Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương bệnh tiêu chảy 1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy Tiêu chảy là tình trạng cơ thể rối loạn hấp thu nước và điện giải dẫn đến bài tiết quá mức các thành phần chứa trong ruột. Theo định nghĩa của WHO: Tiêu chảy là tình trạng trẻ đi ngoài nhiều lần trong ngày (>3 lần trong 24 giờ) phân lỏng, nhiều nước hoặc phân sống.Trên lâm sàng bệnh được chia thành 3 loại: tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài và hội chứng lỵ [14].
Đợt tiêu chảy cấp: là đi ngoài phân lỏng >3 lần/ngày, kéo dài không quá 14 ngày, thường dưới 7 ngày, đây là thể hay gặp nhất, chiếm 80% có đặc điểm tiêu chảy phân lỏng, nhiều nước, có thể gây tử vong chủ yếu do mất nước và điện giải [14]. Tiêu chảy kéo dài: là đi ngoài phân lỏng >3 lần/ngày, kéo dài trên 14 ngày. Trung bình có 3% - 5% tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài. Bệnh nhân thường bị sút cân rõ rệt.
Lượng phân đào thải lớn gây mất nước nhiều [14]. Dịch tễ học bệnh tiêu chảy 1. Đường lây Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường lây truyền bằng đường phân – miệng thông qua thức ăn hoặc nuốc uống bị ô nhiễm. Trẻ bị tiêu chảy khi ăn phải thức ăn, nước uống này hoặc tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây [14].
Nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy Bệnh tiêu chảy là một hội chứng lâm sàng của nhiều căn nguyên khác nhau liên quan tới tiêu chảy nhiều lần phân nước, thường kèm theo nôn và sốt tùy theo nguyên nhân gây bệnh. Các nghiên cứu hiện nay về nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy cho rằng trên 75% các trường hợp tiêu chảy được xác định rõ tác nhân gây bệnh, được xếp thành các nhóm chủ yếu sau [14], [29], [49]: Tác nhân do Vi khuẩn: có rất nhiều chủng loại khác nhau là tác nhân gây ra bệnh tiêu chảy, nhưng chủ yếu là một số vi khuẩn sau: 4 - E.coli sinh độc tố ruột gây tiêu chảy ở trẻ trong 3 tuổi đầu của cuộc đời, nhất là ở các nước đang phát triển, ở trẻ em và người lớn ít gặp. Một nghiên cứu tại Sudan, tác giả cho thấy trong số các tác nhân gây tiêu chảy trẻ em thì E. - Trực khuẩn lỵ (Shigella): là tác nhân gây hội chứng lỵ phân máu, được tìm thấy 60% các đợt lỵ, có 4 nhóm huyết thanh đó là: S.
- Campylobacter jejuni: gây bệnh chủ yếu ở trẻ em, lây qua tiếp xúc trực tiếp với phân người, nước uống bị nhiễm bẩn, uống sữa, ăn phải thức ăn, thực phẩm bị nhiễm khuẩn.Campylobacter gây tiêu chảy phân nước hoặc phân máu (hội chứng lỵ) có kèm theo sốt. Tác nhân Virus - Rotavirus: trong các tác nhân gây bệnh tiêu chảy do vi sinh vật, Rota thường là nguyên nhân gây tiêu chảy ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi. Các virus khác có khả năng gây tiêu chảy: Adenovirus, Enterovirus, Norwalkvir. Tác nhân Ký sinh trùng Entamoeba histolytica: Entamoeba hystolytica xâm nhập vào liên bào đại tràng hay hồi tràng, gây nên các ổ áp xe nhỏ, rồi loét, làm tăng tiết chất nhày lẫn máu.
Giardia lamblia: là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non, làm teo các nhung mao ruột, dẫn đến giảm hấp thu, gây ra ỉa chảy. Cryptosporidium: Cryptosporidiumthường gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ, ở những bệnh nhi suy giảm miễn dịch và cũng gây bệnh ở nhiều loại gia súc. Nấm Gây bệnh tiêu chảy hay gặp là do nấm Cadida albicans, loại nấm thường sống ký sinh trong ống tiêu hoá, không gây bệnh tự nhiên mà khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ gây tiêu chảy (ví dụ: Dùng thuốc kháng sinh kéo dài…). Các yếu tố nguy cơ bao gồm: Thư viện ĐH Thăng Long 5 - Những tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy [42] [45]: + Trẻ không được bú mẹ, ăn nhân tạo không đúng phương pháp + Cho trẻ bú bình, vì bình và núm ti/núm vú bằng cao su nhân tạo rất khó rửa sạch.
+ Ăn sam sớm, thức ăn để lâu. + Sử dụng nguồn nước bị ô nhiễm. + Chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống kém. + Thường xuyên cho trẻ ngậm núm ti/núm vú bằng cao su.
- Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy [14] + Tuổi: Trẻ dưới 24 tháng tuổi hay bị tiêu chảy, đặc biệt là trẻ ở độ tuổi 6 – 11 tháng (trẻ trong giai đoạn ăn sam) + Tình trạng suy dinh dưỡng: Trẻ suy dinh dưỡng dễ mắc bệnh tiêu chảy và bệnh lại thường nặng, dễ gây tử vong. + Tình trạng suy giảm miễn dịch: Trẻ bị bệnh sởi, bị AIDS thường tăng tính cảm thụ đối với bệnh tiêu chảy. + Cơ địa: Trẻ đẻ non, đẻ yếu. + Các nhiễm khuẩn ngoài ruột cũng có thể gây ỉa chảy: + Viêm phổi.
+ Viêm tai giữa, viêm tai xương chũm. + Nhiễm trùng đường tiết niệu. Triệu chứng và điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em 1. Triệu chứng tiêu hoá - Tiêu chảy: tiêu chảy thường xảy ra đột ngột bởi dấu hiệu ỉa nhiều lần phân nhiều nước, có thể có lẫn nhầy, máu và có mùi chua, tanh, nồng hoặc thối khẳm.
Có trường hợp phân tự chảy ra do bị liệt cơ co thắt hậu môn [14]. - Nôn: nôn thường xuất hiện sớm trước khi có triệu chứng ỉa lỏng từ vài giờ đến vài chục giờ. Nôn có thể xảy ra liên tục hoặc chỉ nôn một vài lần trong ngày làm trẻ mất nước, mất H+ và Cl-. Trong trường hợp này, nguyên nhân gây bệnh thường do Rotavirus hoặc tụ cầu [14].
6 - Biếng ăn: biếng ăn thường xuất hiện sớm ngay sau khi trẻ bị tiêu chảy. Trẻ thường từ chối các thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước. Triệu chứng mất nước - Toàn trạng: bình thường trẻ tỉnh táo, khi có mất nước sẽ kích thích quấy khóc, có thể sốt nóng, hôn mê. Khi mất nước nặngcó thể xuất hiện sốc giảm khối lượng tuần hoàn.
- Khát nước: quan sát trẻ khi uống nước, khi trẻ có biểu hiện mất nước sẽ thích uống nước, với tay đòi lấy nước, không cho uống trẻ sẽ khóc. Nếu mất nước nặng trẻ sẽ uống kém hoặc không uống được [14]. - Mắt: mắt trũng, khóc không có nước mắt. - Miệng và lưỡi khô.
- Độ chun giãn của da: dùng ngón tay cái và trỏ véo da thành nếp ở vùng bụng hoặc mặt trước trong đùi, nếu véo da mất chậm hoặc rất chậm > 2 giây là biểu hiện mất nước hoặc mất nước nặng (chú ý khi trẻ bụ bẫm, trẻ phù hoặc suy dinh dưỡng thể teo đét), phải kết hợp với đánh giá các triệu chứng khác để đánh giá mất nước. - Chân tay: da ở phần thấp của chân, tay bình thường ấm và khô, móng tay có màu hồng. Khi mất nước thì da lạnh và ẩm, nổi vân tím. - Mạch: khi mất nước, mạch quay và mạch bẹn nhanh hơn, nếu nặng có thể nhỏ và khó bắt - Thở: tần số tăng khi trẻ bị mất nước nặng do toan chuyển hoá.
- Sụt cân [14]: + Giảm dưới 5%: chưa có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng. + Mất 5 - 10 %: có biểu hiện mất nước vừa và nhẹ. + Mất nước trên 10%: có biểu hiện mất nước nặng. +Thóp trước: khi có mất nước thóp trước lõm hơn bình thường và rất lõm khi có mất nước nặng.
+ Đái ít, nước tiểu sẫm màu là có mất nước. Nếu không đái trong 6 giờ là mất nước nặng [14]. Thư viện ĐH Thăng Long 7 1. Các triệu chứng khác - Sốt và nhiễm khuẩn - Co giật - Chướng bụng 1.
Đánh giá mức độ mất nước Đánh giá mức độ mất nước hoàn toàn dựa trên thăm khám lâm sàng. * Đánh giá các mức độ mất nước theo chương trình CDD-Control of Diarrhoeal Diseases [14] [49]. Phân loại mức độ mất nước theo chương trình CDD Mất nước mức độ Mất nước mức độ Mất nước mức độ Dấu hiệu A B C Nhìn 1.Toàn trạng* Tốt, tỉnh táo Vật vã, kích thích Li bì, hôn mê 2.Mắt Bình thường Trũng Rất trũng và khô 3.Nước mắt Có Không Không 4.Miệng, lưỡi Ướt Khô Rất khô Không khát, uống Uống kém hoặc 5.Khát* Khát, uống háo hức bình thường không thể uống được Sờ Nếp véo da mất Nếp véo da mất Không có dấu hiệu 6.Véo da* nhanh chậm < 2s mất nước Nếu có 2 dấu hiệu Nếu có 2 dấu hiệu trở trở lên, trong đó có Không có dấu hiệu lên, trong đó ít nhất 1 Chẩn đoán ít nhất 1 dấu hiệu * mất nước dấu hiệu * là mất là mất nước nhẹ nước nặng hoặc trung bình Điều trị Phác đồ A Phác đồ B Phác đồ C 8 Dấu hiệu * là những dấu hiệu quan trọng: Toàn trạng, khát, nếp véo da. Khi bệnh nhân được đánh giá là mất nước thì phải có ít nhất 2 dấu hiệu trở lên, trong đó có 1 dấu hiệu *.
Đánh giá các mức độ mất nước theo chương trình lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI) của trẻ 2 tháng đến 5 tuổi[15], [27], [43]. Phân loại mức độ mất nước theo chương trình IMCI trẻ 2 tháng đến 5 tuổi Dấu hiệu Không mất nước Có mất nước Mất nước nặng Li bì, khó đánh 1.Toàn trạng Bình thường Kích thích, vật vã thức 2.Mắt Bình thường Mắt trũng Mắt trũng Không, uống bình Uống kém, không 3.Khát Khát, háo nước thường uống được 4.Nếp Véo da Mất nhanh Mất chậm Mất rất chậm Không đủ các dấu hiệu để phân loại Hai trong các dấu Hai trong các dấu Đánh giá có mất nước hoặc hiệu trên hiệu trên mất nước nặng 1. Điều trị Mục đích điều trị [15], [27] - Mục đích điều trị là phục hồi lại cân nặng của trẻ và chức năng của ruột. Nguyên tắc điều trị tiêu chảy bao gồm: + Cung cấp đủ dịch thích hợp để dự phòng và điều trị mất nước.
+ Dinh dưỡng hợp lý để không làm tiêu chảy nặng thêm, phòng suy dinh dưỡng. + Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, bao gồm cả kẽm trong suốt thời gian mắc tiêu chảy + Chỉ định kháng sinh khi có nhiễm trùng. - Phần lớn bệnh nhi tiêu chảy có thể điều trị tại nhà với sự theo dõi cẩn thận để đảm bảo điều trị có hiệu quả. Tuy nhiên, một số trẻ cần điều trị tại bệnh viện tới Thư viện ĐH Thăng Long 9 khi ổn định, tiêu chảy ít đi và trẻ đang hồi phục cân nặng [14].
Những trẻ này bao gồm: + Trẻ bị nhiễm khuẩn nặng như viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết. + Trẻ có mất nước hoặc mất nước nặng. + Trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi. + Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng Điều trị tại cơ sở y tế: bù nước và điện giải bằng đường uống nếu trẻ uống được hoặc truyền dịch nếu trẻ mất nước nặng.
Chăm sóc trẻ tiêu chảy cấp của Điều dưỡng 1.