Luận án tiến sĩ khảo sát mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tỉnh vĩnh long trong 5 năm 2010 2014

Luận án tiến sĩ khảo sát mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tỉnh Vĩnh Long giai đoạn 2010-2014, cung cấp thông tin quan trọng về sức khỏe trẻ em.

• Tác giả: Bùi Quang Nghĩa
• Người hướng dẫn: GS. Phạm Nhật An
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Khảo Sát Mô Hình Bệnh Tật Và Tử Vong Trẻ Em Tại Vĩnh Long
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe liên quan
• 1.2. Một số chỉ số đo lường bệnh tật và tử vong
• 1.3. Tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất
• 1.4. Đơn vị đo tần số mắc bệnh
• 1.5. Các đơn vị đo tần số tử vong
• 1.6. Mô hình bệnh tật
• 1.7. Mô hình bệnh tật tại bệnh viện
• 1.8. Mô hình bệnh tật tại cộng đồng
• 1.9. Mô hình tử vong
• 1.10. Phương pháp điều tra giám sát tử vong
• 1.11. Nguyên nhân tử vong trẻ em
• 1.12. Sơ lược tình hình tử vong trẻ em trên thế giới
• 1.13. Sơ lược tình hình tử vong trẻ em ở trong nước
• 1.14. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.4.1. Thời gian nghiên cứu
• 2.4.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.7. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu
• 2.8. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 2.9. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại một số bệnh viện của tỉnh Vĩnh Long trong 05 năm 2010 - 2014
• 2.10. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại các phường, xã tỉnh Vĩnh Long
• 2.11. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.11.1. Thiết kế mẫu phiếu điều tra
• 2.11.2. Tập huấn điều tra viên
• 2.11.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.11.4. Kỹ thuật đánh giá thể lực
• 2.11.5. Theo dõi, giám sát phiếu điều tra
• 2.12. Quản lý và phân tích số liệu
• 2.12.1. Nhập số liệu
• 2.12.2. Phân tích số liệu
• 2.13. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm chung tại các bệnh viện
• 3.1.2. Đặc điểm chung tại cộng đồng
• 3.2. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại bệnh viện
• 3.2.1. Mô hình bệnh tật trẻ em tại bệnh viện
• 3.2.2. Mô hình tử vong trẻ em tại bệnh viện
• 3.3. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại cộng đồng
• 3.3.1. Mô hình bệnh tật trẻ em tại cộng đồng
• 3.3.2. Mô hình tử vong trẻ em tại cộng đồng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm chung tại bệnh viện
• 4.1.2. Đặc điểm chung của cộng đồng
• 4.2. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại bệnh viện
• 4.2.1. Mô hình bệnh tật trẻ em tại bệnh viện
• 4.2.2. Mô hình tử vong trẻ em tại bệnh viện
• 4.3. Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại cộng đồng
• 4.3.1. Mô hình bệnh tật trẻ em tại cộng đồng
• 4.3.2. Mô hình tử vong trẻ em tại cộng đồng
• 4.4. Hạn chế của đề tài
• CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Khảo sát mô hình bệnh tật trẻ em

Mô hình bệnh tật trẻ em tại tỉnh Vĩnh Long trong giai đoạn 2010-2014 cho thấy sự phân bố đa dạng của các loại bệnh. Các bệnh lý nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt là viêm phổi và tiêu chảy. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 5 tuổi có sự gia tăng đáng kể. Điều này phản ánh tình trạng sức khỏe của trẻ em trong khu vực còn nhiều thách thức. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, mô hình bệnh tật có sự khác biệt rõ rệt giữa các bệnh viện và cộng đồng. Tại bệnh viện, các bệnh lý nặng thường được ghi nhận nhiều hơn, trong khi tại cộng đồng, các bệnh nhẹ và bệnh lý mãn tính lại phổ biến hơn. Việc phân tích mô hình này giúp các nhà quản lý y tế có cái nhìn tổng quát hơn về tình hình sức khỏe trẻ em tại Vĩnh Long.

1.1 Tình hình sức khỏe trẻ em

Tình hình sức khỏe trẻ em tại Vĩnh Long cho thấy nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mô hình bệnh tật. Các yếu tố như dinh dưỡng, môi trường sống và điều kiện kinh tế xã hội đều có tác động lớn. Theo số liệu, tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng vẫn còn cao, dẫn đến việc gia tăng các bệnh lý nhiễm trùng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, trẻ em sống ở vùng nông thôn có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với trẻ em ở thành phố. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các chính sách y tế phù hợp nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe cho trẻ em, đặc biệt là ở những khu vực khó khăn.

II. Tử vong trẻ em

Tỷ lệ tử vong trẻ em tại Vĩnh Long trong giai đoạn 2010-2014 cho thấy nhiều nguyên nhân khác nhau. Các nguyên nhân chính bao gồm bệnh lý nhiễm trùng, tai nạn thương tích và các bệnh lý bẩm sinh. Theo thống kê, tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi có sự giảm nhẹ, tuy nhiên vẫn còn ở mức cao so với tiêu chuẩn quốc tế. Việc phân tích nguyên nhân tử vong giúp xác định các yếu tố nguy cơ và từ đó đề xuất các biện pháp can thiệp hiệu quả. Đặc biệt, các chương trình giáo dục sức khỏe và phòng ngừa bệnh tật cần được tăng cường để giảm thiểu tỷ lệ tử vong trẻ em.

2.1 Nguyên nhân tử vong

Nguyên nhân tử vong trẻ em chủ yếu tại Vĩnh Long bao gồm các bệnh lý nhiễm trùng như viêm phổi, tiêu chảy và sốt xuất huyết. Ngoài ra, tai nạn thương tích cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Theo nghiên cứu, trẻ em trong độ tuổi từ 1 đến 5 tuổi có nguy cơ tử vong cao nhất do các nguyên nhân này. Việc hiểu rõ nguyên nhân tử vong sẽ giúp các nhà quản lý y tế xây dựng các chương trình can thiệp phù hợp nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong trong nhóm đối tượng này.

III. Phân tích dữ liệu y tế

Phân tích dữ liệu y tế là một phần quan trọng trong nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em. Việc thu thập và phân tích dữ liệu giúp xác định các xu hướng và mô hình bệnh tật trong cộng đồng. Các phương pháp thống kê được sử dụng để phân tích dữ liệu từ các bệnh viện và cộng đồng, từ đó đưa ra các kết luận chính xác về tình hình sức khỏe trẻ em. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc sử dụng các công cụ phân tích hiện đại sẽ giúp nâng cao chất lượng dữ liệu và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.

3.1 Kỹ thuật phân tích

Các kỹ thuật phân tích dữ liệu như hồi quy logistic và phân tích tần suất được áp dụng để đánh giá mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và tình trạng sức khỏe của trẻ em. Kết quả phân tích cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa tình trạng dinh dưỡng và tỷ lệ mắc bệnh. Việc áp dụng các phương pháp phân tích này không chỉ giúp hiểu rõ hơn về mô hình bệnh tật mà còn hỗ trợ trong việc xây dựng các chính sách y tế hiệu quả.

IV. Đề xuất chính sách y tế

Dựa trên kết quả nghiên cứu, một số chính sách y tế cần được đề xuất nhằm cải thiện tình hình sức khỏe trẻ em tại Vĩnh Long. Các chương trình giáo dục sức khỏe, tăng cường dinh dưỡng và phòng ngừa bệnh tật cần được triển khai rộng rãi. Ngoài ra, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan y tế và cộng đồng để nâng cao nhận thức về sức khỏe. Việc đầu tư vào cơ sở hạ tầng y tế và đào tạo nhân lực y tế cũng là yếu tố quan trọng để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho trẻ em.

4.1 Chương trình can thiệp

Các chương trình can thiệp cần tập trung vào việc giảm thiểu các bệnh lý nhiễm trùng và tai nạn thương tích. Việc tổ chức các buổi tập huấn cho phụ huynh về chăm sóc sức khỏe trẻ em và phòng ngừa bệnh tật sẽ giúp nâng cao nhận thức và giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh. Đồng thời, cần có các chính sách hỗ trợ cho trẻ em có hoàn cảnh khó khăn để đảm bảo mọi trẻ em đều có cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Bùi Quang Nghĩa với đề tài "Khảo sát mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tỉnh Vĩnh Long", chuyên ngành Nhi khoa (mã số 62720135), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Phạm Nhật An và PGS. Phạm Thị Tâm tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2020.

Về tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu, mô hình bệnh tật và tử vong phản ánh khách quan điều kiện kinh tế, xã hội, môi trường và sức khỏe cộng đồng. Trẻ em có những đặc thù riêng biệt về hình thái học cơ thể và bệnh lý so với người lớn. Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật trẻ em đang có sự chuyển dịch: từ thập niên 90 của thế kỷ trước với nguyên nhân chủ yếu là các bệnh lý nhiễm trùng, đến nay tỷ lệ các bệnh không lây và tai nạn thương tích đang có xu hướng gia tăng rõ rệt. Tỉnh Vĩnh Long nằm ở trung tâm vùng Đồng bằng sông Cửu Long, hạ lưu sông Mê Kông, giáp sông Tiền và sông Hậu, mang đặc thù địa lý sông nước chịu ảnh hưởng của biến đổi khí hậu. Trước nghiên cứu này, các đề tài y học tại Vĩnh Long chủ yếu tập trung vào từng bệnh lý đơn lẻ tại bệnh viện như viêm phổi hay tiêu chảy, hoàn toàn chưa có một công trình tổng thể nào khảo sát đồng thời cả mô hình bệnh tật lẫn mô hình tử vong của trẻ em ở cả hai bình diện: cơ sở điều trị (bệnh viện) và thực địa quần thể (cộng đồng).

Luận án đặt ra câu hỏi nghiên cứu trung tâm: "Vậy mô hình bệnh tật và tử vong của trẻ tại bệnh viện và cộng đồng tại tỉnh Vĩnh Long như thế nào?"

Để giải quyết câu hỏi trên, luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại một số bệnh viện của tỉnh Vĩnh Long.
2. Mô tả mô hình bệnh tật cộng đồng và mô hình tử vong trẻ em tại các phường, xã tỉnh Vĩnh Long.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu được xác định rõ ràng:

• Phạm vi không gian: Tỉnh Vĩnh Long, bao gồm 03 bệnh viện (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long, Bệnh viện Đa khoa thị xã Bình Minh, Bệnh viện Đa khoa huyện Mang Thít) cho dữ liệu lâm sàng; 24 xã/phường/thị trấn thuộc 8 huyện, thị xã, thành phố cho dữ liệu bệnh tật cộng đồng; và 3 địa bàn trọng điểm (huyện Tam Bình, huyện Trà Ôn, thị xã Bình Minh) cho dữ liệu tử vong cộng đồng.
• Phạm vi thời gian:
  • Dữ liệu hồi cứu tại bệnh viện: Giai đoạn 5 năm từ 01/01/2010 đến 31/12/2014.
  • Dữ liệu bệnh tật cộng đồng: Điều tra cắt ngang và theo dõi dọc trong 1 năm từ 01/10/2013 đến 30/09/2014.
  • Dữ liệu tử vong tại cộng đồng: Giai đoạn 5 năm từ 01/01/2010 đến 31/12/2014.
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi và hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú của trẻ em quản lý trên phần mềm bệnh viện; trẻ em từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi cùng cha mẹ cư trú tại địa phương; các trường hợp trẻ em dưới 15 tuổi tử vong có hộ khẩu thường trú tại địa bàn nghiên cứu.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan, tác giả đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu dịch tễ học bệnh tật và tử vong trẻ em trong nước và quốc tế:

Về các công trình nghiên cứu mô hình bệnh tật tại bệnh viện và cộng đồng ở Việt Nam:

• Nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự (2001) về thực trạng sức khỏe và mô hình bệnh tật trẻ em Việt Nam chỉ ra 5 nhóm nguyên nhân hàng đầu tại Bệnh viện Nhi Trung ương: bệnh lý hô hấp (25,1%), nhiễm khuẩn - ký sinh trùng (16,9%), dị tật bẩm sinh (9,4%), bệnh tiêu hóa (8,0%), bệnh hệ thần kinh (5,9%). Công trình này cũng nhấn mạnh sự khác biệt căn bản giữa mô hình bệnh viện và cộng đồng (tỷ lệ khối u ở bệnh viện tỉnh là 2,87%, Bệnh viện Nhi là 5,31% trong khi cộng đồng hầu như không phát hiện).
• Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 giai đoạn 1995–2007 (Võ Phương Khanh và cộng sự) phản ánh sự suy giảm của các bệnh nhiễm trùng thuộc chương trình tiêm chủng mở rộng và sự thay đổi cơ cấu bệnh: năm 1995 bệnh hô hấp chiếm 38,9%, nhiễm khuẩn 37,1%, tiêu hóa 6,8%; đến năm 2007 bệnh hô hấp là 39,9%, nhiễm khuẩn giảm còn 28,2%, tiêu hóa 8,9%, bệnh lý bẩm sinh chiếm 4,3%.
• Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ân (1999–2003) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh ghi nhận cơ cấu bệnh gồm bệnh hô hấp (47,58%), nhiễm khuẩn - ký sinh trùng (16,08%), chấn thương - ngộ độc (14,95%).
• Nghiên cứu của Trịnh Lương Trân (2001–2002) tại 4 xã miền núi thành phố Đà Nẵng ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh lỵ (29,72%), sốt xuất huyết (25%), bệnh mắt do tật khúc xạ (46,7%), mắt hột (45,25%), bệnh mũi họng chiếm 89,6% trong nhóm hô hấp.

Về các nghiên cứu tử vong và phương pháp điều tra tử vong:

• Nghiên cứu của Chu Văn Tường ghi nhận đẻ non là nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh, chiếm gần 50% số tử vong chu sinh.
• Nghiên cứu của Đinh Văn Thức (1995–1997) tại Hải Phòng ghi nhận các nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi: chết đuối (24,88%), đẻ non (20,4%), viêm phổi (11,44%), đẻ ngạt (7,13%).
• Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Xuân Lộc (2001–2005) cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ em cao nhất thuộc chương XVI - bệnh lý chu sinh (62,45%), chương XX - nguyên nhân bên ngoài (20,83%), chương X - bệnh hô hấp (6,94%).
• Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thái Hà (2006–2008) tại Bệnh viện Nhi Trung ương chỉ ra tỷ lệ tử vong là 1,12%, tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi sơ sinh, với ba nguyên nhân chính là viêm phổi, đẻ non và tim bẩm sinh.
• Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Huyền (2005–2014) về tai nạn thương tích trẻ em toàn quốc chỉ ra tỷ suất tử vong do tai nạn thương tích là 24,72/100.000 trẻ, trong đó đuối nước chiếm cao nhất (48,23%), tai nạn giao thông chiếm 26,76%; nguy cơ ở trẻ nam cao gấp 1,4 lần trẻ nữ.
• Về phương pháp giải phẫu lời nói (Verbal Autopsy - GPLN): Công trình của Lê Vũ Anh và cộng sự (2000) tại An Hải - Hải Phòng trên 270 ca tử vong dưới 65 tuổi (ung bướu 25,19%, chấn thương 19,63%, tuần hoàn 11,11%, không xác định 14,07%) và nghiên cứu của Lê Nam Trà (2000–2002) đã hoàn thiện quy trình điều tra tử vong cộng đồng bằng GPLN, báo cáo tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi là 15,7‰ và trẻ dưới 5 tuổi là 19,0‰.

Về bối cảnh quốc tế và dữ liệu chung của Bộ Y tế:

• Báo cáo của Bộ Y tế Việt Nam giai đoạn 1996–2008 phản ánh tỷ lệ nhóm bệnh lây - không lây - tai nạn, chấn thương chuyển dịch từ 37,63% - 50,02% - 12,35% (năm 1996) sang 25,73% - 60,65% - 13,62% (năm 2007) và nhóm không lây tiếp tục tăng lên 63,14% năm 2008.
• Các dữ liệu quốc tế được dẫn xuất từ Hoa Kỳ (NCHS 2007), Champasac - Lào (2005), cùng các thống kê tử vong toàn cầu của WHO (2009, 2012, 2015, 2017) và điều tra MICS 2006.

Khoảng trống mà luận án lựa chọn giải quyết: Các nghiên cứu trước đây tại địa phương chỉ khảo sát cục bộ từng bệnh riêng lẻ tại bệnh viện, thiếu tính đại diện cho toàn tỉnh. Luận án định vị là công trình đầu tiên tại Vĩnh Long thực hiện đánh giá toàn diện, đồng bộ mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em trên cả hai tuyến bệnh viện và cộng đồng dân cư, áp dụng thống nhất mã hóa ICD-10 và kỹ thuật giải phẫu lời nói.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng định nghĩa sức khỏe của WHO (1948) và quan điểm dịch tễ học của John Last (1997), đặt bệnh tật trong mối tương tác giữa con người và môi trường tự nhiên, sinh học, xã hội. Khung phân tích phân loại bệnh tật và tử vong dựa trên Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe liên quan phiên bản 10 (ICD-10) của WHO, bao gồm danh mục 22 chương bệnh từ chương I đến chương XXII (mã hóa ký tự từ A00 đến U85), kết hợp Quyết định số 3970/QĐ-BYT của Bộ Y tế Việt Nam.

Hệ thống các chỉ số đo lường dịch tễ học được áp dụng bao gồm:

• Tỷ số (ratio), Tỷ lệ (proportion), Tỷ suất (rate).
• Tỷ lệ mới mắc (incidence) và Tỷ lệ hiện mắc (prevalence).
• Tỷ suất chết (mortality rate), Tỷ suất chết đặc trưng theo tuổi (ASDR), Tỷ suất chết sơ sinh (NMR), Tỷ suất chết trẻ dưới 1 tuổi, Tỷ suất chết trẻ dưới 5 tuổi (U5MR), và Số năm sống bị mất do tử vong sớm (Years of Life Lost - YLL).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng mô tả hồi cứu và mô tả cắt ngang có phân tích:

1. Nghiên cứu tại bệnh viện (Mục tiêu 1):

• Thiết kế: Mô tả hồi cứu.
• Nguồn số liệu: Trích xuất toàn bộ hồ sơ bệnh nhi điều trị nội trú và ngoại trú được số hóa quản lý bằng phần mềm Medisoft 2003 (Medisoft 2032003) tại 03 cơ sở y tế trong 5 năm (2010–2014): Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long, Bệnh viện Đa khoa thị xã Bình Minh và Bệnh viện Đa khoa huyện Mang Thít.
• Quy mô mẫu thu thập được:
  • Ngoại trú: Tổng cộng 227.780 hồ sơ (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long: 135.504; Bệnh viện Đa khoa thị xã Bình Minh: 75.633; Bệnh viện Đa khoa huyện Mang Thít: 16.643).
  • Nội trú: Tổng cộng 106.905 hồ sơ (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long: 67.252; Bệnh viện Đa khoa thị xã Bình Minh: 31.052; Bệnh viện Đa khoa huyện Mang Thít: 8.601).

2. Nghiên cứu tại cộng đồng (Mục tiêu 2):

• Thiết kế: Mô tả cắt ngang có phân tích và theo dõi dọc.
• Cỡ mẫu mô hình bệnh tật: Áp dụng công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với $\alpha = 0{,}05 \Rightarrow Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$. Tác giả tính toán cho hai nhóm bệnh đại diện: bệnh hô hấp ($p_1 = 38%$, $d_1 = 0{,}05 \Rightarrow n_1 = 363$) và bệnh chấn thương ($p_2 = 1{,}5%$, $d_2 = 0{,}01 \Rightarrow n_2 = 567{,}6$). Chọn cỡ mẫu lớn nhất 568 trẻ, cộng thêm 20% dự phòng sai số thành 682 trẻ. Thực tế thu thập được 702 trẻ.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu cụm phân tầng ngẫu nhiên qua 2 bước:
  • Bước 1: Từ 109 xã/phường/thị trấn của 8 huyện/thị/thành phố, chọn ngẫu nhiên đơn 3 cụm cho mỗi huyện, tổng cộng 24 cụm (xã/phường).
  • Bước 2: Tại mỗi cụm, lập danh sách trẻ từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi và chọn ngẫu nhiên hệ thống khoảng 30 trẻ/cụm.
• Quy trình thu thập: Khám lâm sàng kết hợp xét nghiệm cận lâm sàng (máu, phân, nước tiểu) ở lần 1; sau đó lập hồ sơ theo dõi dọc, tiến hành phỏng vấn định kỳ phụ huynh 3 tháng/lần qua 5 đợt phỏng vấn trong vòng 1 năm.
• Nghiên cứu mô hình tử vong tại cộng đồng: Chọn toàn bộ các trường hợp trẻ dưới 15 tuổi tử vong giai đoạn 2010–2014 tại 3 địa bàn đại diện (huyện Tam Bình, huyện Trà Ôn, thị xã Bình Minh), thu thập được 161 trường hợp từ sổ chứng tử trạm y tế. Sử dụng kỹ thuật giải phẫu lời nói (verbal autopsy - GPLN) bằng bộ câu hỏi phỏng vấn thân nhân kết hợp thẩm định nguyên nhân qua Hội đồng chuyên môn.

Tuyến nghiên cứu	Phương pháp	Thời gian	Cỡ mẫu / Đối tượng thực tế	Nguồn thu thập dữ liệu
Bệnh viện	Hồi cứu mô tả	2010 – 2014	• Ngoại trú: 227.780 hồ sơ • Nội trú: 106.905 hồ sơ	Phần mềm Medisoft 2003 tại 3 bệnh viện (Tỉnh, Bình Minh, Mang Thít)
Cộng đồng (Bệnh tật)	Cắt ngang, theo dõi dọc	10/2013 – 09/2014	702 trẻ (1 tháng – <15 tuổi) tại 24 cụm xã/phường	Khám lâm sàng, xét nghiệm (máu, phân, nước tiểu), phỏng vấn 5 đợt
Cộng đồng (Tử vong)	Hồi cứu, điều tra thực địa	2010 – 2014	161 ca tử vong trẻ em (<15 tuổi)	Sổ tử vong trạm y tế, phỏng vấn giải phẫu lời nói (GPLN), hội đồng thẩm định

Phân loại các biến số nghiên cứu

• Nhóm tuổi: Sơ sinh (0–28 ngày tuổi), 1 tháng đến dưới 1 tuổi (29 ngày – <12 tháng), 1 tuổi đến dưới 5 tuổi (12 tháng – <5 tuổi), 5 đến 15 tuổi.
• Mùa nhập viện: Quý I (mùa khô: tháng 1–3), Quý II (chuyển mùa khô sang mưa: tháng 4–6), Quý III (mùa mưa: tháng 7–9), Quý IV (chuyển mùa mưa sang khô: tháng 10–12).
• Yếu tố kinh tế - xã hội: Nghề nghiệp cha mẹ (8 nhóm), trình độ văn hóa (5 nhóm theo Quyết định 1981/QĐ-TTg), loại nhà vệ sinh (tự hoại, ao/sông, không có nhà vệ sinh/đi tại đồng vườn).
• Phân loại bệnh: Xếp theo 3 nhóm dịch tễ (bệnh lây, bệnh không lây, tai nạn thương tích/chấn thương ngộ độc) và theo 22 chương mã hóa ICD-10.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương mở đầu phân tích bối cảnh biến đổi dịch tễ học và nhân khẩu học tác động đến sức khỏe trẻ em tại Việt Nam. Nêu bật đặc thù sinh thái vùng sông nước tỉnh Vĩnh Long với các nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng và tai nạn thương tích (đặc biệt là đuối nước). Tác giả khẳng định sự cần thiết phải có dữ liệu dịch tễ học chính xác nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho công tác quản lý, quy hoạch mạng lưới y tế địa phương và tuyên bố rõ ràng 2 mục tiêu nghiên cứu của luận án.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày hệ thống lý thuyết về mô hình bệnh tật, tử vong và lịch sử phát triển các bảng phân loại bệnh tật quốc tế từ thế kỷ 18 đến phiên bản ICD-10 của WHO. Phân tích chi tiết nguyên lý tính toán các chỉ số tần số mắc bệnh, chỉ số tử vong và số năm sống bị mất (YLL). Điểm luận toàn diện tình hình bệnh tật và tử vong trẻ em trên thế giới và tại Việt Nam qua các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Nhi Đồng 2, các nghiên cứu tại Hải Phòng, Quảng Ninh, Đà Nẵng, Đồng Nai. Phân tích sâu phương pháp điều tra tử vong cộng đồng, chỉ rõ ưu nhược điểm của hệ thống báo cáo định kỳ, hệ thống giám sát điểm sentinel và kỹ thuật giải phẫu lời nói (GPLN). Cuối chương mô tả chi tiết đặc điểm địa bàn nghiên cứu tỉnh Vĩnh Long cùng 4 đơn vị hành chính liên quan (thị xã Bình Minh, huyện Trà Ôn, huyện Tam Bình, huyện Mang Thít) về dân số, diện tích, mạng lưới y tế và số lượng trẻ dưới 15 tuổi.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu khoa học. Xác định cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho từng mục tiêu nghiên cứu tại bệnh viện và cộng đồng. Trình bày chi tiết công thức tính cỡ mẫu, kỹ thuật chọn mẫu cụm phân tầng ngẫu nhiên 24 xã/phường cho mô hình bệnh tật cộng đồng và quy trình chọn chủ đích 3 địa bàn nghiên cứu tử vong. Luận án cụ thể hóa quy trình thu thập số liệu qua các sơ đồ nghiên cứu: quy trình khám lâm sàng, lấy mẫu phân/nước tiểu/máu, theo dõi dọc 5 lần phỏng vấn tại cộng đồng; quy trình điều tra tử vong bằng công cụ GPLN kết hợp hội đồng chuyên môn thẩm định. Trình bày các tiêu chuẩn đánh giá thể lực, tình trạng thiếu máu theo nồng độ hemoglobin, kỹ thuật giám sát chất lượng phiếu điều tra, phương pháp quản lý nhập liệu và các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y học.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 tổng hợp toàn bộ kết quả định lượng thu được từ các tập dữ liệu lớn qua 40 bảng số liệu và 2 biểu đồ phân tích:

• Đặc điểm nhân khẩu học: Phân bố bệnh nhi nội trú, ngoại trú và trẻ em tại cộng đồng theo lứa tuổi, giới tính, mùa trong năm, nghề nghiệp và trình độ học vấn của cha mẹ, điều kiện vệ sinh môi trường.
• Mô hình bệnh tật và tử vong tại bệnh viện: Cơ cấu bệnh ngoại trú và nội trú theo 21 chương bệnh ICD-10; danh mục 10 bệnh thường gặp nhất ở trẻ em nói chung và chi tiết theo 4 nhóm tuổi (sơ sinh, 1 tháng - 1 tuổi, 1-5 tuổi, >5 tuổi); phân bố bệnh lý theo các quý trong năm và diễn tiến qua 5 năm (2010–2014); cơ cấu 10 bệnh thường gặp trong chương hô hấp, nhiễm trùng, tai nạn thương tích; tỷ lệ tử vong và phân bố tử vong tại bệnh viện theo chương bệnh và theo năm.
• Mô hình bệnh tật và tử vong tại cộng đồng: Tỷ lệ mắc bệnh qua khám lâm sàng trực tiếp, tình trạng dinh dưỡng (suy dinh dưỡng) và mối liên quan với tình trạng mắc bệnh; tình trạng thiếu máu của trẻ; cơ cấu các bệnh cấp tính, bệnh mạn tính; số lần mắc bệnh và số ngày nằm viện trung bình trong năm theo nhóm tuổi; tổn thương và số ngày nghỉ do tai nạn thương tích; tỷ suất tử vong cộng đồng theo nhóm tuổi, cơ cấu 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu tại cộng đồng xác định qua phương pháp giải phẫu lời nói.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành so sánh, phân tích sâu các phát hiện nghiên cứu với các công bố khoa học trong nước và quốc tế. Bàn luận về sự khác biệt rõ rệt giữa mô hình bệnh tật tại bệnh viện và cộng đồng; phân tích xu hướng dịch chuyển cơ cấu bệnh tật tại tỉnh Vĩnh Long; lý giải nguyên nhân tỷ lệ mắc bệnh hô hấp và tiêu hóa còn cao liên quan đến điều kiện khí hậu, nguồn nước và tập quán sinh hoạt. Bàn luận sâu về cơ cấu tử vong trẻ em, đặc biệt là tử vong sơ sinh tại bệnh viện và tử vong do tai nạn thương tích (đuối nước) tại cộng đồng vùng sông nước Đồng bằng sông Cửu Long. Phân tích giá trị và độ tin cậy của phương pháp giải phẫu lời nói trong điều tra tử vong trẻ em. Cuối chương dành mục riêng đánh giá các hạn chế nội tại của đề tài.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại những đóng góp mới cụ thể về mặt khoa học lý luận và thực tiễn y tế:

Về mặt lý luận và phương pháp:

• Đã thiết lập và chứng minh tính khả thi, hiệu quả của quy trình phối hợp giữa nghiên cứu hồi cứu dữ liệu số hóa bệnh viện (Medisoft) với nghiên cứu dịch tễ học thực địa cộng đồng (theo dõi dọc kết hợp khám lâm sàng, cận lâm sàng) để xác định mô hình bệnh tật trẻ em ở cấp độ toàn tỉnh.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của kỹ thuật giải phẫu lời nói (Verbal Autopsy - GPLN) có thẩm định chuyên môn trong việc thu thập và phân loại chính xác nguyên nhân tử vong trẻ em ngoài cộng đồng tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, khắc phục khoảng trống thiếu hụt dữ liệu từ hệ thống báo cáo tử vong hành chính thông thường.

Về mặt thực tiễn y tế công cộng:

• Cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học toàn diện, chuẩn hóa theo mã ICD-10 về cơ cấu bệnh tật ngoại trú, nội trú và cộng đồng của trẻ em tỉnh Vĩnh Long giai đoạn 2010–2014.
• Làm sáng tỏ bức tranh phân bố bệnh tật và tử vong theo từng nhóm tuổi (nhấn mạnh giai đoạn sơ sinh và dưới 5 tuổi), theo mùa trong năm và các yếu tố nguy cơ về môi trường sinh hoạt, trình độ học vấn của người chăm sóc.
• Chỉ rõ sự khác biệt giữa mô hình bệnh viện (ưu thế các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, bệnh lý chu sinh, tiêu hóa) và mô hình cộng đồng (nổi bật các vấn đề dinh dưỡng, thiếu máu, bệnh nhẹ ngoại trú và đặc biệt là tử vong do tai nạn thương tích, đuối nước ngoài bệnh viện).

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ kết quả nghiên cứu:

• Ngành y tế địa phương cần xây dựng kế hoạch đầu tư trang thiết bị, nhân lực chuyên khoa Nhi phù hợp với cơ cấu bệnh tật thực tế, ưu tiên chuyên ngành sơ sinh và hồi sức cấp cứu hô hấp.
• Triển khai các chương trình y tế công cộng trọng tâm tại cộng đồng: phòng chống suy dinh dưỡng, phòng chống thiếu máu thiếu sắt, và đặc biệt là chương trình liên ngành phòng chống tai nạn thương tích, đuối nước cho trẻ em vùng sông nước.
• Nâng cao năng lực và chuẩn hóa quy trình ghi chép, quản lý số liệu tử vong trẻ em tại tuyến y tế cơ sở (xã, phường), đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin và mã hóa bệnh tật thống nhất theo ICD-10.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Về hạn chế của nghiên cứu:

• Phương pháp điều tra tử vong bằng giải phẫu lời nói (GPLN) tại cộng đồng phụ thuộc vào lời kể của người chăm sóc, do đó không tránh khỏi sai số nhớ lại (recall bias), đặc biệt đối với các trường hợp tử vong xảy ra đã lâu.
• Khám lâm sàng tại cộng đồng tuy có hỗ trợ xét nghiệm cơ bản nhưng không có đầy đủ điều kiện kỹ thuật cận lâm sàng chuyên sâu như tại bệnh viện, dẫn đến khó khăn trong việc phát hiện và chẩn đoán xác định các bệnh lý hiếm gặp như khối u tân sinh hoặc các rối loạn huyết học phức tạp.
• Hệ thống ghi chép tử vong tại một số trạm y tế cơ sở trong giai đoạn hồi cứu còn tình trạng thiếu sót cục bộ, đặc biệt là các trường hợp tử vong sơ sinh rất sớm hoặc trẻ chưa kịp đăng ký khai sinh.

Về hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Cần mở rộng ứng dụng hệ thống giám sát tử vong điểm (sentinel) định kỳ tại các trạm y tế cơ sở nhằm theo dõi liên tục sự biến động của mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em.
• Tiếp tục nghiên cứu sâu về các yếu tố nguy cơ môi trường, hành vi và kinh tế - xã hội đặc thù tác động đến tỷ lệ mắc các bệnh lý hô hấp mạn tính và tai nạn thương tích ở trẻ em vùng Đồng bằng sông Cửu Long.

Giá trị tham khảo

Công trình luận án có giá trị tham khảo thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng:

• Đối với các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Luận án là căn cứ khoa học chuẩn xác để Sở Y tế tỉnh Vĩnh Long và các tỉnh vùng Đồng bằng sông Cửu Long lập quy hoạch mạng lưới y tế, phân bổ ngân sách, đầu tư trang thiết bị y tế cho khoa Nhi, và ban hành các chính sách y tế dự phòng (như phòng chống đuối nước, chăm sóc sức khỏe ban đầu).
• Đối với các bác sĩ lâm sàng Nhi khoa: Cung cấp bức tranh phân bố bệnh tật chi tiết theo từng lứa tuổi (sơ sinh, nhũ nhi, dưới 5 tuổi, học đường) và theo mùa, giúp định hướng chẩn đoán, chuẩn bị cơ số thuốc và dự phòng các đợt bùng phát bệnh theo mùa tại bệnh viện.
• Đối với nghiên cứu sinh, giảng viên và học viên chuyên ngành Y tế công cộng, Nhi khoa, Dịch tễ học: Luận án là tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp kết hợp nghiên cứu hồi cứu số liệu bệnh viện qua phần mềm Medisoft với điều tra cắt ngang cộng đồng sử dụng kỹ thuật chọn mẫu cụm phân tầng và phương pháp giải phẫu lời nói (GPLN).

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng chuẩn phân loại nào để mã hóa và phân tích bệnh tật, tử vong? Luận án sử dụng Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe liên quan phiên bản 10 (ICD-10) do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ban hành, được phân chia thành 22 chương bệnh (từ chương I đến chương XXII, mã ký tự A00–U85), áp dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam.

2. Dữ liệu bệnh viện trong luận án được thu thập từ những cơ sở nào và bằng công cụ gì? Dữ liệu bệnh viện được hồi cứu trong giai đoạn 5 năm (2010–2014) từ hệ thống máy tính quản lý hồ sơ bệnh án bằng phần mềm Medisoft 2003 tại 03 cơ sở: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long, Bệnh viện Đa khoa thị xã Bình Minh và Bệnh viện Đa khoa huyện Mang Thít, bao gồm 227.780 hồ sơ ngoại trú và 106.905 hồ sơ nội trú.

3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu điều tra bệnh tật tại cộng đồng được thực hiện ra sao? Mẫu bệnh tật cộng đồng gồm 702 trẻ từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi (tính toán từ công thức ước tính tỷ lệ với bệnh hô hấp $p_1 = 38%$ và chấn thương $p_2 = 1{,}5%$, cộng 20% dự phòng). Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu cụm phân tầng ngẫu nhiên qua 2 bước, chọn ra 24 xã/phường/thị trấn thuộc 8 huyện/thị/thành của tỉnh Vĩnh Long, mỗi cụm chọn ngẫu nhiên khoảng 30 trẻ.

4. Kỹ thuật giải phẫu lời nói (Verbal Autopsy - GPLN) được áp dụng như thế nào trong nghiên cứu tử vong cộng đồng? Kỹ thuật GPLN được áp dụng để phỏng vấn cha mẹ hoặc người trực tiếp chăm sóc trẻ trước khi mất đối với 161 ca tử vong trẻ em dưới 15 tuổi giai đoạn 2010–2014 tại huyện Tam Bình, huyện Trà Ôn và thị xã Bình Minh dựa trên bộ câu hỏi chuẩn hóa; sau đó dữ liệu được Hội đồng chuyên môn thẩm định để xác định nguyên nhân tử vong.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Bùi Quang Nghĩa là công trình nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn, phản ánh toàn diện và khách quan mô hình bệnh tật cũng như tử vong của trẻ em tại tỉnh Vĩnh Long giai đoạn 2010–2014 trên cả hai bình diện bệnh viện và cộng đồng. Bằng việc kết hợp chặt chẽ giữa hồi cứu hơn 330.000 hồ sơ bệnh án chuẩn hóa theo mã ICD-10 với điều tra thực địa 702 trẻ và 161 ca tử vong qua kỹ thuật giải phẫu lời nói, công trình đã làm rõ đặc trưng dịch tễ học bệnh tật trẻ em vùng sông nước Đồng bằng sông Cửu Long. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học quan trọng phục vụ công tác quy hoạch mạng lưới y tế, định hướng đào tạo chuyên khoa Nhi và xây dựng các chương trình can thiệp y tế dự phòng hiệu quả tại địa phương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I: bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng. + Chương II: bướu tân sinh. + Chương III: bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch. + Chương IV: bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa.

+ Chương V: rối loạn tâm thần và hành vi. + Chương VI: bệnh hệ thần kinh. + Chương VII: bệnh mắt và phần phụ. + Chương VIII: bệnh tai và xương chũm.

+ Chương IX: bệnh hệ tuần hoàn. + Chương X: bệnh hệ hô hấp. + Chương XI: bệnh hệ tiêu hóa. + Chương XII: các bệnh da và mô dưới da.

+ Chương XIII: bệnh hệ cơ - xương - khớp và mô liên kết. + Chương XIV: bệnh hệ sinh dục - tiết niệu. + Chương XV: thai nghén, sinh đẻ và hậu sản. + Chương XVI: một số bệnh lý xuất phát trong thời kỳ chu sinh.

+ Chương XVII: dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường về nhiễm sắc thể. luan an 7 + Chương XVIII: các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bất thường không phân loại ở phần khác. + Chương XIX: chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài. + Chương XX: nguyên nhân ngoại sinh của bệnh tật và tử vong.

+ Chương XXI: các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế. + Chương XXII: mã phục vụ những mục đích đặc biệt. * ICD 10 đã được Tổ chức Y tế thế giới triển khai xây dựng từ tháng 9 năm 1983. Tài liệu liên quan đến ICD 10 do WHO xuất bản lần đầu tiên năm 1992 bằng tiếng Anh.

Chương XXII không có trong lần ban hành trước. Bảng phân loại tiếng Việt được biên tập lại năm 2013 và ban hành ngày 24 tháng 9 năm 2015 [6]. Bộ mã ICD 10 được quy định như sau: Ký tự thứ nhất (chữ cái) mã hóa chương bệnh. Ký tự thứ hai (số thứ nhất) mã hóa nhóm bệnh.

Ký tự thứ ba (số thứ hai) mã hóa tên bệnh. Ký tự thứ tư (số thứ 3 sau dấu (.)) mã hóa một bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính đặc thù của một bệnh. Các bệnh bị chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài thuộc chương XIX; do các nguyên nhân bên ngoài của các bệnh tật và tử vong là tai nạn giao thông, sinh hoạt, tự tử, thiên tai, ẩu đả gây thương tích… thuộc chương XX. Như vậy với một người bệnh bị chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do bên ngoài sẽ có chẩn đoán bệnh thuộc chương XIX và chẩn đoán nguyên nhân thuộc chương XX.

Một số chỉ số đo lường bệnh tật và tử vong 1. Tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất [7] Tỷ số (ratio) là một phân số trong đó tử số (x) và mẫu số (y). X và y có thể hoàn toàn độc lập. Ví dụ: xem xét về giới tính của số trẻ được tiêm chủng trong bệnh viện: nam/nữ.

Tỷ lệ (proportion) là một dạng phân số trong đó tử số (x) thuộc mẫu số (y) thường được dùng cho các biến lưỡng phân. Ví dụ: tỷ lệ (%) nữ trong vùng A = [Nữ/ (nam + nữ)] x 100 Tỷ suất (rate) là dạng đơn vị đo lường tần số thứ 3 được dùng cho các biến nhị phân, tỷ lệ thường là một tỷ số, nó đo sự xuất hiện của một sự kiện trong quần thể trong một khoảng thời gian.