Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC VỀ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG 1. Khái niệm bệnh tay chân miệng Bệnh tay chân miệng (TCM - Hand, Foot and Mouth disease) là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột thuộc họ Enterovirus gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71) [3], [24].
Bệnh được đặt tên là bệnh tay chân miệng vì những tổn thương nguyên phát là ở tay, chân và niêm mạc miệng. Bệnh thường đặc trưng bởi sốt, đau họng, nổi ban có bóng nước ở tay, chân, miệng, đôi khi ở mông và thường tiến triển đến loét. Các tổn thương này có thể thấy ở lưỡi, nướu và bên trong má gây đau. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não - màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71 [3], [22]. Bệnh TCM lây chủ yếu theo đường tiêu hóa, kế đến là đường hô hấp. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh [3]. Bệnh có thể xảy ra rải rác hoặc bùng phát thành các vụ dịch ở những nơi đông dân cư, điều kiện vệ sinh kém [22].
Dịch tễ học bệnh tay chân miệng Việc nhiễm Enterovirus là phổ biến và phân bố trên khắp thế giới. Ở những vùng có khí hậu ôn đới thì đỉnh dịch trong năm xảy ra vào mùa hè/thu mặc dù việc lây truyền là xảy ra quanh năm. Ở những vùng có khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới thì bệnh lưu hành quanh năm. Các yếu tố gây tăng tỷ lệ mắc bệnh hoặc tăng độ nặng của bệnh bao gồm tuổi nhỏ, giới nam, vệ sinh kém, đông đúc, và tình trạng kinh tế xã hội thấp.
Bú mẹ có thể làm giảm nguy cơ nhiễm bệnh ở trẻ nhũ nhi. Enterovirus có thể tồn tại ở nhiều loại môi trường, do đó cho phép truyền bệnh thông qua các vật dụng trong nhà. Enterovirus cũng thường được phân lập từ các 4 nguồn nước và nước thải, chúng cũng có thể tồn tại nhiều tháng trong đất ẩm. Mặc dù ô nhiễm môi trường (nước uống, hồ bơi, ao, hồ chứa nước bệnh viện) đôi khi có thể làm lây truyền bệnh, nhưng lại thường được xem là kết quả hơn là nguyên nhân lây bệnh.
Việc lây nhiễm cũng có thể xảy ra trong gia đình (nếu một thành viên trong gia đình bị nhiễm bệnh, thì có ≥50% nguy cơ lây lan sang các thành viên khác không có miễn dịch), nhà trẻ, sân chơi, trại hè, trại trẻ mồ côi và các trại trẻ ở bệnh viện đặc biệt là ở các nhà trẻ. Việc thay tã cho trẻ cũng là một yếu tố nguy cơ lây lan bệnh, trong khi rửa tay có thể làm giảm sự lây lan [36]. VIRUS HỌC Enterovirus là một loại vi rút chứa ARN đơn nhánh, không có vỏ bọc thuộc họ Picornavirus [25], [37]. Cấu trúc của Enterovirus [33] Mỗi vi rút bao gồm một protein capsid hai mươi mặt và một lõi ARN.
Mặc dù các protein capsid quyết định tính kháng nguyên, nhưng không có kháng nguyên chuyên biệt chung cho tất cả các vi rút trong nhóm này. Vi rút có thể chịu được pH của dịch tiêu hóa và có thể sống sót ở điều kiện nhiệt độ phòng trong vài ngày. Những đặc tính này giúp chúng có thể lây truyền qua đường phân - miệng. Hầu hết các Enterovirus có thể phát triển trong môi trường nuôi cấy tế bào của loài linh trưởng (người và không phải người), gây biểu hiện bệnh lý tế bào trong vòng 3 đến 7 ngày [15], [25], [37].
Cấu trúc và cấu trúc gen của EV71 [32] Theo phân loại cũ, chúng gồm các Poliovirus, Coxsackievirus, Echovirus và các Enterovirus không phân loại, dựa trên xét nghiệm tế bào học trong nuôi cấy mô. Các Enterovirus mới phát hiện gần đây chỉ đơn giản được đánh số để gọi tên. Đã có trên 60 chủng huyết thanh được xác định, tuy nhiên hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn chỉ do một số lượng nhỏ trong số này. Các Enterovirus hiện được chứng minh có thể gây bệnh ở người được liệt kê ở bảng 1.
Enterovirus người [25] Họ Picornaviridae Loại Enterovirus Poliovirus serotypes 1-3 Coxsackie A virus serotypes A1-22, 24 Coxsackie B virus serotypes 1-6 Phân nhóm Echovirus serotypes 1-9, 11-27, 29-33 Enterovirus serotypes được đánh số (Enterovirus 72 phân loại lại là vi rút viêm gan A) 6 1. CƠ CHẾ BỆNH SINH Hầu hết các Enterovirus có thời gian ủ bệnh thay đổi từ 3 đến 10 ngày. Vi rút xâm nhập vào ký chủ thông qua đường miệng hoặc đường hô hấp [26], [37], sau đó xâm nhập và nhân đôi ở đường hô hấp trên và ruột non, có ái tính cao với mô lympho trong các vùng này (mảng Payer, hạch mạc treo, hạch vùng cổ và hầu họng). Sau đó virus xâm nhập vào máu, gây nhiễm virus huyết và lan tỏa đến nhiều cơ quan đích khác nhau, bao gồm hệ thần kinh trung ương, tim, gan, tụy, tuyến thượng thận, da và niêm mạc.
Tình trạng nhiễm virus huyết tiếp tục tăng do sự nhân đôi và lan tỏa của các vi rút từ các vị trí thứ phát này. Nhiễm vi rút huyết nguyên phát và thứ phát có liên quan đến biểu hiện hai pha của sốt và các triệu chứng thường gặp trong nhiễm Enterovirus [37]. Nhiễm vi rút huyết là nguồn phổ biến nhất gây nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, với một số chủng huyết thanh có ái tính và độc lực cao với hệ thần kinh. Các virus này bao gồm ba chủng huyết thanh vi rút bại liệt, một số dòng Echovirus, và Coxsackievirus B3 - B5.
Trong trường hợp nhiễm vi rút bại liệt, vi rút nhân đôi trong các nơron vận động ở sừng trước tủy sống và thân não, làm chết các nơron. Một tỷ lệ nhỏ Enterovirus có thể xâm nhập trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương từ các đầu mút thần kinh tại mô ruột. Sau đó vi rút xuyên qua hàng rào máu não đến đám rối màng mạch - nơi chúng nhiễm vào các tế bào nội mô và lan vào dịch não tủy, gây viêm màng não, hoặc đến nội mạc của tế bào mao mạch não trong nhu mô não, gây viêm não. Mặc dù tình trạng nhiễm vi rút huyết điển hình xảy ra 2-3 ngày sau nhiễm Enterovirus tại đường tiêu hóa, nhưng các triệu chứng thường xuất hiện khoảng 5 đến 16 ngày sau khi nhiễm Enterovirus và có thể sốt hai pha [27].
Đa số các loại nhiễm vi rút khác, miễn dịch qua trung gian tế bào giữ vai trò chính chống lại vi rút, trong nhiễm Enterovirus, miễn dịch dịch thể có vai trò chủ yếu [25], [27]. Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm Enterovirus liên quan đến đáp ứng của kháng thể trung hòa IgM trong giai đoạn sớm 7-10 ngày, sau đó có sự gia tăng của các kháng thể trung hòa IgG và IgA ở ruột [25]. Đó là lý do tại sao trẻ nhũ nhi, trẻ 7 nhỏ và những người thiếu hụt kháng thể thường bị viêm màng não hay viêm não - màng não nặng do Enterovirus. Sinh bệnh học của nhiễm Enterovirus [29] Hình 1.
Diễn tiến lâm sàng, phân lập vi rút và đáp ứng kháng thể trong nhiễm Enterovirus [37] 8 1. LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG 1. Triệu chứng lâm sàng - Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày. - Giai đoạn khởi phát: từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.
- Giai đoạn toàn phát: có thể kéo dài từ 3 đến 10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh: + Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt. + Phát ban dạng phỏng nước: ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó để lại vết thâm. + Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng. + Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.
- Giai đoạn lui bệnh: thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng [3]. Hình ảnh sang thương mụn nước hồng ban ở các vị trí đặc trưng của bệnh [25] 9 1. Chẩn đoán ca lâm sàng Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học. - Yếu tố dịch tễ: căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.
- Lâm sàng: phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không [3]. Chẩn đoán phân biệt - Bệnh có biểu hiện loét miệng: viêm loét miệng - áp tơ (vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát). - Các bệnh có phát ban da: + Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai. + Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.
+ Viêm da mủ: đỏ, đau, có mủ. + Thủy đậu: phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân. - Viêm não - màng não: + Viêm màng não do vi khuẩn. + Viêm não - màng não do vi rút khác.
- Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi [3]. Phân độ lâm sàng * Độ 1: chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da. * Độ 2: Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau: - Bệnh sử có giật mình <2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám. - Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39oC, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.
Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2: - Nhóm 1: có một trong các biểu hiện sau: + Giật mình ghi nhận lúc khám. + Bệnh sử có giật mình ≥2 lần/30 phút. + Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau: 10 ● Ngủ gà. ● Mạch nhanh >130 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
- Nhóm 2: có một trong các biểu hiện sau: + Sốt cao ≥39,5oC (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt. + Mạch nhanh >150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt). + Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng. + Rung giật nhãn cầu, lác mắt.
+ Yếu chi hoặc liệt chi. + Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói… * Độ 3: có các dấu hiệu sau: - Mạch nhanh >170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt). - Một sốt trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng). - Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.
- Huyết áp tâm thu tăng: + Trẻ dưới 12 tháng: huyết áp >100mmHg. + Trẻ từ 12 tháng đến dưới 24 tháng: huyết áp >110mmHg. + Trẻ từ trên 24 tháng: huyết áp >115mmHg.