ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay, sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa đƣờng tiêu hóa thƣờng gặp ở nƣớc ta và các nƣớc trên thế giới. Những cải tiến đáng chú ý trong các phƣơng thức điều trị bệnh sỏi mật và các biến chứng khá rõ ràng. Song với sự phát triển vƣợt bậc của các kỹ thuật trong điều trị sỏi mật thì việc nâng cao hiệu quả chăm sóc ngƣời bệnh sỏi mật luôn là thang đo cho sự phát triển không ngừng Bệnh sỏi mật là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Khoảng 10% -20% dân số trƣởng thành trên toàn quốc hiện đang mang sỏi mật và tỷ lệ mắc sỏi mật đang gia tăng tại Mỹ, cụ thể gần 750.000 ca phẫu thuật cắt túi mật đƣợc thực hiện hàng năm, chi phí trực tiếp và gián tiếp của phẫu thuật túi mật ƣớc tính là 6,5 tỷ đô la [31].
Tại Na Uy 21%. Tại Châu Phi chiếm 5%. Tại Bắc Ấn Độ 6%. Tại Trung Quốc 4% và Nhật Bản 3% [40].
Sỏi ống mật chủ ở Mỹ đƣợc hình thành phần lớn là do sỏi túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol. Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, thƣờng xảy ra trên những ngƣời phụ nữ béo phì ít vận động. Ở Pháp, sỏi túi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trƣờng hợp nhập viện. [40] Tại Châu Á: sỏi đƣờng mật phần lớn do giun chui lên đƣờng mật gây nhiễm khuẩn đƣờng mật.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Kiến Vũ (2016) tại Trà Vinh thấy tỉ lệ sỏi túi mật 4,2%; sỏi ống mật chủ 0,4%; sỏi ống gan 0,3% [1], nghiên cứu của Nguyễn Hải Đăng và cộng sự thấy tỷ lệ sỏi mật chung ở ngƣời dân thành phố Hồ Chí Minh 6,11% [18]. Sự khác nhau cơ bản giữa sỏi mật ở Việt Nam với sỏi mật ở các nƣớc Châu Âu, cụ thể:Tại Việt nam sỏi cholesterol hiếm gặp, tuy nhiên sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao, sỏi tạo quanh xác ký sinh trùng đƣờng ruột (xác giun đũa) [37]. Sỏi mật nếu không đƣợc điều trị kịp thời và xử trí đúng có thể gây nhiều biến chứng nghiêm trọng nhƣ: sốc nhiễm trùng đƣờng mật, chảy máu đƣờng mật, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp do sỏi mật. Trong suốt hai thập kỷ qua, các nguyên tắc chung về quản lý sỏi mật không có gì thay đổi, đáng chú ý là các phƣơng pháp điều trị đã thay đổi đáng kể nhƣ : Phẫu thuật nội soi cắt túi mật, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lƣu Kehr là phƣơng pháp kinh điển nhƣng vẫn đang đƣợc áp dụng.
Một phƣơng pháp mới 2 hiện nay là phẫu thuật nội sọi mật tụy ngƣợc dòng lấy sỏi ống mật chủ đƣợc coi là phƣơng pháp ƣu việt nhất. vì can thiệp qua đƣờng tự nhiên, ít xâm lấn, thời gian can thiệp và nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao, chăm sóc nhẹ nhàng, hồi phục nhanh và chi phí thấp [9], cắt túi mật nội soi đƣợc coi là phƣơng pháp chọn lựa để điều trị viêm túi mật cấp [1]. Những tiến bộ vƣợt bậc về kỹ thuật can thiệp điều trị sỏi mật trong đó vẫn luôn đồng hành cùng hoạt động chăm sóc điều dƣỡng góp phần hết sức quan trọng trong công tác nâng cao chất lƣợng điều trị, nâng cao chất lƣợng chăm sóc, rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí, an toàn vì sức khỏe ngƣời bệnh. Tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng, ngƣời bệnh vào điều trị sỏi mật khá phổ biến chỉ trong 6 tháng đầu năm 2020 vừa qua số ngƣời bệnh đến khám do bệnh lý sỏi mật 574 trƣờng hợp trong đó có chỉ định phẫu thuật bệnh lý sỏi mật đã lên đến 315 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 54,8%.
Theo thống kê, đây là con số không nhỏ, đòi hỏi cần nâng cao hơn nữa chất lƣợng chăm sóc, điều trị, tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho ngƣời bệnh. Trƣớc tình trạng gia tăng tỷ lệ bệnh lý sỏi mật tại tỉnh Sóc Trăng Tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi mật và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Sóc Trăng năm 2020 – 2021”. Với 2 mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh được phẫu thuật sỏi mật, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng 2.
Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh và một số yếu tố liên quan. Thang Long University Library 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐƢỜNG MẬT 1. Giải phẫu, sinh lý đƣờng mật 1.Giải phẫu đường mật Đƣờng mật đƣợc cấu tạo bởi các tiểu quản mạch.
Các tiểu quản này sẽ hội lƣu với nhau tạo thành ống mật. Các ống mật sẽ đổ về ống gan trái hoặc ống gan phải. Hai ống gan này cuối cùng sẽ hợp nhất thành ống gan chung. Ống cổ túi mật nối túi mật vào ống gan chung và hình thành ống mật chủ.
Ống gan chung và OMC gọi là đƣờng mật chính, đƣờng mật phụ gồm: túi mật, ống túi mật [20], [21] Hình 1.1 Hệ thống đường mật, nguồn [20] [21] Ống gan chung: (OGC) là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải. Ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái. Hai ống đi từ trong gan ra, nối tiếp nhau thành OGC ở trƣớc chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa hoặc hơi chếch sang phải.
Khi tới bờ trên khúc I tá tràng thì OGC nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ. Túi mật:Túi mật hình quả lê dài khoảng 9 cm và thể tích khoảng 50 ml nằm ngay dƣới thuỳ gan phải gồm 3 phần: Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dƣới gan. Thân túi mật chạy chếch ra sau lên trên sang phải. Mặt trên thân dính vào mặt dƣới gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng.
Cổ túi mật: Hai đầu hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dƣới gấp vào ống túi mật, ở giữa phình thành bể con 4 Ống mật chủ: Ống mật chủ dài khoảng 6cm hoặc hơn phụ thuộc vào vị trí đổ vào của ống túi mật, đƣờng kính khoảng 6mm, chỗ hẹp nhất ở bóng Vater (2-3mm), chỗ rộng nhất ở sau tá tràng [21], [ 3]. OMC chạy xuống dƣới, sang phải và ra trƣớc, ở phía trƣớc tĩnh mạch cửa, trong bờ tự do của phần mỏng mạc nối nhỏ. Nó liên quan chặt chẽ với động mạch gan. Động mạch gan chạy từ dƣới lên, dọc bờ trái của ống mật chủ và cho một nhánh phải động mạch gan, chạy vắt qua phía sau ống gan chung, đôi khi phía trƣớc.
Tại vị trí 1/3 dƣới, ống mật chủ chạy ngang qua động mạch môn vị và động mạch tá tụy sau, chạy ngang qua phần sau đầu tụy trong một rãnh. Phần sau tá tụy của ống mật chủ sát với tá tràng đoạn 2, theo hƣớng chéo và hợp với đoạn cuối của ống wirsung. Ống này chạy từ trái sang phải trong nhu mô tụy, hƣớng xuống dƣới, áp sát phần thấp ống mật chủ, song song và tách biệt bởi một vác ngăn rồi đổ vào tá tràng ở bóng Vater sau khi chạy qua cơ vòng Oddi Ống mật chủ chia làm 4 đoạn: [21], [3]. + Đoạn trên tá tràng + Đoạn sau tá tràng + Đoạn sau tụy + Đoạn trong thành tá tràng 1.
Sinh lý gan mật Chức năng bài tiết gan mật: Mật là sản phẩm bài tiết của tế bào gan sau khi bài tiết, mật theo các ống mật vi ti đổ vào ống mật ở khoảng cửa. Tại đây, mật đƣợc cô đặc lại và dƣới tác dụng một số kích thích, túi mật sẽ co bóp đƣa mật vào tá tràng qua cơ vòng Oddi. Trƣớc khi đi vào tá tràng, mật đƣợc trộn lẫn với dịch tụy tại ống tụy chính. Mật là một chất lỏng, màu xanh hoặc vàng, pH khoảng 7 - 7,7.
Số lƣợng bài tiết khoảng 0,5 lít/ngày. Dịch mật gồm có nhiều thành phần. Trong đó, có một số thành phần quan trọng nhƣ: muối mật, sắc tố mật, cholesterol. ♦ Muối mật: Là sản phẩm bài tiết của tế bào gan, sau khi đƣợc chế tạo trong tế bào gan, muối mật di chuyển đến túi mật để cô đặc.
Dƣới tác dụng của một số kích thích, túi mật co bóp đƣa chất mật theo ống dẫn mật vào tá tràng qua cơ vòng Oddi. Trƣớc khi đi vào tá tràng, mật đƣợc trộn lẫn với dịch tụy trong ống tụy chính. Tại tá tràng, chất mật trộn với thức ăn và giúp cơ thể nhũ hóa các chất béo. ♦ Sắc tố mật: Hồng cầu có đời sống trung bình ở trong máu khoảng 120 ngày sau đó đến lách để bị phân hủy.
Một số chất sau phân huỷ sẽ đƣợc đƣa đến gan. Sắc tố Thang Long University Library 5 mật chính là từ hemoglobin đƣợc chuyển hoá thành bilirubin có màu vàng và đƣợc bài tiết qua đƣờng mật xuống ruột. Ở ruột bilirubin đƣợc khử oxy thành urobilinogen hay stercobilinogen bởi vi khuẩn đƣờng ruột chúng đƣợc tái hấp thu vào máu để rồi lại đƣợc gan lọc và tái bài tiết. Nếu bị tắc đƣờng dẫn mật thì lƣợng bilirubin quá nhiều dẫn đến vàng da.
[3] [20] ♦ Cholesterol: Là thành phần không tan đƣợc trong nƣớc. Để có thể hòa tan đƣợc, cholesterol kết hợp thêm với muối mật và lecithin. Khi có sự mất cân bằng về nồng độ giữa ba thành phần này, nồng độ cholesterol sẽ cao hơn hẳn nên dễ kết tinh tạo thành tinh thể cholesterol và sau đó là hình thành sỏi cholesterol. [3] [20] Chức năng hoạt động của dịch mật: Các axít mật: Ở ngƣời bình thƣờng tế bào gan tổng hợp từ Chololesterol thành các acid thật nguyên thuỷ (primarybile acid): - Acid cholic (nồng độ trong huyết thanh bình thƣờng: 1 mcmol/L) - Acid chenodesoxyeholyc (bình thƣờng: 1,3 mcmol/L) Hai Acid mật này kết hợp với Glycin và Taurin trong tế bào gan.
Khi xuống ruột các - Acid mật nguyên thuỷ chuyển thành các Acid mật thứ phát (Secondarybileacid): + Acid Cholic chuyển thành: Desoxycholic (bt:1mcmo/L) + Acid Chenodesoxycholyc thành: Lithocholic (có vết) Hầu nhƣ toàn bộ Acid Lithocholic đào thải theo phân, các Acid khác đại bộ phận đƣợc tái hấp thu qua ruột theo hệ thống gánh về gan để tái tổng hợp và bài tiết vào mật. [21] Cholesterol: Ngoài tổng hợp ra Acid mật gan còn tiết ra Cholesterol vào mật với tỷ lệ 1g Cholesterol/1 lít mật. Cholesterol là chất không hoà tan trong nƣớc nhƣng hoà tan trong môi trƣờng muối mật tạo thành dung dịch tan. Chất Lexithin là một thành phần của muối mật góp phần rất quan trọng cho sự hoà tan Choleslerol và hình thành dung dịch mật.
Các tỷ lệ liên hợp trong mật ở ngƣời bình thƣờng: Tỷ lệ liên hợp muối mật với Glyco so với muối mật tauro là: 3/1 (G/T:3/1).