Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu, chức năng khớp háng và các tổn thương khớp háng do lao. Giải phẫu khớp háng Khớp háng được tạo nên bởi ổ cối của xương chậu và chỏm xương đùi. Ổ cối và chỏm xương đùi nối với nhau bởi bao khớp, dây chằng và các gân cơ khớp háng.
Nằm ở mặt ngoài xương chậu, hướng ra trước, ra ngoài và xuống dưới. phần tiếp khớp có hình chữ C quay xuống dưới gọi là diện nguyệt, phần còn lại gọi là hố ổ cối. Ổ cối được lót bởi sụn viền ổ cối mà dày nhất ở phần đỉnh của ổ, phần sụn viền bắt qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang, sụn viền làm ổ sâu thêm và tăng tính vững chắc. Chỏm xương đùi.
Chỏm xương đùi hình 2/3 khối cầu, hướng lên trên, vào trong, ra trước. Chỏm có sụn che phủ trừ hõm chỏm đùi là nơi có dây chằng tròn bám. Chỏm xương đùi tiếp khớp với diện nguyệt xương chậu.13 Chỏm xương đùi nối với 2 mấu chuyển qua cổ xương đùi, cổ có hình trụ, mặt đáy hơi bầu dục, cổ nghiêng lên trên, vào trong. Trục cổ hợp với trục thân xương đùi góc khoảng 1300 (góc cổ - thân).
Góc nghiêng này giúp xương đùi hoạt động dễ dàng quanh khớp háng. Ngoài góc nghiêng, cổ xương đùi còn có góc ngả trước, góc này hợp bởi trục của cổ và mặt phẳng đi qua 2 lồi cầu xương đùi, giá trị bình thường góc này khoảng 300. - Các dây chằng ngoài bao khớp:12 Gồm có dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây chằng ngồi đùi và dây chằng vòng. 4 - Dây chằng trong bao khớp: dây chằng tròn: bám từ hố chỏm đùi đến khuyết ổ cối.
Có động mạch dây chằng tròn đi bên trong cấp máu nuôi dưỡng một phần chỏm xương đùi. - Bao khớp và các dây chằng ở mặt trước khớp háng thường dầy hơn ở mặt sau, do đó khớp háng thường dễ trật ra sau. Hơn nữa khi đùi ở tư thế gấp và khép, dây chằng vòng ở tư thế nghỉ làm chỏm đùi ở cách xa ổ cối làm cho khớp dễ trật. Cơ vận động khớp háng.
Khớp háng được bao bọc bởi khối cơ lớn với 21 cơ tham gia. 14 Cơ căng mạc đùi và cơ mông lớn được coi như cửa ngõ vào khớp. Những cơ này nối liền với dải chậu-chày tạo nên lớp ngoài cùng bao phủ vùng mông, có thể tách qua các cơ này để vào lớp sâu hơn của khớp háng. Cơ mông nhỡ cũng là một mốc giải phẫu quan trọng, động tác chính là dạng khớp háng, nó cùng với cơ mông bé giữ vững khớp háng ở thì nhấc chân khỏi mặt đất trong bước đi bình thường.
Hệ thống cơ khớp háng về chức năng có thể chia làm 3 khối cơ chính bao gồm: khối cơ thắt lưng chậu, khối cơ mông và khối cơ khép. - Khối cơ thắt lưng chậu: bao gồm cơ chậu, cơ thắt lưng lớn, cơ thắt lưng bé.14 động tác: gấp đùi, xoay ngoài đùi. - Khối cơ mông có thể chia làm 2 nhóm chính:15 + Nhóm cơ lớn và ở nông: chức năng chính là giạng và duỗi đùi, bao gồm cơ mông lớn, cơ mông nhỡ, cơ mông bé và cơ căng mạc đùi. + Nhóm cơ ở sâu:15 16 17 nhìn khớp háng từ phía sau thấy nhóm cơ ở sâu đi từ phía trong khung chậu ra ngoài bao quanh chỏm xương đùi.
Chúng được che phủ một phần ở phía dưới bởi cơ mông lớn, từ trên xuống dưới bao gồm các cơ: cơ hình lê, cơ sinh đôi trên, cơ bịt trong, cơ sinh đôi dưới, cơ bịt ngoài và cơ vuông đùi. Chức năng chung của nhóm cơ này là xoay ngoài đùi, dạng đùi khi đùi gấp và làm vững khớp háng. 5 - Khối cơ khép háng:18 Bao gồm 6 cơ nằm trong khoang trong của đùi: cơ thon, cơ lược, cơ khép dài, cơ khép ngắn, cơ khép lớn, cơ khép bé. Khối cơ khép có nguyên ủy bám vào xương mu, đi qua khớp háng để bám tận vào xương đùi trừ cơ thon đi qua khớp gối bám tận vào xương chày.
Khối cơ khép cũng chung động mạch cấp máu là động mạch bịt, là nhánh của động mạch chậu trong, tĩnh mạch bịt đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Đa số các cơ chi phối bở thần kinh bịt (rễ L2-L4), ngoại trừ cơ lược chi phối bởi thần kinh đùi (rễ L2L3), cơ khép lớn còn được chi phối bởi các nhánh thần kinh ngồi (rễ L4). Giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng khớp háng. Giải phẫu mạch máu khớp háng.
Khớp háng được cấp máu bởi động mạnh chậu trong, động mạch chậu ngoài và động mạch đùi.19 - Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ nhánh trước động mạch chậu trong bao gồm:19 động mạch bịt; động mạch bàng quang trên (tách ra từ động mạch rốn); động mạch âm đạo, động mạch tử cung (ở nữ giới); động mạch trực tràng giữa; động mạch thẹn trong; động mạch mông trên. - Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ nhánh sau động mạch chậu trong bao gồm:19 động mạch mông trên; động mạch ngồi ngoài; động mạch chậu-thắt lưng. - Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ động mạch chậu ngoài bao gồm:19 vòng nối nông động mạch chậu; động mạch thẹn ngoài. - Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ động mạch đùi bao gồm:19 động mạch đùi; động mạch đùi sâu; động mạch mũ đùi ngoài; động mạch mũ đùi trong.1: Minh họa các động mạch cấp máu cho khớp háng.19 Các cấu trúc thần kinh quan trọng trong phẫu thuật khớp háng: Cấu trúc thần kinh quan trọng cần chú ý trong phẫu thuật khớp háng bao gồm: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh đùi, thần kinh mông trên, thần kinh mông dưới, thần kinh ngồi và thần kinh bịt.
Thần kinh bì đùi ngoài gặp trong phẫu thuật khớp háng đường trước. Thần kinh ngồi là thành phần liên quan phía sau quan trọng, tỉ lệ tổn thương thần kinh ngồi trong phẫu thuật khớp háng đường mổ sau khoảng 0,7%-1%. Phẫu thuật viên cần nắm rõ thay đổ giải phẫu của thần kinh ngồi trong mối quan hệ với cơ tháp. Thần kinh mông trên dễ bị tổn thương khi tách qua cơ mông vào trong.
Vùng an toàn khi tách qua cơ mông nhỡ là 5cm từ đỉnh mấu chuyển lớn. Một số trường hợp đặc biệt thần kinh mông trên có thể đi gần hơn: 3 cm từ đỉnh mấu chuyển lớn. Chức năng của khớp háng. Chức năng chịu lực.
Khớp háng 2 bên chịu toàn bộ trọng lực phần trên cơ thể, góc tối đa giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10 0. Tuy nhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua cấu tạo hình cung cổ bịt.20 Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng, ngồi… thì khớp háng chịu lực nén khác nhau. Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể.21 Còn ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể.21 Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy thì lực này có thể gấp 10-12 lần cơ thể. Chức năng vận động.
Khớp háng cho phép đùi di chuyển theo một tầm khá rộng theo ba hướng: Gấp - duỗi háng: gấp háng từ 120° đến 125° và duỗi 10° đến 15° ở mặt phẳng đứng dọc.22 Gấp háng bị giới hạn chủ yếu bởi mô mềm và có thể tăng ở cuối tầm nếu xương chậu nghiêng sau. Gấp háng dễ dàng với gối gập nhưng bị hạn chế nhiều bởi cơ hamstring nếu gấp ở tư thế duỗi gối. Duỗi háng bị hạn chế bởi bao khớp phần trước, các cơ gấp háng và dây chằng chậu đùi. Nghiêng chậu ra trước góp phần vào tầm vận động duỗi háng.
Giạng - khép háng: giạng háng xấp xỉ 30° đến 45° và khép 15° đến 30°. Giạng bị hạn chế bởi các cơ khép và khép bị hạn chế bởi mạc căng cân đùi. Xoay trong- xoay ngoài: xoay trong từ 30° đến 50° và xoay ngoài từ 30° đến 50°. Gấp đùi có thể tăng tầm xoay trong và xoay ngoài.
Ứng dụng giải phẫu trong phẫu thuật khớp háng. Mốc xương: mốc xương để xác định khớp háng đôi khi khó thấy do khối cơ lớn xung quanh khớp che khuất. Những mốc xương quan trọng bao gồm gai chậu trước trên, gai chậu sau trên, củ mu, khớp mu và mấu chuyển lớn. Những mốc xương này rất quan trọng trong xác định đường mổ vào khớp háng.
Các góc của ổ cối và cổ xương đùi trong phẫu thuật khớp háng.25 Góc nghiêng cổ xương đùi:26 góc giữa cổ xương đùi và thân xương đùi ở mặt phẳng trán được gọi là góc nghiêng (angle of inclination), xấp xỉ 130°. Góc này lớn hơn lúc mới sinh (hơn 20-25°) và nhỏ dần khi phát triển và chuyển sang tư thế đứng. Tầm góc nghiêng thường từ 90° đến 135°. Góc nghiêng trên 130° được gọi là háng vẹo ngoài (coxavalga), làm cho chi dài ra, giảm hiệu quả của cơ giạng háng, tăng lực tải lên chỏm xương đùi, giảm lực lên cổ xương đùi.
Ngược lại, háng vẹo trong (coxa vara) khi góc nghiêng dưới 130°, làm ngắn chi, tăng hiệu quả cơ giạng háng, giảm tải lên chỏm xương đùi và tăng lực tác động lên cổ xương đùi.2: Minh họa góc nghiêng cổ xương đùi26. Góc ngả trước (góc vặn)27: góc của cổ xương đùi ở mặt phẳng ngang được gọi là góc ngả trước (anteversion). Bình thường cổ xương đùi xoay ra trước 12° đến 14° so với xương đùi. 9 Góc nghiêng ổ cối:28 Được đo trên phim XQ thẳng, là góc tạo bởi đường thẳng đi qua bờ ngoài của trần ổ cối (E) và bờ trong của “giọt lệ” xương chậu (TD) và đường thẳng đi qua bờ trong của 2 “giọt lệ” xương chậu.3: Minh họa đo góc nghiêng ổ cối.28 Góc ngả trước ổ cối: Là góc ổ cối ra trước so với mặt phẳng đứng.
Trên phim chụp CT là góc giữa đường thẳng đi qua bờ trước ngoài và bờ sau ổ cối với mặt phẳng đứng, đại diện là đường thẳng nối 2 điểm xác định 2 bên xương chậu. Bình thường góc ngả trước ổ cối khoảng 20 0 - 400.4: Minh họa đo góc ngã trước ổ cối.29 Góc ngoài-trung tâm khớp háng (góc Wiberg): Đo trên phim XQ thẳng, trước tiên xác định tâm của chỏm xương đùi, góc tạo bởi đường thẳng đi từ tâm chỏm xương đùi đến bờ ngoài ổ cối và đường thẳng đứng qua tâm chỏm xương đùi. Góc ngoài-trung tâm khớp háng đánh giá mức độ che phủ 10 xương của ổ cối, giá trị bình thường từ 200 đến 400.