống nội khí quản để thông khí nhân tạo và nếu bệnh nhân nằm ngữa thì khả năng hít phải là điều không tránh khỏi (13,44). Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM: Theo quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế về Hƣớng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực và Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ (American Thoracic Society – ATS) 2005 đã thông qua tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM nhƣ sau: Triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi ngƣời bệnh đƣợc đặt ống nội khí quản hay mở khí quản và thông khí nhân tạo. XQ phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tiến triển, kéo dài trên 48 giờ.
Kèm theo 2 trong các dấu hiệu sau đây: Nhiệt độ > 38,3oC hoặc < 35oC Bạch cầu > 10.000/mm3, hoặc < 4000/mm3 Procalcitonin tăng cao hơn Đàm đục hay thay đổi tính chất đàm Nuôi cấy dịch phế quản dƣơng tính. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy Yếu tố ngƣời bệnh Những BN thuộc nhóm nguy cơ cao nhƣ: BN sơ sinh, BN trên 65 tuổi, béo phì, BN có phẫu thuật vùng ngực bụng, hay có các bệnh lý nặng đi kèm, bệnh phổi mạn tính hay ngƣời bệnh có rối loạn chức năng hô hấp, suy giảm miễn dịch. Những BN hôn mê, giảm phản xạ đƣờng hô hấp trên, giảm ý thức, thƣờng dễ dàng hít phải các chất tiết từ hầu họng vào đƣờng hô hấp dƣới (13). Yếu tố do can thiệp y tế trong chăm sóc và điều trị bệnh nhân Đối với một số bệnh lý BN cần thở oxy nồng độ cao, sử dụng thuốc an thần, hay BN bị phụ thuộc vào các loại thủ thuật, phẫu thuật (nhất là phẫu thuật lồng ngực và bụng cao), gây ức chế phản xạ ho hoặc do đau sau phẫu thuật.
BN cần đƣợc duy trì tƣ thế nằm ngữa, Cùng với việc duy trì tƣ thế nằm ngữa này là điều 6 kiện khiến cho dịch dạ dày bị trào trƣợc. Dạ dày là nơi tập trung các nguồn vi khuẩn, khi đó chỉ cần một lƣợng nhỏ dịch dạ dày chứa các vi khuẩn phát triển trào ngƣợc lên vùng hầu họng, chính là một trong những yếu tố nguy cơ gây VPLQTM. Ngoài ra, trong điều trị dự phòng xuất huyết dạ dày do stress bằng thuốc kháng acid đã làm tăng nồng độ pH của dịch dạ dày, tạo điều kiện cho các loại vi khuẩn Gram âm dễ dàng có cơ hội phát triển. Can thiệp trên đƣờng thở nhƣ: Đặt NKQ, hút dịch phế quản và thở máy kéo dài, thở máy kiểu PEEP, nội soi phế quản, bóng chèn của nội khí quản là yếu tố nguy cơ gây nên VPLQTM.
Sự hình thành màng sinh học chứa dịch tiết và vi khuẩn ở bóng chèn và trong lòng nội khí quản là cơ chế chính thứ hai đƣa vi khuẩn xuống đƣờng hô hấp dƣới và có thể gây VPLQTM (13,16).