CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Lịch sử nghiên cứu, khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Cho đến tận nửa đầu thế kỷ XIX, các phẫu thuật viên vẫn chưa có hiểu biết nhiều về bản chất của NKVM. Cho đến năm 1847, một bác sĩ sản khoa Ignaz Semmelweis nhận thấy có mối liên hệ giữa việc không vệ sinh bàn tay trước khi thăm khám các sản phụ và tỷ lệ sốt hậu sản cao.
Vào cuối thế kỷ XIX, Louis Pasteur và Giáo sư Joseph Lister đã chứng minh vi khuẩn là căn nguyên gây NKVM ở bệnh nhân phẫu thuật. Phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện chỉ thực sự bắt đầu khi một loạt các vụ dịch nhiễm tụ cầu vàng xảy ra tại các bệnh viện Bắc Mỹ và Anh trong những năm 50 của thế kỷ XX. Vào năm 1970, chương trình giám sát và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện được tổ chức ở Hoa Kỳ, sau đó phát triển thành hệ thống quốc gia theo dõi nhiễm khuẩn bệnh viện thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [4]. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Dựa trên phân loại của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), NKVM được chia thành 3 loại bao gồm NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.
Chi tiết về tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của CDC được trình bày trong (Phụ lục I), [4]. Dịch tễ của nhiễm khuẩn vết mổ NKVM là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải tại bệnh viện. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật.
Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật [4]. Báo cáo năm 2011 của Tổ chức y tế thế giới (WHO) cho thấy tỷ lệ NKVM ở các nước thu nhập thấp và trung bình là 11,8 trên 100 bệnh nhân phẫu thuật (95% CI 8,6% - 16,0%). NKVM chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện và mức độ rủi ro cao hơn đáng kể so với các nước phát triển [69]. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm.
Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [4]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một số tỉnh phía Bắc tỷ lệ NKVM chung là 10,5% [7]. NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trungbình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD [ 4 ].
Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [4]. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng chothấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh, tùy theo vị trí phẫu thuật và loại phẫu thuật.1 trình bày một số tác nhân gây NKVM thường gặp [4].
Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: o Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/ tạng rỗng của cơ thể như: Khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường 4 máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh có nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao o Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ.
Các vi khuẩn có trong môi trường khu phẫu thuật, bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng [4], Bảng 1. Các chủng vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả S. epidermidis Phẫu thuật tim mạch, thần kinh Phẫu thuật chỉnh hình S.
epidermidis, Streptococcus, Phẫu thuật mắt Bacillus Phẫu thuật phổi, mạch máu, hệ tiêu hóa Bacillus kỵ khí, Enterococci S. aureus, Streptococcus, vi khuẩn kỵ khí, Phẫu thuật đầu và cổ E. coli, Enterococci Phẫu thuật sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí Phẫu thuật tiết niệu E. coli, Kelbsiella spp.
Phẫu thuật mở bụng thăm dò Vi khuẩn kỵ khí 1. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ Yếu tố nguy cơ NKVM bao gồm 4 nhóm yếu tố chính: yếu tố thuộc về bệnh nhân, yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật và yếu tố vi sinh. Yếu tố thuộc về bệnh nhân Các yếu tố thuộc về bệnh nhân làm tăng nguy cơ NKVM bao gồm: tuổi cao ,suy dinh dưỡng hoặc thể trạng suy kiệt, béo phì [24], hút thuốc, nghiện rượu, 5 bệnh lý đái tháo đường hoặc tăng đường huyết chu phẫu, bệnh nhiễm trùng, nằm viện lâu ngày trước phẫu thuật, có vi khuẩn kháng thuốc cư trú, thay đổi đáp ứng miễn dịch (như sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài, HIV,…), điểm lâm sàng trước phẫu thuật (ASA) ≥ 3 [4], [33],. Bên cạnh đó, xạ trị, hóa trị sau xạ trị là những yếu tố nguy cơ NKVM ở bệnh nhân ung thư thực hiện can thiệp phẫu thuật [29] Điểm ASA của Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ được sử dụng để đánh giá tổng thể tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật gồm có 5 mức điểm (Bảng 1.
Bệnh nhân có ASA từ 3 trở lên có nguy cơ NKVM cao hơn bệnh nhân có ASA = 1 - 2 điểm [71], [60] Bảng 1. Thang điểm ASA đánh giá thể trạng bệnh nhân Điểm ASA Thể trạng bệnh nhân 1 Bệnh nhân toàn trạng bình thường. 2 Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống nhẹ - trung bình. Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống nhưng không ảnh hưởng đến khả 3 năng hoạt động bình thường.
Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý toàn thân nặng, mất khả năng 4 hoạt động bình thường. Bệnh nhân có tình trạng rối loạn toàn thân nặng, có nguy cơ tử 5 vong cao trong vòng 24 giờ cho dù có thực hiện phẫu thuật. Yếu tố môi trường Yếu tố nguy cơ NKVM thuộc về môi trường bao gồm các yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân. Theo khuyến cáo dự phòng NKVM của WHO năm 2016, công tác chuẩn bị phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân trước và sau phẫu thuật cần được chú trọng hàng đầu để giảm thiểu nguy cơ NKVM đến từ môi trường ngoài [69].
Yếu tố phẫu thuật Các yếu tố bao gồm loại phẫu thuật, hình thức và thời gian phẫu thuật. Về loại phẫu thuật: phẫu thuật được chia làm 4 loại và nguy cơ nhiễm khuẩn 6 tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm và bẩn [4], [25], [60]. Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [4] Loại phẫu Đặc điểm Tỷ lệ thuật NKVM(%) Sạch Phẫu thuật phiên không có nhiễm trùng, không viêm, 1–5 không xâm lấn hệ hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục. Phẫu thuật can thiệp đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc niệu đạo trong điều kiện thuận lợi, có kiểm soát và không Sạch nhiễm có viêm nhiễm bất thường.
Phẫu thuật can thiệp đường mật, 5 - 10 ruột thừa, âm đạo hoặc hầu họng nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, không sai sót trong kỹ thuật vô trùng. Phẫu thuật vết thương hở. Sai sót lớn về kỹ thuật vô trùng trong phẫu thuật sạch hoặc xâm lấn đường tiêu hóa. Phẫu Nhiễm 10 - 15 thuật có viêm nhiễm cấp tính, không mưng mủ.
Phẫu thuật vết thương cũ còn sót mô hoặc hoại tử. Vết thương có nhiễm trùng sẵn hoặc thủng nội tạng có thể gây Bẩn > 25 nhiễm trùng hậu phẫu. Về hình thức phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều làm tăng nguy cơ NKVM [4]. Phẫu thuật nội soi có nguy cơ NKVM thấp hơn so với phẫu thuật mở trong nhiều nghiên cứu [23], [50].
Về thời gian phẫu thuật, các tác nhân xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM chủ yếu trong khoảng thời gian phẫu thuật (tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi đóng vết mổ). Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao [4],[39]. Ngoài ra, các yếu tố vi sinh như mức độ nhiễm, độc lực và tính kháng thuốc của vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng nguy cơ mắc NKVM [4].
Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Việc phân tầng nguy cơ NKVM giúp tiên lượng tình trạng bệnh nhân và đưa ra các biện pháp phòng ngừa NKVM phù hợp. Chỉ số này được thể hiện bằng chỉ số nguy cơ NNIS bởi Hệ thống Giám sát nhiễm trùng bệnh viện Quốc gia Hoa Kỳ (Bảng 1. Chỉ số nguy cơ NKVM - NNIS Yếu tố Điểm NNIS + 0 điểm + 1 điểm Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân < 3 điểm ≥ 3 điểm theo thang điểm ASA Phân loại phẫu thuật Sạch hoặc sạch nhiễm Nhiễm hoặc bẩn Thời gian phẫu thuật ≤ T – giờ* > T – giờ* *T – cutpoint là giá trị tứ phân vị 75% của thời gian các cuộc phẫu thuật cùng loại, được xác định bởi cơ sở dữ liệu NNIS [60]. Tổng quan về kháng sinh dự phòng 1.