Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về mãn kinh Vào khoảng 40-50 tuổi, trứng của người phụ nữ trở nên không đáp ứng với kích thích của tuyến yên, quá trình này xảy ra từ từ và dẫn đến chức năng buồng trứng giảm, chu kỳ kinh nguyệt và chu kỳ phóng noãn dần trở nên không đều. Sau vài tháng đến vài năm các chu kỳ sinh dục ngừng, người phụ nữ hết kinh, không còn hiện tượng phóng noãn, nồng độ hormon sinh dục giảm đến mức gần như bằng không. Hiện tượng sinh lý này được gọi là mãn kinh [10].
Như vậy mãn kinh được định nghĩa là sự ngưng hoàn toàn và vĩnh viễn các xuất huyết trong chu kỳ kinh nguyệt ít nhất 1 năm [42]. Phân loại mãn kinh Mãn kinh sớm: mãn kinh sớm xảy ra trước 45 tuổi và mãn kinh rất sớm xảy ra trước 40 tuổi, mãn kinh muộn xảy ra sau 55 tuổi [4]. Mãn kinh do phẫu thuật: mãn kinh ở phụ nữ cắt bỏ tử cung hoặc buồng trứng. Mãn kinh tự nhiên (mãn kinh sinh lý) là mãn kinh xảy ra tự nhiên ở phụ nữ trên 45 tuổi [4].
Sơ lược thay đổi sinh học thời kỳ mãn kinh và nguy cơ bệnh lý Sự xuất hiện của mãn kinh rất khác nhau ở từng cá thể, giai đoạn này xảy ra trên dưới 40 tuổi, nó ghi dấu ấn khoảng 1-5 năm trước khi mãn kinh thật sự xảy ra với biểu hiện bất thường của kinh nguyệt mà thường gặp là thiểu kinh, khoảng cách giữa hai kỳ kinh kéo dài và xuất hiện những khoảng vô kinh, ở một vài phụ nữ tình trạng rối loạn kinh nguyệt không xảy ra, sau khi vô kinh trên 1 năm [42]. 4 Mặc dù mãn kinh không phải là bệnh lý nhưng về lâu dài tình trạng thiếu hụt estrogen làm tăng nguy cơ xuất hiện những rối loạn liên quan đến sự lão hóa như: rối loạn tâm lý có khi là rối loạn tâm thần, tiền đái tháo đường, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, loãng xương, vữa xơ động mạch. Do đặc điểm sinh lý thời kỳ mãn kinh như thiếu hụt estrogen, độ nhạy cảm insulin giảm, tăng trọng, giảm hoạt động thể chất góp phần làm tăng nguy cơ rối loạn lipid máu và rối loạn chuyển hóa glucose, gây rối loạn chức năng mô mỡ dẫn đến tăng huyết áp và không dung nạp glucose, tất cả được gọi chung là “hội chứng chuyển hóa”. Hội chứng chuyển hóa giờ đây được xem là hội chứng “tiền mạch vành” và bệnh tim mạch vẫn là nguy cơ hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở phụ nữ mãn kinh [58].
Sự liên quan giữa mãn kinh và các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành Các YTNC bệnh ĐMV ở phụ nữ mãn kinh cũng giống như ở đàn ông nhưng khác nhau về mức độ ảnh hưởng của chúng. Ở phụ nữ trên 75 tuổi gần 80% bị tăng huyết áp. Theo nghiên cứu Framingham gần phân nửa nhồi máu cơ tim (NMCT) ở phụ nữ tăng huyết áp (THA) là không thể nhận ra. Phụ nữ tăng cholesterol và fibrinogen chiếm tỷ lệ cao hơn đàn ông, tăng triglycerid (TG) là YTNC nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi.
Ở phụ nữ nguy cơ đái tháo đường (ĐTĐ) không phụ thuộc insulin và béo phì trung tâm cao hơn đàn ông. ĐTĐ gây tăng nguy cơ biến cố tim mạch gần 4 lần ở phụ nữ (ở nam chỉ hơn 2 lần). Về lối sống ít vận động thể lực gặp nhiều ở phụ nữ hơn đàn ông và ngay khi áp dụng vận động thể lực trị liệu thì hiệu quả mang lại cũng kém hơn. Hiện nay người ta phát hiện thêm YTNC là high sensitivity C- reactive Protein (hs-CRP) chất này cho biết tình trạng viêm trong cơ thể.
5 hs-CRP là YTNC độc lập mạnh mẽ của bệnh động mạch vành đặc biệt ở phụ nữ [73]. Tuy nhiên qua nghiên cứu người ta thấy phụ nữ mãn kinh thiếu hụt estrogen làm gia tăng CRP huyết tương và gợi ý một tác động khởi xướng viêm. Các YTNC tim mạch chính có xu hướng kết cụm, do vậy ở phụ nữ mãn kinh (có sẵn một YTNC) nên tầm soát các YTNC khác [75]. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Hiện nay tỷ lệ bệnh mạch vành ngày càng gia tăng, theo số liệu Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam năm 1991 là 3,1% đến năm 1999 là 9,5% [24].
Các yếu tố nguy cơ có thể được chia làm 2 nhóm: - Các YTNC có thể thay đổi được: hút thuốc lá, béo phì, ít vận động thể lực, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và đái tháo đường/đề kháng insulin. - Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: + Tuổi càng cao, nguy cơ càng tăng + Giới nam hoặc nữ sau mãn kinh + Gia đình (huyết thống) có người bị bệnh ĐMV sớm: Nam trước 55 tuổi, nữ trước 65 tuổi. Tuổi Khảo sát theo từng nhóm tuổi, tử vong do BMV đứng đầu ở nhóm ≥ 65 tuổi và đứng thứ hai ở nhóm tuổi 45-64. Tần suất nhồi máu cơ tim tăng theo tuổi và ở nam trội hơn nữ, thay đổi từ 2/10.000 dân mỗi năm ở nam giới 35- 45 tuổi đã tăng lên 20/10.000 dân mỗi năm ở nam giới từ 65-70 tuổi.
Đối với phụ nữ con số này thay đổi từ 3/10.000 dân mỗi năm ở phụ nữ 35-45 tuổi lên 8/10.000 dân mỗi năm ở độ tuổi 65-70 tuổi [46]. Theo Robbins và cộng sự có 5% NMCT xảy ra ở lứa tuổi < 40 và 45% ở lứa tuổi > 65, trong đó nam giới gấp 4-6 lần nữ giới nhưng đến tuổi 80 thì tỷ số giữa nam và nữ là 2/1 [80]. 6 Ở Việt Nam, Nguyễn Minh Đức nghiên cứu 129 bệnh nhân chụp mạch vành cản quang tại khoa Tim Mạch, Cấp cứu và can thiệp bệnh viện Thống Nhất cho thấy tuổi trung bình là 63,67±11,84, đa số bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên [9]. Giới Nghiên cứu của Framingham (1986) theo dõi trong 27 năm ở lứa tuổi từ 35-84 cho thấy tỷ lệ BMV ở nam cao gấp 2 lần ở nữ và khởi bệnh ở nam sớm hơn 10 năm.
Tuy vậy, phụ nữ sau tuổi mãn kinh tần suất BMV ngang bằng nam giới [16]. Nữ có các YTNC tương tự như nam mặc dù đái tháo đường ở nữ gây ra nhiều nguy cơ như tăng cholesterol và giảm HDL-c nhiều hơn. Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả ở trường Đại học Y dược Huế kết luận HDL-c tương quan nghịch chặt chẽ với mức độ nguy cơ mạch vành, khi can thiệp bằng các giải pháp chế độ ăn uống, luyện tập hoặc dùng thuốc làm tăng HDL-c sẽ giảm được nguy cơ mắc bệnh tim mạch [23], [30]. Có khoảng 4/5 tử vong do NMCT xảy ra ở bệnh nhân trên 65 tuổi.
Khi tìm hiểu sự tương quan giữa lâm sàng và bộ câu hỏi Rose ở bệnh nhân bệnh mạch vành ở Thừa thiên Huế, Trần Thanh Hòa và cộng sự cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân bệnh mạch vành là 67,3 [16], [18]. Phụ nữ có các yếu tố nguy cơ tương tự như nam mặc dù đái tháo đường ở phụ nữ gây ra nhiều nguy cơ như tăng TG và giảm HDL-c nhiều hơn [23]. Tiền sử gia đình Xơ vữa mạch vành có khuynh hướng tập trung gia đình. Theo nghiên cứu của Framingham thì anh em của những bệnh nhân BMV có nguy cơ tăng gấp đôi, ngay khi đã hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ khác.
Gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành liên quan đến yếu tố gia đình có thể gián tiếp do ảnh hưởng di truyền trên các yếu tố nguy cơ khác như béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid và đái đường. Mức độ tham gia của các yếu tố gia 7 đình vào các nguy cơ này có thể cung cấp thêm thông tin về nguy cơ của từng cá nhân đưa ra các chỉ định điều trị thích hợp [71]. Hút thuốc lá Nicotine là chất tác động rất mạnh đến hệ thần kinh adrenergic và làm tăng tiết noepinephrine. Do đó hít khói thuốc lá làm tăng trương lực mạch vành và đẩy mạnh sự co mạch ở bệnh nhân BMV làm mất cân bằng giữa cung và cầu oxy nên thường phối hợp với những đợt thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng [22].
Nghiên cứu của Kaufman và cộng sự nhận thấy nguy cơ tương đối của người đang hút thuốc lá là 2,8 (2,1 đối với người hút ít và 4 đối với người nghiện nặng). Nguy cơ này không thay đối theo lượng nicotine và monoxydecacbon trong thuốc lá. Ở vật thí nghiệm hít nicotine làm tăng sự bắt giữ Fibrinogen bởi thành động mạch và là cơ chế chịu trách nhiệm chính [52]. Ngay cả những người không hút thuốc lá cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch, khi hút "thụ động".
Tỷ lệ NMCT đã giảm rõ rệt khi bệnh nhân cai thuốc lá. Sự giảm nguy cơ này xảy ra sớm và rõ rệt từ sau 12 tháng. Theo tổ chức y tế thế giới: - Bệnh nhân được xem hút thuốc lá khi: bệnh nhân đang hút thuốc lá ≥ 10 điếu/ ngày, từ 3 năm trở lên, hoặc đã từng hút thuốc lá, mới ngưng hút trong vòng 6 tháng qua. - Không hút thuốc lá khi: không hút, hoặc đã bỏ hút ít nhất 3 năm, hoặc hút < 10 điếu/ngày và thời gian < 3năm.Tính đến thời điểm nhập viện.
Béo phì Thừa cân và béo phì là hiện tượng dư thừa mỡ trong cơ thể, các chỉ số thường được sử dụng để đánh giá tình trạng này là chỉ số khối cơ thể (BMI), vòng hông (VH), tỷ số vòng hông/vòng mông (VH/VM). Chỉ số BMI đánh 8 giá khối lượng mỡ chung trong cơ thể còn hai chỉ số sau đánh giá tình trạng béo trung tâm hay còn gọi là béo tạng, béo vùng bụng, béo phì dạng nam [69]. Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) theo công thức: BMI= cân nặng / bình phương chiều cao Trong đó cân nặng và chiều cao được đo bằng cân bàn do Trung Quốc sản xuất có gắn thước đo chiều cao. Phân loại béo phì của dành cho người Châu Á trưởng thành [35] Phân loại BMI( Kg/ m2 ) Gầy < 18,5 Bình thường 18,5-22,9 Thừa cân ≥ 23 - Nguy cơ 23-24,9 - Béo phì độ 1 25-29,9 - Béo phì độ 2 ≥ 30 1.
Ít hoạt động thể lực Ít hoạt động thể lực là yếu tố nguy cơ ngang tầm với tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá; Hội nghị tim mạch học Châu Âu lần thứ XXI (2009) đã nhận thấy một tỷ lệ lớn các trường hợp bệnh tim mạch ở Châu Âu hiện nay là do lối sống ít hoạt động thể lực và khuyến cáo nên thực hiện một lối sống năng động hơn ngay cả khi đứng tuổi hay đã già sẽ hạ thấp tỷ lệ chết do bệnh tim mạch và do những nguyên nhân khác như đái tháo đường, loãng xương, viêm khớp và cả ung thư.