ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống là sự dịch chuyển bất thường ra trước hoặc ra sau của thân đốt sống phía trên so với đốt sống phía dưới nó [1]. Hệ quả là làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và mất vững cột sống. Bệnh có tỷ lệ mắc vào khoảng 6% dân số [2]. Tại Hoa Kỳ, trượt đốt sống là một gánh nặng kinh tế lớn với chi phí điều trị trực tiếp ước tính khoảng 80 đến 100 tỷ đô la mỗi năm và các chi phí gián tiếp đáng kể khác về tàn tật và giảm năng suất lao động [3],[5].
Vùng đốt sống thắt lưng-cùng là vùng được tính từ đốt sống L2 cho tới S1. Việc điều trị và chăm sóc người bệnh trượt đốt sống thắt lưng, các phương pháp có thể được khái quát thành không phẫu thuật và phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật bao gồm giải ép thần kinh có hoặc không ghép xương. Như với tất cả các bệnh lý cột sống khác, điều quan trọng là phải cân nhắc một cách có hệ thống tỷ lệ rủi ro và lợi ích của mỗi phương pháp điều trị cho từng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống của họ sau này.
Mức độ đau và tàn tật có thể được giảm bớt khi được chăm sóc và phục hồi chức năng sau phẫu thuật thích hợp [6]. Phương pháp cố định cột sống thắt lưng cùng, giải ép ghép xương liên thân đốt (Trans Foraminal Lumbar Interbody Fusion - TLIF) 3 tầng thường được áp dụng điều trị cho các bệnh lý trượt đốt sống, hẹp ống sống đa tầng cột sống thắt lưng cùng, thoát vị đa tầng thường kèm theo liệt thần kinh, cần giải phóng chèn ép rộng…. Ưu điểm của phương pháp này là thời gian phẫu thuật ngắn và thường cho kết quả tốt. Tuy nhiên, do cố định cột sống đoạn dài nên kết quả chung trong đó chất lượng cuộc sống sẽ giảm dần theo thời gian và sẽ nhanh hơn so với các phẫu thuật như cố định ghép xương 1 tầng (TLIF 1 tầng) hay giải ép không cố định ghép xương.
Nhằm đánh giá hiệu quả của một phương pháp điều trị bệnh TĐS như phẫu thuật TLIF, bên cạnh các đánh giá về kết quả phẫu thuật, biến chứng thường gặp sau phẫu thuật, chất lượng cuộc sống và độ giảm chức năng cột sống của trong sinh hoạt lao động hàng ngày cũng thường được quan tâm. Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới, chất lượng cuộc sống (CLCS) là nhận thức của con người về cuộc sống trong đời sống văn hóa và hệ thống giá trị tồn tại trong Thư viện ĐH Thăng Long 2 mối quan hệ với mục đích, giả thuyết, quy tắc và mối quan tâm của họ. Đó là quan niệm duy nhất về các yếu tố sức khỏe thể chất, tình trạng thể chất con người, tăng trưởng cá nhân, nội dung xã hội và các đặc điểm môi trường [6]. CLCS bắt đầu được quan tâm trong khoảng 25 năm trở lại đây, nhưng thập kỷ vừa qua đã chứng kiến sự gia tăng đáng kể mức độ quan tâm trong lĩnh vực này [1].
Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe đã trở thành một tiêu chí quan trọng và tiêu chuẩn để sử dụng trong các can thiệp điều trị và chăm sóc người bệnh. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là một bệnh viện ngoại khoa hạng đặc biệt của Việt Nam, hàng năm thực hiện rất nhiều ca phẫu thuật khó và hiếm ở các chuyên khoa khác nhau. Về lĩnh vực cột sống, theo thống kê tại bệnh viện hàng năm có khoảng 10.000 ca mổ trong đó phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng cùng, giải ép ghép xương liên thân đốt 1tầng và 2 tầng chiếm khoảng 1200 ca. Đầu năm 2012, tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức bắt đầu triển phương pháp phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng cùng, giải ép ghép xương liên thân đốt 3 tầng.
Đây là một bệnh lý nặng ít gặp và chỉ định ngặt nghèo. Đã có một số công trình nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thuật cột sống thắt lưng trên thế giới được công bố nhưng tại Việt Nam những nghiên cứu về chất lượng cuộc sống cho người bệnh phẫu thật TLIF 3 tầng ít được công bố. Nhằm mục đích cung cấp thêm các bằng chứng về hiệu quả của phương pháp phẫu thuật TLIF đối với chất lượng cuộc sống của người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Chất lƣợng cuộc sống ngƣời bệnh sau phẫu thuật cố định cột sống thắt lƣng cùng, giải ép ghép xƣơng liên thân đốt 3 tầng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2022” với hai mục tiêu: 1. Mô tả chất lượng cuộc sống người bệnh sau phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng cùng, giải ép ghép xương liên thân đốt 3 tầng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2022.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của đối tượng nghiên cứu trên. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu ứng dụng vùng cột sống thắt lƣng 1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống.
Hình dạng đốt sống thắt lưng [2] Thân đốt sống (hình 1.1) hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên, đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống, và một vành xung quanh. Cung đốt sống đi từ rìa phần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống ra sau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống. Cuống cung đốt sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi tập trung của các bè xương), là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt [2]. Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột sống.
Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống. Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống. Roy-Camille là người đi đầu trong việc bắt vít từ phía sau vào cuống cung để cố định cột sống. Thư viện ĐH Thăng Long 4 Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liên tiếp với cuống đốt sống.
Khi xác định điểm vào cuống trong phẫu thuật thường xác định mỏm ngang, rồi lần từ ngoài vào trong đến điểm tiếp giáp với cuống cung thì xác định là điểm đặt vít. Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ. Trên và trong mỏm phụ có mỏm vú. Đây là mốc quan trọng để xác định điểm vào cuống khi muốn bắt vít vào cuống cung.
Giải phẫu cung đốt sống và các mỏm đốt sống [2] Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng - cùng: được giới hạn bởi phía trên và phía dưới là hai cuống đốt sống của đốt sống trên và đốt sống dưới. Phía trước là bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang, riêng lỗ liên hợp của L5S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏm khớp tham gia. Đây là nơi có rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua. Khi có sự biến đổi của diện khớp như phì đại diện khớp, TĐS… sẽ gây chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp [2].3 Giải phẫu lỗ liên hợp và sự liên quan với các rễ thần kinh [2] Có hai hình thái tổn thương eo: khe hở eo và tổn thương eo.
Phần lớn bn chỉ có khe hở eo ở một mức cột sống, nhưng cũng có thể gặp ở nhiều mức cột sống.2 Các thành phần liên kết của cột sống thắt lưng 1. Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống) Là loại khớp bán động. Đây là một phức hợp xơ sụn liên kết hai thân đốt sống với nhau và giúp cột sống ở trạng thái cân bằng nhất nhằm bảo vệ hệ thống thần kinh. Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi và nhân nhầy.
Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống) [3] Thư viện ĐH Thăng Long 6 1. Khớp giữa các mỏm khớp (khớp mỏm bên) Là loại khớp động. Khớp mỏm bên chịu 20% lực tác động đến cột sống khi vận động trong đó chủ yếu là lực xoay, xoắn vặn [3]. Các diện khớp này nằm ngay sau chỗ chạy ra của các dây thần kinh sống, chính vì vậy khi có các tổn thương ở vùng khớp này như thoái hoá, phì đại, trượt, chấn thương… có thể gây nên đau cột sống thắt lưng cũng như có biểu hiện chèn ép rễ, gây đau tê lan theo rễ thần kinh tương ứng.
Đây cũng là mốc quan trọng để xác định vị trí vào của cuống khi bắt vít qua cuống chân cung. Thông thường phẫu thuật viên xác định diện khớp này, sau đó lấy mốc ở 1/4 sau ngoài của mỏm khớp dưới của đốt sống trên. Các dây chằng cột sống thắt lưng Dây chằng dọc trước: là dây chằng chắc khoẻ phủ toàn bộ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần trước của đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng. Vì dây chằng rất chắc khoẻ nên ít thấy đĩa đệm gian đốt gây tổn thương dây chằng này kể cả trong những trường hợp TĐS do thoái hoá [2].
Hình ảnh mỏm khớp bên và các dây chằng vùng cột sống [2] Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xương cùng, hoàn toàn nằm trong ống sống. Ở chỗ đi sau đĩa đệm gian đốt sống, nó toả ra 7 hình cánh cung tới tận lỗ liên hợp tạo nên một vùng hình thoi với hai đỉnh bên nằm ở vị trí lỗ liên hợp. Đây là vùng phần sâu của dây chằng dọc sau bám chắc nhất vào xương sống còn ở tâm hình thoi này là vùng liên kết tương đối lỏng lẻo với mặt sau đĩa đệm gian đốt. Đồng thời, ở vùng này dây chằng dọc sau cũng mỏng và hẹp nhất.
Chính vì vậy, thông thường do thoái hoá hoặc khi có nguyên nhân gây mất vững khác kèm theo thì vùng này dễ bị tổn thương nhất gây nên TĐS hoặc thoát vị thường xảy ra ở vị trí này. Khớp dính sợi [3] - Dây chằng vàng. - Dây chằng gian mỏm ngang. - Dây chằng gian mỏm gai.
- Dây chằng trên gai. Sinh bệnh học và phân loại TĐS thắt lƣng 1. Phân loại TĐS theo nguyên nhân Dựa trên phân loại của Newman, Macnab, năm 1976 Wiltse tổng hợp và đưa ra bảng phân loại bệnh TĐS thành sáu loại khác nhau: - Loại 1: TĐS bẩm sinh hay TĐS do rối loạn phát triển: + Nhóm phụ 1 A: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng ra sau, thường có dị tật gai đôi cột sống.