Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh cúm mùa và đại dịch cúm 1. Định nghĩa Cúm mùa là một bệnh truyền nhiễm cấp tính lây theo đường hô hấp do vi-rút Influenza, gồm 3 type A, B, C gây nên. Bệnh xảy ra hàng năm, thường vào mùa đông xuân.
Bệnh lây nhiễm trực tiếp từ người bệnh sang người lành qua các giọt bắn nhỏ khi nói chuyện, khi ho, hắt hơi. Bệnh cúm mùa tiến triển thường lành tính, thông thường bệnh diễn biến nhẹ và hồi phục trong vòng 2-7 ngày. Tại Việt Nam, các virus gây bệnh cúm mùa thường gặp là cúm A/H3N2, A/H1N1 và cúm B. Vi-rút cúm thường gây thành dịch, với biểu hiện sốt cao, đau đầu, đau cơ, mệt kéo dài.
Trong đó type A có thể gây thành đại dịch trên toàn cầu. Chẩn đoán ca bệnh Ca bệnh nghi ngờ: - Có yếu tố dịch tễ: Sống hoặc đến từ khu vực có bệnh cúm lưu hành hoặc có tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân cúm. - Lâm sàng có sốt (thường trên 38◦C), đau nhức cơ toàn thân và có một trong số các biểu hiện về hô hấp như đau họng, hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi, ho, khó thở. - Hình ảnh chụp X-quang phổi bình thường hoặc có tổn thương thâm nhiễm lan tỏa ở phổi.
- Xét nghiệm công thức máu bạch cầu bình thường hoặc giảm. Ca bệnh xác định: - Có các tiêu chuẩn của ca bệnh nghi ngờ - Xét nghiệm dương tính với vi-rút cúm bằng kỹ thuật RT-PCR hoặc nuôi cấy vi- rút đối với các bệnh phẩm là dịch ngoáy họng, dịch tỵ hầu, dịch phế quản. Chẩn đoán mức độ bệnh: Cúm chưa có biến chứng (cúm nhẹ): - Lâm sàng có biểu hiện hội chứng cúm đơn thuần. Cúm có biến chứng (cúm nặng): 3 - Là ca bệnh nghi ngờ hoặc xác định kèm theo một trong các biểu hiện sau: + Có tổn thương ở phổi với biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng (thở nhanh, khó thở, SpO2 giảm, PaO2 giảm) và/hoặc: + Có các biến chứng thứ phát như viêm xoang, viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng.
+ Có các dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý mạn tính kèm theo (bệnh phổi, bệnh gan, suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch, bệnh về máu) - Các đối tượng nguy cơ dễ mắc cúm biến chứng: + Trẻ em: dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng, béo phì, hen phế quản hoặc bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải + Người già trên 65 tuổi + Phụ nữ có thai + Người lớn mắc các bệnh mạn tính (như đã nêu trên) + Suy giảm miễn dịch (người bệnh đang điều trị thuốc chống ung thư, HIV/AIDS) [2] 1. Chẩn đoán phân biệt Các bệnh đường hô hấp do vi-rút gây ra rất khó phân biệt do các tác nhân gây bệnh đường hô hấp. Tuy nhiên, trong vụ dịch cúm đã được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm thì đa số các trường hợp bệnh nhiễm trùng hô hấp trên là do vi-rút cúm. Do đó, trong vụ dịch, phát hiện bệnh thường dựa vào đặc điểm dịch tễ học.
Cần chẩn đoán phân biệt với: - Viêm mũi họng, do vi khuẩn - Các bệnh viêm đường hô hấp do các vi- rút khác - Sốt xuất huyết Dengue những ngày đầu của bệnh - Viêm phế quản, viêm phổi cấp…do vi khuẩn 1. Lịch sử bệnh cúm mùa Vi-rút cúm A lây nhiễm một số lượng lớn động vật máu nóng, bao gồm chim hoang dã, chim nuôi, lợn, ngựa và con người. Vi- rút cúm có thể chuyển đổi vật chủ để 4 tạo thành dòng mới trong vật chủ mới. Điều quan trọng nhất trong số những sự kiện này là sự xuất hiện của vi-rút cúm A mới có tính kháng nguyên ở người, dẫn đến đại dịch.
Các đại dịch cúm đã được báo cáo trong ít nhất 500 năm, với khoảng cách giữa các đại dịch trung bình khoảng 40 năm [44]. Trận dịch cúm đầu tiên ghi chép khá rõ ràng trong lịch sử là dịch năm 1580, bắt đầu từ châu Á lan sang châu Phi và đến châu Âu. Tại Roma, hơn 8000 người chết và nhiều thành phố của Tây Ban Nha gần như chết sạch [37]. Trong thế kỷ 17-18, nhiều trận dịch rải rác khắp nơi, đặc biệt là khoảng năm 1830-1833, dịch cúm lan tràn, làm bệnh nặng đến một phần tư số người bị lây.
Vi-rút cúm không được phân lập cho đến những năm 1930. Đặc điểm của vi-rút đại dịch năm 1918, bắt đầu vào năm 1995 với việc xác định khám nghiệm tử thi và tài liệu khảo cổ năm 1918, đòi hỏi một phương pháp khảo cổ học trong đó các mảnh nhỏ của axit ribonucleic (RNA) của vi-rút chiết xuất từ các mô phổi được bảo quản của nạn nhân khuếch đại bằng phương pháp đảo ngược. Phản ứng chuỗi polymerase phiên mã (RT-PCR), sau đó giải trình tự. Để có được trình tự bộ gen hoàn chỉnh và sau đó tái tạo lại nó trong phòng thí nghiệm phải mất một thập kỷ.
Đại dịch H1N1 có nguồn gốc từ lợn được công bố gần đây và dịch cúm gia cầm H5N1 đang diễn ra làm tăng tầm quan trọng của sự hiểu biết về vi-rút đại dịch [27]. Ngoài hiểu biết khoa học cơ bản về sự xuất hiện và khả năng gây bệnh của vi-rút 1918, chúng ta cũng phải tích hợp những dữ liệu đó trong khuôn khổ lịch sử hơn 500 năm xảy ra đại dịch cúm. Các dịch cúm lớn dường như đã xảy ra ít nhất là từ thời Trung Cổ, nếu không phải là từ thời cổ đại [29], [37]. Ngoài các dịch bệnh định kỳ, theo mùa và khu vực, các đại dịch cúm cũng thỉnh thoảng xuất hiện trong khoảng thời gian này [24].
Khi đại dịch xuất hiện, 50% dân số bị ảnh hưởng trở lên có thể bị nhiễm bệnh trong một năm và số ca tử vong vượt mức có thể tăng lên đáng kể [19], [39]. Kể từ năm 1500, dường như đã có 14 đại dịch cúm trở lên; trong 133 năm qua của “kỷ nguyên vi sinh vật” (1876 đến nay), chắc chắn đã có những đại dịch vào các năm 1889, 1918, 1957, 1968, 1977 và 2009 [36], [37]. Năm 1918, trận đại dịch tồi tệ nhất trong lịch sử đã gây ra khoảng 546.000 ca tử vong. Số ca tử vong vượt mức ở Hoa Kỳ (tổng cộng 675.000 ca tử vong) và giết chết khoảng 50 triệu người trở lên trên toàn thế giới [45].
5 Thật bất ngờ, đại dịch đầu tiên của thế kỷ 21 lại do một loại vi-rút cúm H1N1 mới gây ra, xuất phát từ sự tái tổ hợp của hai loại vi-rút cúm lợn đã có từ trước [27], [35]. Loại vi-rút này lần đầu tiên được phát hiện là gây bệnh ở người ở Mexico vào tháng 3 năm 2009, sau đó là các trường hợp nhiễm bệnh ở Mỹ. Hiện nay, nó đã lan rộng trên toàn cầu với hàng triệu trường hợp mắc bệnh và ít nhất 16 trường hợp tử vong được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ghi nhận tính đến ngày 19 tháng 3 năm 2010 [35]. Sự lây lan liên tục của vi-rút cúm gia cầm (HPAI) độc lực cao H5N1 sang quần thể gia cầm ở một số châu lục, liên quan đến số ca nhiễm “tràn lan” ngày càng tăng ở người, cũng làm tăng sự quan tâm đến các đại dịch [28].
Những vi-rút HPAI H5N1 này lần đầu tiên gây ra một dịch bệnh gia cầm ở miền Nam Trung Quốc vào năm 1996, sau đó một năm là dịch bệnh ở Hồng Kông gây ra 18 trường hợp lây lan sang người và 6 trường hợp tử vong. Sau đó, các dòng vi-rút tiếp tục lưu hành ở Trung Quốc, xuất hiện trở lại dưới dạng dịch bệnh và lây lan rộng rãi sau năm 2003. Sự mở rộng về mặt địa lý của vi-rút H5N1 HPAI đi kèm với sự xuất hiện và lây lan của các chủng khác nhau về mặt di truyền và kháng nguyên [22], [46]. Kể từ năm 2003, sự phân tán của các chủng vi-rút H5N1 đã gây ra dịch bệnh ở khoảng 60 quốc gia trên ba lục địa và gây ra 489 trường hợp mắc bệnh ở người và 289 trường hợp tử vong (tính đến ngày 19 tháng 3 năm 2010), 19 triệu ca tử vong ở gia cầm cũng như nhiễm trùng và tử vong ở một số loài động vật có vú khác [45].Hiện nay, bệnh cúm vẫn là vấn đề truyền nhiễm hàng đầu gây ảnh hưởng lớn đến rất nhiều vấn đề cho xã hội, gây thiệt hại về kinh tế, sức khỏe, tâm lý trên toàn cầu.
Tác nhân gây bệnh. - Vi-rút cúm (Influenza virus) thuộc nhóm Orthomyxoviridae và được chia thành 3 týp A, B và C. Vỏ của vi-rút bản chất là glycoprotein bao gồm 2 kháng nguyên: Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu H (Hemaglutinin) và kháng nguyên trung hoà N (Neuraminidase). Có 15 loại kháng nguyên H (H1-H15) và 9 loại kháng nguyên N (N1- N9).
Những cách tổ hợp khác nhau của hai loại kháng nguyên này tạo nên các phân týp khác nhau của vi-rút cúm A. Trong quá trình lưu hành của vi-rút cúm A, 2 kháng nguyên này, nhất là kháng nguyên H, luôn luôn biến đổi. Những biến đổi nhỏ liên tục gọi là “trôi” kháng nguyên (antigenic drift) thường gây nên các vụ dịch vừa và nhỏ. Những biến đổi nhỏ dần dần tích lại thành những biến đổi lớn, tạo nên phân týp kháng nguyên mới gọi là “thay đổi” kháng nguyên (antigenic shift).
Đó là do sự tái tổ hợp 6 giữa các chủng vi-rút cúm động vật và cúm người. Những phân týp kháng nguyên mới này sẽ gây đại dịch cúm trên toàn cầu [21]. - Khả năng tồn tại ở môi trường bên ngoài: Vì bản chất của vi-rút cúm là lipoprotein, vi-rút cúm có sức đề kháng yếu, dễ bị bất hoạt bởi bức xạ mặt trời, tia tử ngoại, dễ bị tiêu diệt ở nhiệt độ 56◦C và các chất hoà tan lipit như ether, beta- propiolacton, formol, chloramine, cresyl, cồn.Tuy nhiên, vi-rút cúm có thể tồn tại hàng giờ ở ngoại cảnh, đặc biệt khi thời tiết lạnh và độ ẩm thấp. Ở nhiệt độ 0◦C đến 4◦C sống được vài tuần, ở -20◦C và đông khô sống được hàng năm [4].
Cấu trúc phân tử virus cúm (Nguồn: CDC) [17] 1. Nguồn truyền nhiễm - Ổ chứa: Vi-rút cúm A có khả năng gây nhiễm các loài động vật có vú (như lợn và ngựa), các loài chim và gia cầm. Trong đó, vi-rút cúm B và C chỉ gây bệnh ở người. Tất cả các týp vi-rút cúm A tồn tại trong quần thể chim nước hoang dại.
Nhìn chung, các vi-rút cúm động vật không có khả năng gây bệnh cho người trừ khi nó đã thích ứng với người hoặc tái tổ hợp với vi-rút cúm người. Đối với bệnh cúm theo mùa, người bệnh thể điển hình, hoặc thể nhẹ là ổ chứa vi-rút. - Thời gian ủ bệnh: Ngắn, thường từ 1-5 ngày, trung bình là 2 ngày.