CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, sinh lý đại trực tràng 1. Giải phẫu đại trực tràng Đại tràng dài khoảng 1,2 - 1,6m, tạo thành khung chữ U ngược bao quanh ruột non, gồm các đoạn: manh tràng, đại tràng lên, góc gan, đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, và đại tràng sigma. Đường kính lớn nhất ở manh tràng (6-7 cm), giảm dần đến đại tràng sigma và trực tràng, nơi có đoạn phình gọi là bóng trực tràng.
Cấu tạo thành đại tràng: Lớp thanh mạc: Lá tạng của phúc mạc, có túi thừa mạc nối. Lớp dưới thanh mạc: Cơ dọc tập trung thành 3 dải, cơ vòng bên trong, giữa là mạng thần kinh Auerbach.1: Giải phẫu đại tràng và trực tràng (Nguồn : H.Netter,2007) [1] Lớp dưới niêm mạc: Tổ chức liên kết với nhiều mạch máu và thần kinh, chứa mạng thần kinh Meissner. Lớp niêm mạc: Không có nhung mao, bề mặt phẳng với nhiều hốc dạng ống thẳng, lót bởi tế bào bài tiết chất nhầy và mô lympho. 4 Trực tràng: Nằm trước xương cùng, vị trí thay đổi theo giới tính: Nữ giới: Trước thân tử cung, cổ tử cung, và vòm âm đạo; phần dưới liên quan đến thành sau âm đạo.
Nam giới: Sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt, ngăn cách bởi mạc sau bàng quang, nối đến đáy xương chậu. Sinh lý chức năng của đại trực tràng Vai trò của đại trực tràng trong việc giữ cân bằng nước và điện giải rất là quan trọng đối với cơ thể. Các tế bào biểu mô bề mặt niêm mạc đại tràng chịu trách nhiệm chính cho việc hấp thu. Các tế bào tuyến Lieberkuhn tham gia quá trình tiết dịch nhưng cũng có đóng góp vào sự hấp thu [25], [21].
Nước được hấp thu chủ yếu bằng con đường thụ động theo cơ thế thẩm thấu phụ thuộc và chênh lệch nồng độ Na+ trong các tế bào biểu mô niêm mạc đại tràng và lòng ruột [25], [31]. Quá trình hấp thu nước được thúc đẩy bởi các hormone chống bài niệu. Khi quá trình hấp thu nước bị ảnh hưởng dẫn đến bị tiêu chảy. Sự hấp thu natri diễn ra ở đại tràng rất cần thiết để phục hồi lượng natri cho cơ thể.
Trong điều kiện bình thường, đại tràng chủ yếu hấp thu natri và clorua nhưng tiết bicarbonate và kali [25], [35]. Khoảng 95% natri vận chuyển vào ruột già được hấp thu. Sự hấp thu các chất điện giải natri trong đại tràng và trực tràng là điều kiện cho quá trình làm khô phân. Không giống như ruột non, đại tràng phân giải các chất dinh dưỡng từ các sản phẩm trong lòng ruột thông qua quá trình lên men.
Quá trình lên men xảy ra nhờ các vi khuẩn phân giải carbohydrate và phân giải protein hiện diện trong đại tràng. Có hơn 400 loài vi khuẩn sống trong đại tràng, phần lớn trong số đó là vi khuẩn yếm khí [25], [35]. Sản phẩm cuối cùng quá trình lên men carbohydrate của vi khuẩn chủ yếu là các axit béo chuỗi ngắn như butyrate (15%), propionate (25%), và acetate (60%) [25], [24], [35]. Các axit béo chuỗi ngắn, butyrate thúc đẩy tốt hấp thu nước, natri, clorua từ đại tràng giúp chống lại quá trình tiêu chảy.
Acid béo chuỗi ngắn này cũng thúc đẩu quá trình sinh trưởng, biệt hóa tế bào niêm mạc ruột và tế bào có chức năng miễn dịch. Butyrate đã được chứng minh ảnh hưởng đến ung thư đại tràng [21].2 : Trực tràng và ống hậu môn (Nguồn : H.Netter,2007) [1] Chức năng sinh lý chủ yếu của trực tràng hậu môn là chứa đựng và đào thải phân, đồng thời còn có tác dụng tiết dịch nhầy để bôi trơn phân và hấp thu nước. Khi đi đại tiện, 2 loại động tác tự phát và không tự phát đồng thời xảy ra. Khi phân chuyển đến trực tràng, cơ vòng hậu môn thu nhỏ, làm cho hậu khép chặt lại.
Đợi đến khi đầy phân ở trực tràng, vách trực tràng sẽ chịu sự kích thích, do phản xạ làm trực tràng thu nhỏ lại, cơ vòng trực tràng giãn ra, đây là động tác không tùy ý, khi phân được đẩy ra ngoài. Nhu động của kết tràng và trực tràng cũng như sự giãn lỏng của cơ vòng trong của cửa hậu môn đều thuộc loại động tác không tùy ý. Phân di chuyển xuống, cơ vòng bên ngoài cửa hậu môn thả lỏng theo ý muốn, làm cho cơ thót hậu môn co lại để thải phân ra ngoài, đồng thời cơ bụng, cơ hoành co lại, cửa hậu môn khép chặt, làm tăng áp lực bên trong bụng, giúp ích cho việc đẩy phân ra ngoài, những động tác này thuộc loại động tác theo ý muốn. Ung thư đại trực tràng 1.
Khái niệm Ung thư (khối u ác tính) là một thuật ngữ chung cho một nhóm lớn các bệnh đặc trưng bởi sự tăng trưởng của các tế bào bất thường vượt ra ngoài ranh giới thông thường của chúng, sau đó có thể xâm nhập các bộ phận liền kề của cơ thể và/hoặc lan sang các cơ quan khác, gọi là di căn. Ung thư có thể ảnh hưởng đến hầu như bất kỳ phần nào của cơ thể. Di căn là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư. Ung thư phát sinh từ sự biến đổi của các tế bào bình thường thành các tế bào khối u trong một quá trình nhiều tầng thường tiến triển từ một tổn thương tiền ung thư đến một khối u ác tính [21], [24], [27].
Ung thư đại trực tràng là loại ung thư xảy ra ở phần cuối của hệ tiêu hóa: đại tràng (còn được gọi là ruột già, ruột kết, kết tràng) và trực tràng. Ngay cả khi chẩn đoán và điều trị sớm để loại bỏ hoàn toàn, ung thư đại tràng vẫn có thể xuất hiện lại [21]. Dịch tễ ung thư đại trực tràng Theo Globocan 2022, trên toàn thế giới có khoảng 1.425 trường hợp mới mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT), chiếm khoảng 9,6% tổng số các bệnh lý ung thư1. Số ca tử vong do UTĐTT ước tính là 935.
Tỷ lệ mắc UTĐTT vẫn thay đổi tùy theo vùng địa lý: Cao nhất ở New Zealand với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 44,8 và 32,2/100.000 ở nam và nữ. Thấp nhất ở Tây Phi với tỷ lệ 4,5 và 3,8/100. Ở các nước Đông Nam Á, tỷ lệ mắc là 15,2 và 10,2/100.000 dân tương ứng ở nam và nữ [43]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc ở độ tuổi 15-39 là 3,2/100.000 dân trong khi đó độ tuổi 70-74 là 161,7/100.
Ở hầu hết các quốc gia, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ cùng độ tuổi [43]. Theo Globocan 2022, tại Việt Nam có khoảng 19.568 ca mắc mới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) và 9.849 ca tử vong do căn bệnh này. UTĐTT vẫn là loại ung thư phổ biến thứ 5 tại Việt Nam, sau ung thư gan, phổi, dạ dày và vú. Đáng chú ý, bệnh tiếp tục có xu hướng trẻ hóa, với nhiều trường hợp được chẩn đoán ở độ tuổi 20.
Chế độ ăn uống thiếu lành mạnh là một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng. Bằng chứng là 57% người trưởng thành tại nước ta ăn thiếu rau và trái cây so với khuyến nghị của WHO, trong khi lại ăn nhiều thịt, một nửa nam 7 giới uống rượu bia ở mức nguy hại, béo phì tăng nhanh từ 12% năm 2010 lên 17,5% năm 2015; Việt Nam nằm trong top 15 nước có số người hút thuốc lá cao nhất thế giới.Ngoài lối sống, UTĐTT có liên quan đến yếu tố tuổi tác và di truyền, tuy nhiên số ca liên quan đến di truyền chỉ chiếm 3 - 5%. Cơ chế bệnh sinh và di căn của ung thưc đại trực tràng Cơ chế sinh UTĐTT ngày nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư. Quá trình sinh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn hương nhiều gen do tác động của các yếu tố gây ung thư.
Một số nghiên cứu cho thấy, gen hMSH1 và hMSH2 là những gen kiểm soát sửa chữa DNA, khi bị đột biến dẫn đến các gen sinh ung thư mất bền vững, trở nên dễ bị biến đổi khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [36], [41], [51]. Ung thư đại trực tràng di căn theo 3 con đường chính: lan tràn tại chỗ, theo đường máu và đường bạch huyết. Trong đó di căn theo đường máu và đường bạch huyết đóng vai trò quan trọng. Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang của các hạch bạch huyết.
Tế bào ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm mạc rồi đến hạch bạch huyết cạnh đại tràng, tiếp theo là các hạch trung gian, các hạch dọc thân mạch (hạch trung ương). Quá trình di căn của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc. Con đường di căn theo đường máu chủ yếu là qua đường tĩnh mạch. Hệ thống tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng và phần trên của trực tràng được dẫn về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [4], [58].
Như vậy, gan là nơi đến đầu tiên của các tế bào ung thư di căn theo đường tĩnh mạch. Cấu trúc hệ thống xoang tĩnh mạch trong gan không có hàng rào để ngăn cản các tế bào ung thư xâm nhập, tạo điều kiện thuân lợi cho chúng xuyên qua và cư trú lại. Hơn nữa, môi trường tại gan rất phù hợp cho các tế bào ung thư phát triển. Đây chính là những nguyên nhân dẫn tới UTĐTT di căn gan với tỷ lệ rất cao [25], [58].
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư đại trực tràng 1. Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ, thiếu các vitamin A, B, C, E, thiếu canxi. Chế độ ăn uống nhiều các loại thịt đỏ như thịt lợn, thịt bò… làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng. Chế độ ăn nhiều chất xơ 8 và ít chất béo bão hòa có thể giúp làm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng [11], [31].
Các thực phẩm có chứa benzopyren, nitrosamine… có khả năng gây ung thư. Tổn thương tiền ung thư Một số tổn thương tiền ung thư cũng là yếu tố nguy cơ dẫn tới ung thư đại trực tràng như bệnh Crohn, polyp đại trực tràng, hay viêm đại trực tràng chảy máu. Bệnh viêm loét đại trực tràng có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư đại trực tràng [33], [24], [41]. Viêm loét đại trực tràng chảy máu có nguy cơ ung thư đại trực tràng cao gấp 2 đến 4 lần so với người không bị [24].
Nguy cơ ung thư ở người có bệnh lý viêm loét đại trực tràng chảy máu có kèm theo dò hậu môn trực tràng cao hơn so với người không có lỗ dò [21], [47], [53].