Đặc Điểm Dịch Tễ Học Viêm Phổi Thở Máy Ở Trẻ Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, yếu tố nguy cơ và tác nhân vi khuẩn viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi trung ương.

• Tác giả: Lê Kiến Ngãi
• Người hướng dẫn: GS. Phạm Ngọc Đính
• Trường học: Bệnh viện Nhi Trung ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Dịch Tễ Học Viêm Phổi Thở Máy Ở Trẻ Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.1.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp
• 1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.2. Tổng quan về viêm phổi thở máy
• 1.2.1. Khái niệm về viêm phổi thở máy
• 1.2.2. Chẩn đoán viêm phổi thở máy
• 1.2.3. Tác nhân vi sinh gây viêm phổi thở máy
• 1.2.4. Một số đặc điểm nhạy, kháng với kháng sinh của tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy
• 1.3. Một số đặc điểm của viêm phổi thở máy và các yếu tố nguy cơ
• 1.3.1. Một số đặc điểm về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của viêm phổi thở máy
• 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy
• 1.4. Một số đặc điểm sinh lý và bệnh lý thời kỳ sơ sinh
• 1.4.1. Khái niệm sơ sinh
• 1.4.2. Một số đặc điểm sinh lý thời kỳ sơ sinh
• 1.4.3. Một số đặc điểm sinh lý liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ sơ sinh
• 1.4.4. Một số đặc điểm bệnh lý liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ sơ sinh
• 1.5. Viêm phổi thở máy và các yếu tố nguy cơ tại các đơn vị hồi sức nhi
• 1.6. Viêm phổi thở máy và các yếu tố nguy cơ tại các đơn vị hồi sức sơ sinh
• 1.7. Kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi thở máy
• 1.7.1. Nguồn chứa, nơi cư trú và phương thức lây truyền của vi sinh vật gây viêm phổi thở máy
• 1.7.2. Các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi thở máy
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3.1. Quần thể nghiên cứu
• 2.3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Một số định nghĩa/khái niệm có liên quan
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu áp dụng cho mục tiêu 1 và 3
• 2.5.2. Thiết kế nghiên cứu áp dụng cho mục tiêu 2
• 2.5.3. Tiêu chuẩn xác định ca bệnh
• 2.5.4. Tiêu chuẩn chọn nhóm đối chứng
• 2.5.5. Cách chọn đối tượng vào nghiên cứu
• 2.5.6. Sơ đồ tóm tắt thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.7. Một số kỹ thuật nghiên cứu
• 2.7.1. Chẩn đoán lâm sàng
• 2.7.2. Một số kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng
• 2.7.3. Thu thập bệnh phẩm
• 2.7.4. Xét nghiệm vi sinh
• 2.8. Kỹ thuật thu thập dữ liệu
• 2.9. Kỹ thuật khắc phục sai số và nhiễu
• 2.10. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.11. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm giới tính, số ngày tuổi và địa chỉ của trẻ bệnh
• 3.1.2. Đặc điểm tuổi thai và cân nặng lúc sinh của trẻ bệnh
• 3.2. Tỷ lệ mới mắc, tỷ suất mật độ mới mắc và một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh
• 3.2.1. Các đặc điểm lúc sinh và tình trạng lúc nhập viện của trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy
• 3.2.2. Một số đặc điểm dịch tễ học khác của 151 trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy
• 3.2.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh
• 3.2.4. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh có viêm phổi thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• 3.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• 3.3.1. Các yếu tố cá thể của trẻ sơ sinh bệnh nặng phải thở máy
• 3.3.2. Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và lúc nhập viện
• 3.3.3. Các yếu tố trong chăm sóc và điều trị tại bệnh viện
• 3.3.4. Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh
• 3.4. Đặc điểm cơ cấu thành phần và tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy
• 3.4.1. Thành phần tác nhân vi khuẩn thường gặp phân lập được ở trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy
• 3.4.2. Một số đặc điểm phân bố các tác nhân vi khuẩn phân lập được từ trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy
• 3.4.3. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số tác nhân vi khuẩn có liên quan với viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ mới mắc, tỷ suất mật độ mới mắc và một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh
• 4.2.1. Các đặc điểm lúc sinh và tình trạng lúc nhập viện của trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy
• 4.2.2. Một số đặc điểm dịch tễ khác của trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy
• 4.2.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh
• 4.2.4. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh có viêm phổi thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• 4.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• 4.3.1. Các yếu tố cá thể của trẻ sơ sinh bệnh nặng phải thở máy
• 4.3.2. Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và lúc nhập viện
• 4.3.3. Các yếu tố trong chăm sóc và điều trị tại bệnh viện
• 4.3.4. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh
• 4.4. Đặc điểm tác nhân vi khuẩn thường gặp phân lập được ở trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy
• 4.4.1. Thành phần tác nhân vi khuẩn thường gặp phân lập được ở trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy
• 4.4.2. Một số đặc điểm phân bố các tác nhân vi khuẩn phân lập được từ trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy
• 4.4.3. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số tác nhân vi khuẩn có liên quan với viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh phân lập được
• 4.5. Một số hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Viêm Phổi Thở Máy Trẻ Sơ Sinh Thực Trạng Thách Thức

Thông khí nhân tạo, mặc dù cứu sống nhiều trẻ sơ sinh thở máy, lại tạo điều kiện cho viêm phổi thở máy (VPTM). Bệnh này làm trầm trọng tình trạng bệnh chính, tăng biến chứng, kéo dài thời gian thở máy và nằm viện, từ đó làm tăng tỷ lệ tử vong và chi phí y tế. Nghiên cứu tại các nước phát triển cho thấy tỷ lệ tử vong do VPTM có thể lên tới 76% nếu tác nhân gây bệnh là vi khuẩn đa kháng. Tại Việt Nam, việc nghiên cứu về VPTM còn hạn chế, đặc biệt ở nhóm trẻ sơ sinh, đối tượng dễ bị tổn thương. Bệnh viện Nhi Trung Ương, với số lượng lớn bệnh nhân thở máy, cần có đánh giá cụ thể về tỷ lệ mắc, yếu tố nguy cơ và tác nhân vi sinh để có biện pháp kiểm soát hiệu quả. Nghiên cứu này tập trung vào việc tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học viêm phổi thở máy tại bệnh viện, nhằm đưa ra các giải pháp can thiệp phù hợp.

1.1. Định Nghĩa Và Tầm Quan Trọng Của Viêm Phổi Thở Máy Trẻ Sơ Sinh

Viêm phổi thở máy là tình trạng nhiễm trùng phổi xảy ra ở bệnh nhân được thông khí nhân tạo bằng máy thở trong ít nhất 48 giờ. Bệnh này là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, đặc biệt ở trẻ sơ sinh. Hậu quả nghiêm trọng của VPTM bao gồm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng nguy cơ tử vong. Việc nghiên cứu và hiểu rõ về VPTM là vô cùng quan trọng để cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm thiểu các biến chứng cho trẻ sơ sinh thở máy.

1.2. Thực Trạng Viêm Phổi Thở Máy Trẻ Sơ Sinh Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu về viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh còn hạn chế so với các nước phát triển. Việc thiếu dữ liệu chi tiết về tỷ lệ mắc, yếu tố nguy cơ và tác nhân gây bệnh gây khó khăn cho việc xây dựng các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát hiệu quả. Bệnh viện Nhi Trung Ương, với số lượng lớn bệnh nhân trẻ sơ sinh thở máy, cần có những nghiên cứu chuyên sâu để đánh giá thực trạng và tìm ra các giải pháp can thiệp phù hợp với điều kiện thực tế.

1.3. Ý Nghĩa Của Nghiên Cứu Về Dịch Tễ Học Viêm Phổi Thở Máy

Nghiên cứu dịch tễ học viêm phổi thở máy có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định các yếu tố nguy cơ, tỷ lệ mắc và tác nhân gây bệnh. Từ đó, có thể đưa ra các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát hiệu quả, giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Nghiên cứu này tập trung vào việc thu thập và phân tích dữ liệu về viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, nhằm cung cấp thông tin hữu ích cho việc cải thiện chất lượng chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân.

II. Cách Xác Định Yếu Tố Nguy Cơ Viêm Phổi Thở Máy Ở Trẻ Sơ Sinh

Xác định yếu tố nguy cơ là then chốt để phòng ngừa viêm phổi thở máy. Các yếu tố này bao gồm cả đặc điểm của trẻ sơ sinh (tuổi thai, cân nặng khi sinh), bệnh lý nền, và các can thiệp y tế (thời gian thở máy, thủ thuật xâm lấn). Việc phân tích các yếu tố này giúp xác định nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao để áp dụng các biện pháp phòng ngừa chủ động. Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn và sự phát triển của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

2.1. Ảnh Hưởng Của Tuổi Thai Và Cân Nặng Đến Nguy Cơ Viêm Phổi Thở Máy

Tuổi thai và cân nặng khi sinh là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hệ miễn dịch và khả năng chống lại nhiễm trùng của trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh non tháng hoặc có cân nặng thấp thường có hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ, do đó dễ mắc viêm phổi thở máy hơn. Nghiên cứu này sẽ đánh giá mối liên hệ giữa tuổi thai, cân nặng khi sinh và nguy cơ phát triển VPTM ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

2.2. Vai Trò Của Bệnh Lý Nền Trong Sự Phát Triển Viêm Phổi Thở Máy

Một số bệnh lý nền, chẳng hạn như bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính, hoặc các rối loạn di truyền, có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh. Các bệnh lý này có thể làm suy yếu hệ miễn dịch, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn. Nghiên cứu này sẽ xem xét vai trò của các bệnh lý nền khác nhau trong sự phát triển VPTM ở trẻ sơ sinh.

2.3. Tác Động Của Thời Gian Thở Máy Lên Nguy Cơ Mắc Viêm Phổi Thở Máy

Thời gian thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi do tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển. Ống nội khí quản tạo ra một đường tắt trực tiếp vào phổi, bỏ qua các cơ chế bảo vệ tự nhiên của đường hô hấp trên. Ngoài ra, việc chăm sóc và quản lý ống nội khí quản không đúng cách cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Nghiên cứu này sẽ đánh giá mối liên hệ giữa thời gian thở máy và nguy cơ viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Dịch Tễ Học Viêm Phổi Thở Máy Tại BV Nhi TW

Nghiên cứu sử dụng phương pháp quan sát, phân tích hồi cứu và tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu là trẻ sơ sinh thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm, và quan sát trực tiếp. Các biến số được thu thập bao gồm đặc điểm nhân khẩu học, bệnh lý nền, yếu tố liên quan đến thở máy, và kết quả xét nghiệm vi sinh. Phân tích thống kê được sử dụng để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và sự phát triển của viêm phổi thở máy.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Phân Tích Hồi Cứu Và Tiến Cứu

Nghiên cứu kết hợp cả phương pháp phân tích hồi cứu (retrospective) và tiến cứu (prospective). Phân tích hồi cứu được sử dụng để thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của các trẻ sơ sinh đã mắc viêm phổi thở máy. Phân tích tiến cứu được sử dụng để theo dõi các trẻ sơ sinh mới bắt đầu thở máy và ghi nhận các trường hợp phát triển VPTM trong quá trình điều trị.

3.2. Thu Thập Dữ Liệu Từ Hồ Sơ Bệnh Án Đến Xét Nghiệm Vi Sinh

Dữ liệu được thu thập từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm máu, dịch phế quản, và các dữ liệu liên quan đến quá trình thở máy. Việc thu thập dữ liệu đầy đủ và chính xác là rất quan trọng để đảm bảo tính tin cậy của kết quả nghiên cứu.

3.3. Phân Tích Thống Kê Xác Định Mối Liên Hệ Giữa Các Yếu Tố

Các phương pháp phân tích thống kê được sử dụng để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ khác nhau và sự phát triển của viêm phổi thở máy. Các phương pháp này bao gồm phân tích hồi quy logistic, phân tích Kaplan-Meier, và các phương pháp kiểm định thống kê khác.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Đặc Điểm Dịch Tễ Và Tác Nhân Gây Bệnh

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương là X%. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tuổi thai thấp, cân nặng khi sinh thấp, thời gian thở máy kéo dài, và bệnh lý nền. Tác nhân gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn gram âm như Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, và Acinetobacter baumannii. Đáng chú ý, tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này rất cao.

4.1. Tỷ Lệ Mắc Viêm Phổi Thở Máy Ở Trẻ Sơ Sinh Tại BV Nhi TW

Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng. Nghiên cứu này cung cấp một con số cụ thể về tỷ lệ mắc VPTM, giúp các nhà quản lý và các chuyên gia y tế có cái nhìn tổng quan về tình hình và đưa ra các quyết định phù hợp.

4.2. Phân Bố Tác Nhân Gây Bệnh Và Tình Trạng Kháng Kháng Sinh

Việc xác định các tác nhân gây bệnh thường gặp và tình trạng kháng kháng sinh của chúng là rất quan trọng để lựa chọn kháng sinh phù hợp cho việc điều trị. Nghiên cứu này cung cấp thông tin chi tiết về các loại vi khuẩn thường gây viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, cũng như tỷ lệ kháng kháng sinh của chúng.

4.3. Mối Liên Hệ Giữa Các Yếu Tố Nguy Cơ Và Tác Nhân Gây Bệnh

Nghiên cứu cũng xem xét mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và loại tác nhân gây bệnh. Ví dụ, liệu trẻ sơ sinh non tháng có xu hướng mắc viêm phổi thở máy do một loại vi khuẩn cụ thể nào đó hay không? Việc hiểu rõ mối liên hệ này có thể giúp các bác sĩ đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn.

V. Điều Trị Viêm Phổi Thở Máy Hiệu Quả Hướng Dẫn Lưu Ý Quan Trọng

Điều trị viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh đòi hỏi sự kết hợp giữa kháng sinh phù hợp và các biện pháp hỗ trợ hô hấp. Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên kết quả kháng sinh đồ để đảm bảo hiệu quả. Ngoài ra, cần chú trọng đến việc duy trì vệ sinh hô hấp, kiểm soát nhiễm khuẩn và tối ưu hóa thông khí nhân tạo.

5.1. Lựa Chọn Kháng Sinh Thích Hợp Dựa Trên Kháng Sinh Đồ

Kháng sinh đồ là một xét nghiệm quan trọng giúp xác định loại kháng sinh nào có hiệu quả chống lại các vi khuẩn gây bệnh. Việc sử dụng kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ giúp tăng khả năng thành công trong điều trị và giảm nguy cơ kháng kháng sinh.

5.2. Các Biện Pháp Hỗ Trợ Hô Hấp Trong Điều Trị Viêm Phổi Thở Máy

Các biện pháp hỗ trợ hô hấp như điều chỉnh thông số máy thở, hút đờm dãi, và sử dụng thuốc giãn phế quản có thể giúp cải thiện chức năng hô hấp và giảm gánh nặng cho phổi.

5.3. Tầm Quan Trọng Của Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Trong Điều Trị

Kiểm soát nhiễm khuẩn là một yếu tố quan trọng trong việc ngăn ngừa sự lây lan của vi khuẩn và giảm nguy cơ tái nhiễm. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm rửa tay thường xuyên, sử dụng găng tay và khẩu trang, và khử trùng các thiết bị y tế.

VI. Phòng Ngừa Viêm Phổi Thở Máy Trẻ Sơ Sinh Bí Quyết Giải Pháp Tối Ưu

Phòng ngừa là chìa khóa để giảm tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm tuân thủ quy trình vệ sinh hô hấp, kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng máy thở đúng cách, và rút ngắn thời gian thở máy khi có thể. Bên cạnh đó, cần tăng cường hệ miễn dịch cho trẻ bằng cách cho bú mẹ và tiêm phòng đầy đủ.

6.1. Tuân Thủ Quy Trình Vệ Sinh Hô Hấp Để Ngăn Ngừa Nhiễm Trùng

Vệ sinh hô hấp bao gồm việc rửa tay thường xuyên, sử dụng găng tay và khẩu trang khi tiếp xúc với bệnh nhân, và thay đổi bộ lọc máy thở định kỳ.

6.2. Tối Ưu Hóa Thông Khí Nhân Tạo Để Giảm Nguy Cơ Viêm Phổi

Tối ưu hóa thông khí nhân tạo bao gồm việc sử dụng các thông số máy thở phù hợp, tránh áp lực đường thở quá cao, và rút ngắn thời gian thở máy khi có thể.

6.3. Tăng Cường Hệ Miễn Dịch Cho Trẻ Sơ Sinh Để Chống Lại Nhiễm Trùng

Tăng cường hệ miễn dịch cho trẻ sơ sinh bao gồm việc cho bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời, tiêm phòng đầy đủ, và đảm bảo chế độ dinh dưỡng hợp lý.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM - Ventilator-Associated Pneumonia) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến và nghiêm trọng nhất tại các đơn vị điều trị tích cực, đặc biệt đối với đối tượng trẻ sơ sinh. Khi trẻ phải thông khí hỗ trợ qua ống nội khí quản, các hàng rào phòng vệ tự nhiên của đường hô hấp bị phá vỡ, tạo điều kiện cho vi sinh vật cộng sinh hoặc vi khuẩn môi trường bệnh viện xâm nhập vào đường hô hấp dưới. Tại các nước đang phát triển, dữ liệu nghiên cứu dịch tễ học mang tính hệ thống về tỷ suất mắc, yếu tố nguy cơ và đặc điểm vi sinh vật kháng thuốc ở nhóm bệnh nhi sơ sinh còn hạn chế so với các nghiên cứu trên người lớn. Nhằm giải quyết khoảng trống này tại tuyến điều trị chuyên khoa cao nhất ở Việt Nam, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Kiến Ngãi đã thực hiện đề tài "Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, yếu tố nguy cơ và một số tác nhân vi khuẩn của viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương".

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
3. Xác định cơ cấu thành phần và tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012.

Đối tượng nghiên cứu là trẻ sơ sinh (từ lúc sinh ra đến 28 ngày tuổi) được chỉ định đặt ống nội khí quản và thở máy tại Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương trong năm 2012. Không gian nghiên cứu diễn ra tại Bệnh viện Nhi Trung ương, nơi tập trung nhiều bệnh nhi nặng chuyển từ các tuyến với mật độ can thiệp hồi sức cao.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các mốc phát triển về khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện (Healthcare-Associated Infections - HAI) từ định nghĩa của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (US-CDC) năm 1988 đến các bản cập nhật năm 1998, 2005 và 2008. Tác giả phân tích các nghiên cứu quốc tế về tỷ lệ mới mắc và tử vong của VPTM ở các nước phát triển qua các công trình của Salata (1987), Craven (1986), Langer (1989), Fagon (1989, 1996), Kollef (1993), Cook (1998) và Tejeda (2001). Tại các nước đang phát triển, luận án đối chiếu các dữ liệu dịch tễ từ Velasco (1997 - Brazil), Memish (2000 - Saudi Arabia), Thongpiyapoom (2004 - Thái Lan), Ramirez (2006 - Mexico), Rosenthal (2006 - nghiên cứu đa quốc gia tại 8 nước) và Jaimes (2007 - Colombia).

Về dịch tễ học VPTM tại các đơn vị hồi sức nhi và sơ sinh, tác giả dẫn chiếu các nghiên cứu của Garrett (2000), Fischer (2000), Babcock (2000), Stover (2001), Elward (2002), Abramczyk (2003), Almuneef (2004), El-Nawawy (2005), Kendirli (2006) và Apisarnthanarak (2003). Các nghiên cứu này chỉ ra các yếu tố nguy cơ chuyên biệt ở bệnh nhi như cân nặng lúc sinh dưới 1.500 gam, tuổi thai dưới 28 tuần, đặt lại nội khí quản, vận chuyển ngoài khoa hồi sức và tiền sử nhiễm trùng huyết.

Nhóm tác giả	Năm công bố	Địa điểm nghiên cứu	Tỷ suất/Tỷ lệ mắc ghi nhận
Cook và cs.	1998	Canada	Tỷ lệ mới mắc 17,5% (người lớn)
Rosenthal và cs.	2006	8 quốc gia đang phát triển	Mật độ mới mắc 24,1/1000 ngày thở máy
Elward và cs.	2002	Hoa Kỳ (Nhi khoa)	Tỷ lệ 5,1%; Mật độ 11,6/1000 ngày thở máy
Abramczyk và cs.	2003	Brazil (Nhi khoa)	Mật độ mới mắc 18,7/1000 ngày thở máy
Apisarnthanarak và cs.	2003	Hoa Kỳ (Sơ sinh)	Tỷ lệ mắc cao ở nhóm tuổi thai <28 tuần
Hoàng Trọng Kim	2005	Bệnh viện Nhi đồng 1	Tỷ lệ mắc VPTM chiếm 62,3% tổng số NKBV
Trương Anh Thư	2008-2009	Bệnh viện Bạch Mai	Mật độ 38,0/1000 ngày thở máy (Khoa ĐTTC)
Đặng Văn Quý	2002	Bệnh viện Nhi đồng 2	Tác nhân P. aeruginosa (33,3%), K. pneumoniae (23,8%)

Tại Việt Nam, các công trình của Hoàng Trọng Kim (2005), Nguyễn Phúc Tiến (2005), Nguyễn Thị Lệ Thúy (2005), Hà Mạnh Tuấn (2005), Nguyễn Việt Hùng (2006, 2008), Lê Thanh Duyên (2008), Vũ Văn Ngọ (2000), Trương Anh Thư (2008-2013) và Phạm Thị Thanh Tâm (2012) chủ yếu khảo sát tỷ lệ hiện mắc hoặc mới mắc chung tại các khoa hồi sức người lớn và nhi khoa tổng quát. Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết là cung cấp số liệu toàn diện về tỷ suất mật độ mới mắc tính theo ngày thở máy, phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ đặc thù của lứa tuổi sơ sinh, đồng thời đánh giá cơ cấu vi khuẩn cùng mức độ kháng thuốc của các chủng phân lập trực tiếp từ đường thở của trẻ sơ sinh tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

Luận án dựa trên cơ sở sinh lý bệnh về các đường lây truyền vi sinh vật vào đường thở:

• Đường lây truyền dạ dày - phổi (gastropulmonary route): Do giảm tiết acid dịch vị, tăng pH dạ dày khi dùng thuốc kháng acid/kháng H2, vi khuẩn gram âm đường ruột phát triển, trào ngược lên vùng hầu họng và thâm nhập xuống phế quản.
• Đường lây truyền trực tràng - phổi (rectorpulmonary route): Vi khuẩn từ hệ thống tiêu hóa dưới phát tán qua bàn tay nhân viên y tế hoặc môi trường xâm nhập vào đường hô hấp.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM: Áp dụng hướng dẫn của US-CDC kết hợp thang điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng (Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS) của Pugin (1991). Chẩn đoán xác định dựa trên sự phối hợp giữa biến đổi hình ảnh X-quang lồng ngực (thâm nhiễm mới hoặc tiến triển tồn tại trên 48 giờ), dấu hiệu lâm sàng (sốt, hạ thân nhiệt, thay đổi màu sắc/tính chất đờm, tăng nhu cầu hút đờm, rales ẩm, suy giảm chỉ số trao đổi khí $PaO_2/FiO_2 \le 240$), biến đổi công thức máu (tăng hoặc giảm bạch cầu) và kết quả xét nghiệm vi sinh định lượng/bán định lượng dịch hút phế quản qua nội khí quản.

Thiết kế nghiên cứu và quy trình thu thập số liệu

Phương pháp nghiên cứu được triển khai theo các cấu phần dịch tễ học:

• Thiết kế mô tả tiến cứu theo dõi thuần tập: Áp dụng cho Mục tiêu 1 và Mục tiêu 3 để xác định tỷ lệ mới mắc tích lũy, tỷ suất mật độ mới mắc trên 1.000 ngày thở máy, mô tả triệu chứng lâm sàng, diễn biến tử vong, thành phần vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh.
• Thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng (case-control study): Áp dụng cho Mục tiêu 2. Nhóm bệnh gồm 151 trẻ sơ sinh thở máy xuất hiện VPTM; nhóm chứng là các trẻ sơ sinh có đặt nội khí quản và thở máy cùng thời kỳ nhưng không mắc VPTM.
• Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh: Thu thập dịch hút nội khí quản theo quy trình vô khuẩn tối thiểu hóa tạp nhiễm, nuôi cấy, phân lập định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ theo hướng dẫn chuẩn của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm (CLSI).
• Phương pháp phân tích số liệu: Tính toán các chỉ số thống kê mô tả (tỷ lệ %, trung bình, trung vị). Đối với phân tích yếu tố nguy cơ, tác giả sử dụng phân tích đơn biến tính tỷ số chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI) và kiểm định chi bình phương ($p < 0,05$). Các biến có ý nghĩa thống kê được đưa vào mô hình hồi quy logistic đa biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu và xác định các yếu tố nguy cơ độc lập.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày cơ sở lý luận về nhiễm khuẩn bệnh viện và gánh nặng của viêm phổi thở máy. Tác giả tổng hợp các bằng chứng về cơ chế xâm nhập của vi sinh vật qua ống nội khí quản, sự hình thành màng sinh học (biofilm), tác động của việc ngưng tụ hơi nước trong dây máy thở và các kỹ thuật chăm sóc đường thở. Luận án đi sâu vào đặc điểm sinh lý học sơ sinh: hệ thống miễn dịch tế bào và thể dịch chưa hoàn thiện (nồng độ IgG phụ thuộc mẹ, IgM thấp, bổ thể không qua nhau thai), chức năng thực bào của bạch cầu yếu ở trẻ non tháng, thể tích phổi nhỏ và cấu trúc đường thở dễ xẹp. Những yếu tố này giải thích tính nhạy cảm cao của trẻ sơ sinh đối với các trực khuẩn Gram âm và tụ cầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương mô tả chi tiết quần thể nghiên cứu tại Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm tất cả bệnh nhi sơ sinh được đặt ống nội khí quản và thở máy $\ge 48$ giờ. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các trường hợp viêm phổi xuất hiện trước khi đặt nội khí quản hoặc trong vòng 48 giờ đầu thở máy. Tác giả trình bày các nhóm biến số nghiên cứu:

• Nhóm biến số cá thể và bệnh nền: Tuổi thai, cân nặng lúc sinh, giới tính, kiểu sinh, dị tật bẩm sinh, bệnh màng trong, suy hô hấp, xuất huyết não, nhiễm trùng huyết.
• Nhóm biến số can thiệp và điều trị: Số ngày thở máy trước VPTM, kiểu thông khí, đặt lại ống nội khí quản, số lần đổi kháng sinh, sử dụng thuốc giãn cơ, an thần, thuốc kháng acid, nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày.
• Quy trình kiểm soát sai số, mã hóa biến số và đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được hệ thống hóa qua 151 ca bệnh VPTM trong quần thể trẻ sơ sinh thở máy, tập trung vào ba nội dung trọng tâm:

1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng:
   • Tỷ lệ mới mắc tích lũy và tỷ suất mật độ mới mắc được phân tích chi tiết theo nhóm cân nặng, tuổi thai và thời gian thở máy.
   • Các biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất khi xuất hiện VPTM gồm: tăng tiết dịch đờm hoặc đờm mủ, ran ẩm tại phổi, suy giảm chỉ số oxy hóa máu ($PaO_2/FiO_2 \le 240$), nhịp tim bất thường và thay đổi thân nhiệt.
   • Tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ sơ sinh mắc VPTM ở mức cao, có mối liên quan chặt chẽ với thời gian xuất hiện VPTM và tình trạng bệnh lý nền phối hợp.

Nhóm yếu tố nguy cơ	Yếu tố cụ thể	Tác động dịch tễ học ghi nhận
Đặc điểm cá thể	Tuổi thai thấp (<28 tuần)	Tăng nguy cơ mắc VPTM do hệ miễn dịch non yếu
	Cân nặng lúc sinh thấp (<1.500g)	Tăng tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh
Bệnh lý & Can thiệp	Bệnh nền tim mạch/hô hấp nặng	Kéo dài thời gian phụ thuộc máy thở
	Đặt lại ống nội khí quản	Tăng nguy cơ đưa vi khuẩn từ hầu họng xuống phổi
	Thời gian thở máy kéo dài	Nguy cơ mắc tăng tỷ lệ thuận với số ngày thở máy
	Đổi kháng sinh nhiều lần	Liên quan đến chọn lọc chủng vi khuẩn đa kháng
	Vận chuyển ngoài khoa hồi sức	Tăng phơi nhiễm và nguy cơ nhiễm khuẩn chéo

2. Các yếu tố nguy cơ của VPTM sơ sinh:

   • Phân tích đơn biến và hồi quy đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập: đặt lại ống nội khí quản, thời gian thở máy kéo dài, cân nặng lúc sinh cực thấp, tuổi thai non, can thiệp phẫu thuật và sử dụng kháng sinh phổ rộng trước đó.

3. Cơ cấu vi khuẩn và tính kháng kháng sinh:

   • Căn nguyên vi khuẩn gây VPTM chiếm ưu thế bởi các trực khuẩn Gram âm: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, cùng với cầu khuẩn Gram dương Staphylococcus aureus (bao gồm các chủng MRSA).
   • Mức độ đề kháng kháng sinh: Các trực khuẩn Gram âm phân lập được thể hiện tỷ lệ kháng cao với các nhóm cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4, fluoroquinolon và aminoglycosid. Tỷ lệ kháng nhóm carbapenem (imipenem, meropenem) cũng được ghi nhận ở mức đáng chú ý đối với A. baumannii và P. aeruginosa. Các chủng K. pneumoniae có tỷ lệ sinh men $\beta$-lactamase phổ rộng (ESBL) cao.

Bàn luận

Tác giả so sánh các phát hiện với các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Tỷ suất mật độ mới mắc và cơ cấu vi khuẩn tại Bệnh viện Nhi Trung ương phản ánh mô hình dịch tễ của các đơn vị hồi sức sơ sinh tại các nước đang phát triển, nơi vi khuẩn Gram âm đa kháng chiếm ưu thế hơn so với các nước Âu - Mỹ (nơi S. aureus chiếm tỷ lệ cao hơn). Tác giả phân tích sâu cơ chế tác động của các can thiệp lâm sàng như hút đờm không kín, thay dây máy thở, tư thế nằm và nuôi dưỡng qua sonde dạ dày đối với nguy cơ nhiễm khuẩn.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và khoa học

• Cung cấp bộ dữ liệu dịch tễ học có hệ thống về tỷ suất mật độ mới mắc VPTM trên 1.000 ngày thở máy tại đơn vị hồi sức sơ sinh tuyến cuối ở Việt Nam, khắc phục hạn chế của các nghiên cứu trước đây vốn chỉ khảo sát tỷ lệ hiện mắc cắt ngang.
• Xác định và lượng hóa chính xác các yếu tố nguy cơ độc lập đối với VPTM ở trẻ sơ sinh thông qua mô hình hồi quy đa biến, phân tách rõ nhóm nguy cơ không thể thay đổi (tuổi thai, cân nặng) và nhóm nguy cơ có thể can thiệp (chăm sóc nội khí quản, thủ thuật đặt lại ống, quản lý dùng thuốc).
• Cập nhật bức tranh vi sinh vật học và thực trạng đa kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn gây VPTM sơ sinh tại miền Bắc Việt Nam, đặc biệt là sự gia tăng của trực khuẩn Gram âm kháng carbapenem và sinh ESBL.

Kiến nghị và giải pháp thực tiễn

• Xây dựng và triển khai nghiêm ngặt gói giải pháp phòng ngừa VPTM (VAP bundle) cho trẻ sơ sinh: kiểm soát áp lực bóng chèn phù hợp, hút đờm vô khuẩn, ưu tiên hệ thống hút đờm kín, chăm sóc vệ sinh khoang miệng định kỳ, duy trì tư thế đầu cao khi không có chống chỉ định.
• Hạn chế tối đa việc rút ống và đặt lại nội khí quản ngoài kế hoạch; thiết lập quy trình cai máy thở sớm, an toàn nhằm rút ngắn tổng số ngày thở máy.
• Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức sơ sinh: tuân thủ nghiêm ngặt vệ sinh tay, khử khuẩn - tiệt khuẩn dây máy thở và thiết bị hỗ trợ hô hấp, cải thiện điều kiện phòng cách ly.
• Thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship), hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm kéo dài nhằm ngăn chặn sự gia tăng của các chủng vi khuẩn đa kháng (A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae ESBL).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Luận án được tiến hành đơn trung tâm tại Bệnh viện Nhi Trung ương, nơi tiếp nhận bệnh nhân nặng tuyến cuối nên tỷ lệ mắc bệnh nền phức tạp có thể cao hơn mặt bằng chung. Việc chẩn đoán VPTM ở trẻ sơ sinh còn gặp thách thức do hình ảnh X-quang phổi sơ sinh dễ nhầm lẫn với các bệnh lý sẵn có (loạn sản phế quản phổi, bệnh màng trong, xẹp phổi) và việc phân lập vi khuẩn từ dịch hút nội khí quản đôi khi khó phân biệt tuyệt đối giữa vi khuẩn định cư (colonization) và vi khuẩn gây bệnh thực sự.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm tại nhiều vùng miền; áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (PCR đa mồi, giải trình tự gen) để định danh nhanh các gen kháng thuốc; đồng thời tiến hành các nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu quả của gói dự phòng VAP bundle cải tiến trên nhóm trẻ sơ sinh nhẹ cân.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Sơ sinh và Hồi sức cấp cứu Nhi: Cung cấp cơ sở thực chứng để đánh giá nguy cơ, nhận diện sớm dấu hiệu lâm sàng và lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp cho trẻ sơ sinh thở máy.
• Cán bộ Kiểm soát nhiễm khuẩn và Dược lâm sàng: Cung cấp dữ liệu vi sinh và kháng thuốc để xây dựng quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn đặc thù cho đơn vị hồi sức sơ sinh và ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh ngành Dịch tễ học và Nhi khoa: Tham khảo phương pháp luận kết hợp giữa nghiên cứu mô tả theo dõi thuần tập và nghiên cứu bệnh - chứng có kiểm soát biến số bằng hồi quy đa biến.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án áp dụng tiêu chuẩn nào để xác định ca bệnh viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh? Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của US-CDC kết hợp thang điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng (CPIS). Tiêu chuẩn đòi hỏi bệnh nhân thở máy $\ge 48$ giờ, xuất hiện tổn thương mới hoặc tiến triển trên phim X-quang phổi, kèm theo các dấu hiệu lâm sàng (sốt hoặc hạ thân nhiệt, đờm mủ, tăng nhu cầu hút đờm, rales ẩm, suy giảm chỉ số $PaO_2/FiO_2 \le 240$), biến đổi bạch cầu và có bằng chứng vi sinh từ cấy dịch hút nội khí quản.

2. Những tác nhân vi khuẩn nào thường gặp nhất gây VPTM sơ sinh trong nghiên cứu? Tác nhân vi khuẩn phân lập được chủ yếu là các trực khuẩn Gram âm gồm Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, cùng cầu khuẩn Gram dương Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng). Các vi khuẩn này thể hiện tỷ lệ kháng cao với nhiều kháng sinh thông thường, bao gồm cả kháng nhóm carbapenem và sinh men ESBL.

3. Yếu tố nguy cơ nào liên quan nhiều nhất đến khả năng mắc VPTM ở trẻ sơ sinh? Các yếu tố nguy cơ độc lập nổi bật bao gồm: thời gian thở máy kéo dài, thủ thuật đặt lại ống nội khí quản, tuổi thai non (<28 tuần), cân nặng lúc sinh cực thấp (<1.500g), việc đổi kháng sinh nhiều lần trong quá trình điều trị và tình trạng can thiệp phẫu thuật hoặc vận chuyển ngoài khoa hồi sức.

4. Tại sao tỷ suất mật độ mới mắc (tính trên 1.000 ngày thở máy) lại quan trọng hơn tỷ lệ mới mắc thông thường? Tỷ suất mật độ mới mắc trên 1.000 ngày thở máy chuẩn hóa được yếu tố thời gian phơi nhiễm của bệnh nhân với máy thở. Chỉ số này phản ánh chính xác nguy cơ nhiễm khuẩn thực tế tại khoa hồi sức, loại bỏ sai lệch do thời gian nằm viện khác nhau giữa các bệnh nhi và cho phép so sánh khách quan giữa các đơn vị hồi sức khác nhau.

Kết luận

Luận án của tác giả Lê Kiến Ngãi đã phản ánh toàn diện thực trạng dịch tễ học, lâm sàng, các yếu tố nguy cơ độc lập và đặc điểm vi sinh vật của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính cấp thiết của việc kiểm soát chặt chẽ các can thiệp đường thở, đặc biệt là giảm thiểu số ngày thở máy và tránh đặt lại nội khí quản. Dữ liệu về cơ cấu vi khuẩn Gram âm đa kháng cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng cho công tác điều trị kháng sinh hợp lý và xây dựng các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn tại các đơn vị hồi sức sơ sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi được sử dụng lần đầu vào những năm 30 của thế kỷ trước, cho đến nay thông khí nhân tạo bằng máy thở đóng vai trò vô cùng quan trọng trong bệnh viện nhằm duy trì sự sống cho những bệnh nhân suy hô hấp hoặc không có khả năng tự thở [116]. Tuy nhiên do khi thở máy bệnh nhân phải thông khí trực tiếp vào phổi qua ống nội khí quản nên đã bỏ qua sự bảo vệ của các hàng rào miễn dịch tự nhiên của cơ thể tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi khi thở máy xuất hiện. Cùng với đó các vi sinh vật cộng sinh cư trú ở đường hô hấp trên nay có thể trở thành tác nhân gây bệnh. Tình trạng viêm phổi nói trên được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator associated pneumonia), và thường được gọi là viêm phổi thở máy (VPTM) [98].

Viêm phổi thở máy là một trong những nhiễm khuẩn mắc phải thường gặp nhất trong bệnh viện, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh chính của bệnh nhân tại các khoa hồi sức cấp cứu đặc biệt là các bệnh nhân trẻ em. Viêm phổi thở máy cũng là nguyên nhân làm tăng các biến chứng nguy hiểm, làm cho bệnh nhân phải thở máy kéo dài, thời gian nằm viện dài hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn và tăng các chi phí trong bệnh viện cũng như gánh nặng bệnh tật [57], [111], [118]. Ở các nước phát triển viêm phổi thở máy chiếm 10-20% trong số các bệnh phải thở máy từ 48 giờ trở lên, tỷ lệ tử vong 24-50% và tăng lên đến 76% nếu căn nguyên là các vi khuẩn đa kháng kháng sinh [44]. Bệnh nhân mắc viêm phổi thở máy có khả năng tử vong cao gấp hai lần so với bệnh nhân không có viêm phổi thở máy.

Tại các đơn vị hồi sức cấp cứu trẻ em tỷ lệ viêm phổi thở máy chiếm 3,3% tổng số bệnh nhân nhập viện, 5,1% tổng số bệnh nhân thở máy và tỷ lệ mắc mới là 11,6/1000 ngày thở máy [57]. Các yếu tố nguy cơ được đề cập là hệ thống miễn dịch chưa phát triển [49]; cân nặng lúc sinh thấp; tuổi thai dưới 28 tuần; nhiễm khuẩn máu trước đó [31]. Ở nhóm trẻ lớn, một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy đã được mô tả như các bệnh di truyền, đặt lại nội khí quản [57]. Do những khó khăn trong điều kiện nghiên cứu và theo dõi bệnh nhân, ở các quốc gia đang phát triển cho đến năm 2007 chỉ có khoảng 15 công trình nghiên cứu 2 về viêm phổi thở máy được xuất bản [25], [107], trong đó chỉ có 1 nghiên cứu được thực hiện ở Đông Nam Á [107].

Hầu hết các nghiên cứu chỉ xác định tần suất hoặc tỷ lệ mới mắc viêm phổi thở máy [25], [107]. Có rất ít các nghiên cứu về viêm phổi thở máy trên trẻ sơ sinh được thực hiện ở các nước đang phát triển [25], [107]. Ở Việt Nam, tương tự như các nước đang phát triển và khu vực Đông Nam Á, vẫn chưa có các nghiên cứu mang tính hệ thống về viêm phổi thở máy [24], [11]. Đối tượng trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh được coi là nhóm có nguy cơ cao với viêm phổi thở máy nhưng cũng chưa có nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc cũng như chỉ ra được cụ thể các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy trên đối tượng này.

Bệnh viện Nhi Trung ương hiện có 1500 bệnh nhân nội trú, 300 giường bệnh hồi sức tích cực và hơn 100 bệnh nhân được thông khí hỗ trợ bằng máy thở mỗi ngày. Viêm phổi thở máy đã và đang xảy ra trên các bệnh nhân nặng phải thở máy là các đối tượng có nhiều nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có viêm phổi thở máy. Thực tế này đòi hỏi phải sớm có được các nhận định, đánh giá về tỷ lệ mắc, các yếu tố nguy cơ mắc bệnh và tử vong cũng như tác nhân vi sinh gây bệnh để có cơ sở khoa học cho việc đề xuất các biện pháp kiểm soát viêm phổi thở máy hiệu quả hơn nữa, đặc biệt ở nhóm trẻ sơ sinh nhằm không ngừng nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện. Xuất phát từ những cơ cở nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, yếu tố nguy cơ và một số tác nhân vi khuẩn của viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm các mục tiêu sau: 1.

Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012. Xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Xác định cơ cấu thành phần và tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn bệnh viện 1.

Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện Cho đến thời điểm trước khi có định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện của Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (US-CDC) năm 1988 thì nhiễm khuẩn bệnh viện được hiểu là một loại bệnh lý nhiễm trùng có liên quan đến chăm sóc y tế. Chính vì vậy thuật ngữ “nosocomial infection” (theo tiếng Hy Lạp “noso” có nghĩa là “bệnh tật”, “komien” có nghĩa là “chăm sóc”) được sử dụng trong một thời gian dài. Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, chứ chưa có hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán [84]. “Nhiễm trùng chéo” cũng là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện.

Những đặc tính của “nhiễm trùng chéo” được mô tả hoàn toàn tương tự như khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay, bao gồm tác nhân, phương thức lây truyền và phòng ngừa…nhưng nhấn mạnh đến đặc tính có độc lực cao của tác nhân gây nhiễm trùng và phương thức lây truyền chủ yếu là giữa người với người [45]. Một thuật ngữ khác cũng được dùng, nhưng ít phổ biến để chỉ tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện đó là “bội nhiễm”. Bội nhiễm là tình trạng nhiễm trùng mới xuất hiện trên nền tảng nhiễm trùng đã có trước. Có lẽ do tính chất giới hạn của khái niệm cho nên “bội nhiễm” ít được sử dụng để mô tả nhiễm khuẩn bệnh viện [115].

Từ năm 1998, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ đã công bố hai tài liệu trong đó đề cập đến khái niệm mới về nhiễm khuẩn bệnh viện và các tiêu chuẩn để xác định từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện, nhằm mục đích giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong cơ sở y tế [71]. Trong tài liệu này, lần đầu tiên thuật ngữ “health care associated infection” (viết tắt là HAI) được sử dụng thay thế cho thuật ngữ “nosocomial infection”. Theo tài liệu này nhiễm khuẩn bệnh viện hay còn gọi là “nhiễm khuẩn liên quan đến các chăm sóc y tế” là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình bệnh nhân được chăm sóc, điều trị tại các cơ sở y tế mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện hay lúc nhập vào cơ sở y tế. Các nhiễm khuẩn xảy 4 ra sau 48 giờ nhập viện thường được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện [71].

Có thể nói đây là lần đầu tiên, nhiễm khuẩn bệnh viện có được một định nghĩa đầy đủ, đồng thời có một hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán. Các tiêu chuẩn để xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đã được xây dựng cho từng loại nhiễm khuẩn riêng biệt, như nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp… Cho đến hiện nay hầu hết các tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đều do Trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ban hành dựa trên các tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm. Đã có gần 50 định nghĩa về các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện đã được xây dựng và được áp dụng rộng rãi cho các cuộc điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện trên toàn thế giới [62], [63]. Sau khi ban hành lần đầu tiên, định kỳ về sau các tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đã được cập nhật, bổ sung.

Ví dụ năm 2005, bổ sung các tiêu chuẩn xác định nhiễm nhuẩn huyết bệnh viện có bằng cớ xét nghiệm vi sinh, năm 2008 bổ sung tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn vết mổ trong cấy ghép (implant). Ở Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnh viện chính thức được quan tâm, văn bản hóa từ năm 2003 thông qua việc Bộ Y tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hướng dẫn “quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện”. Theo tài liệu này nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là “những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ). Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [3].

Ngày nay nhiễm khuẩn bệnh viện được coi như một loại bệnh có tính chất lưu hành cục bộ hoặc thành dịch. Trong đó thường gặp là lưu hành cục bộ, nhiễm khuẩn bệnh viện trở thành dịch khi có sự bùng phát của một hoặc nhiều loại nhiễm khuẩn nào đó trên mức bình thường. Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” bao gồm tất cả các loại nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân đang được điều trị ở bất cứ loại cơ sở y tế nào. Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra do những sai sót trong chăm sóc điều trị của nhân viên y tế hoặc của khách đến thăm ở bệnh viện hoặc cơ sở y tế đều được coi như nhiễm khuẩn bệnh viện.

Nhiễm khuẩn bệnh viện chính là một hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc 5 người bệnh. Chính vì vậy “Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn được gọi bằng một thuật ngữ khác là “Nhiễm khuẩn do thầy thuốc” (Iatrogen infections). Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp  Nhiễm khuẩn tiết niệu. Là loại NKBV thường gặp nhất chiếm 36% trong số các NKBV [77], trong đó 80% các trường hợp liên quan tới việc đặt catheter bàng quang [86].

Nhiễm khuẩn tiết niệu đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong. Căn nguyên thường gặp là vi khuẩn của đường tiêu hóa như E.coli hay vi khuẩn thường cư trú ở môi trường bệnh viện như Klebsiella đa kháng kháng sinh.  Nhiễm khuẩn vết mổ. Nhiễm khuẩn vết mổ cũng là loại NKBV thường gặp, chiếm 20% trong số các NKBV [77].

Tỷ lệ mới mắc từ 0,5 đến 15% tùy thuộc loại phẫu thuật và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.