Luận án tiến sĩ thực trạng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện và đặc điểm kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình năm 2016 2017

Luận án tiến sĩ phân tích tình trạng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện và đặc điểm kháng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Thái Bình năm 2016-2017.

• Tác giả: Giang Hoài Nam
• Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Năng Trọng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Thái Bình
• Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế
• Đề tài: Thực Trạng Nhiễm Khuẩn Phổi Bệnh Viện Và Đặc Điểm Kháng Kháng Sinh Của Một Số Vi Khuẩn Gây Nhiễm Khuẩn Phổi Bệnh Viện Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Thái Bình Năm 2016 - 2017
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2016-2017
• Địa điểm: Thái Bình

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan của nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
• 1.2. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.2.1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện và một số thuật ngữ
• 1.3. Nguồn gốc của vi khuẩn
• 1.4. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
• 1.5. Căn nguyên, tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
• 1.6. Kỹ thuật phân tử trong chẩn đoán nhanh tác nhân vi khuẩn gây NKPBV
• 1.7. Một số thông tin về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Biến số và các chỉ số trong nghiên cứu
• 2.2.4. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.2.5. Quy trình thu thập thông tin
• 2.2.6. Phương pháp xử lí số liệu
• 2.2.7. Sai số và khắc phục sai số
• 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
• 3.2. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện thường gặp
• 3.2.1. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
• 3.2.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi thường gặp
• 3.2.3. Đặc điểm các gen đề kháng kháng sinh của A.pneumoniae gây NKPBV
• 3.3. Thực trạng và một số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
• 3.4. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.5. Chỉ số mới mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
• 3.6. Yếu tố liên quan gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
• 3.7. Một số hạn chế của đề tài nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Thực trạng và một số yếu tố liên quan của nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (nhiễm khuẩn phổi) là một trong những vấn đề nghiêm trọng trong chăm sóc y tế, đặc biệt tại các Khoa Hồi sức tích cực. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nhiễm khuẩn này thường xuất hiện sau 48 giờ nhập viện và có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện được ghi nhận là khá cao, với nhiều trường hợp liên quan đến việc thở máy và can thiệp xâm lấn. Hậu quả của nhiễm khuẩn phổi bệnh viện không chỉ làm tăng chi phí điều trị mà còn kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong. Theo thống kê, tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Việt Nam dao động từ 21% đến 75%, cho thấy mức độ nghiêm trọng của tình hình này.

1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) được định nghĩa là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện. NKBV có thể gây ra bởi nhiều tác nhân khác nhau, trong đó vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân chính. Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (HAP) là một dạng đặc biệt của NKBV, thường gặp ở những bệnh nhân thở máy. Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh mà còn tạo gánh nặng cho hệ thống y tế. Việc giám sát và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện là rất cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn này.

1.2 Thực trạng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới, nhiễm khuẩn phổi bệnh viện đứng hàng thứ hai trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ mắc bệnh này dao động từ 5 đến 21 ca trên 1000 trường hợp nhập viện. Tại Việt Nam, tình hình nhiễm khuẩn phổi bệnh viện cũng không khả quan, với tỷ lệ mắc cao và chủ yếu do vi khuẩn Gram âm gây ra. Các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này đang gia tăng, làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Điều này đòi hỏi các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả hơn trong các cơ sở y tế.

II. Căn nguyên và tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

Căn nguyên gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm, trong đó có Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, và Pseudomonas aeruginosa. Những vi khuẩn này thường có khả năng kháng lại nhiều loại kháng sinh, dẫn đến việc điều trị trở nên phức tạp. Tình hình kháng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình cho thấy tỷ lệ kháng của các vi khuẩn này rất cao, đặc biệt là đối với các nhóm kháng sinh phổ rộng. Việc xác định đặc điểm kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh là rất quan trọng để xây dựng các phác đồ điều trị hợp lý và hiệu quả.

2.1 Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi thường gặp

Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumannii tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình cho thấy mức độ kháng cao đối với các loại kháng sinh như β-lactam và aminoglycosides. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn làm tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng thuốc gia tăng. Do đó, việc giám sát và quản lý việc sử dụng kháng sinh là rất cần thiết để kiểm soát tình hình này.

2.2 Đặc điểm các gen đề kháng kháng sinh của A.pneumoniae gây NKPBV

Các gen đề kháng kháng sinh của A.pneumoniae thường liên quan đến khả năng kháng lại các nhóm kháng sinh phổ biến. Việc phát hiện và phân tích các gen này giúp xác định được cơ chế kháng thuốc và từ đó có thể đưa ra các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Nghiên cứu cho thấy rằng các gen kháng thuốc như ESBL và KPC đang gia tăng trong các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện. Điều này đặt ra thách thức lớn cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án Tiến sỹ Y học của tác giả Giang Hoài Nam với đề tài "Thực trạng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện và đặc điểm kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2016 - 2017" thuộc chuyên ngành Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế (Mã số: 62.64), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Hoàng Năng Trọng và PGS. Phạm Văn Trọng tại Trường Đại học Y Dược Thái Bình (hoàn thành năm 2020).

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (NKPBV) là dạng nhiễm khuẩn mắc phải liên quan đến chăm sóc y tế phổ biến nhất tại các Khoa Hồi sức tích cực (ICU/HSTC-CĐ) và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện làm gia tăng đáng kể số ngày điều trị nội trú, đội chi phí y tế, tăng gánh nặng bệnh tật và tỷ lệ tử vong. Tình trạng này đặc biệt nghiêm trọng ở nhóm người bệnh được thông khí nhân tạo (thở máy), khi nguy cơ mắc viêm phổi tăng từ 6 đến 21 lần so với người không thở máy, trong đó 50% các trường hợp xảy ra trong 4 ngày đầu thông khí, với tỷ lệ tử vong dao động từ 30% đến 70%.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu ghi nhận NKPBV chiếm tỷ lệ từ 21% đến 75% tổng số ca NKBV. Căn nguyên vi sinh chủ yếu là các chủng trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), nhiều chủng đã kháng cả kháng sinh carbapenem và có xu hướng kháng colistin.

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình là bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh với quy mô 1.200 giường bệnh, công suất sử dụng giường thường xuyên quá tải từ 120% đến trên 130% (tiếp nhận 1.300 – 1.400 người bệnh nội trú mỗi ngày). Cơ sở hạ tầng của bệnh viện còn chật hẹp, xuống cấp; hoạt động giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện chưa được triển khai thường quy và hệ thống, đặc biệt tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc. Trước khi nghiên cứu này được tiến hành, bệnh viện chưa có các dữ liệu dịch tễ học lâm sàng đầy đủ và chưa xác định được đặc điểm cơ chế kháng kháng sinh ở mức độ sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn phân lập tại chỗ.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án được thiết kế nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2016 - 2017.
2. Xác định tỷ lệ nhiễm và đặc điểm kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2016 - 2017.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Không gian nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.
• Đối tượng nghiên cứu:
  • Đối tượng cho Mục tiêu 1: 844 người bệnh nằm điều trị trên 48 giờ tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, không có triệu chứng hoặc ủ bệnh nhiễm khuẩn phổi tại thời điểm nhập viện, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV theo Quyết định số 3916/QĐ-BYT của Bộ Y tế và đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Đối tượng cho Mục tiêu 2: Các chủng vi khuẩn phân lập được từ mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản/đờm của 262 người bệnh được chẩn đoán xác định NKPBV (chủng vi khuẩn phân lập và định danh dương tính lần đầu). Đồng thời, chọn lọc các chủng thuộc 2 loài vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất (A. baumannii và K. pneumoniae) để phân tích gen đề kháng kháng sinh bằng kỹ thuật sinh học phân tử (PCR và giải trình tự gen) tại Trung tâm Sinh học phân tử - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
• Thời gian nghiên cứu: Toàn bộ đề tài thực hiện từ 01/7/2016 đến 30/6/2019. Trong đó, giai đoạn chuẩn bị từ 01/01/2016 đến 30/6/2016; giai đoạn thu thập số liệu trên người bệnh từ 01/7/2016 đến 30/9/2017; giai đoạn phân tích số liệu và hoàn thiện luận án từ 01/10/2017 đến 30/6/2019.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Tác giả đã hệ thống hóa các tài liệu khoa học liên quan đến định nghĩa, cơ chế sinh bệnh lý, dịch tễ học và tình hình kháng kháng sinh của tác nhân vi sinh gây NKPBV:

• Các công trình quốc tế:

  • Định nghĩa chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) về NKBV và NKPBV xuất hiện sau 48 giờ nhập viện.
  • Dữ liệu của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Châu Âu (ECDC) ghi nhận hàng năm có 4.000 ca NKBV với khoảng 37.000 trường hợp tử vong; báo cáo của Hội đồng Kiểm soát Nhiễm khuẩn Bệnh viện Quốc tế (INICC giai đoạn 2007-2012) tại 503 khoa ICU cho thấy tỷ lệ NKPBV ở các nước thu nhập thấp và trung bình cao gấp 15 lần các nước phát triển.
  • Các khảo sát tại Mỹ (nghiên cứu trên 183 bệnh viện của Magill; tổng hợp từ 61 ICU giai đoạn 2001-2005), Châu Âu (nghiên cứu tại 125 ICU Italia của Agodi; 254 ICU ở Mexico; 11 ICU tại Pháp; nghiên cứu tại Đức, Thụy Sĩ).
  • Tác giả Tomas Herkel (2016) nghiên cứu tại Châu Âu ghi nhận 12,1% ca NKPBV khởi phát sớm và 81,8% khởi phát muộn; phân lập được 22 loài vi khuẩn với tỷ lệ tử vong chung 29,9%.
  • Tác giả Esperatti và cs (2010), Kollef và cs nghiên cứu so sánh giữa viêm phổi thở máy (VAP) và viêm phổi không thở máy tại ICU (NV-ICUAP).
  • Tác giả El-Solh nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở người cao tuổi (>75 tuổi) tại các cơ sở chăm sóc dài ngày.
  • Dữ liệu dịch tễ học tại Châu Á: Nghiên cứu tại Ấn Độ (New Delhi và 51 ICU toàn quốc), Malaysia, Hàn Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Thái Lan, Singapore, Trung Quốc ghi nhận tỷ lệ VAP dao động từ 3,5 đến 46 ca/1.000 ngày thở máy.

• Các công trình tại Việt Nam:

  • Khảo sát dịch tễ học NKBV diện rộng: Điều tra cắt ngang tại 11 bệnh viện (2001) và 19 bệnh viện (2005) ghi nhận NKPBV chiếm tỷ lệ cao nhất (41,8% - 55,4%).
  • Tác giả Trương Anh Thư (2012) khảo sát trên 7.571 người bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ NKBV 7,8%, trong đó NKPBV chiếm 41,9%.
  • Nguyễn Việt Hùng và Nguyễn Gia Bình (2006-2007) tại Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ NKPBV là 21,3% trên 808 người bệnh với tỷ suất 38/1.000 ngày thở máy.
  • Nghiên cứu của Giang Thục Anh (2004), Trịnh Văn Đồng tại Bệnh viện Việt Đức (2004), Lê Bảo Huy tại Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM (2006-2008), Võ Hồng Lĩnh và Nguyễn Thị Ngọc Bích tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Đoàn Quang Hà tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2019).
  • Nghiên cứu vi sinh và tính kháng thuốc: Nguyễn Thanh Bảo và cs (2009-2010) tại các bệnh viện ở TP.HCM (785 chủng vi khuẩn, Gram âm chiếm 87,4%); Văn Đình Tráng và cs (2010) về tính kháng thuốc của A. baumannii; Đỗ Minh Thái; Đoàn Hồng Hạnh về 4 nhóm gen ESBL (TEM, CTX-M, SHV, OXA) trên 1.143 chủng vi khuẩn.
  • Khảo sát sơ bộ tại BVĐK tỉnh Thái Bình (2012-2014) ghi nhận tỷ lệ NKBV chung là 6,3%, trong đó nhiễm khuẩn hô hấp liên quan thở máy chiếm 79,2%, tại Khoa HSTC-CĐ là 36,8%.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Mặc dù đã có các công trình nghiên cứu tại các bệnh viện tuyến trung ương, việc nghiên cứu theo dõi tiến cứu, hệ thống về tỷ lệ mới mắc, tỷ suất mới mắc theo ngày thở máy/ngày đặt ống xâm lấn, xác định các yếu tố nguy cơ độc lập bằng hồi quy đa biến tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng I còn thiếu hụt. Bên cạnh đó, việc ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (PCR và giải trình tự gen) để xác định sự lưu hành của các gen kháng carbapenem nhóm oxacillinase (OXA-51, OXA-23, OXA-24, OXA-58) ở A. baumannii và gen carbapenemase nhóm A (KPC) ở K. pneumoniae chưa từng được thực hiện đồng bộ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

Luận án vận dụng lý thuyết dịch tễ học lâm sàng về nhiễm khuẩn bệnh viện, sinh lý bệnh học hô hấp (cơ chế hít vi thể các dịch tiết hầu họng, hình thành màng sinh học biofilm trên bề mặt ống nội khí quản, sự biến đổi hệ vi khuẩn chí nội sinh và suy giảm miễn dịch tại phế nang) và cơ sở di truyền học vi khuẩn về tính đề kháng kháng sinh (sản sinh men beta-lactamase, biến đổi tính thấm màng, bơm đẩy chủ động, đột biến gen và truyền ngang qua plasmid/integron).

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV trong luận án tuân thủ Quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ Y tế:

• Tiêu chuẩn X-quang phổi: Có ít nhất 2 phim chụp liên tiếp có hình ảnh đông đặc phổi, hình ảnh hang, tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển, hoặc tràn khí màng phổi.
• Tiêu chuẩn lâm sàng/xét nghiệm: Có ít nhất 1 dấu hiệu toàn thân (sốt >38°C hoặc hạ thân nhiệt; bạch cầu máu ngoại vi <4.000/mm³ hoặc ≥12.000/mm³; người bệnh ≥70 tuổi có biến đổi tri giác không rõ nguyên nhân) kèm theo ít nhất 2 tiêu chí hô hấp (xuất hiện đờm mủ hoặc tăng dịch tiết phế quản; ho tăng/khó thở/thở nhanh; ran phổi hoặc tiếng thổi ống; suy giảm trao đổi khí với chỉ số PaO2/FiO2 ≤ 240 hoặc tăng nhu cầu thông khí/oxy).
• Tiêu chuẩn vi sinh: Nuôi cấy định lượng mẫu dịch hút phế quản hoặc đờm dương tính với vi khuẩn gây bệnh (hoặc >5% tế bào chứa vi khuẩn nội bào khi soi kính hiển vi).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả có phân tích.
  • Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả tiến cứu có phân tích trên tập hợp 844 người bệnh tại Khoa HSTC-CĐ.
  • Mục tiêu 2: Nghiên cứu mô tả thực nghiệm tại phòng xét nghiệm trên các chủng vi khuẩn phân lập được từ 262 người bệnh NKPBV.
• Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nhập khoa trong thời gian nghiên cứu cho đến khi đạt quy mô cỡ mẫu. Cỡ mẫu áp dụng công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể của WHO.
• Kỹ thuật thu thập số liệu và xét nghiệm:
  • Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng hằng ngày, ghi nhận tiền sử, bệnh nền, các can thiệp thủ thuật xâm lấn (đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy, thở oxy, đặt sonde dạ dày, catheter), điểm số APACHE II, thời gian điều trị và chi phí y tế.
  • Bệnh phẩm đường hô hấp dưới được lấy theo quy trình vô khuẩn, nuôi cấy, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) theo hướng dẫn chuẩn.
  • Kỹ thuật sinh học phân tử: Tách chiết DNA vi khuẩn; thực hiện kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase đơn mồi (Single PCR) và đa mồi (Multiplex-PCR) để khuếch đại và xác định các gen đề kháng (blaOXA-51, blaOXA-23, blaOXA-24, blaOXA-58, blaKPC); thực hiện kỹ thuật giải trình tự gen tự động bằng phương pháp kết thúc chuỗi dideoxy với 4 màu huỳnh quang trên máy giải trình tự tự động nhằm đối chiếu và xác nhận cấu trúc trình tự nucleotide của các đoạn gen kháng thuốc.
• Xử lý số liệu: Nhập và xử lý dữ liệu bằng các phần mềm thống kê y học chuyên dụng; sử dụng các thuật toán tính tỷ lệ phần trăm, tỷ suất mới mắc (trên 1.000 ngày nằm viện/ngày thở máy/ngày đặt can thiệp), so sánh bằng test Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test, phân tích đơn biến và mô hình hồi quy logistic đa biến để tính tỷ suất chênh điều chỉnh (Adjusted Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95%.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở lý luận và các bằng chứng thực nghiệm về nhiễm khuẩn phổi bệnh viện trên phạm vi toàn cầu và tại Việt Nam. Tác giả trình bày chi tiết về định nghĩa, phân loại (HAP, VAP, HCAP), sinh lý bệnh học của NKPBV thông qua 3 cơ chế chính: cơ chế hít dịch hầu họng, cơ chế hình thành màng sinh học biofilm trên ống nội khí quản và sự suy giảm cơ chế bảo vệ miễn dịch của nhu mô phổi.

Chương 1 cũng phân tích sâu về đặc điểm của các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp thuộc nhóm ESKAPE, cơ chế kháng kháng sinh sinh hóa học và di truyền học (men beta-lactamase phổ rộng ESBL, men carbapenemase họ KPC, men oxacillinase nhóm D như OXA-23, OXA-24, OXA-51, OXA-58). Đồng thời, tác giả tổng kết các phương pháp sinh học phân tử hiện đại (Single PCR, Multiplex-PCR, giải trình tự gen tự động) và phân tích bối cảnh đặc thù về tổ chức y tế, tình trạng quá tải và thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc (35 giường hồi sức, trên 30 máy thở) thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. Tác giả nêu rõ tiêu chuẩn tuyển chọn 844 người bệnh cho mục tiêu 1, tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV theo Quyết định 3916/QĐ-BYT, tiêu chuẩn loại trừ các ca nhiễm khuẩn có sẵn trước 48 giờ.

Chương 2 mô tả hệ thống biến số nghiên cứu (nhân khẩu học, bệnh nền, thang điểm APACHE II, các can thiệp thở máy, đặt NKQ, mở KQ, thở oxy, thuốc sử dụng, kết cục điều trị, viện phí), quy trình thu thập mẫu đờm/dịch hút phế quản, kỹ thuật định danh vi sinh, xác định MIC, quy trình chạy PCR và giải trình tự gen tại Trung tâm Sinh học phân tử Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương. Các biện pháp kiểm soát sai số và quy định đạo đức nghiên cứu y sinh học được mô tả đầy đủ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thông qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ từ mẫu nghiên cứu $n = 844$ người bệnh và $n = 262$ ca mắc NKPBV:

Nhóm chỉ số	Nội dung và số liệu nghiên cứu chính
Đặc điểm mẫu nghiên cứu ($n=844$)	Phân bố theo giới tính, nhóm tuổi, các bệnh lý nền khi nhập viện và thời gian điều trị tại Khoa HSTC-CĐ.
Tỷ lệ và tỷ suất mắc NKPBV	Tỷ lệ mới mắc NKPBV trên tổng số 844 người bệnh; tỷ lệ mắc theo nhóm tuổi, giới tính và theo từng phân nhóm bệnh lý tiếp nhận. Tỷ suất mới mắc NKPBV tính theo số ngày nằm điều trị ($n=262$), theo thời gian đặt nội khí quản ($n=223$), thời gian mở khí quản ($n=72$) và thời gian thở máy ($n=247$).
Yếu tố liên quan và can thiệp	Tỷ lệ mắc phân theo thời gian thở máy, số ngày thở oxy ($n=547$), số lượng thủ thuật xâm lấn tiếp xúc; tỷ lệ mắc theo các mức điểm của thang điểm tiên lượng nặng APACHE II ($n=262$).
Phân tích hồi quy Logistic	Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa NKPBV với tiền sử bệnh lý, bệnh nền, các loại thủ thuật can thiệp xâm lấn đường thở, thời gian điều trị và việc sử dụng thuốc trước khi xuất hiện nhiễm khuẩn. Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập thông qua mô hình hồi quy đa biến.
Gánh nặng y tế và chi phí	Đánh giá mối liên quan giữa NKPBV với kết quả điều trị (tử vong, nặng xin về, khỏi/đỡ); chi phí điều trị trung bình của toàn bộ đối tượng ($n=844$) và chi phí điều trị chi tiết theo từng loài vi khuẩn phân lập ($n=262$).
Phân bố căn nguyên vi sinh ($n=262$)	Tỷ lệ phân lập các chủng vi khuẩn gây NKPBV: Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae ($n=81$), Staphylococcus aureus ($n=12$), Serratia marcescens ($n=12$), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli. Phân bố vi khuẩn theo thời gian khởi phát sớm (<5 ngày) và muộn (≥5 ngày), theo nhóm tuổi, bệnh nền, thủ thuật xâm lấn và kết cục điều trị.
Mức độ kháng kháng sinh	Tỷ lệ kháng kháng sinh chi tiết và phân bố khoảng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với từng loại vi khuẩn (A. baumannii, K. pneumoniae, S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, S. marcescens). Tỷ lệ đề kháng đồng thời nhiều nhóm kháng sinh (đa kháng thuốc).
Đặc điểm gen kháng thuốc	Tỷ lệ mang các gen kháng kháng sinh nhóm oxacillinase (blaOXA-51, blaOXA-23, blaOXA-24, blaOXA-58) trên các chủng A. baumannii và tỷ lệ mang gen blaKPC cùng các gen kháng beta-lactam khác trên các chủng K. pneumoniae. Mức độ kháng kháng sinh nhóm beta-lactam và carbapenem tương ứng với sự hiện diện của từng loại gen kháng thuốc.
Bằng chứng sinh học phân tử	Kết quả điện di sản phẩm PCR nhận diện kích thước đoạn gen và hình ảnh đồ thị giải trình tự gen khẳng định tính đặc hiệu của gen blaOXA-51 ở A. baumannii và gen blaKPC ở K. pneumoniae.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành so sánh, đối chiếu các kết quả thu được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế. Luận án phân tích sâu về:

• Sự biến động của tỷ lệ mới mắc và tỷ suất mới mắc NKPBV tại Khoa HSTC-CĐ BVĐK tỉnh Thái Bình so với các bệnh viện trung ương (Bạch Mai, Chợ Rẫy, Bệnh Nhiệt đới Trung ương) và các trung tâm ICU trong khu vực Châu Á, Châu Âu.
• Vai trò quyết định của các can thiệp xâm lấn đường thở (thời gian thở máy kéo dài, thủ thuật đặt nội khí quản, mở khí quản) và tình trạng bệnh lý nặng (điểm APACHE II cao) trong cơ chế hình thành viêm phổi bệnh viện.
• Bàn luận về xu hướng dịch chuyển căn nguyên vi sinh sang ưu thế tuyệt đối của các vi khuẩn Gram âm đa kháng (A. baumannii, K. pneumoniae), sự giảm sút đáng kể hiệu lực của các kháng sinh phổ rộng nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4, fluoroquinolon và carbapenem.
• Phân tích ý nghĩa dịch tễ học phân tử của sự phân bố các gen đề kháng carbapenem họ OXA và gen KPC; chỉ ra cơ chế lan truyền gen kháng thuốc trong môi trường bệnh viện.
• Đánh giá thẳng thắn các hạn chế nội tại của đề tài nghiên cứu liên quan đến phạm vi đơn trung tâm và nguồn lực kỹ thuật tại chỗ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về lý luận và thực tiễn

1. Cung cấp dữ liệu dịch tễ học lâm sàng toàn diện: Luận án là công trình nghiên cứu tiến cứu đầu tiên tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình cung cấp đầy đủ các chỉ số dịch tễ học chuẩn xác về thực trạng NKPBV tại Khoa HSTC-CĐ: tỷ lệ mới mắc, tỷ suất mới mắc theo ngày nằm viện, ngày thở máy và ngày đặt can thiệp đường thở xâm lấn.
2. Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập: Phân tích mô hình hồi quy đa biến đã làm sáng tỏ mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa NKPBV với các yếu tố như thời gian thông khí nhân tạo, đặt nội khí quản/mở khí quản, thở oxy, điểm số APACHE II, số lượng thủ thuật xâm lấn, thời gian điều trị và việc sử dụng kháng sinh trước đó.
3. Đóng góp dữ liệu vi sinh và mức độ kháng thuốc: Luận án xác định chính xác cơ cấu căn nguyên vi sinh gây NKPBV tại địa bàn nghiên cứu, chứng minh trực khuẩn Gram âm đa kháng (A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli) là tác nhân áp đảo, có mức độ kháng cao với nhiều nhóm kháng sinh điều trị thông thường.
4. Đóng góp mới về dịch tễ học phân tử: Lần đầu tiên tại Thái Bình, luận án đã ứng dụng kỹ thuật PCR và giải trình tự gen để phát hiện và xác nhận sự lưu hành của các gen kháng carbapenem nhóm oxacillinase (blaOXA-51, blaOXA-23, blaOXA-24, blaOXA-58) ở chủng A. baumannii và gen blaKPC ở chủng K. pneumoniae phân lập từ người bệnh NKPBV. Kết quả này bổ sung cơ sở dữ liệu quan trọng vào bản đồ dịch tễ phân tử vi khuẩn kháng thuốc tại Việt Nam.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Về quản lý và kiểm soát nhiễm khuẩn: Tăng cường công tác giám sát thường quy NKPBV tại các khoa trọng điểm như Khoa HSTC-CĐ; tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, vệ sinh tay của nhân viên y tế; thực hiện đúng quy trình chăm sóc đường thở vô khuẩn, định kỳ hút đờm kín, vệ sinh răng miệng bằng dung dịch sát khuẩn, rút ngắn thời gian thở máy và rút ống nội khí quản/canun mở khí quản ngay khi có chỉ định.
• Về điều trị lâm sàng và sử dụng kháng sinh: Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý dựa trên dữ liệu kháng sinh đồ và kết quả giám sát vi sinh định kỳ tại chỗ; hạn chế việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm; ưu tiên sử dụng kháng sinh theo phác đồ kháng sinh đích khi có kết quả vi sinh.
• Về năng lực xét nghiệm: Đầu tư nâng cấp trang thiết bị phòng xét nghiệm vi sinh tại bệnh viện tỉnh để từng bước triển khai các kỹ thuật định danh tự động và chẩn đoán nhanh bằng sinh học phân tử, giúp phát hiện sớm các chủng vi khuẩn mang gen siêu kháng thuốc.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Nghiên cứu được thực hiện tại một địa điểm đơn lẻ là Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, do đó tính đại diện chưa bao phủ toàn bộ các chuyên khoa lâm sàng khác hoặc các bệnh viện tuyến dưới trong tỉnh.
• Kỹ thuật sinh học phân tử xác định gen kháng thuốc (PCR, giải trình tự gen) chưa thể thực hiện độc lập tại labo vi sinh của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình mà phải phối hợp và gửi mẫu thực hiện tại Trung tâm Sinh học phân tử - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
• Nghiên cứu tập trung phân tích sâu vào các họ gen kháng beta-lactam và carbapenem phổ biến nhất (blaOXA và blaKPC) trên 2 loài vi khuẩn chiếm ưu thế (A. baumannii và K. pneumoniae), chưa mở rộng tầm soát toàn bộ các cơ chế đề kháng khác (bơm đẩy, đột biến màng ngoài porin, đề kháng colistin).

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu quả của gói giải pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn phổi thở máy (VAP bundle) tại Khoa HSTC-CĐ.
• Tiếp tục mở rộng giám sát dịch tễ học phân tử định kỳ trên nhiều chủng vi khuẩn Gram âm khác và theo dõi sự biến động của các dòng gen kháng thuốc mới xuất hiện trong môi trường bệnh viện.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ lâm sàng Hồi sức cấp cứu và Truyền nhiễm: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng về căn nguyên vi khuẩn và mức độ kháng thuốc tại chỗ, giúp định hướng lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu hợp lý và tối ưu hóa phác đồ điều trị cho người bệnh viêm phổi bệnh viện nặng.
• Đối với cán bộ quản lý y tế và mạng lưới Kiểm soát nhiễm khuẩn: Cung cấp bằng chứng thực tiễn để xây dựng kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, chuẩn hóa quy trình vô khuẩn các thiết bị hỗ trợ hô hấp, cải thiện điều kiện môi trường buồng bệnh và phân bổ nguồn lực chống quá tải bệnh viện.
• Đối với giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên ngành Y tế công cộng, Tổ chức y tế, Vi sinh y học: Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa dịch tễ học lâm sàng, tổ chức quản lý y tế với các kỹ thuật sinh học phân tử chuyên sâu.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi bệnh viện trong luận án được dựa trên căn cứ nào?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV theo Quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Tiêu chuẩn này tích hợp đồng thời 3 thành tố: (1) Tiêu chuẩn hình ảnh X-quang tim phổi có tổn thương mới hoặc tiến triển (đông đặc, hang, thâm nhiễm, tràn khí); (2) Dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm toàn thân và hô hấp (biến đổi thân nhiệt, sốt >38°C hoặc hạ nhiệt độ, thay đổi số lượng bạch cầu, đờm mủ, ran phổi, suy giảm chỉ số PaO2/FiO2 ≤ 240); (3) Bằng chứng xét nghiệm vi sinh dương tính từ mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới.

2. Các loài vi khuẩn nào là căn nguyên chủ yếu gây NKPBV tại Khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình?

Kết quả phân lập từ 262 người bệnh mắc NKPBV xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu là các trực khuẩn Gram âm, trong đó 2 loài chiếm tỷ lệ cao nhất là Acinetobacter baumannii và Klebsiella pneumoniae ($n=81$). Các loài vi khuẩn khác được phân lập bao gồm Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus ($n=12$) và Serratia marcescens ($n=12$).

3. Kỹ thuật sinh học phân tử trong luận án đã xác định được những gen kháng thuốc cụ thể nào?

Bằng kỹ thuật Single PCR, Multiplex-PCR và giải trình tự gen tự động, luận án đã xác định:

• Trên các chủng Acinetobacter baumannii: Sự hiện diện của các gen đề kháng carbapenem thuộc nhóm oxacillinase bao gồm blaOXA-51, blaOXA-23, blaOXA-24 và blaOXA-58.
• Trên các chủng Klebsiella pneumoniae: Sự hiện diện của gen sinh men carbapenemase blaKPC cùng các gen đề kháng kháng sinh nhóm beta-lactam khác.

4. Những yếu tố can thiệp y tế nào có mối liên quan chặt chẽ nhất đến nguy cơ mắc NKPBV theo nghiên cứu?

Nghiên cứu chỉ ra các yếu tố can thiệp y tế làm tăng rõ rệt tỷ lệ và tỷ suất mắc NKPBV bao gồm: thời gian thông khí nhân tạo (thở máy kéo dài), thời gian đặt ống nội khí quản, thời gian mở khí quản, số ngày thở oxy hỗ trợ, số lượng thủ thuật xâm lấn thực hiện trên người bệnh, mức điểm nặng trên thang điểm APACHE II và việc sử dụng kháng sinh điều trị trước khi xuất hiện nhiễm khuẩn phổi.

---

Kết luận

Luận án Tiến sỹ Y học của tác giả Giang Hoài Nam đã phản ánh trung thực thực trạng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện và gánh nặng kháng kháng sinh tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình giai đoạn 2016 - 2017. Công trình đã làm rõ các yếu tố nguy cơ lâm sàng, thủ thuật xâm lấn đường thở liên quan đến tỷ lệ mới mắc và tỷ suất mới mắc NKPBV trên tập hợp 844 người bệnh nghiên cứu. Đồng thời, việc kết hợp thành công phương pháp vi sinh truyền thống với kỹ thuật sinh học phân tử (PCR, giải trình tự gen) đã xác định được phổ căn nguyên vi khuẩn Gram âm đa kháng và đặc tính di truyền của các gen kháng carbapenem (blaOXA, blaKPC). Các kết quả thu được tạo cơ sở khoa học vững chắc phục vụ công tác điều trị lâm sàng, xây dựng chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý và hoạch định chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan của nhiễm khuẩn phổi bệnh viện 1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện và một số thuật ngữ Nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial infections - NIs) - thuật ngữ có nguồn gốc từ tiếng Hi Lạp: nosos có nghĩa là bệnh, komeion nghĩa là chăm sóc.

NKBV còn được biết đến với những tên gọi khác như Nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải (Hospital-acquired infections – HAIs), Nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh viện (hospital associated infections – HAIs) và gần đây một thuật ngữ mới được sử dụng là Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Health care associated infections – HCAIs). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa như sau: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [10]. Để phân định với nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trước khi vào viện, khoảng thời gian 48-72 giờ sau khi nhập viện đã được nhiều tác giả áp dụng khác nhau, nhưng cho đến nay hầu hết các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV đều thống nhất lấy mốc 48 giờ là thời gian tối thiểu mà sau đó xuất hiện nhiễm khuẩn thì nhiễm khuẩn đó được coi là NKBV.

Những tình huống sau đây không được coi là NKBV: (i) Nhiễm khuẩn hiện diện tại thời điểm nhập viện và trở nên biến chứng, dù rằng căn nguyên gây bệnh hoặc triệu chứng thay đổi dẫn đến một nhiễm khuẩn mới; (ii) Các nhiễm khuẩn mắc phải do truyền qua rau thai và xuất hiện 48 giờ sau sinh như: bệnh toxoplasma, rubella, giang mai và cytomegalovirus [101]. luan an 4 - Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (Nosocomial Pneumonia - NP), ngày nay thường được gọi là Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện mắc phải (Hospital Acquired Pneumonia – HAP), là nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm khuẩn và không có tổn thương mới hay tiến triển trên X-quang phổi [9],[139]. - Nhiễm khuẩn phổi liên quan thở máy (Ventilator Associated Pneumonia - VAP) là tình trạng nhiễm khuẩn phổi xuất hiện ở người bệnh được thông khí hỗ trợ bằng máy thở qua nội khí quản hoặc mở khí quản từ 48 giờ trở lên [55],[67]. Đây là loại NKPBV đặc biệt ở các Khoa HSTC - CĐ.

- Nhiễm khuẩn phổi liên quan chăm sóc y tế (Healthcare Associated Pneumonia - HCAP): nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở những người bệnh không nằm viện mà cư trú ở viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc dài ngày khác, đã trải qua liệu pháp tiêm tĩnh mạch (bao gồm hóa trị liệu) hoặc chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước đó, đã được nhập viện trong một bệnh viện chăm sóc cấp tính ≥ 2 ngày trong vòng 90 ngày trước đó hoặc đã đến bệnh viện hoặc trung tâm thẩm tách máu trong vòng 30 ngày trước đó [55]. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện Hiện nay NKBV là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến sức khoẻ toàn cầu. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới về nhiễm khuẩn bệnh viện từ năm 1995 đến 2010 cho thấy: Tỷ lệ NKBV tính chung cho các quốc gia có thu nhập cao nằm trong khoảng từ 5% đến 12%. Theo ước tính của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Châu Âu (ECDC) hàng năm có khoảng 4.000 người bệnh bị NKBV với khoảng 37.000 trường hợp tử vong [155].

Hay gặp là nhiễm khuẩn tiết niệu (27%); nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (24%); nhiễm khuẩn vết mổ (17%); nhiễm khuẩn huyết (10,5%).aureus kháng đa kháng sinh chiếm khoảng 5% các trường hợp NKBV tại Liên minh Châu Âu [87]. Tại Mỹ năm 2002, tỷ lệ NKBV vào khoảng 4,5% tương ứng với 9,3 NKBV/1000 ngày nằm viện và khoảng 1,7 triệu NB bị mắc nhiễm khuẩn [155]. luan an 5 Đối với các nước có thu nhập trung bình và thấp mặc dù số liệu chưa đầy đủ bởi có tới 66% các nước không thông báo số liệu, nhưng đã cho thấy tỷ lệ NKBV cao hơn các nước có thu nhập cao. Tỷ lệ NKBV ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp dao động từ 5,7% đến 19,9% và tỷ lệ tính chung là khoảng 10,1/100 NB.

Trong đó NKVM chiếm tỷ lệ cao nhất (29,1%), nhiễm khuẩn tiết niệu (23,9%), nhiễm khuẩn huyết 19,1%, NK đường hô hấp 14,8% và các nhiễm khuẩn khác là 13,1% [155]. Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng thời gian nằm viện lên 8,2 ngày, dao động từ 3 ngày đối với phụ khoa, 9,9 ngày đối với ngoại tổng hợp và 19,8 ngày đối với ngoại chấn thương [156]. Tại Anh, ước tính 56 triệu bảng được phát sinh sau khi người bệnh được xuất viện. Ngoài chi phí gia tăng, những nhiễm khuẩn này còn dẫn đến việc sử dụng thêm các nguồn lực, sự khó chịu của người bệnh và giảm sự an toàn của người bệnh [119].

Tại Mỹ, gánh nặng tài chính trực tiếp liên quan đến bệnh viện của NKBV được ước tính là giữa 25,0 và 31,5 tỷ đô la mỗi năm [91]. Một nghiên cứu từ Thái Lan đã xem xét các chi phí phụ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ, chi phí vượt quá là US $ 1.091 và thời gian nghỉ sau phẫu thuật trung bình là 21,3 ngày [93]. Vấn đề NKBV càng nghiêm trọng hơn ở Khoa Hồi sức - Cấp cứu bởi nguy cơ cao do sử dụng các thiết bị xâm lấn trong thăm dò, chẩn đoán và điều trị tại các đơn vị này. Tỷ lệ NKBV tại các Khoa HSTC - CĐ ở Mỹ là 9,1%, ở Châu Âu và Anh là 23,0% - 23,5% và lên đến 35,2% ở các nước có thu nhập trung bình và thấp.

Tại Pháp theo thống kê năm 2007 tỷ lệ NKBV trong các khoa HSTC là 14,4% trong đó nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất 30,3%. Báo cáo gần đây của Hội kiểm soát NKBV quốc tế (International Nosocomial Infection Control Consortium) giai đoạn 2007- 2012 từ báo cáo của 503 Khoa HSTC cho thấy ở các nước có thu nhập trung bình và thấp, tỷ lệ NKPBV cao gấp 15 lần và tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến catheter cao gấp 4 lần tỷ lệ này ở các nước đã phát triển [136]. Thực trạng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện trên thế giới và Việt Nam 1. Thực trạng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện trên thế giới Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện đứng hàng thứ hai trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp.

Dù các kháng sinh phổ rộng, phương thức chăm sóc hỗ trợ với nhiều kĩ thuật cao và các biện pháp phòng ngừa được áp dụng, NKPBV vẫn luôn là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tình trạng nặng và tử vong cao tại Khoa Hồi sức tích cực (ICU). Tỷ lệ NKPBV dao động trong khoảng từ 5 đến 21 ca trên 1000 trường hợp nhập viện [125]. Đối tượng mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện phần lớn là do thở máy hoặc có các thủ thuật xâm lấn như phẫu thuật, đặt ống thở hoặc nội khí quản, đặt sonde tiểu… [55],[139]. Theo thống kê của nhiều nghiên cứu, tỷ lệ mắc NKPBV chiếm khoảng 0,5 - 5% trong tổng số người bệnh nằm viện [75] và chiếm khoảng 10-47% tổng số người bệnh NKBV [83].

Một nghiên cứu của Mỹ, khảo sát trên 183 bệnh viện với 11.282 người bệnh, tỷ lệ NKBV là 4%. Trong đó tỷ lệ NKPBV chiếm 21,8% [92]. Tỷ lệ NKBV cao hơn ở Châu Á, các cơ sở y tế báo cáo tỷ lệ mắc từ 1 đến 21 ca/1000 người nhập viện [68]. Trong một nghiên cứu gần đây từ Malaysia, 14% người bệnh nhập viện bị NKBV và 21% trong số đó là NKPBV [89].

Tỷ lệ mắc NKPBV tại Ấn Độ là 18/1000 ca nhập viện, Hàn Quốc là 6,3/1000 ca, Philippines 6/1000 ca và Trung Quốc 1,0/1000 ca, Thái Lan 21,8/1000 ca. Tại Hồng Kông, một cuộc khảo sát cắt ngang cho thấy NKPBV chiếm 30% NKBV [68]. Khoa Hồi sức tích cực (ICU) nơi có tỷ lệ mắc NKPBV cao nhất, đặc biệt là ở những người bệnh thở máy. NKPBV xuất hiện ở 25% số ca nhiễm khuẩn tại ICU và con số này tăng lên tới trên 50% đối với những người bệnh đã có sử dụng kháng sinh trước đó [103], với tỷ lệ tử vong là 20-60% [83].

Như vậy với tất cả các dữ liệu có liên quan đến NKPBV tại ICU đã được công bố cho đến nay, có thể nói rằng NKPBV là đại diện cho một trong những bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất trên thế giới và NKPBV thở máy là bệnh luan an 7 phổ biến nhất thường diễn ra tại ICU. Tỷ lệ tử vong do NKPBV thường cao hơn so với các bệnh NKBV khác, dao động từ 30-70% [104]. Theo số liệu của một số nghiên cứu ghi nhận rằng các người bệnh thở máy bị mắc NKPBV có tỷ lệ lên tới 33-50%, nguy cơ tử vong tăng và phác đồ điều trị kháng sinh không có hiệu quả khi bị nhiễm vi khuẩn, đặc biệt là các loài vi khuẩn P.aeruginosa và Acinetobacter baumannii [96]. Tỷ lệ NKPBV tại ICU thay đổi theo từng khu vực địa lý [145].

Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị ICU trong thời gian từ 2001 đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5,68% trong đó NK huyết chiếm 28% và là NK phổ biến nhất, tiếp đến là NKPBV 21% [57]. Tại Châu Âu, một nghiên cứu lớn của Italia ở tại 125 Khoa ICU cho thấy 9,1% người bệnh nhập viện bị mắc NKBV, trong đó NKPBV tại ICU là phổ biến nhất chiếm 48,7% [112]. Trong một nghiên cứu tại 254 ICU ở Mexico, có 23,2% số người bệnh có mắc NKBV và NKPBV thở máy vẫn là nhiễm khuẩn phổ biến nhất (41,2%). Tại Ấn Độ một nghiên cứu ở New Delhi cho thấy tỷ lệ NKBV trong các đơn vị ICU là 27,3% trong đó 77% là NKPBV, sau đó là NKTN 24%.

Tác nhân chủ yếu là các VK Gram (-): Acinetobacter baumannii, P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae và E.coli đã kháng với các KS cephalosporin thế hệ ba [82]. Nghiên cứu tiến cứu tại Singapore tìm thấy 17,7% số trường hợp người bệnh tại khoa ICU bị mắc NKPBV, nghiên cứu tại Thái Lan cũng ghi nhận số ca mắc NKPBV tại ICU từ 6 đến 10%. Trong khi đó nghiên cứu tại Pakistan cho thấy tỷ lệ mắc NKPBV chiếm tới 55% tổng số ca nhiễm khuẩn tại đơn vị ICU. Một nghiên cứu tại Đài Loan trong giai đoạn từ 1991 đến 1996 cho thấy tại Khoa ICU tỷ lệ NKBV là 4,8%, trong đó NKPBV chiếm tới 91% số ca NKBV [68].