Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm của BCĐTT 1. Đặc điểm của BCĐTT trong quá trình viêm Các tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại mầm bệnh là các tế bào thực bào, trong đó các đại thực bào và BCĐTT. Đại thực bào và BCĐTT là những tế bào thực bào đủ tiêu chuẩn tương ứng với hàng rào miễn dịch đầu tiên để bảo vệ cơ thể (10).
Nói chung, BCĐTT có liên quan đến viêm cấp tính, trong khi bạch cầu đơn nhân/đại thực bào xuất hiện liên quan đến triệu chứng viêm mãn tính. BCĐTT nhanh chóng phản ứng với các dấu hiệu viêm sau nhiễm trùng hoặc tổn thương mô và di chuyển đến vùng bị viêm/bị tổn thương (11). Sự di chuyển của BCĐTT vào mô bị viêm, đòi hỏi một số bước bắt đầu bằng sự bám dính vào bề mặt nội mô, sau đó là sự di chuyển trong lòng mạch, thoát mạch và di chuyển trong kẽ gian bào. Sự di chuyển trong lòng mạch bắt đầu với sự “kết dính” của BCĐTT và đi qua lớp nội mạc của mạch máu nhờ các phân tử selectin làm cầu nối.
BCĐTT sau đó được huy động hoạt bởi các chemokine như CXCL8 làm nhiệm vụ huy động các thụ thể kết hợp với protein G dẫn đến sự thay đổi cấu trúc (12). Sau đó, BCĐTT di chuyển dọc theo nội mô và cuối cùng thoát ra lòng mạch để đến vị trí viêm (13). Sự thoát mạch của BCĐTT qua nội mô xảy ra qua đường nội bào hoặc đường qua tế bào. Con đường nội bào bao gồm các bạch cầu di chuyển qua các điểm nối của tế bào nội mô trong khi con đường xuyên tế bào liên quan đến việc di chuyển BCĐTT trực tiếp qua cơ thể tế bào nội mô.
Vị trí cuối cùng của các vi mạch và có nhiệm vụ kiểm soát tính thấm của mao mạch. Pericytes bao bọc xung quanh các tế bào nội mô và bao phủ 22 - 99% bề mặt dưới lớp nội mô. Những tế bào này cũng rất giàu các thụ thể nhận dạng mẫu (PRR) cho phép chúng cảm nhận các dấu hiệu viêm và hành động theo đó (14). Các tế bào tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình thoát mạch của BCĐTT đến các mô.
Cơ chế đáp ứng miễn dịch của bạch cầu đoạn trung tính Nguồn: https://together.org/enus/diagnosis-treatment/side-effects/absolute- neutrophil-count-anc-neutropenia. Đặc điểm của BCĐTT trong quá trình nhiễm trùng Các BCĐTT và bạch cầu lympho là những tế bào có vai trò chính trong việc chống lại vi khuẩn và vi nấm để bảo vệ cơ thể. BCĐTT có khả năng bảo vệ cơ thể trước sự xâm nhập của cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương như: Staphylococcus aureus, Staphylococcus pneumonia, Echerichia coli, Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Mycobacter, Chalamydia. Các loại virus như: Influenza, Dengue.
Các loại nấm gây bệnh: Candidia Albicans, Aspergillus fumigatus và các loại ký sinh trùng: Plasmodium falciparum, Toxoplasma (8). Phân loại về giảm BCĐTT với nguy cơ nhiễm trùng Theo hướng dẫn của Bộ Y tế việc phân độ giảm bạch cầu dựa vào số lượng BCĐTT trong máu ngoại vi như sau (15): 6 Bảng 1. Phân độ về nguy cơ nhiễm trùng và giảm số lượng bạch cầu đoạn trung tính(15) Phân độ Độ I Độ II Độ III Độ IV BCĐTT (G/L) 1,5-2 1-1,5 0,5-1 < 0,5 Nguy cơ nhiễm trùng Thấp Trung bình Cao Rất cao * Phân loại theo tuổi Giảm BCĐTT là do giảm số lượng tuyệt đối của BCĐTT ở máu ngoại vi. Tùy theo từng lứa tuổi, tiêu chuẩn xác định giảm BCĐTT khác nhau, các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam cũng phân loại việc giảm BCĐTT tùy theo độ tuổi (16, 17).
Đối với trẻ em dưới 1 tuổi: Giảm BCĐTT khi số lượng BCĐTT ≤ 1G/L; Trên 1 tuổi: Giảm BCĐTT khi số lượng BCĐTT ≤ 1,5 G/L. * Phân loại theo mức độ giảm BCĐTT Giảm BCĐTT được chia làm các mức độ: nhẹ (1-1,5 G/L); vừa (0,5-1 G/L); nặng (0,5 G/L); rất nặng (0,2 G/L). Trong điều trị, các bác sỹ lâm sàng dựa vào tiêu chí của việc phân loại giảm BCĐTT theo mức độ nặng nhẹ sẽ giúp cho việc tiên lượng nguy cơ nhiễm trùng. Ở người bệnh mà có giảm nặng BCĐTT 0,5-1 rất dễ bị nhiễm trùng nặng, tái diễn liên tục thì dễ tạo ra các vi khuẩn sinh mủ.
Như vậy, mối liên quan mức độ giảm BCĐTT sẽ giúp cho các bác sỹ trong việc chẩn đoán xác định nguyên nhân gây giảm BCĐTT (18, 19). Nguyên nhân Trong nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cũng chỉ ra rằng BCĐTT <0,5 G/L ở những người bệnh điều trị hóa trị liệu bệnh máu ác tính thường giảm số lượng tuyệt đối BCĐTT ở máu ngoại vi. Ở một số người bệnh đã dùng thuốc huy động bạch cầu nhưng không có khả năng hồi phục đó là nguyên nhân gây nên nhiễm trùng do vi khuẩn, virus và vi nấm (10). Có rất nhiều nguyên nhân giảm BCĐTT: Do nhiễm trùng, do di truyền, do bị suy tủy xương …(18, 19).
Hiện tại, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương là 7 đơn vị chuyên khoa huyết học đầu ngành điều trị các bệnh lý về bệnh máu, là nơi người bệnh điều trị hóa chất dài ngày do vậy số lượng bạch cầu giảm, giá trị tuyệt đối số lượng BCĐTT giảm nặng dẫn đến tăng nguy cơ người bệnh tử vong do nhiễm trùng (15). Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư của Bộ Y tế năm 2020, ở người bệnh ung thư mà bị sốt do giảm bạch cầu là một biến chứng thường gặp, đây là nguyên nhân tử vong hàng đầu sau khi người bệnh được hóa trị liệu, do số lượng bạch cầu chưa phục hồi nên cơ thể rất dễ bị nhiễm vi sinh vật (VSV). Vi khuẩn hay gặp là các vi khuẩn Gram âm và Gram dương (20). Bên cạnh đó nhiều người bệnh bệnh máu bị nhiễm vi nấm do BCĐTT< 0,5G/L đã được điều trị kháng sinh phổ rộng vẫn mắc các tình trạng nhiễm trùng cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu (5, 9, 21-23).
Các nghiên cứu của tác giả cũng chỉ ra rằng việc điều trị người bệnh ung thư ở trẻ em và người lớn đều giảm nặng BCĐTT sau hóa trị liệu. Theo tác giả Trần Thị Thuỷ và cs nghiên cứu ung thư ở trẻ em tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2009-2014, tác giả nhận thấy tỷ lệ nhiễm trùng sau hóa trị liệu ở người bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy và dòng lympho lần lượt là 92% và 83,5% và tác nhân gây nhiễm trùng là vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương và nấm là 43,5%, 34,7% và 21,8% (7, 8, 20, 24). Tương tự như vậy, tác giả Bùi Thị Vân Nga và cs tiến hành nghiên cứu các chủng VSV gây bệnh ở Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ở người bệnh bị sốt kéo dài và giảm BCĐTT thì gặp chủ yếu là vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ 70,1% và vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ 29,9%. Tác giả Trương Thiên Phú và cs cũng gặp các chủng VSV gây nên tình trạng nhiễm trùng tương tự khi điều trị người bệnh ung thư huyết học tại bệnh viện Chợ Rẫy (24).
Trong nghiên cứu của tác giả Đặng Trần Hữu Hiếu và cs khi nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh nhiễm trùng ở người bệnh mắc bệnh lý huyết học cũng cho kết quả tương tự (25). Các loại khối bạch cầu sử dụng trong điều trị giảm BCĐTT 1. Khối BCĐTT pool Khối BCĐTT được điều chế từ máu toàn phần bằng cách ly tâm 10 đơn vị buffy coat cùng nhóm máu ABO loại bỏ tiểu cầu, sau đó bổ sung dung dịch nước muối khoảng 70-80 ml NaCl 0,9% ly tâm nhẹ thu được khối BCĐTT ở phần dịch nổi trên. Tiêu chuẩn trong khối BCĐTT phải có ít nhất 1x1010 BCĐTT/1 khối (3, 26).
Tương tự như vậy, theo nghiên cứu của Hiệp hội huyết học của Anh số lượng BCĐTT được điều chế từ 10 đơn vị buffycoat cùng nhóm máu ABO cho số lượng BCĐTT 1x1010 BCĐTT/1 khối. Ưu điểm: khối BCĐTT pool có lợi thế giá thành rẻ, thuận tiện, có sẵn, khi dự trù cấp cứu có thể có ngay, về mặt chất lượng số lượng bạch cầu gần bằng khối BCĐTT gạn tách từ một người hiến. Nhược điểm: của khối BCĐTT là lẫn nhiều hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu lympho, mang rất nhiều kháng nguyên khác nhau đây là vấn đề không an toàn truyền máu do nguy cơ xảy ra bất đồng hệ kháng nguyên bạch cầu và hồng cầu làm cho chất lượng điều trị bị giảm sút (27). Chỉ tiêu chất lượng của khối BCĐTT pool: Số lượng BCĐTT tối thiểu: ≥ 1x1010 Ứng dụng: truyền cho người bệnh sử dụng kháng sinh và huy động bạc cầu không có khả năng hồi phục.
Khối BCĐTT gạn tách từ một người hiến Xu hướng truyền máu hiện đại sử dụng khối BCĐTT gạn tách từ người hiến hơn là khối BCĐTT pool, mặc dù khối BCĐTT pool được sản xuất từ 10 đơn vị buffy coat cùng nhóm máu hệ ABO luôn sẵn và khi cấp cứu có thể có ngay. Tuy nhiên, đặc điểm của khối BCĐTT pool có chứa nhiều kháng nguyên bạch cầu của nhiều NHM, số lượng bạch cầu lẫn nhiều hồng cầu và tiểu cầu là nguyên nhân gây ra các phản ứng truyền máu không mong muốn như sốt và dị ứng (6, 27). Chính vì vậy, truyền máu hiện đại là truyền máu từng phần và nguồn từ người hiến để đảm bảo an toàn cho người bệnh. Khối BCĐTT gạn tách từ người hiến có đặc điểm số 9 lượng tế bào thu được nhiều, không có sự bất đồng về hệ thống kháng nguyên bạch cầu hạt và kháng nguyên hệ hồng cầu người hiến.
Qua các nghiên cứu của các tác giả Hiệp hội bạch cầu hạt ở Anh đã chỉ rõ những người hiến BCĐTT có dùng thuốc huy động bạch cầu kết hợp Dexamethasone thì số lượng bạch cầu thu được cao hơn so với các loại khác. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Khanh cũng cho kết quả tương tự (28). Bảng so sánh các chỉ số huyết học trong khối bạch cầu đoạn trung tính (29) Khối Khối 10 khối Khối BCĐTT BCĐTT gạn 01 Khối buffycoat BCĐTT có pool từ 10 tách không Chỉ số buffy coat (liều dùng huy động BC khối huy động (n=21) cho người (n=5) buffycoat BC (mean, SD) bệnh trưởng (median, (n=99) (n=20) thành) range) (mean, SD) (mean, SD) 299 Thể tích (ml) 59 (3) 590 207 (12) 276 (26) (214-333) BCĐTT 0,105 6,37 1,05 1,0 (0,3) 0,54 (0,2) (1010/U) (0,04) (3,69 - 8.47) Hct (%) 45 (6) 45 15 (5) 23 (7) 9 (7-20) Bạch cầu lympho 0,88 (0,41) 8,80 6,72 (0,75) 5,90 (1,38) N/A (109/U) Bạch cầu Mono 0,18 (0,07) 1,80 1,22 (0,37) 0,95 (0,39) N/A (109/U) Tiểu cầu 160 75 (17) 750 499 (112) 111 (25) (109/U) (82 - 293) Hồng cầu 0,3 0,27 (0. Thực hiện kỹ thuật huy động BCĐTT Tiến hành chọn người hiến trong độ tuổi 18-60 tuổi, cân nặng ≥ 50 kg, tiểu cầu ≥150 G/L, lượng huyết sắc tố 120 G/l (3).