Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2021, phân tích hiệu quả và xu hướng.

• Tác giả: Hồ Thị Ngọc Thảo
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Văn Đếm
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Điều Trị Viêm Phổi Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Bạch Mai 2021
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
• 1.2. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng
• 1.3. Tình hình dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 1.4. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 1.5. Phân loại viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
• 1.6.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 1.6.2. Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điểu trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 1.7. Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của các tổ chức chuyên môn trên thế giới
• 1.8. Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Việt Nam
• 1.9. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI VIỆT NAM
• 1.10. GIỚI THIỆU VỀ KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
• 1.10.1. Giới thiệu chung về bệnh viện
• 1.10.2. Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu. Đối tượng tiếp cận
• 2.2. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM
• 2.2.1. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.2. Địa điểm khảo sát
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.3.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.3.4. Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu
• 2.3.5. Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
• 2.3.6. Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
• 2.3.7. Biến số nghiên cứu
• 2.3.8. Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả nghiên cứu
• 2.3.9. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Tỷ lệ lứa tuổi và giới tính trong bệnh viên phổi
• 3.1.2. Mức độ nặng của viêm phổi và bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi
• 3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu
• 3.1.4. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh
• 3.1.5. Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu
• 3.2. MÔ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
• 3.2.2. Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
• 3.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện
• 3.2.4. Đặc điểm sử dụng phác đồ thay thế trong quá trình điều trị
• 3.2.5. Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
• 3.2.6. Hiệu quả điều trị
• 3.3. PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.3.1. Phân tích về sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
• 3.3.2. Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận bình thường
• 3.3.3. Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận suy giảm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Về ảnh hưởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi
• 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý
• 4.1.3. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên cứu
• 4.1.4. Bệnh mắc kèm
• 4.1.5. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu
• 4.1.6. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh
• 4.1.7. Mức độ nhạy cảm các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu
• 4.2. MÔ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
• 4.2.2. Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
• 4.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu
• 4.2.4. Phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị
• 4.2.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh
• 4.3. PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 4.3.1. Phân tích về sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
• 4.3.2. Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
• 4.3.3. Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận suy giảm
• KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), viêm phổi chiếm khoảng 15% số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi. Tại Việt Nam, viêm phổi là nguyên nhân chính dẫn đến trẻ em đến khám và điều trị tại bệnh viện. Nguyên nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm. Trong đó, vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi là rất quan trọng, tuy nhiên, lạm dụng và sử dụng không đúng cách có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc. Do đó, việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.

1.1. Tình hình dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Viêm phổi là bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt trong mùa đông và mùa dịch cúm. Theo thống kê, tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam rất cao, với khoảng 2,9 triệu ca mỗi năm. Viêm phổi không chỉ gây ra nhiều ca bệnh mà còn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Các yếu tố như nghèo đói, thiếu dinh dưỡng và ô nhiễm không khí có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ tử vong do viêm phổi. Việc hiểu rõ tình hình dịch tễ sẽ giúp các bác sĩ có những biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn.

1.2. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Nguyên nhân gây VPCĐ ở trẻ em rất đa dạng, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm. Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất, trong đó Streptococcus pneumoniae là tác nhân chính. Các virus như virus hợp bào hô hấp cũng đóng vai trò quan trọng trong việc gây bệnh. Việc xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh là rất cần thiết để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn và virus thay đổi theo độ tuổi, do đó cần có sự phân loại rõ ràng để điều trị hiệu quả.

II. Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em cần tuân thủ các nguyên tắc cơ bản, bao gồm điều trị triệu chứng và điều trị nguyên nhân. Việc lựa chọn kháng sinh phải dựa vào nguyên nhân gây bệnh và mức độ nặng của bệnh. Đối với viêm phổi do vi khuẩn, kháng sinh là phương pháp điều trị bắt buộc. Tuy nhiên, trong thực tế, việc phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus là rất khó khăn. WHO khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em để đảm bảo hiệu quả điều trị.

2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng

Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng bao gồm điều trị triệu chứng và điều trị nguyên nhân. Các biện pháp điều trị triệu chứng như chống suy hô hấp, đảm bảo dinh dưỡng và điều trị biến chứng nếu có. Đối với điều trị nguyên nhân, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là rất quan trọng. Việc sử dụng kháng sinh phải dựa trên các yếu tố như lứa tuổi, tình trạng miễn dịch và mức độ nặng của bệnh. Điều này giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

2.2. Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng cần dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Tuy nhiên, trong thực tế, việc lấy mẫu và chờ kết quả có thể mất thời gian, do đó, bác sĩ thường phải dựa vào kinh nghiệm lâm sàng để quyết định. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, các nguyên nhân gây bệnh thường gặp là vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Việc hiểu rõ về các tác nhân gây bệnh sẽ giúp bác sĩ lựa chọn kháng sinh phù hợp và hiệu quả hơn.

III. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi

Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy nhiều vấn đề cần được chú ý. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện khá cao, điều này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Các phác đồ điều trị ban đầu thường được áp dụng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, tuy nhiên, cần có sự điều chỉnh phù hợp sau khi có kết quả xét nghiệm. Việc phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

3.1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Việc sử dụng kháng sinh không đúng cách có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị. Cần có các biện pháp giáo dục và nâng cao nhận thức cho phụ huynh về việc sử dụng kháng sinh hợp lý cho trẻ em. Điều này không chỉ giúp cải thiện tình hình sức khỏe của trẻ mà còn góp phần vào việc giảm thiểu tình trạng kháng thuốc trong cộng đồng.

3.2. Phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu

Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu thường được áp dụng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và tình hình dịch tễ. Tuy nhiên, việc điều chỉnh phác đồ sau khi có kết quả xét nghiệm là rất cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ trong việc lựa chọn và điều chỉnh phác đồ điều trị, nhằm tối ưu hóa hiệu quả và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc. Việc theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị cũng là một phần quan trọng trong quá trình điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.

Nội dung chính

Giới thiệu dự án

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ - Community-Acquired Pneumonia) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu. Theo báo cáo dịch tễ học của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), viêm phổi chiếm khoảng 12,8% – 15% tổng số ca tử vong ở trẻ từ 1 đến 59 tháng tuổi, tương đương với việc cứ mỗi 39 giây lại có một trẻ tử vong do bệnh lý này. Việt Nam hiện nằm trong nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh viêm phổi trẻ em cao nhất thế giới, với ước tính khoảng 2,9 triệu ca mắc mới mỗi năm và tỷ suất mắc trung bình đạt 0,35 đợt/trẻ/năm.

                  +----------------------------------------------+
                  |  Gánh nặng VPCĐ trẻ em tại Việt Nam & QT      |
                  |  - Toàn cầu: 15% tử vong ở trẻ < 5 tuổi      |
                  |  - Việt Nam: 2,9 triệu ca mắc mới/năm        |
                  +----------------------------------------------+
                                         |
                                         v
                  +----------------------------------------------+
                  |  Thực trạng đề kháng kháng sinh gia tăng     |
                  |  - Tỷ lệ kháng Macrolid ở S. pneumoniae >85% |
                  |  - Lạm dụng phổ rộng: C3G, Penicillin + BLI  |
                  +----------------------------------------------+
                                         |
                                         v
                  +----------------------------------------------+
                  |  Đề tài Dược lâm sàng (BV Bạch Mai 2021)     |
                  |  - Cỡ mẫu N = 154 bệnh án nội trú            |
                  |  - Chuẩn hóa liều qua công thức Pottel (GFR) |
                  +----------------------------------------------+

Thực trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý và tự ý mua thuốc không qua kê đơn tại cộng đồng (chiếm tỷ lệ lớn trước khi nhập viện) dẫn đến nguy cơ đề kháng kháng sinh ngày càng trầm trọng, làm suy giảm hiệu lực của các phác đồ điều trị ban đầu kinh nghiệm. Tại các cơ sở y tế tuyến cuối như Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai, việc tiếp nhận các ca bệnh nặng chuyển tuyến với tiền sử dùng thuốc phức tạp đòi hỏi các can thiệp dược lâm sàng và đánh giá sử dụng thuốc chuyên sâu.

Mục tiêu nghiên cứu cụ thể của đề tài:

1. Khảo sát đặc điểm dịch tễ, căn nguyên vi sinh vật và tình trạng nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi mắc VPCĐ điều trị nội trú tại Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.
2. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh (chủng loại hoạt chất, phác đồ ban đầu, đường dùng, thời gian điều trị và chuyển đổi phác đồ).
3. Phân tích tính phù hợp trong chỉ định phác đồ kháng sinh ban đầu, liều dùng và nhịp đưa thuốc so với Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (BYT 2015), British National Formulary for Children (BNFC 2021) và Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018.

Phạm vi và giới hạn nghiên cứu:

• Đối tượng: Bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi (60 tháng tuổi) được chẩn đoán xác định VPCĐ (mã ICD-10: J15–J18) điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên tại Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 31/12/2021.
• Giới hạn: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang trên $N = 154$ bệnh án; loại trừ viêm phổi bệnh viện (khởi phát sau 48 giờ nhập viện), bệnh án điều trị dưới 3 ngày hoặc hồ sơ thiếu dữ liệu cận lâm sàng.

---

Phân tích và thiết kế giải pháp

Phân tích hiện trạng

Tại Việt Nam, việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ trẻ em tại các tuyến bệnh viện thường có sự chênh lệch lớn so với các phác đồ khuyến cáo quốc tế và hướng dẫn của Bộ Y tế. Bảng so sánh dưới đây tổng hợp thực trạng từ các nghiên cứu đối chuẩn:

Tiêu chí phân tích	Nghiên cứu tại BV Bạch Mai (2021)	BV Sản Nhi Quảng Ninh (2019)	BV Nhi Đồng Cần Thơ (2018 - 2019)
Cỡ mẫu & Đối tượng	$N = 154$ (2 – 60 tháng tuổi)	$N = 180$ (2 – 60 tháng tuổi)	$N = 135$ (6 – 60 tháng tuổi)
Kháng sinh ưu tiên hàng đầu	Ampicillin/sulbactam (38,0%)	Cefotaxime (64,8%)	Nhóm Cephalosporin (79,63%)
Tỷ lệ dùng C3G	31,6% (Ceftriaxone 26,2%)	76,1% tổng lượt chỉ định	Chiếm đa số phác đồ
Tỷ lệ kháng sinh dùng trước viện	46,8% (Viêm phổi rất nặng: 62,5%)	43,4%	Không công bố chi tiết
Tỷ lệ không phù hợp BYT 2015	99,4% (do vượt bậc phác đồ)	98,0%	99,25%
Bất cập liều & nhịp đưa thuốc	35,6% không phù hợp (90,4% quá liều)	48,7% không phù hợp	1,85% sai liều

Phân tích yêu cầu theo mô hình MoSCoW trong tối ưu hóa phác đồ:

• Must have: Bắt buộc định lượng liều chính xác theo mg/kg/ngày và chia nhịp đưa thuốc phù hợp theo dược động học/dược lực học (PK/PD); điều chỉnh liều aminosid theo mức lọc cầu thận (GFR).
• Should have: Xét nghiệm nuôi cấy vi sinh tỵ hầu/đờm trước khi sử dụng kháng sinh liều đầu; xét nghiệm Real-time PCR tìm vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae).
• Could have: Thực hiện xuống thang kháng sinh (de-escalation) từ đường tiêm/truyền tĩnh mạch sang đường uống (IV-to-Oral switch) khi lâm sàng ổn định sau 48–72 giờ.
• Won't have: Tránh lạm dụng nhóm fluoroquinolon cho trẻ em khi chưa có chỉ định đặc biệt hoặc cấy kháng sinh đồ kháng toàn bộ.

Thiết kế hệ thống đánh giá và thuật toán Dược lâm sàng

Hệ thống đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh được chuẩn hóa theo quy trình logic đa tầng:

[Bệnh án nội trú ICD-10: J15-J18]
[Phân tầng mức độ: Nhẹ (61%) / Nặng (33.8%) / Rất nặng (5.2%)]
[Kiểm tra chức năng thận: Công thức Pottel 2012 (GFR)]
[So sánh đối chiếu Phác đồ ban đầu vs Kháng sinh đồ & Hướng dẫn BYT]

Thuật toán ước tính mức lọc cầu thận không phụ thuộc chiều cao (Pottel et al., 2012): Do đặc thù hồi cứu thiếu thông tin chiều cao để áp dụng công thức Schwartz cổ điển, nghiên cứu tích hợp công thức Pottel nhằm tính mức lọc cầu thận $eGFR$ ($mL/min/1,73m^2$):

$$eGFR = \frac{107,3}{\frac{Cr_{huyết thanh}}{Q}}$$

Trong đó:

• $Cr_{huyết thanh}$ tính theo đơn vị $mg/dL$ ($Cr_{mg/dL} = 0,0113 \times Cr_{\mu mol/L}$).
• Giá trị trung vị $Q$ của creatinin theo độ tuổi: $$Q = 0,027 \times \text{Tuổi (năm)} + 0,2329$$

def calculate_pottel_gfr(age_months: float, scr_umol_l: float) -> float:
    """
    Tính mức lọc cầu thận eGFR theo công thức Hans Pottel (2012)
    cho bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi.
    """
    age_years = age_months / 12.0
    scr_mg_dl = scr_umol_l * 0.0113
    q_value = 0.027 * age_years + 0.2329
    
    gfr = 107.3 / (scr_mg_dl / q_value)
    return round(gfr, 2)

def audit_antibiotic_appropriateness(regimen: str, severity: str, gfr: float, dose_mg_kg: float):
    # Logic kiểm tra sự phù hợp phác đồ kinh nghiệm ban đầu theo BYT 2015
    guideline_rules = {
        "VPCĐ_nhe": ["Amoxicillin", "Amoxicillin/clavulanat", "Co-trimoxazol"],
        "VPCĐ_nang": ["Ampicillin", "Amoxicillin/clavulanat", "Benzylpenicillin"],
        "VPCĐ_rat_nang": ["Ampicillin + Gentamicin", "Benzylpenicillin + Gentamicin", "Chloramphenicol"]
    }
    # Kiểm tra hiệu chỉnh liều amikacin theo GFR
    if regimen == "Amikacin" and gfr < 90.0:
        recommended_dose_ratio = 0.60 if gfr < 60 else 0.80
        return "Cần hiệu chỉnh giảm liều aminosid theo eGFR"
    return "Phân tích theo tiêu chuẩn BNFC 2021"

Methodology

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang (Retrospective Cross-Sectional Study).
• Công cụ và phần mềm xử lý dữ liệu:
  • Nhập liệu và làm sạch dữ liệu: Microsoft Excel 2016.
  • Phân tích thống kê: IBM SPSS Statistics phiên bản 23.0.
  • Biến định tính: Biểu diễn dưới dạng tần số ($n$) và tỷ lệ phần trăm (%).
  • Biến định lượng: Kiểm định phân phối chuẩn; biểu diễn bằng Giá trị trung bình $\pm$ Độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) hoặc Trung vị (Median) và Khoảng tứ phân vị ($IQR: Q1 - Q3$).
• Đánh giá rủi ro và kiểm soát chất lượng dữ liệu:
  • Giảm thiểu sai số chọn mẫu bằng cách thu thập liên tục toàn bộ bệnh án thỏa mãn tiêu chí trong năm 2021 qua mã quản lý bệnh viện ICD-10.
  • Độc lập đối chiếu liều dùng với 3 tài liệu chuẩn y khoa: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT (Quyết định 708/QĐ-BYT 2015), BNF for Children 2021, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018.

---

Implementation và kết quả

Development process

Quá trình rà soát và thu thập dữ liệu được thực hiện trên 230 hồ sơ bệnh án nhi khoa tại Phòng lưu trữ Bệnh viện Bạch Mai, qua đó chọn lọc được 154 bệnh án đủ tiêu chuẩn phân tích.

Tổng số hồ sơ tiếp cận (ICD-10: J15 - J18): 230 bệnh án

Testing và validation

1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu và căn nguyên vi sinh vật

• Độ tuổi & Giới tính: Nhóm tuổi 2–12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (53,2%), tiếp theo là 12–24 tháng (29,2%); tỷ lệ giảm dần ở các lứa tuổi lớn hơn (48–60 tháng chỉ chiếm 2,6%). Trung vị tuổi là 12 tháng ($IQR: 4 - 24$). Tỷ lệ bé trai (52,6%) cao hơn bé gái (47,4%).
• Mức độ nặng: Viêm phổi nhẹ chiếm 61,0% ($n = 94$), viêm phổi nặng chiếm 33,8% ($n = 52$), viêm phổi rất nặng chiếm 5,2% ($n = 8$). Có 20,1% bệnh nhi có bệnh lý mắc kèm (chủ yếu là viêm mũi cấp 51,6%, viêm tai giữa cấp 38,7%, suy giảm miễn dịch 12,9%).
• Xét nghiệm vi sinh: Tỷ lệ chỉ định nuôi cấy vi sinh đạt 94,8% ($146/154$), tỷ lệ dương tính đạt 50,7% ($74/146$). Bệnh phẩm chủ yếu là dịch tỵ hầu (97,9%).

          Tỷ lệ phân lập các chủng vi khuẩn trong mẫu cấy (N = 74)
  +---------------------------------------------------------------+
  | H. influenzae        | [############################] 54.1%   |
  | S. pneumoniae        | [###############] 29.7%               |
  | M. catarrhalis       | [####] 8.1%                           |
  | S. aureus            | [##] 4.1%                             |
  | E. coli              | [#] 2.7%                              |
  | K. pneumoniae        | [#] 1.4%                              |
  +---------------------------------------------------------------+

• Mức độ nhạy cảm kháng sinh (Kháng sinh đồ):
  • Haemophilus influenzae: Nhạy cảm 100% với Ceftriaxone ($38/38$), Ceftazidime ($38/38$), Cefotaxime ($37/37$), Moxifloxacin ($36/36$); nhạy cảm với Amoxicillin/clavulanic acid là 69,4% ($25/36$).
  • Streptococcus pneumoniae: Tỷ lệ kháng Macrolid rất cao: Kháng Clindamycin 100% ($10/10$), kháng Erythromycin 90% ($9/10$), kháng Azithromycin 85,7% ($6/7$). Tuy nhiên, vẫn duy trì độ nhạy tốt với Ceftriaxone (88,2% - $15/17$), Penicillin G (75,0% - $12/16$), Moxifloxacin (100% - $13/13$) và Levofloxacin (93,8% - $15/16$).

2. Mô hình sử dụng kháng sinh lâm sàng

Tổng cộng có 237 lượt chỉ định kháng sinh trên 12 hoạt chất:

1. Ampicillin/sulbactam: 38,0% (90 lượt) – Đường tiêm tĩnh mạch.
2. Ceftriaxone (C3G): 26,2% (62 lượt) – Đường tiêm/truyền tĩnh mạch.
3. Azithromycin: 14,8% (35 lượt) – Đường uống.
4. Amikacin: 8,5% (20 lượt) – Đường tiêm/truyền tĩnh mạch.
5. Cefoperazone/sulbactam: 4,6% (11 lượt).
6. Các kháng sinh khác: Clarithromycin (3,0%), Cefuroxime (1,3%), Gentamicin (0,8%), Amoxicillin/clavulanat (0,8%), Cefotaxime (0,8%), Cefixime (0,8%), Cefoxitin (0,4%).

• Đường dùng: Đường tiêm/truyền tĩnh mạch chiếm ưu thế vượt trội với 80,6%; đường uống chỉ chiếm 19,4%. Chỉ có 5 bệnh nhân (3,2%) được thực hiện chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống trước khi xuất viện.
• Phác đồ ban đầu: Phác đồ đơn độc chiếm 70,8% (chủ yếu là Penicillin + chất ức chế $\beta$-lactamase 44,8%; C3G 24,7%). Phác đồ phối hợp chiếm 29,2%, tăng dần theo độ nặng: 22,3% ở thể nhẹ, 38,5% ở thể nặng và 50,0% ở thể rất nặng.
• Thay đổi phác đồ: 69,5% bệnh nhân giữ nguyên phác đồ ban đầu. Có 54 lượt đổi phác đồ (trung bình $1,2 \pm 0,4$ lần/bệnh nhân), nguyên nhân chính do lâm sàng cải thiện (53,7%), lâm sàng chậm cải thiện (29,6%) và do kết quả kháng sinh đồ (16,7%).

Kết quả đạt được

Chỉ số đánh giá	Giá trị định lượng đạt được	Nhận định lâm sàng
Thời gian nằm viện	Trung vị: 8 ngày ($IQR: 6 - 9$ ở thể nhẹ; $7 - 10$ ở thể nặng)	Phù hợp với diễn tiến lâm sàng bệnh viện tuyến trung ương
Thời gian dùng kháng sinh	Trung vị: 7 ngày ($IQR: 6 - 9$) ở thể nhẹ; 8 ngày ở thể nặng	Đảm bảo đủ đợt điều trị tối thiểu theo khuyến cáo
Tỷ lệ điều trị thành công	100% (Khỏi hoàn toàn: 61,7%; Đỡ/Giảm triệu chứng: 38,3%)	0% ca chuyển nặng, 0% ca tử vong nội viện
Phù hợp lựa chọn phác đồ BYT	0,6% (1/154 ca phù hợp); Không phù hợp: 99,4%	Xu hướng sử dụng kháng sinh phổ rộng, thế hệ cao ngay từ đầu
Phù hợp liều dùng (thận bình thường)	64,4% ($150/233$ lượt); Sai liều: 35,6% ($83/233$)	Trong 83 lượt sai: 90,4% dùng liều cao hơn khuyến cáo (chủ yếu Ceftriaxone)
Phù hợp nhịp đưa thuốc	92,3% ($215/233$ lượt); Sai nhịp: 7,7% (18 lượt)	16 lượt chia nhịp Ceftriaxone 2 lần/ngày thay vì 1 lần/ngày
Hiệu chỉnh liều suy thận (eGFR)	50,0% ($2/4$ ca); Chưa hiệu chỉnh: 50,0% (2 ca dùng Amikacin)	Cần tăng cường cảnh báo dược lâm sàng trên hệ thống kê đơn

---

Đổi mới và đóng góp

1. Ứng dụng công thức Pottel 2012 trong cá thể hóa liều Dược lâm sàng: Khóa luận tiên phong trong việc giải quyết rào cản thiếu dữ liệu chiều cao ở các nghiên cứu hồi cứu nhi khoa bằng việc ứng dụng mô hình Pottel dựa trên tỷ số $Cr_{huyết thanh}/Q$, cho phép ước tính chính xác eGFR để kiểm tra liều Aminosid (Amikacin, Gentamicin) trên bệnh nhi suy giảm chức năng thận.
2. Cung cấp dữ liệu vi sinh và kháng thuốc thực tế tại BV Bạch Mai: Xác thực thực trạng đề kháng Macrolid báo động của Streptococcus pneumoniae (>85%), giải thích lý do bác sĩ lâm sàng ít lựa chọn Macrolid đơn độc và có xu hướng phối hợp nhóm $\beta$-lactam/chất ức chế $\beta$-lactamase với Macrolid khi nghi ngờ đồng nhiễm vi khuẩn không điển hình.
3. Phát hiện khoảng trống trong thực hành chuyển đổi đường dùng (IV-to-Oral Switch): Chỉ ra tỷ lệ chuyển đổi đường tiêm sang đường uống còn rất thấp (3,2%), mở ra tiềm năng tối ưu hóa chi phí điều trị, rút ngắn thời gian lưu kim luồn và giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.

---

Ứng dụng thực tế và triển khai

                  +----------------------------------------------+
                  |  TÍCH HỢP HỆ THỐNG CẢNH BÁO DƯỢC LÂM SÀNG    |
                  +----------------------------------------------+
|   Clinical Decision Support     |             |    Quản lý Kháng sinh (AMS)     |
| - Tự động tính eGFR theo Pottel |             | - Giám sát tỷ lệ dùng C3G       |
| - Cảnh báo quá liều Ceftriaxone |             | - Thúc đẩy IV-to-Oral sau 72h   |
| - Chuẩn hóa nhịp đưa 1 lần/ngày |             | - Xuống thang theo Mic/Cấy      |

• Mô hình triển khai tại bệnh viện:
  • Tích hợp mô-đun Dược lâm sàng vào phần mềm Quản lý bệnh viện (HIS) để tự động tính liều Ceftriaxone theo cân nặng (khuyến cáo 50–80 mg/kg/ngày tiêm 1 lần duy nhất thay vì chia 2 lần) và cảnh báo quá liều.
  • Xây dựng tiêu chí chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống (IV-to-Oral switch) cho bệnh nhi đáp ứng tốt sau 48–72 giờ: hết sốt, nhịp thở cải thiện, dung nạp đường tiêu hóa tốt.
• Lộ trình thực hiện:
  • Giai đoạn 1 (Tháng 1 - 3): Cập nhật quy trình hướng dẫn sử dụng kháng sinh nội bộ tại Khoa Nhi dựa trên dữ liệu nhạy cảm vi sinh năm 2021.
  • Giai đoạn 2 (Tháng 4 - 6): Tập huấn cho bác sĩ, dược sĩ lâm sàng về việc cá thể hóa liều theo eGFR và thực hành xuống thang.
  • Giai đoạn 3 (Tháng 7 - 12): Đánh giá lại việc tuân thủ phác đồ và phân tích chi phí - hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis).

---

Hạn chế và hướng phát triển

• Hạn chế kỹ thuật:
  • Thiết kế nghiên cứu hồi cứu phụ thuộc hoàn toàn vào tính đầy đủ của hồ sơ bệnh án; tỷ lệ dương tính của nuôi cấy vi sinh (50,7%) có thể bị ảnh hưởng bởi 46,8% bệnh nhi đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện.
  • Chưa theo dõi được các tác dụng không mong muốn của thuốc (ADR) và chi phí kinh tế dược cụ thể trên từng phác đồ.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Triển khai nghiên cứu tiến cứu can thiệp dược lâm sàng đa trung tâm nhằm đánh giá hiệu quả của việc can thiệp chỉnh liều thời gian thực.
  • Phân tích sâu về dược động học quần thể (PopPK) của Vancomycin và Aminosid trên nhóm bệnh nhi có bệnh lý nền phức tạp hoặc suy giảm chức năng đa cơ quan.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Sinh viên Y Dược: Nắm vững phương pháp luận nghiên cứu Dược lâm sàng, kỹ thuật thu thập số liệu bệnh án và phương pháp đánh giá tính phù hợp của đơn thuốc theo các tiêu chuẩn quốc tế (BNFC, IDSA, BYT).
• Dược sĩ lâm sàng & Bác sĩ Nhi khoa: Có cơ sở dữ liệu thực chứng về mức độ nhạy cảm của H. influenzae và S. pneumoniae tại tuyến trung ương để tối ưu hóa phác đồ điều trị ban đầu và hiệu chỉnh liều lượng chuẩn xác.
• Bệnh viện & Nhà quản lý Y tế: Dữ liệu đầu vào giá trị để củng cố Chương trình Quản lý sử dụng Kháng sinh (Antimicrobial Stewardship Program - AMS), giảm tỷ lệ kháng thuốc và tối ưu ngân sách bảo hiểm y tế.
• Bệnh nhi và Gia đình: Được hưởng lợi từ phác đồ điều trị an toàn, giảm thiểu nguy cơ quá liều, giảm đau đớn do tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài và rút ngắn ngày nằm viện.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Yêu cầu kỹ thuật và cơ sở dữ liệu để triển khai đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện?

Cần hệ thống thông tin bệnh viện (HIS) lưu trữ đầy đủ dữ liệu chẩn đoán (mã ICD-10), thông tin nhân khẩu học (tuổi, cân nặng), cận lâm sàng (Creatinin máu, kết quả nuôi cấy vi sinh, kháng sinh đồ) và bảng tra cứu liều chuẩn tích hợp thuật toán tính eGFR.

2. Giới hạn của công thức Pottel so với công thức Schwartz trong đánh giá chức năng thận trẻ em?

Công thức Schwartz đòi hỏi chỉ số chiều cao chính xác (thường bị thiếu trong hồ sơ hồi cứu). Công thức Pottel khắc phục điểm này bằng cách sử dụng tỷ số $Cr_{huyết thanh}/Q$ theo độ tuổi, đạt độ chính xác tương đương ở trẻ em từ 2 tháng tuổi trở lên có mức lọc cầu thận không bị dao động cấp tính quá mức.

3. Tại sao tỷ lệ không phù hợp phác đồ ban đầu theo Hướng dẫn BYT 2015 lên tới 99,4%?

Do Hướng dẫn BYT 2015 ưu tiên khuyến cáo Amoxicillin uống hoặc Ampicillin đơn độc cho viêm phổi nhẹ/nặng. Tuy nhiên, trên thực tế tại bệnh viện tuyến trung ương (Bạch Mai), bệnh nhân chuyển tuyến có tỷ lệ đã dùng kháng sinh trước viện cao (46,8%) và mức độ kháng Macrolid/Penicillin của vi khuẩn thực tế rất cao, buộc bác sĩ phải sử dụng ngay các kháng sinh phổ rộng như Ampicillin/sulbactam (38%) và Ceftriaxone (26,2%).

4. Nhu cầu giám sát và quản lý tác dụng phụ của nhóm Aminosid (Amikacin) trên bệnh nhi?

Nhóm Aminosid có độc tính cao trên thận và thính giác phụ thuộc nồng độ đỉnh ($C_{max}$) và nồng độ đáy ($C_{min}$). Cần theo dõi Creatinin huyết thanh định kỳ, tính toán eGFR để hiệu chỉnh giãn khoảng cách đưa thuốc hoặc giảm liều, đồng thời ưu tiên chế độ liều 1 lần/ngày (Once-Daily Dosing) để giảm độc tính thận.

5. Lợi ích kinh tế và thời gian hoàn vốn khi triển khai chương trình can thiệp Dược lâm sàng?

Việc tăng cường chuyển đổi kháng sinh từ tiêm sang uống (IV-to-Oral) và chuẩn hóa liều Ceftriaxone giúp tiết kiệm chi phí dây truyền, bơm tiêm, dung môi pha truyền, giảm thời gian nằm viện trung bình từ 1–2 ngày, qua đó giảm chi phí điều trị trực tiếp hàng tỷ đồng mỗi năm cho hệ thống y tế.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp Dược học của tác giả Hồ Thị Ngọc Thảo đã cung cấp một bức tranh toàn diện và sâu sắc về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai năm 2021. Mặc dù đạt hiệu quả điều trị thành công 100% không có ca tử vong, nghiên cứu đã chỉ ra những điểm nghẽn quan trọng: tỷ lệ không phù hợp với hướng dẫn chuẩn ban đầu của BYT ở mức cao (99,4%), bất cập về kê liều cao hơn khuyến cáo (35,6% lượt chỉ định) và tỷ lệ chuyển đổi sang kháng sinh đường uống còn rất hạn chế (3,2%).

Những bằng chứng lâm sàng và dữ liệu vi sinh từ đề tài là cơ sở khoa học vững chắc để Bệnh viện Bạch Mai nói riêng và các cơ sở y tế nhi khoa nói chung hoàn thiện hướng dẫn điều trị kháng sinh nội bộ, nâng cao vai trò giám sát của Dược lâm sàng và thúc đẩy chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan toả cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi. Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia): viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [3].

Tình hình dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, đặc biệt đối với trẻ em, những đối tượng có hệ miễn dịch kém. Bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm. Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trường hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non [34]. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất tại những nước đang phát triển ở Đông Nam Á và Châu Phi [38], cụ thể nước có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là Ấn Độ (43 triệu lượt), tiếp đến Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt) [37], kéo theo tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở các khu vực này cao nhất trên thế giới.

Do vậy, tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có mối liên hệ chặt chẽ với các yếu tố liên quan đến nghèo đói như thiếu dinh dưỡng, thiếu nước uống, ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời cũng như không được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi, trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [9]. Việt Nam được xếp vào 1 trong 15 nước có số ca viêm phổi mắc mới hàng năm cao nhất trên thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu ca một năm [39], và tỷ suất gặp viêm phổi là khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm [38].

Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nước ta tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi [26, 27]. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em VPCĐ trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn. Đường xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đường hô hấp như: viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu như trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở… Theo thống kê của WHO, các nhóm căn nguyên thay đổi theo độ tuổi, trong đó vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ nhỏ hơn 2 tuổi.

Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10-30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens. Ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi, VPCĐ còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,…,[4, 36]. Bên cạnh đó, VPCĐ cũng có thể do tác nhân virus. Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirrus, Metapneumovirus.

Các virus khác có liên quan đến viêm phổi trẻ em bao gồm rhinovirus, herpes simplex virus, enteroviruses, human bocavirus và mới xuất hiện gần đây là coronavirus (Covid-19) [31]. Virus là nguyên nhân trong 30-67% trường hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ nhỏ và thường gặp ở nhóm trẻ nhỏ hơn 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ lớn hơn 2 tuổi [4, 36]. Một nhóm tác nhân ít gặp hơn là các ký sinh trùng như Pneumocytis carinii, Toxoplasma, Histoplasma,…và một số loại nấm như Candida spp…[44] Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em (Bảng 1. Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.coli…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M.

pneumoniae trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu. 4 Luan van Bảng 1. Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ trên trẻ em tại Việt Nam Đối Số kết quả Địa điểm, Nhóm tượng dương tính/ Bệnh VSV gây bệnh thời gian tác giả nghiên Số xét phẩm xác định được nghiên cứu cứu nghiệm VSV Đào Trẻ 1 Khoa Hô 1876 / - Dịch tỵ Các loại virus Minh tháng đến hấp BV Nhi hầu/ 59,70%, Tuấn 15 tuổi Trung ương dịch rửa S.pneumoniae và viêm phổi 5/2012- phế 10,39%, cộng 5/2013 quản H.influenzae sự phế 7,09%, E.

nang/ 2,40%,… dịch nội khí quản Phạm Trẻ 12 Khoa Hô 383 ca đơn Dịch tỵ M.pneumoniae Thu tháng - 15 hấp BV Nhi nhiễm và hầu và 26,3%; Hiền tuổi viêm Trung ương đồng nhiễm máu S.pneumoniae và phổi 7/2010- (53%)/722 9,14%, cộng 3/2012 H.pneumoniae 3,74%, các loại virus 16%,… Lê Thị Trẻ 2- 15 Khoa Hô 76/120 - M.pneumoniae Hồng tuổi viêm hấp BV Nhi (63,33%) 36,67%, Hanh phổi thùy Trung ương S. 5 Luan van Quách Trẻ 2 tháng Khoa Nội 34/159 Dịch khí S.pneumoniae Ngọc - 5 tuổi tổng hợp (21,30%) quản 47,1%, S.aureus Ngân VPCĐ BV Nhi (hút qua 20,6%,M.catarrh và đồng Cần đường alis 14,7%, cộng Thơ mũi) H. Huỳnh Trẻ 2- 59 Khoa Hô 30/180 Dịch S.pneumoniae Văn tháng hấp BV Nhi (16,6%) khí quản 23,3%, Tường VPCĐ đồng 1 (hút qua H.influenzae và nặng (11/2010- đường 20%, E.coli cộng 04/2011) mũi) 16,6%, sự M. Phân loại viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi được phân loại theo mức độ nặng như sau [4]: Bảng 1.

Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em Viêm phổi Viêm phổi rất Đặc điểm Viêm phổi nhẹ nặng nặng Ho Có Có Có Sốt Có Có Có Nhanh hoặc khó Nhanh hoặc khó Thở rít khi nằm Thở thở nhẹ thở yên Uống Uống được Uống được Không uống được Ran ẩm hoặc Ran ẩm hoặc Ran ẩm nhỏ hạt, rì Tiếng ran không không rào phế nang Rút lõm lồng ngực Không Có Có Phập phồng cánh mũi Không Có Có 6 Luan van Có thể tím tái Tím tái Không Tím tái nặng nhẹ Co giật hoặc hôn mê Không Không Có Ngủ li bì, suy dinh Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều dưỡng nặng Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 [3], việc điều trị viêm phổi cộng đồng sẽ phụ thuộc vào từng nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh. Điều trị dựa trên các nguyên tắc: - Điều trị triệu chứng: chống suy hô hấp; chống mất nước, rối loạn điện giải; đảm bảo thân nhiệt; đảm bảo dinh dưỡng; các điều trị hỗ trợ.

- Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo. Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở. - Dùng thuốc hạ sốt, làm mát. - Cân bằng nước, điện giải.

- Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý. - Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [6]. - Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh phù hợp. Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng.

Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [4]. 7 Luan van Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy sẽ thay đổi kháng sinh cần thiết tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh.

Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điểu trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng. Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp.

− Theo tuổi và nguyên nhân: + Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu nhóm B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, S. + Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là S. + Trẻ trên 5 tuổi ngoài S.influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila. − Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carnii., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp.