Khóa luận nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em tại BV Bạch Mai năm 2021

Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2021, phân tích hiệu quả và xu hướng.

• Tác giả: Hồ Thị Ngọc Thảo
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Văn Đếm
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Điều Trị Viêm Phổi Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Bạch Mai 2021
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
• 1.2. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng
• 1.3. Tình hình dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 1.4. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 1.5. Phân loại viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
• 1.6.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 1.6.2. Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điểu trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• 1.7. Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của các tổ chức chuyên môn trên thế giới
• 1.8. Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Việt Nam
• 1.9. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI VIỆT NAM
• 1.10. GIỚI THIỆU VỀ KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
• 1.10.1. Giới thiệu chung về bệnh viện
• 1.10.2. Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu. Đối tượng tiếp cận
• 2.2. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM
• 2.2.1. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.2. Địa điểm khảo sát
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.3.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.3.4. Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu
• 2.3.5. Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
• 2.3.6. Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
• 2.3.7. Biến số nghiên cứu
• 2.3.8. Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả nghiên cứu
• 2.3.9. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Tỷ lệ lứa tuổi và giới tính trong bệnh viên phổi
• 3.1.2. Mức độ nặng của viêm phổi và bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi
• 3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu
• 3.1.4. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh
• 3.1.5. Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu
• 3.2. MÔ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
• 3.2.2. Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
• 3.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện
• 3.2.4. Đặc điểm sử dụng phác đồ thay thế trong quá trình điều trị
• 3.2.5. Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
• 3.2.6. Hiệu quả điều trị
• 3.3. PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.3.1. Phân tích về sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
• 3.3.2. Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận bình thường
• 3.3.3. Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận suy giảm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Về ảnh hưởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi
• 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý
• 4.1.3. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên cứu
• 4.1.4. Bệnh mắc kèm
• 4.1.5. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu
• 4.1.6. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh
• 4.1.7. Mức độ nhạy cảm các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu
• 4.2. MÔ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
• 4.2.2. Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
• 4.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu
• 4.2.4. Phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị
• 4.2.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh
• 4.3. PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 4.3.1. Phân tích về sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
• 4.3.2. Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường
• 4.3.3. Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận suy giảm
• KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), viêm phổi chiếm khoảng 15% số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi. Tại Việt Nam, viêm phổi là nguyên nhân chính dẫn đến trẻ em đến khám và điều trị tại bệnh viện. Nguyên nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm. Trong đó, vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi là rất quan trọng, tuy nhiên, lạm dụng và sử dụng không đúng cách có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc. Do đó, việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.

1.1. Tình hình dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Viêm phổi là bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt trong mùa đông và mùa dịch cúm. Theo thống kê, tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam rất cao, với khoảng 2,9 triệu ca mỗi năm. Viêm phổi không chỉ gây ra nhiều ca bệnh mà còn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Các yếu tố như nghèo đói, thiếu dinh dưỡng và ô nhiễm không khí có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ tử vong do viêm phổi. Việc hiểu rõ tình hình dịch tễ sẽ giúp các bác sĩ có những biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn.

1.2. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Nguyên nhân gây VPCĐ ở trẻ em rất đa dạng, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm. Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất, trong đó Streptococcus pneumoniae là tác nhân chính. Các virus như virus hợp bào hô hấp cũng đóng vai trò quan trọng trong việc gây bệnh. Việc xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh là rất cần thiết để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn và virus thay đổi theo độ tuổi, do đó cần có sự phân loại rõ ràng để điều trị hiệu quả.

II. Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em cần tuân thủ các nguyên tắc cơ bản, bao gồm điều trị triệu chứng và điều trị nguyên nhân. Việc lựa chọn kháng sinh phải dựa vào nguyên nhân gây bệnh và mức độ nặng của bệnh. Đối với viêm phổi do vi khuẩn, kháng sinh là phương pháp điều trị bắt buộc. Tuy nhiên, trong thực tế, việc phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus là rất khó khăn. WHO khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em để đảm bảo hiệu quả điều trị.

2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng

Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng bao gồm điều trị triệu chứng và điều trị nguyên nhân. Các biện pháp điều trị triệu chứng như chống suy hô hấp, đảm bảo dinh dưỡng và điều trị biến chứng nếu có. Đối với điều trị nguyên nhân, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là rất quan trọng. Việc sử dụng kháng sinh phải dựa trên các yếu tố như lứa tuổi, tình trạng miễn dịch và mức độ nặng của bệnh. Điều này giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

2.2. Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng cần dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Tuy nhiên, trong thực tế, việc lấy mẫu và chờ kết quả có thể mất thời gian, do đó, bác sĩ thường phải dựa vào kinh nghiệm lâm sàng để quyết định. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, các nguyên nhân gây bệnh thường gặp là vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Việc hiểu rõ về các tác nhân gây bệnh sẽ giúp bác sĩ lựa chọn kháng sinh phù hợp và hiệu quả hơn.

III. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi

Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy nhiều vấn đề cần được chú ý. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện khá cao, điều này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Các phác đồ điều trị ban đầu thường được áp dụng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, tuy nhiên, cần có sự điều chỉnh phù hợp sau khi có kết quả xét nghiệm. Việc phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

3.1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Việc sử dụng kháng sinh không đúng cách có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị. Cần có các biện pháp giáo dục và nâng cao nhận thức cho phụ huynh về việc sử dụng kháng sinh hợp lý cho trẻ em. Điều này không chỉ giúp cải thiện tình hình sức khỏe của trẻ mà còn góp phần vào việc giảm thiểu tình trạng kháng thuốc trong cộng đồng.

3.2. Phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu

Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu thường được áp dụng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và tình hình dịch tễ. Tuy nhiên, việc điều chỉnh phác đồ sau khi có kết quả xét nghiệm là rất cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ trong việc lựa chọn và điều chỉnh phác đồ điều trị, nhằm tối ưu hóa hiệu quả và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc. Việc theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị cũng là một phần quan trọng trong quá trình điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên phạm vi toàn cầu, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2017, viêm phổi chiếm khoảng 15% tổng số ca tử vong ở nhóm tuổi dưới 5. Tại Việt Nam, viêm phổi là nguyên nhân phổ biến nhất khiến trẻ nhập viện điều trị và tử vong, với ước tính khoảng 2,9 triệu ca mắc mới mỗi năm và tỷ suất mắc trung bình đạt 0,35 đợt/trẻ/năm. Căn nguyên vi sinh thường gặp nhất gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở trẻ nhỏ là Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae. Do đó, kháng sinh đóng vai trò then chốt trong phác đồ điều trị. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng và sử dụng kháng sinh không hợp lý đang làm gia tăng mức độ kháng thuốc của vi khuẩn, gây suy giảm hiệu quả lâm sàng và tăng gánh nặng kinh tế y tế.

Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương hạng đặc biệt, tiếp nhận và điều trị nhiều ca bệnh phức tạp từ tuyến dưới chuyển về. Đề tài được thực hiện nhằm cung cấp dữ liệu thực tế phục vụ việc tối ưu hóa thực hành kê đơn kháng sinh tại cơ sở.

Mục tiêu nghiên cứu của khóa luận được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.
2. Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán xác định mắc viêm phổi cộng đồng, có chỉ định sử dụng kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên.
• Phạm vi không gian: Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án và Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai.
• Phạm vi thời gian: Thu thập hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có ngày ra viện từ 01/01/2021 đến 31/12/2021. Thời gian triển khai nghiên cứu từ tháng 09/2021 đến tháng 06/2022 (thu thập số liệu vào tháng 03/2022).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận sử dụng các khái niệm bệnh học, phân loại lâm sàng và hướng dẫn điều trị chuẩn sau:

• Định nghĩa và phân loại mức độ bệnh: Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa nhu mô phổi xuất hiện ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ đầu sau khi nhập viện. Mức độ bệnh được phân chia thành 3 mức: viêm phổi nhẹ, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng theo tiêu chuẩn của WHO và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015.
• Tài liệu tham chiếu đánh giá phác đồ và liều dùng:
  • Tiêu chuẩn lựa chọn phác đồ ban đầu: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế.
  • Tiêu chuẩn liều dùng và nhịp đưa thuốc trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Bộ Y tế 2015), British National Formulary for Children (BNFC 2021), Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018 và Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất tại bệnh viện.
  • Đánh giá chức năng thận và hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận: Ước tính mức lọc cầu thận (GFR) theo công thức của Hans Pottel (2012) không phụ thuộc chiều cao: $\text{GFR} = 107{,}3 / (\text{Cr}/Q)$ (với $\text{Cr}$ tính bằng mg/dL, $Q = 0{,}027 \times \text{Tuổi} + 0{,}2329$); bảng liều khuyến cáo theo GFR trích từ tài liệu Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases.

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu thông tin qua hồ sơ bệnh án.
• Cỡ mẫu và quy trình thu thập: Từ 230 bệnh án có mã chẩn đoán ICD-10 từ J15 đến J18 trong năm 2021, lọc được 157 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi và điều trị $\ge 3$ ngày. Sau khi loại trừ 3 bệnh án viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện, mẫu nghiên cứu chính thức bao gồm 154 bệnh án.
• Xử lý số liệu: Nhập và phân tích dữ liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và SPSS 23.0; biểu diễn biến định tính bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), biến định lượng không tuân theo phân phối chuẩn bằng giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị ($Q_1 - Q_3$).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1 - Tổng quan

Chương 1 tổng hợp dịch tễ học, nguyên nhân vi sinh và các nguyên tắc điều trị VPCĐ ở trẻ em. Tác giả tổng thuật các nghiên cứu vi sinh trong nước (như nghiên cứu của Đào Minh Tuấn, Phạm Thu Hiền, Lê Thị Hồng Hanh, Quách Ngọc Ngân, Huỳnh Văn Tường) và quốc tế, xác định S. pneumoniae, H. influenzae và M. pneumoniae là các căn nguyên phổ biến. Đồng thời, chương này đối chiếu chi tiết phác đồ điều trị VPCĐ của WHO, Hội Lồng ngực Anh (BTS 2011), Hội Bệnh Nhiễm trùng Nhi khoa Hoa Kỳ (IDSA/PIDS 2011) và hai văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam ban hành năm 2015. Tác giả cũng điểm luận 2 công trình tương đồng tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh (Phạm Anh Tuân, 2019) và Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ (2019), cho thấy tỷ lệ không phù hợp với phác đồ Bộ Y tế trên thực tế lâm sàng dao động từ 98% đến 99,25%.

Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu (bệnh nhi 2 tháng đến 5 tuổi mắc VPCĐ, dùng kháng sinh, nằm viện $\ge 3$ ngày) và tiêu chuẩn loại trừ (viêm phổi bệnh viện, điều trị dưới 3 ngày, hồ sơ không đầy đủ). Hệ thống biến số nghiên cứu gồm 13 biến nhân khẩu học, lâm sàng, vi sinh, phác đồ điều trị và cận lâm sàng (Creatinin máu). Chương này thuyết minh cụ thể tiêu chí phân loại mức độ bệnh theo WHO, quy chuẩn đánh giá tính phù hợp của phác đồ ban đầu (đúng/sai hoạt chất chỉ định ban đầu), liều dùng, khoảng cách dùng thuốc và phương pháp tính GFR bằng công thức Pottel nhằm khắc phục tình trạng thiếu chỉ số chiều cao trong bệnh án nhi.

Chương 3 - Kết quả

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ 154 bệnh án nghiên cứu:

Nhóm chỉ số	Đặc điểm chi tiết	Số lượng ($n$)	Tỷ lệ (%)
Độ tuổi	2 - 12 tháng tuổi >12 - 24 tháng tuổi >24 - 36 tháng tuổi >36 - 48 tháng tuổi >48 - 60 tháng tuổi	82 45 17 6 4	53,2% 29,2% 11,0% 3,9% 2,6%
Giới tính	Nam Nữ	81 73	52,6% 47,4%
Mức độ viêm phổi	Viêm phổi nhẹ Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng	94 52 8	61,0% 33,8% 5,2%
Bệnh mắc kèm ($n=31$)	Viêm mũi cấp Viêm tai giữa cấp Suy giảm miễn dịch Suy dinh dưỡng Tiêu chảy Rối loạn sinh tủy	16 12 4 3 2 1	51,6% 38,7% 12,9% 9,7% 6,5% 3,2%
Tiền sử dùng kháng sinh	Đã dùng trước khi nhập viện Chưa dùng trước khi nhập viện	72 82	46,8% 53,2%
Xét nghiệm vi sinh	Được chỉ định cấy vi khuẩn ($n=154$) Kết quả nuôi cấy dương tính ($n=146$) Được làm kháng sinh đồ ($n=74$) Xét nghiệm Realtime PCR M. pneumoniae ($n=154$)	146 74 60 17	94,8% 50,7% 81,1% 11,0% (1 ca dương tính)

Tình hình sử dụng và tính phù hợp của kháng sinh:

• Kháng sinh được chỉ định nhiều nhất: Ampicillin/sulbactam (38,0% - 90 lượt), Ceftriaxone (26,2% - 62 lượt), Azithromycin (14,8% - 35 lượt), Amikacin (8,5% - 20 lượt). Đường tĩnh mạch chiếm 80,6%.
• Phác đồ ban đầu: Đơn độc chiếm 70,8% (chủ yếu Penicillin/ức chế $\beta$-lactamase 44,8%); Phối hợp chiếm 29,2%.
• Tỷ lệ phác đồ ban đầu không phù hợp hướng dẫn Bộ Y tế 2015: 99,4% (153/154 ca); chỉ có 1 ca phù hợp (0,6%) dùng Amoxicillin/clavulanic acid ở thể nhẹ.
• Đánh giá liều trên bệnh nhân chức năng thận bình thường ($n=233$ lượt): Không phù hợp về liều chiếm 35,6% (83 lượt), trong đó 75 lượt kê liều cao hơn khuyến cáo (chủ yếu là Ceftriaxone với 57 lượt) và 8 lượt kê liều thấp hơn khuyến cáo.
• Đánh giá trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận ($n=4$): 2 trường hợp suy giảm mức độ nhẹ (GFR 60-90 mL/phút/1,73m$^2$) dùng Amikacin với liều cao hơn khuyến cáo (chiếm 50%).

Chương 4 - Bàn luận

Chương 4 phân tích các phát hiện trong mối tương quan với các nghiên cứu trước đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, Bệnh viện Đa khoa Hòa Bình:

• Tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm 2-12 tháng (53,2%) được lý giải do đặc điểm giải phẫu đường thở ngắn, hẹp và hệ miễn dịch chưa hoàn thiện.
• Tỷ lệ chỉ định kháng sinh ban đầu không phù hợp theo hướng dẫn Bộ Y tế lên tới 99,4% xuất phát từ bối cảnh Bệnh viện Bạch Mai là tuyến cuối, bệnh nhân chuyển viện có tỷ lệ dùng kháng sinh trước nhập viện cao (46,8%), kèm theo nguy cơ kháng thuốc cao của phế cầu đối với Ampicillin đơn thuần, khiến bác sĩ lâm sàng ưu tiên lựa chọn phổ rộng ngay từ đầu (Ampicillin/sulbactam hoặc Ceftriaxone).
• Tỷ lệ chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống (IV-to-oral switch) còn rất thấp (chỉ có 5/154 bệnh nhân), thời gian dùng đường tĩnh mạch kéo dài gần như tương đương toàn bộ đợt nằm viện.
• Tình trạng kê liều Ceftriaxone cao hơn khuyến cáo và phân chia nhịp đưa thuốc nhiều lần trong ngày (16 lượt) chưa phù hợp với đặc tính dược động học dùng 1 lần/ngày của hoạt chất.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính kèm số liệu

Hạng mục	Dữ liệu định lượng từ nghiên cứu
Căn nguyên vi sinh phân lập	Phân lập được 6 chủng vi khuẩn từ 74 mẫu dương tính: H. influenzae (38 mẫu), S. pneumoniae (22 mẫu), M. catarrhalis (4 mẫu), S. aureus (1 mẫu), E. coli (1 mẫu), K. pneumoniae (1 mẫu).
Mức độ nhạy cảm kháng sinh	S. pneumoniae đề kháng cao với macrolid (kháng Clindamycin 100%, Erythromycin 90%, Azithromycin 86%), còn nhạy với Penicillin G (12/16) và Ceftriaxone (15/17). H. influenzae nhạy 100% với Cephalosporin thế hệ 3. E. coli phân lập đa kháng thuốc, chỉ nhạy với Carbapenem và Fosfomycin.
Đặc điểm phác đồ và thay thế	69,5% (107/154 BN) giữ nguyên phác đồ ban đầu. 30,5% có thay đổi phác đồ với 54 lượt thay đổi (trung bình $1{,}2 \pm 0{,}4$ lần/BN). Lý do đổi: lâm sàng cải thiện (53,7%), chậm cải thiện (29,6%), dựa vào vi sinh/kháng sinh đồ (16,7%).
Thời gian nằm viện và điều trị	Thời gian nằm viện trung vị là 8 ngày ở cả 3 mức độ bệnh. Thời gian sử dụng kháng sinh trung vị: viêm phổi nhẹ 7 ngày ($Q_1: 6, Q_3: 9$), viêm phổi nặng 8 ngày ($Q_1: 7, Q_3: 10$), viêm phổi rất nặng 8 ngày ($Q_1: 6, Q_3: 11{,}5$).
Hiệu quả điều trị lâm sàng	Tỷ lệ điều trị thành công đạt 100% (Khỏi: 61,7% - 95 ca; Đỡ: 38,3% - 59 ca). Không ghi nhận ca bệnh không cải thiện, diễn biến nặng hơn hoặc tử vong.

Giải pháp và kiến nghị của tác giả

• Cần xây dựng và cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cục bộ tại Bệnh viện Bạch Mai, dựa trên dữ liệu dịch tễ vi sinh và độ nhạy cảm kháng sinh tại chỗ thay vì áp dụng cứng nhắc phác đồ chung đã ban hành từ năm 2015.
• Tăng cường công tác Dược lâm sàng trong việc kiểm soát liều lượng, nhịp đưa thuốc (đặc biệt đối với Ceftriaxone và Aminosid) và hiệu chỉnh liều chính xác trên bệnh nhi có suy giảm chức năng thận.
• Thúc đẩy việc thực hiện liệu pháp xuống thang và chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống khi triệu chứng lâm sàng của bệnh nhi đã cải thiện nhằm rút ngắn thời gian dùng đường tiêm.
• Đẩy mạnh truyền thông cộng đồng và quản lý chặt chẽ quy chế kê đơn, bán thuốc kháng sinh theo đơn để hạn chế tình trạng tự ý dùng thuốc trước khi nhập viện.

Đóng góp của đề tài

Khóa luận cung cấp dữ liệu thực chứng cập nhật năm 2021 về mô hình vi sinh, mô hình tiêu thụ kháng sinh và mức độ tương thích giữa thực hành lâm sàng với hướng dẫn của Bộ Y tế tại một trung tâm nhi khoa tuyến cuối miền Bắc; đồng thời kiểm chứng tính ứng dụng của công thức tính GFR Pottel trên dữ liệu bệnh án thực tế thiếu chiều cao.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang tại một trung tâm duy nhất, dựa hoàn toàn vào chất lượng ghi chép của hồ sơ bệnh án giấy và phần mềm quản lý.
  • Cỡ mẫu còn hạn chế ($n=154$), chỉ thu thập trong phạm vi 1 năm (2021).
  • Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh trước viện cao (46,8%) có thể làm tăng nguy cơ âm tính giả trong xét nghiệm nuôi cấy vi sinh.
  • Nhiều bệnh án thiếu thông tin chiều cao, bắt buộc phải dùng công thức Pottel thay thế cho công thức Schwartz tiêu chuẩn.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn, theo dõi đa trung tâm.
  • Phân tích sâu hơn về dược động học/dược lực học (PK/PD), độc tính và chi phí điều trị của các phác đồ kháng sinh trên bệnh nhi.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo hữu ích cho sinh viên ngành Dược học, Dược sĩ lâm sàng và Bác sĩ chuyên khoa Nhi:

• Cung cấp phương pháp luận chi tiết về thiết kế nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc (DUE) và phân tích tính phù hợp của chỉ định theo các hướng dẫn điều trị.
• Cung cấp bảng dữ liệu tổng hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc chuẩn cho bệnh nhi (chức năng thận bình thường và suy giảm) cùng công thức ước tính mức lọc cầu thận không phụ thuộc chiều cao.
• Phản ánh bức tranh thực tế về sự khác biệt giữa phác đồ trên văn bản hướng dẫn và thực hành lâm sàng thực tế tại bệnh viện tuyến trung ương.

Câu hỏi thường gặp

1. Khóa luận khảo sát trên bao nhiêu bệnh án và thuộc nhóm đối tượng bệnh nhi nào? Nghiên cứu khảo sát trên 154 hồ sơ bệnh án của bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi mắc viêm phổi cộng đồng, được chỉ định dùng kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên tại Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2021.

2. Kháng sinh nào được sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu và chiếm tỷ lệ bao nhiêu? Ampicillin/sulbactam là kháng sinh được chỉ định nhiều nhất với 90 lượt (chiếm 38,0% tổng số lượt kê), tiếp theo là Ceftriaxone với 62 lượt (chiếm 26,2%) và Azithromycin với 35 lượt (chiếm 14,8%).

3. Tỷ lệ lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp theo Hướng dẫn của Bộ Y tế 2015 là bao nhiêu và do nguyên nhân chính nào? Tỷ lệ không phù hợp là 99,4% (153/154 bệnh án). Nguyên nhân chủ yếu là do bác sĩ lâm sàng ưu tiên lựa chọn ngay từ đầu các kháng sinh phổ rộng (như Ampicillin/sulbactam dạng tiêm hoặc Ceftriaxone) hoặc phối hợp kháng sinh do bệnh nhân là tuyến cuối chuyển lên và có tỷ lệ cao đã thất bại với kháng sinh trước đó (46,8%).

4. Những bất cập chính về liều dùng và nhịp đưa thuốc được phát hiện trong nghiên cứu là gì? Trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường, 35,6% lượt dùng thuốc không phù hợp về liều và nhịp (chủ yếu là dùng Ceftriaxone liều cao hơn khuyến cáo với 57 lượt và chia nhịp đưa thuốc nhiều lần trong ngày với 16 lượt). Trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, có 2/4 ca dùng Amikacin với liều cao hơn khuyến cáo do chưa được hiệu chỉnh giảm liều theo GFR.

5. Kết quả điều trị chung của các bệnh nhi trong nghiên cứu đạt mức độ nào? Tỷ lệ điều trị thành công đạt 100% (trong đó khỏi bệnh hoàn toàn chiếm 61,7% và triệu chứng thuyên giảm/đỡ chiếm 38,3%). Không có trường hợp nào không cải thiện, nặng lên hoặc tử vong.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Hồ Thị Ngọc Thảo đã phản ánh toàn diện thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai năm 2021. Mặc dù tỷ lệ điều trị thành công trên lâm sàng đạt 100%, nghiên cứu chỉ ra khoảng cách rất lớn giữa thực hành kê đơn với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 (99,4% phác đồ ban đầu không phù hợp), đồng thời ghi nhận tỷ lệ kê liều cao hơn khuyến cáo đáng kể ở Ceftriaxone và Amikacin. Các phát hiện này nhấn mạnh sự cần thiết phải cập nhật phác đồ điều trị tại chỗ và tăng cường vai trò giám sát của dược sĩ lâm sàng nhằm đảm bảo việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và hạn chế nguy cơ kháng thuốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan toả cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi. Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia): viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [3].

Tình hình dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, đặc biệt đối với trẻ em, những đối tượng có hệ miễn dịch kém. Bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm. Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trường hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non [34]. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất tại những nước đang phát triển ở Đông Nam Á và Châu Phi [38], cụ thể nước có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là Ấn Độ (43 triệu lượt), tiếp đến Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt) [37], kéo theo tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở các khu vực này cao nhất trên thế giới.

Do vậy, tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có mối liên hệ chặt chẽ với các yếu tố liên quan đến nghèo đói như thiếu dinh dưỡng, thiếu nước uống, ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời cũng như không được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi, trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [9]. Việt Nam được xếp vào 1 trong 15 nước có số ca viêm phổi mắc mới hàng năm cao nhất trên thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu ca một năm [39], và tỷ suất gặp viêm phổi là khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm [38].

Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nước ta tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi [26, 27]. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em VPCĐ trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn. Đường xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đường hô hấp như: viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu như trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở… Theo thống kê của WHO, các nhóm căn nguyên thay đổi theo độ tuổi, trong đó vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ nhỏ hơn 2 tuổi.

Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10-30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens. Ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi, VPCĐ còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,…,[4, 36]. Bên cạnh đó, VPCĐ cũng có thể do tác nhân virus.