HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM VIETNAM UNIVERSITY OF TRADITIONAL MEDICINE BÁO CÁO SỬ DỤNG THUỐC THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC TẠI CỘNG ĐỒNG Nhóm 13 – Tổ 4: Đinh Thị Ngọc Linh:1852010066 Đinh Thị Phương Linh: 1852010067 Đoàn Khánh Linh: 1852010068 Hoàng Thùy Linh: 1852010069 Mã Thị Hải Linh: 1852010070 NHIỆM VỤ THÀNH VIÊN TÊN THÀNH VIÊN NHIỆM VỤ Đinh Thị Ngọc Linh Quy trình S - Thông tin chủ quan Đinh Thị Phương Linh Quy trình O - Bằng chứng khách quan Đoàn Khánh Linh Quy trình P - Kế hoạch điều trị Quy trình A - Đánh giá tình trạng bệnh nhân Hoàng Thùy Linh ( Phân tích đơn thuốc, ADR và xử trí ADR, Tương tác thuốc) Quy trình A - Đánh giá tình trạng bệnh nhân Mã Thị Hải Linh ( Xác định vấn đề, Chuẩn đoán xác định, Điều trị) Hoàn thành PowerPoint NỘI DUNG BÁO CÁO BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHÂN TÍCH PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG SỬ DỤNG THUỐC O - Bằng A - Đánh giá S - Thông tin P - Kế hoạch chứng khách tình trạng bệnh chủ quan điều trị quan nhân TỔNG QUAN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TRONG CỘNG ĐỒNG KHÁI NIỆM TRIỆU CHỨNG NGUYÊN NHÂN DỊCH TỄ Khái niệm Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh học nội khoa – Đại học Y Hà Nội Triệu chứng Viêm phổi thùy: bệnh xuất hiện đột ngột và diễn biến nhanh với triệu chứng rét run, sốt, khó thở, tức ngực, ho, đờm có thể có màu rỉ sắt, tăng số lượng bạch cầu, XQ thấy đông đặc phổi khu trú trong 1 hoặc nhiều thùy phổi. Viêm phế quản phổi: ho, khó thở, XQ xuất hiện vết lốm đốm ở cả 2 bên phổi.
Thường gặp trên những bệnh nhân đã có bệnh mạn tính. Viêm phổi không điển hình: sốt, ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức. Bệnh học nội khoa – Đại học Y Hà Nội Triệu chứng X-quang phổi BN viêm X-quang phổi Xquang phổi BN bị viêm phổi dưới bên trái và các người bình thường phổi thùy dưới bên phải nốt phổi trên bên phải Nguyên nhân Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E. Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm Hướng dẫn chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng – Bộ Y tế Dịch tễ Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim.
Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi Hướng dẫn chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng – Bộ Y tế PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC S O A P S – THÔNG TIN CHỦ QUAN Tóm tắt hồ sơ bệnh án ● Họ và tên: NGÔ CÔNG Q ● Ngày nhập 24/09/2022 viện: ● Tuổi: 68 ● Ngày làm 24/09/2022 bệnh án: ● Giới tính: Nam Khó thở ● Nghề Công nhân ● Lý do nghiệp: khai khoáng nhập Tức ngực viện: Ho đờm Đống Đa – ● Địa chỉ: Hà Nội S – THÔNG TIN CHỦ QUAN Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 68 tuổi vào viện với lý do sốt, ho đờm, khó thở, đau tức ngực phải, qua hỏi bệnh thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau: • Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi • Triệu chứng của hô hấp: ho khạc đàm có rỉ máu, khó thở cả khi nghỉ • Rung thanh giảm đáy phổi (P) • Rung tanh tăng ở liên sườn 8,9 (P) • Ấn đau ngực phải liên sườn 8,9 (P) • Phổi gõ đục liên sườn 8,9 tới đáy phổi (P) • Ran nổ bên (P), rì rào phế nang giảm ở đáy phổi (P). S – THÔNG TIN CHỦ QUAN Bệnh sử - Trước khi vào viện 5 ngày, BN xuất hiện rét run, sốt cao (nhiệt độ đo được tại nhà là 39-40˚C); uống 1 viên Paracetamol 500mg để hạ sốt nhưng không đỡ, sau đó bắt đầu xuất hiện ho khan ho nhiều kèm theo khó thở kèm và đau tức ngực bên phải (đau không lan), BN tự nghỉ ngơi tại nhà nhưng không đỡ. - Cách vào viện 1 ngày BN thấy ho có đờm rỉ máu, khó thở cả khi nghỉ ngơi, tăng khi ho cùng với đau ngực tang lên. BN vào viện đa khoa Đống Đa ngày 24/09/2022 khám và điều trị trong tình trạng trên.
S – THÔNG TIN CHỦ QUAN Tiền sử Không có tiền sử mắc các bệnh lý mạn tính Bản thân Hiện tại cũng không điều trị thuốc gì Gia đình Chưa phát hiện điều gì bất thường Hút thuốc lá 30 năm, số lượng trung bình 10 điếu/ngày Lối sống Không có thói quen vận động và tập thể dục thường xuyên Nghiện rượu được 15 năm, uống trung bình 100mL/ngày Dị ứng Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thời tiết, thức ăn S – THÔNG TIN CHỦ QUAN Dịch tễ ● Nơi sống không có dịch bệnh ● Không đi đến từ vùng dịch O – BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN 01 02 Kết quả thăm Kết quả xét nghiệm khám lâm sàng cận lâm sàng 03 04 05 Một số xét nghiệm cận Đơn thuốc Chẩn đoán lâm sàng làm thêm O-1. KẾT QUẢ THĂM KHÁM LÂM SÀNG TOÀN THÂN CHỈ SỐ SINH TỒN • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt • BMI: 23,88 (60kg, 1m68). • Thể trạng bình thường • Nhiệt độ: 38,5℃ • Da, niêm mạc hồng • Huyết áp: 130/80 mmHg • Không phù, không xuất huyết dưới da • Mạch: 98 lần/phút. • Hệ thống hạch ngoại vi không sờ thấy • SpO2: 92%.
• Tuyến giáp không sờ thấy • Nhịp thở: 30 chu kỳ/phút. • Hệ thống lông, tóc, móng bình thường O-1. KẾT QUẢ THĂM KHÁM LÂM SÀNG Hô hấp – tuần hoàn • Ấn: đau liên sườn 8,9 • Bệnh nhân khó thở, không co kéo cơ hô hấp • Gõ: Gõ đục đáy phổi (P) phụ • Nghe: • Bệnh nhân không gù, không có cong vẹo cột + Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi (P) sống + Rale nổ phổi (P) • Lồng ngực cân đối, đều hai bên. Di động cùng + Không có tiếng thổi ống, thổi hang.
nhịp thở + Các biểu hiện của hội chứng trung thất: không • Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ ghi nhận • Nhìn, sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch, rung thanh giảm ở đáy phổi O-1. KẾT QUẢ THĂM KHÁM LÂM SÀNG Tim mạch Tiêu hóa • Lồng ngực không sẹo mổ cũ • Bụng không chướng, mềm đều, • Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV, không có u cục đường giữa đòn trái • Gan, lách không sờ thấy, không có • Không có rung miu cổ chướng • Nhịp tim đều, chu kỳ 98 lần/phút • Không có điểm đau khu trú trên • T1, T2 rõ; không có tiếng tim bệnh lý thành bụng • Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên O-1. KẾT QUẢ THĂM KHÁM LÂM SÀNG Thận – Tiết niệu – sinh dục Cơ – xương – khớp • Cột sống đường cong sinh lý bình thường, không • Hai hố thận không căn gồ gù vẹo, không có điểm đau chói • Ấn điểm niệu quản giữa, trên 2 bên không • Các điểm Valleix (-); Lassegue (-) đau • Bập bềnh xương bánh chè (-) • Dấu hiệu chạm thận (-); rung thận (-) • Bào gỗ (-) khớp gối 2 bên • Trương lực cơ bình thường • Các khớp hiện tại không sưng, nóng, đỏ, đau O-1. KẾT QUẢ THĂM KHÁM LÂM SÀNG Thần kinh Tai – mũi – họng – mắt • Không rối loạn cảm giác • Có dịch đờm rỉ máu • Khám hội chứng liệt (-) • Khám hội chứng màng não (-) • Khám hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) Các cơ quan khác • Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não không • Chưa ghi nhận bất thường phát hiện dấu hiệu bệnh lý O-2.
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường WBC (BC) (G/L) 11.4 Cholesterol toàn phần (mmol/L) 4.3 AST (U/L) 35 ≤ 37 ALT (U/L) 38 ≤ 40 Albumin 40 35-50g/L Protid (protein tp) 77 65-82g/L Crp 12 0-10mg/dl O-2. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Nhận xét: • Bạch cầu tăng 11,7 x 109/L, đặc biệt là Tổng phân tích nước tiểu đa nhân trung tính 68% tăng cho thấy • 10 thông số đều trong giới hạn bình thường phù hợp với hội chứng nhiễm trùng. X – Quang tim phổi thẳng • Thiếu máu nhẹ • Bóng tim trong giới hạn bình thường • Tiểu cầu bình thường. • Cung động mạch chủ không vồng.
• Chức năng gan, thận bình thường. • Thâm nhiễm xuất hiện lẫn với bờ tim bên phải • Đường máu bình thường. Dấu xóa bờ cho thấy vị trí tiếp • Điện giải bình thường. giáp của 2 cấu trúc có đậm độ tự nhau; phần của • Mỡ máu trong giới hạn bình thường.
phổi tiếp giáp với bờ tim phải là thùy giữa bên • Tăng crp chứng tỏ có dấu ấn viêm phải, vì vậy đó là phần có thâm nhiễm và viêm phổi. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM THÊM Xét nghiệm Kết quả Cấy máu S. CHẨN ĐOÁN Bạch cầu tăng – CRP tăng kết hợp với các triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đàm trắng đục, khó thở, ran nổ. Phát hiện phế cầu khuẩn Streptococus pneumonia trong đờm.
➯ Viêm phổi Chẩn đoán sau cùng: Viêm phổi cộng đồng mức độ trùng bình Hướng dẫn chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng – Bộ Y tế O-5. ĐƠN THUỐC ĐANG ĐIỀU TRỊ STT Thuốc Chỉ định Augmentin 625 mg (Amoxicillin 500 Uống 1 viên/lần x 3 lần/ngày x 7 ngày (uống sau 1 mg + Acid clavulanic 125 mg) ăn sáng – trưa – tối) Acetylcystein 200mg/ lần x 3 lần/ ngày. Liều tối đa không quá 2 (gói bột 200 mg) 600mg/ ngày (Pha với nước, uống sau ăn sáng – trưa – tối) 4 Ventolin x 1 ống Xịt 2 nhát/lần khi khó thở Prednisolon 5mg Uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau ăn 5 sáng – tối Kipel 10 Uống 1 viên/lần/ngày vào buổi tối, có thể uống 6 lúc đói 7 Natri clorid 0.