Đánh giá đáp ứng tạo kháng thể của vắc xin viêm gan B ở trẻ em có mẹ mang HBsAg

Luận án đánh giá hiệu quả tạo kháng thể của vắcxin phòng viêm gan B ở trẻ có mẹ mang HBsAg, cung cấp thông tin quan trọng cho y học.

• Tác giả: Phí Đức Long
• Người hướng dẫn: Nguyễn Thị Vinh Hà
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Đánh Giá Hiệu Quả Vắc Xin Viêm Gan B Ở Trẻ Em Có Mẹ Mang HBsAg
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. VIRUS VIÊM GAN
• 1.1.1. Đặc điểm sinh học của VRVGB
• 1.1.2. Cấu trúc gen và các protein của VRVGB
• 1.1.3. Quá trình nhân lên của VRVGB
• 1.1.4. Nhóm huyết thanh của VRVGB
• 1.1.5. Kiểu gen của VRVGB
• 1.1.6. Khả năng gây bệnh của VRVGB
• 1.1.6.1. Nhiễm VRVGB cấp tính
• 1.1.6.2. Nhiễm VRVGB mạn tính
• 1.1.6.2.1. Giai đoạn dung nạp miễn dịch (immune tolerance)
• 1.1.6.2.2. Giai đoạn hoạt tính miễn dịch (immune active)
• 1.1.6.2.3. Giai đoạn không hoạt động (inactive HBsAg carrier)
• 1.1.6.2.4. Giai đoạn tái hoạt động (HBV reactivation)
• 1.2. DỊCH TỄ HỌC CỦA NHIỄM VRVGB
• 1.2.1. Các phƣơng thức lây truyền của VRVGB
• 1.2.1.1. Lây truyền virus từ mẹ sang con
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu về vắc xin viêm gan B

Vắc xin viêm gan B là một trong những biện pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa bệnh viêm gan B, đặc biệt là ở trẻ em có mẹ mang HBsAg. Việc tiêm chủng vắc xin này giúp tạo ra kháng thể chống lại virus viêm gan B, từ đó giảm thiểu nguy cơ nhiễm bệnh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, việc tiêm vắc xin viêm gan B cho trẻ sơ sinh trong vòng 24 giờ đầu sau sinh là rất quan trọng. Điều này đặc biệt cần thiết đối với trẻ em có mẹ mang HBsAg, vì nguy cơ nhiễm virus từ mẹ sang con là rất cao. Nghiên cứu cho thấy, nếu trẻ được tiêm vắc xin đúng thời điểm, khả năng tạo kháng thể sẽ cao hơn, từ đó nâng cao hiệu quả phòng ngừa viêm gan B.

1.1. Tình trạng nhiễm virus viêm gan B ở trẻ em

Tình trạng nhiễm virus viêm gan B ở trẻ em có mẹ mang HBsAg là một vấn đề nghiêm trọng. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ trẻ em nhiễm virus này có thể lên tới 90% nếu mẹ có HBsAg(+) và HBeAg(+). Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Việc tiêm vắc xin viêm gan B cho trẻ em ngay sau sinh không chỉ giúp bảo vệ sức khỏe cho trẻ mà còn góp phần giảm tỷ lệ lây truyền virus trong cộng đồng. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, trẻ em được tiêm vắc xin đầy đủ có khả năng miễn dịch cao hơn, từ đó giảm thiểu nguy cơ mắc các bệnh lý liên quan đến viêm gan B trong tương lai.

II. Đánh giá hiệu quả vắc xin viêm gan B

Đánh giá hiệu quả của vắc xin viêm gan B là một phần quan trọng trong nghiên cứu này. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, trẻ em được tiêm vắc xin viêm gan B có tỷ lệ tạo kháng thể cao hơn so với những trẻ không được tiêm. Việc đánh giá này không chỉ dựa trên số lượng kháng thể mà còn dựa trên thời gian tồn tại của chúng trong cơ thể. Một số nghiên cứu cho thấy, trẻ em có mẹ mang HBsAg nếu được tiêm vắc xin trong vòng 12 giờ đầu sau sinh sẽ có khả năng tạo kháng thể tốt hơn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiêm chủng đúng thời điểm để đạt được hiệu quả tối ưu trong việc phòng ngừa viêm gan B.

2.1. Mối liên quan giữa dấu ấn virus và đáp ứng miễn dịch

Nghiên cứu cũng đã khảo sát mối liên quan giữa một số dấu ấn virus viêm gan B trong máu mẹ và máu cuống rốn với mức độ đáp ứng miễn dịch của trẻ. Kết quả cho thấy, trẻ em có mẹ mang HBsAg(+) có khả năng tạo kháng thể cao hơn nếu mẹ có tải lượng virus thấp. Điều này cho thấy rằng, việc theo dõi và kiểm soát tình trạng nhiễm virus ở mẹ là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả của vắc xin viêm gan B ở trẻ em. Các dấu ấn virus như HBeAg và HBsAg có thể là những yếu tố quyết định đến khả năng tạo kháng thể của trẻ, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả phòng ngừa viêm gan B.

III. Tác động của vắc xin viêm gan B đối với sức khỏe trẻ em

Tác động của vắc xin viêm gan B đối với sức khỏe trẻ em là một vấn đề quan trọng cần được xem xét. Việc tiêm vắc xin không chỉ giúp trẻ em tránh được nguy cơ nhiễm virus viêm gan B mà còn giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng như xơ gan và ung thư gan trong tương lai. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, trẻ em được tiêm vắc xin đầy đủ có sức khỏe tốt hơn và ít có nguy cơ mắc các bệnh lý liên quan đến gan. Điều này cho thấy, vắc xin viêm gan B không chỉ là một biện pháp phòng ngừa mà còn là một đầu tư cho sức khỏe lâu dài của trẻ em.

3.1. Tình trạng sức khỏe của trẻ em sau tiêm vắc xin

Tình trạng sức khỏe của trẻ em sau khi tiêm vắc xin viêm gan B thường được theo dõi chặt chẽ. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, trẻ em không chỉ có tỷ lệ nhiễm virus thấp hơn mà còn có sức đề kháng tốt hơn. Việc tiêm vắc xin viêm gan B giúp trẻ em phát triển khỏe mạnh, giảm thiểu nguy cơ mắc các bệnh lý gan trong tương lai. Điều này cũng góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ em, đồng thời giảm gánh nặng cho hệ thống y tế. Các chương trình tiêm chủng cần được duy trì và phát triển để đảm bảo mọi trẻ em đều được tiếp cận với vắc xin viêm gan B.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tình trạng nhiễm virus viêm gan B (VRVGB) là một thách thức y tế công cộng lớn trên phạm vi toàn cầu. Ước tính có khoảng 30% dân số thế giới (tương đương 2 tỷ người) đã từng bị nhiễm virus này, trong đó khoảng 350 triệu người là người mang VRVGB mạn tính. Hàng năm, khoảng 1 triệu trường hợp mang virus mạn tính tử vong do biến chứng xơ gan và ung thư gan nguyên phát. VRVGB được ghi nhận là tác nhân gây ung thư đứng thứ hai sau thuốc lá và liên quan trực tiếp đến 80% các ca ung thư gan tại nhiều quốc gia, đặc biệt thuộc khu vực Châu Á và Châu Phi.

Tại các vùng dịch tễ lưu hành cao, phần lớn các ca nhiễm xảy ra trong thời kỳ thơ ấu thông qua phương thức lây truyền dọc từ mẹ sang con trong tử cung, trong khi chuyển dạ hoặc ngay sau khi sinh. Nguy cơ tiến triển thành nhiễm VRVGB mạn tính lên tới 70–90% ở trẻ sinh ra từ mẹ mang đồng thời HBsAg(+) và HBeAg(+), và khoảng 20% nếu mẹ có HBsAg(+) nhưng HBeAg(-). Việt Nam thuộc vùng dịch tễ có tỷ lệ lưu hành HBsAg cao nhất thế giới (10–25%). Mặc dù chương trình tiêm chủng mở rộng đã triển khai tiêm mũi vắc xin viêm gan B sơ sinh trong 24 giờ đầu, nhưng sau các sự cố tai biến tiêm chủng năm 2006 tại TP. Hồ Chí Minh và Hà Tĩnh, tỷ lệ tiêm trong 24 giờ đầu giảm sút nghiêm trọng (từ 67,0% năm 2006 xuống 24,0% năm 2007 và 22,0% năm 2008). Do đó, việc nghiên cứu thực nghiệm nhằm cung cấp bằng chứng khoa học về đáp ứng miễn dịch và hiệu quả tiêm phòng ở trẻ có mẹ mang HBsAg là cấp thiết.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phí Đức Long, chuyên ngành Nhi khoa (mã số: 62720135), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2014 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Thị Vinh Hà và PGS.TS. Nguyễn Văn Bàng, giải quyết 3 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả hiện trạng nhiễm virus viêm gan B ngay sau sinh ở con của các bà mẹ có HBsAg(+) khi sinh.
2. Đánh giá mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B của trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg(+) sinh ra được tiêm phòng vắc xin viêm gan B.
3. Khảo sát mối liên quan giữa một số dấu ấn virus viêm gan B trong máu mẹ, máu cuống rốn với mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B của trẻ sau tiêm phòng đủ 4 mũi vắc xin viêm gan B.

Đối tượng nghiên cứu gồm các cặp mẹ mang HBsAg(+) và con sinh ra tại 5 bệnh viện, nhà hộ sinh thuộc khu vực Hà Nội và Thái Bình (miền Bắc Việt Nam). Thời gian triển khai nghiên cứu cắt ngang từ tháng 12/2006 đến tháng 12/2009 và nghiên cứu can thiệp theo dõi đến tháng 12/2010.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu trong văn bản điểm lại toàn diện các mốc lịch sử, sinh học phân tử, dịch tễ học và các can thiệp dự phòng lây truyền VRVGB:

• Lịch sử nghiên cứu: Từ mô tả dịch vàng da của Hippocrates (thế kỷ 5 TCN), quan sát của Lurman (1883 tại Bremen - Đức), nghiên cứu vắc xin sốt vàng (thập niên 1980), phân loại viêm gan A và B của MacCallum & Bauer (1947), chủng MS-1 và MS-2 của Krugman (1960–1970), phát hiện kháng nguyên Australia (HBsAg) của Blumberg & Alter, đến phát hiện HBeAg của Magnius & Espmark (1972).
• Dịch tễ học tại Việt Nam: Luận án tổng hợp các công trình điều tra tỷ lệ mang HBsAg ở người khỏe mạnh và phụ nữ có thai của Vũ Thị Tường Vân (1996, Hà Nội: 12,9%), Chu Thị Thu Hà (2006, Hà Nội: 12,5%), Trần Thị Chính (1993: 14,4%), Nguyễn Tuyết Nga (1996, Hải Phòng: 12,36%), Nguyen C.H. và cộng sự (2011, Hải Phòng: 18,0%), Duong T.H. (2009, Thái Nguyên: 8,8%), Nguyen V.T. và McLaws M.L. (2007, Thái Bình: 19,0%), Bùi Xuân Trường và Nguyễn Văn Bàng (2009, Bát Xát - Lào Cai: 15,7%), Hipgrave D.B. và Nguyen T.V. (2003, Thanh Hóa: 12,5–20,5%), Đỗ Tuấn Đạt (2004, Thanh Hóa: 10,5%), Phạm Văn Lình (2006, Huế: 16,8%), Châu Hữu Hầu (1995, An Giang: 11,0%), Trương Thị Xuân Liên (1994, TP.HCM: 11,3–12,0%). Đồng thời, các số liệu trên nhóm bệnh lý nguy cơ cao cũng được trích dẫn từ Phạm Song & Đào Đình Đức (1994), Trịnh Thị Ngọc (2001), Nguyen V.T. (1992), Hoàng Trọng Thảng (2003), Vũ Hồng Cương (1998), Lã Thị Nhẫn (1995).
• Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng sinh miễn dịch: Tổng hợp từ các nghiên cứu quốc tế và trong nước về lịch tiêm phòng (Lee, Nguyễn Tuyết Nga, Lolekha S., Poovorawan Y.), thời điểm tiêm mũi sơ sinh (Cui, Ekra D., Đỗ Tuấn Đạt), phối hợp kháng huyết thanh HBIg (Lee, Yang, Milne A., Hahné S.), nồng độ virus và tình trạng HBeAg mẹ (del Caho R., Zhu Y.Y.), cơ chế lây truyền trong tử cung (Zhang S.L., Chen H.Y., Ye F., Hu X.L., Wang S.), điều trị thuốc kháng virus như Lamivudine, Telbivudine (Xu Q., Xiao X.M., Yuan J., Han L., Deng M.), và hiện tượng đột biến trốn thoát vắc xin như đột biến G145R vùng gen S.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án tập trung giải quyết là xác định tình trạng lây truyền virus tại thời điểm sinh thông qua máu cuống rốn và đánh giá mức độ đáp ứng kháng thể anti-HBs thực tế ở nhóm trẻ nguy cơ cao sinh ra từ mẹ mang HBsAg tại Việt Nam theo phác đồ tiêm 4 mũi vắc xin tái tổ hợp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết về cấu trúc hạt virus HBV (hạt Dane 42 nm gồm vỏ HBsAg và lõi chứa HBcAg, HBeAg, ADN polymerase cùng bộ gen ADN 3200 bp có 4 khung đọc mở ORF-S, ORF-C, ORF-P, ORF-X), chu trình sao chép ngược qua trung gian ARN tiền gen và cccDNA, cấu trúc epitop quyết định kháng nguyên trung hòa "a" (axit amin 120–147 của protein SHBs), và 4 giai đoạn tiến triển nhiễm trùng mạn tính (dung nạp miễn dịch, hoạt tính miễn dịch, không hoạt động, tái hoạt động).

Phương pháp nghiên cứu kết hợp hai thiết kế liên tiếp:

• Nghiên cứu quan sát mô tả cắt ngang: Thực hiện trên 335 cặp mẹ con nhằm xác định tỷ lệ các dấu ấn HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, IgG anti-HBc trong máu tĩnh mạch mẹ trước chuyển dạ và máu cuống rốn con ngay sau sinh.
• Nghiên cứu can thiệp cộng đồng tự đối chứng trước sau: Áp dụng phác đồ tiêm phòng vắc xin viêm gan B tái tổ hợp đơn giá liều 5 µg/0,5 ml vào mặt trước bên đùi cho trẻ sơ sinh theo lịch 4 mũi: 0 (trong 24 giờ đầu sau sinh), 1 tháng, 2 tháng và 11 tháng tuổi. Đánh giá nồng độ kháng thể anti-HBs và các dấu ấn virus tại thời điểm 12 tháng tuổi (4 tuần sau mũi thứ 4).

Cỡ mẫu nghiên cứu:

• Mẫu cắt ngang: Áp dụng công thức ước tính một tỷ lệ quần thể với tỷ lệ HBsAg(+) máu cuống rốn tham khảo từ Vũ Thị Tường Vân $p = 0{,}452$, sai số $d = 0{,}06$, độ tin cậy 95% ($\alpha = 0{,}05, Z = 1{,}96$), cỡ mẫu tính toán lý thuyết là 265 cặp. Thực tế thu thập được 335 cặp mẹ con.
• Mẫu can thiệp: Áp dụng công thức kiểm định khác biệt giữa hai tỷ lệ (tự đối chứng) với $p_1 = 0{,}452$, $p_2 = 0{,}226$ (giả định hiệu quả can thiệp 50%), $\alpha = 0{,}05$ ($Z_{\alpha/2} = 1{,}96$), $\beta = 0{,}05$ ($Z_\beta = 1{,}64$), cỡ mẫu tính toán là 111 trẻ. Dự phòng bỏ cuộc 50%, cỡ mẫu mục tiêu là 165 trẻ. Thực tế theo dõi hoàn thành đầy đủ quy trình tiêm 4 mũi và xét nghiệm ở 246 trẻ (89 trường hợp từ chối hoặc bỏ cuộc).

Quy trình thu thập và xử lý mẫu:

• Lấy 3 ml máu tĩnh mạch sản phụ trước chuyển dạ; lấy 3 ml máu cuống rốn về phía bánh rau trong điều kiện vô khuẩn, không lẫn máu và dịch ối.
• Tách huyết thanh, bảo quản ở $-20^\circ\text{C}$.
• Thực hiện xét nghiệm miễn dịch enzym (ELISA) phát hiện các dấu ấn HBsAg, HBeAg, anti-HBe, IgG anti-HBc và định lượng nồng độ kháng thể anti-HBs.
• Phỏng vấn và ghi nhận biến số nhân khẩu học, lâm sàng bằng bộ câu hỏi chuẩn hóa.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày hệ thống lý thuyết về virus viêm gan B, đặc tính sinh học, dịch tễ học và các biện pháp dự phòng:

1. Cấu trúc sinh học và chu trình sao chép: Bộ gen HBV gồm 3200 cặp base, sợi âm dạng vòng hoàn chỉnh và sợi dương ngắn hơn. Gen ORF-S mã hóa 3 loại protein vỏ (nhỏ SHBs, trung bình MHBs chứa Pre-S2, lớn LHBs chứa Pre-S1 và Pre-S2). Vùng quyết định kháng nguyên "a" (axit amin 120–147) quyết định tính trung hòa chéo. Hiện có 9 serotype và 8 genotype (A–H); tại Việt Nam phổ biến nhất là serotype adw2, ayw1 và genotype B, C (genotype B chiếm 78,3% ở người mang mạn không triệu chứng; genotype C chiếm ưu thế ở xơ gan và ung thư gan nguyên phát).
2. Dịch tễ học toàn cầu và tại Việt Nam: Phân chia 3 vùng lưu hành dịch tễ thế giới (cao $\ge 8%$, trung bình 2–7%, thấp $<1%$). Tỷ lệ lưu hành HBsAg tại Việt Nam dao động 10–25%, phụ nữ mang thai mang HBsAg từ 12–18% (trong đó 30–40% có HBeAg(+)). Tỷ lệ IgG anti-HBc ở người lớn đạt 60–80%.

Bảng 1.1: Tỷ lệ mang HBsAg trong nhóm người khỏe mạnh tại Việt Nam (theo văn bản)

Địa phương	Tác giả - Năm	Đối tượng	Số mắc / Tổng số	Tỷ lệ %
Hà Nội	Vũ Thị Tường Vân (1996)	Phụ nữ có thai	412 / 3185	12,9%
Hà Nội	Chu Thị Thu Hà (2006)	Phụ nữ có thai	163 / 1300	12,5%
Hà Nội	Trần Thị Chính (1993)	Người khỏe mạnh	257 / 1780	14,4%
Hải Phòng	Nguyễn Tuyết Nga (1996)	Phụ nữ có thai	204 / 1651	12,36%
Hải Phòng	Nguyen C.H. và cs (2011)	Phụ nữ có thai	36 / 200	18,0%
Thái Nguyên	Duong T.H., Nguyen Ph. (2009)	Người khỏe mạnh (18–70 tuổi)	34 / 383	8,8%
Thái Bình	Nguyen V.T., McLaws M.L. (2007)	Người khỏe mạnh	159 / 837	19,0%
Bát Xát (Lào Cai)	Bùi Xuân Trường, Nguyễn Văn Bàng (2009)	Người khỏe mạnh chung - Dân tộc Kinh - Dân tộc Dao Đỏ - Dân tộc Mông - Dân tộc Giáy - Dân tộc Tày	107 / 683 18 / 79 19 / 98 31 / 206 34 / 251 5 / 49	15,7% 22,8% 19,4% 15,04% 13,5% 10,2%
Quảng Xương, Ngọc Lặc (Thanh Hóa)	Hipgrave D.B., Nguyen T.V. (2003)	Trẻ 9–18 tháng Trẻ 4–8 tuổi Thiếu niên 14–16 tuổi Người lớn 25–40 tuổi	67 / 536 42 / 228 45 / 219 112 / 596	12,5% 18,4% 20,5% 18,8%
Thanh Hóa	Đỗ Tuấn Đạt (2004)	Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ	56 / 532	10,5%
Huế	Phạm Văn Lình (2006)	Người 3–70 tuổi Lao động chân tay	1467 mẫu khảo sát	16,8% 28,0%
Tân Châu (An Giang)	Châu Hữu Hầu (1995)	Người khỏe mạnh Trẻ dưới 5 tuổi	199 / 1801 9 / 127	11,0% 7,1%
TP. Hồ Chí Minh	Trương Thị Xuân Liên (1994)	Người khỏe mạnh Phụ nữ có thai	62 / 548 12 / 100	11,3% 12,0%

Bảng 1.2: Tỷ lệ nhiễm HBsAg trên nhóm nguy cơ cao tại Việt Nam (theo văn bản)

Địa phương	Tác giả - Năm	Đối tượng	Số mắc / Tổng số	Tỷ lệ %
Hà Nội	Phạm Song, Đào Đình Đức (1994)	Bệnh nhân Hemophilia Chạy thận nhân tạo Nghiện ma túy tĩnh mạch Mại dâm	5 / 49 5 / 51 45 / 200 12 / 134	10,2% 10,0% 13,0% 9,0%
Hà Nội	Trịnh Thị Ngọc (2001)	Bệnh nhân viêm gan Bệnh nhân xơ gan	685 ca khảo sát 73 ca khảo sát	49,7% 87,6%
Hà Nội	Nguyen V.T. và cs (1992)	Bệnh nhân viêm gan Bệnh nhân xơ gan Bệnh nhân ung thư gan	742 ca khảo sát 81 ca khảo sát 78 ca khảo sát	43,8% 49,4% 57,7%
Hải Phòng	Nguyen C.H. và cs (2011)	Nghiện ma túy tĩnh mạch Gái mại dâm Thủy thủ Người hiến máu	760 mẫu 91 mẫu 94 mẫu 210 mẫu	10,7% 9,6% 12,5% 18,1%
Thanh Hóa	Vũ Hồng Cương (1998)	Bệnh nhân viêm gan Mại dâm - Nghiện ma túy	27 / 57 9 / 47	47,4% 19,2%
Huế	Hoàng Trọng Thảng (2003)	Ung thư gan nguyên phát	234 ca khảo sát	84,0%
TP. Hồ Chí Minh	Phạm Song, Đào Đình Đức (1994)	Bệnh nhân Hemophilia Chạy thận nhân tạo	2 / 24 4 / 28	8,3% 14,0%
TP. Hồ Chí Minh	Trương Thị Xuân Liên (1994)	Nghiện ma túy tĩnh mạch Gái mại dâm Bệnh hoa liễu	14 / 101 Khảo sát Khảo sát	13,9% 10,4–14,8% 8,0–11,8%
TP. Hồ Chí Minh	Lã Thị Nhẫn (1995)	Truyền máu nhiều lần Nhân viên y tế Nghiện ma túy tĩnh mạch	27 / 108 60 / 406 41 / 108	21,1% 14,8% 38,0%

3. Chiến lược dự phòng đặc hiệu:
   • Miễn dịch thụ động (HBIg): Chỉ định cho trẻ sinh ra từ mẹ mang HBsAg với liều 30–100 UI/kg tiêm bắp trong 24 giờ đầu.
   • Miễn dịch chủ động: Ba thế hệ vắc xin (thế hệ 1 từ huyết tương, thế hệ 2 tái tổ hợp nấm men/tế bào CHO, thế hệ 3 chứa Pre-S1/Pre-S2). Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sinh miễn dịch: đường tiêm (tiêm bắp đùi trước bên, không tiêm mông hoặc trong da), nhiệt độ bảo quản ($2–8^\circ\text{C}$), lịch tiêm (so sánh các lịch tiêm 3 mũi và 4 mũi), thời điểm tiêm sơ sinh (trong 12–24 giờ đầu so với sau 7 ngày), tình trạng HBeAg và tải lượng HBV-DNA mẹ, can thiệp kháng virus thai kỳ (Lamivudine, Telbivudine) và đột biến trốn thoát vắc xin.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết về thiết kế, địa điểm, cỡ mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn và quy trình kỹ thuật:

• Địa điểm: Thu thập mẫu ban đầu tại Khoa Sản BV E, BV Phụ sản Hà Nội, Nhà hộ sinh Hai Bà Trưng, Khoa Sản BV Bạch Mai, Khoa Sản BV Phụ sản Thái Bình. Theo dõi tiêm chủng và lấy máu tại Bộ môn Miễn dịch ĐHYHN, Khoa Nhi BV Bạch Mai, Khoa Vi sinh BV E, Trạm Y tế xã phường TP. Thái Bình.
• Tiêu chuẩn chọn cặp mẹ con: Sản phụ có xét nghiệm test nhanh và ELISA xác nhận HBsAg(+), sức khỏe và thai kỳ bình thường, cư trú tại Hà Nội hoặc Thái Bình. Loại trừ các trường hợp bệnh gan mật, đồng nhiễm HCV/HIV, dùng thuốc kháng virus hoặc điều hòa miễn dịch trong thai kỳ. Con sinh ra đủ tháng, trọng lượng $\ge 2500\text{ g}$, không ngạt, hô hấp tuần hoàn ổn định, không dị tật, có lấy máu cuống rốn.
• Quy trình nghiên cứu: Thực hiện 10 bước chuẩn hóa từ khâu chọn mẫu, tư vấn chấp thuận, lấy máu mẹ trước chuyển dạ, lấy máu cuống rốn, tiêm mũi vắc xin sơ sinh ($5\ \mu\text{g}/0{,}5\text{ ml}$), xét nghiệm ELISA sàng lọc hệ thống dấu ấn, tiêm các mũi tiếp theo lúc 1, 2, 11 tháng và lấy máu đánh giá nồng độ anti-HBs cùng các dấu ấn virus lúc trẻ 12 tháng tuổi.
• Theo dõi mẫu: Tổng cộng 335 cặp mẹ con tham gia nghiên cứu cắt ngang; 246 trẻ hoàn thành đầy đủ 4 mũi tiêm và lấy máu kiểm tra lúc 12 tháng; 89 trường hợp bị loại do từ chối hoặc không tuân thủ lịch tiêm/lấy máu.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên mục tiêu và thiết kế nghiên cứu được trình bày trong luận án:

• Về mặt thực tiễn: Cung cấp số liệu cụ thể về tỷ lệ hiện diện các dấu ấn virus viêm gan B (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, IgG anti-HBc) trong máu tĩnh mạch mẹ trước sinh và trong máu cuống rốn của trẻ sơ sinh tại khu vực miền Bắc Việt Nam (Hà Nội và Thái Bình).
• Về hiệu quả can thiệp: Đánh giá mức độ đáp ứng tạo kháng thể bảo vệ (anti-HBs) ở trẻ có mẹ mang HBsAg sau khi hoàn thành phác đồ 4 mũi vắc xin viêm gan B tái tổ hợp liều 5 µg theo lịch 0-1-2-11 tháng tại cộng đồng.
• Về yếu tố liên quan: Xác định mối liên quan giữa các dấu ấn virus từ phía mẹ (đặc biệt là tình trạng HBeAg, anti-HBe, IgG anti-HBc) và máu cuống rốn đối với tỷ lệ thất bại tiêm phòng (trẻ vẫn có HBsAg(+) lúc 12 tháng) cũng như mức độ đáp ứng miễn dịch (tốt, trung bình, yếu) ở những trẻ có đáp ứng bảo vệ.
• Kiến nghị thực tiễn: Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì và nâng cao tỷ lệ tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh đúng thời điểm (trong vòng 24 giờ đầu sau sinh) cho nhóm trẻ có nguy cơ cao sinh ra từ các bà mẹ mang HBsAg.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Tỷ lệ đối tượng bỏ cuộc hoặc không tuân thủ đầy đủ lịch theo dõi can thiệp còn ở mức đáng kể (89/335 trẻ, chiếm 26,6%), làm giảm cỡ mẫu theo dõi dọc so với mẫu cắt ngang ban đầu.
  • Phạm vi nghiên cứu tập trung tại khu vực đô thị của Hà Nội và Thái Bình, chưa bao phủ các vùng sâu, vùng xa hoặc các nhóm dân tộc thiểu số có điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế khác biệt.
  • Nghiên cứu chỉ đánh giá hiệu quả vắc xin đơn thuần theo phác đồ tiêm chủng, chưa so sánh trực tiếp hiệu quả kết hợp giữa vắc xin và huyết thanh kháng viêm gan B (HBIg) trên cùng một cỡ mẫu can thiệp đồng thời.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Cần triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn nhằm đánh giá sự tồn lưu kháng thể bảo vệ qua các mốc tuổi lớn hơn (sau 5 năm, 10 năm).
  • Khảo sát sâu hơn về tình trạng nhiễm VRVGB ẩn (occult HBV) và tỷ lệ đột biến kháng nguyên vùng gen S (đột biến trốn thoát vắc xin) ở những trường hợp trẻ không đáp ứng miễn dịch hoặc thất bại sau tiêm phòng.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo hữu ích cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi, Truyền nhiễm và Sơ sinh: Cung cấp cơ sở khoa học về động thái đáp ứng miễn dịch sau tiêm phòng vắc xin ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao, hỗ trợ việc tư vấn và chỉ định tiêm phòng cho các cặp mẹ con mang virus.
• Học viên, nghiên cứu sinh ngành Y học dự phòng và Dịch tễ học: Cung cấp phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa điều tra cắt ngang và can thiệp cộng đồng tự đối chứng, công thức tính cỡ mẫu và quy trình thu thập mẫu máu cuống rốn vô khuẩn.
• Cán bộ quản lý chương trình Tiêm chủng mở rộng: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về hiệu quả của lịch tiêm 4 mũi (0-1-2-11 tháng) trong việc bảo vệ trẻ sinh ra từ mẹ mang HBsAg, hỗ trợ xây dựng chính sách y tế nhằm duy trì độ bao phủ mũi tiêm sơ sinh trong 24 giờ đầu.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng loại vắc xin và phác đồ tiêm chủng nào cho nhóm trẻ can thiệp?
Luận án sử dụng vắc xin viêm gan B tái tổ hợp đơn giá liều $5\ \mu\text{g}/0{,}5\text{ ml}$ tiêm bắp ở mặt trước bên đùi cho trẻ sơ sinh, thực hiện theo phác đồ 4 mũi tại các mốc thời gian: sơ sinh (trong 24 giờ đầu), 1 tháng, 2 tháng và 11 tháng tuổi.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối với sản phụ tham gia nghiên cứu là gì?
Tiêu chuẩn chọn: Sản phụ khỏe mạnh, xét nghiệm trước chuyển dạ có HBsAg(+) (sàng lọc test nhanh và khẳng định ELISA), thai kỳ bình thường, cư trú tại Hà Nội hoặc Thái Bình. Tiêu chuẩn loại trừ: Mắc bệnh lý gan mật, đồng nhiễm HCV/HIV, đã sử dụng thuốc kháng virus hoặc thuốc điều hòa miễn dịch trong thai kỳ, không lấy được máu trước sinh hoặc không lấy được máu cuống rốn của con.

3. Tại sao tỷ lệ tiêm vắc xin viêm gan B trong 24 giờ đầu tại Việt Nam lại sụt giảm mạnh trong giai đoạn 2006–2008?
Theo số liệu trích dẫn trong luận án, nguyên nhân do thông tin về các trường hợp tai biến sau tiêm phòng vắc xin viêm gan B xảy ra năm 2006 tại TP. Hồ Chí Minh và tỉnh Hà Tĩnh, khiến tỷ lệ tiêm mũi sơ sinh trong 24 giờ đầu trên toàn quốc giảm từ 67,0% (năm 2006) xuống còn 24,0% (năm 2007) và 22,0% (năm 2008).

4. Kháng thể anti-HBs của mẹ truyền sang có ảnh hưởng đến khả năng sinh miễn dịch của vắc xin ở trẻ sơ sinh không?
Theo tổng quan tài liệu trong luận án trích dẫn các nghiên cứu quốc tế, kháng thể anti-HBs ở mẹ dù có nồng độ cao cũng không làm ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng miễn dịch chủ động của trẻ sau khi được tiêm phòng vắc xin viêm gan B.

5. Đột biến "trốn thoát vắc xin" (vaccine escape mutation) phổ biến nhất được ghi nhận tại vị trí nào trên gen của virus?
Đột biến trốn thoát vắc xin điển hình được ghi nhận xảy ra tại vùng quyết định kháng nguyên "a" (thuộc gen S mã hóa protein HBsAg), phổ biến nhất là đột biến thay thế axit amin glycin bằng arginin tại vị trí 145 (G145R).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phí Đức Long đã thực hiện nghiên cứu toàn diện trên 335 cặp mẹ con và 246 trẻ theo dõi can thiệp đầy đủ tại Hà Nội và Thái Bình. Công trình đã mô tả bức tranh huyết thanh học về tình trạng lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con qua máu cuống rốn, đồng thời đánh giá đáp ứng miễn dịch tạo kháng thể anti-HBs sau phác đồ tiêm 4 mũi vắc xin tái tổ hợp. Các dữ liệu thu được cung cấp luận cứ khoa học quan trọng cho thực hành lâm sàng Nhi khoa và chính sách tiêm chủng mở rộng nhằm kiểm soát lây truyền viêm gan B chu sinh tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B (VRVGB) là một vấn đề có tính chất toàn cầu. Khoảng 30% dân số trên thế giới (tức 2 tỷ ngƣời) bị nhiễm VRVGB, trong đó 350 triệu ngƣời mang VRVGB mạn tính. Hàng năm, ƣớc tính trên thế giới có tới một triệu ngƣời mang VRVGB mạn tính chết vì ung thƣ gan nguyên phát và xơ gan [1]. VRVGB là tác nhân gây ung thƣ đứng thứ hai sau thuốc lá [2].

Virus này có liên quan tới 80% các trƣờng hợp ung thƣ gan ở nhiều nƣớc, đặc biệt là các nƣớc Châu Á và Châu Phi [3]. Một trong những vấn đề quan trọng của tình hình dịch tễ nhiễm VRVGB là lứa tuổi bị nhiễm. Nếu số ngƣời bị nhiễm xảy ra trong thời kỳ thơ ấu càng nhiều thì càng tăng tình trạng ngƣời lành mang VRVGB và gia tăng nguy cơ mắc viêm gan mạn tính và ung thƣ gan do khoảng thời gian dài của quá trình mang virus [2]. Trong những vùng có tỷ lệ VRVGB lƣu hành cao, phần lớn nhiễm VRVGB xảy ra trong thời kỳ thơ ấu.

Những ngƣời này thƣờng mang virus ngay từ khi mới ra đời do mẹ mang virus truyền sang con. Phƣơng thức lây truyền này đƣợc gọi là lây truyền dọc [2]. Lây truyền dọc VRVGB từ mẹ sang con có thể xảy ra trong tử cung, trong khi sinh hoặc một thời gian ngắn sau khi sinh. Nguy cơ nhiễm VRVGB mạn tính lên tới 70-90% nếu trẻ sinh ra từ các bà mẹ đồng thời có HBsAg(+) và HBeAg(+), nhƣng chỉ khoảng 20% nếu bà mẹ có HBsAg(+) và HBeAg(-) [2].

Lây truyền từ ngƣời mẹ mang virus sang con là đƣờng lây truyền quan trọng của VRVGB, đặc biệt ở Châu Á nơi tỷ lệ lây truyền VRVGB trong thời kỳ chu sinh chiếm 40% trong tổng số những ngƣời mang VRVGB mạn [3]. Để khắc phục nguy cơ lây truyền cũng nhƣ hậu quả của nhiễm VRVGB theo phƣơng thức này, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã khuyến cáo đƣa vắcxin viêm gan B vào chƣơng trình tiêm chủng cho trẻ em ở tất cả các quốc gia [4]. 3 Việt Nam nằm ở Châu Á là khu vực có sự lƣu hành của HBsAg cao nhất thế giới. Tỷ lệ lƣu hành HBsAg ở nƣớc ta nằm trong khoảng từ 10-25% [5], [6], [7].

Ở Việt Nam việc tiêm phòng mũi vắcxin viêm gan B sơ sinh trong chƣơng trình tiêm chủng mở rộng đang đƣợc hƣớng dẫn trong 24 giờ đầu sau sinh cho tất cả các đối tƣợng theo khuyến cáo của TCYTTG. Năm 2006, thông tin về các tai biến sau tiêm phòng vắcxin VGB ở thành phố Hồ Chí Minh và tỉnh Hà Tĩnh đã làm tỷ lệ trẻ đƣợc tiêm phòng mũi vắcxin viêm gan B trong vòng 24 giờ đầu giảm từ 67,0% năm 2006 xuống còn 24,0% năm 2007 và 22,0% năm 2008 [8]. Theo khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ, tiêm phòng vắcxin cho trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg(+) tốt nhất trong 12 giờ đầu sau sinh [9],[10]. Việc tiêm phòng muộn ở nhóm trẻ có nguy cơ cao này có thể là một trong những lý do ảnh hƣởng đến hiệu quả của việc phòng bệnh viêm gan ở nƣớc ta hiện nay.

Thực tế đòi hỏi có những bằng chứng khoa học để nâng cao hiệu quả phòng bệnh viêm gan B ở nƣớc ta. Từ đó, đề tài nghiên cứu này đƣợc tiến hành nhằm các mục tiêu: 1. Mô tả hiện trạng nhiễm virus viêm gan B ngay sau sinh ở con của các bà mẹ có HBsAg(+) khi sinh. Đánh giá mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B của trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg(+) sinh ra được tiêm phòng vắcxin viêm gan B.

Khảo sát mối liên quan giữa một số dấu ấn virus viêm gan B trong máu mẹ, máu cuống rốn với mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B của trẻ sau tiêm phòng đủ 4 mũi vắcxin viêm gan B. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. VIRUS VIÊM GAN Viêm gan virus là một bệnh do nhiều căn nguyên gây ra và đƣợc mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 5 sau Công nguyên. Khi Hippocrates mô tả bệnh dịch vàng da, chắc chắn ông đã đề cập đến những ngƣời bị viêm gan B (VGB) cấp tính cũng nhƣ các tác nhân viêm gan khác.

Các đợt dịch vàng da đƣợc mô tả nhiều lần trong lịch sử nhân loại nhƣng phổ biến trong các cuộc chiến tranh ở thế kỷ 19 và 20. Nhiều vụ dịch là do virus viêm gan A, nhƣng virus VGB có khả năng là một trong các tác nhân gây nên những đợt dịch vàng da do việc sử dụng phổ biến các chế phẩm máu [11]. Năm 1883, Lurman ở Bremen (Đức) nhận thấy có một bệnh viêm gan có thể lây truyền trực tiếp sau tiêm chủng vắcxin đậu mùa chiết tách từ máu ngƣời. Trong những năm đầu của thế kỷ 20, những vụ dịch viêm gan có thời gian ủ bệnh dài ở những nhóm bệnh nhân đến khám vì có bệnh hoa liễu, đái tháo đƣờng, lao, sau truyền máu, sau tiêm chủng vắcxin từ huyết thanh ngƣời.

Nghiên cứu theo dõi dọc sau này (trong những năm 1980) đã cho thấy 97,0% những ngƣời nhận vắcxin huyết thanh sốt vàng có bằng chứng huyết thanh học của nhiễm VRVGB so với 13,0% ở nhóm nhận vắcxin không chứa huyết thanh, điều này đã chứng tỏ VRVGB là nguyên nhân của những vụ dịch này. Trƣớc đó, vào năm 1947, MacCallum và Bauer đƣa ra thuật ngữ viêm gan A cho viêm gan truyền nhiễm và viêm gan B cho viêm gan liên quan đến huyết thanh. Trong những năm 1960-1970, Krugmam mô tả hai loại viêm gan virus MS-1 và MS-2. Trong đó MS-1 chính là viêm gan A của MacCallum, lây truyền qua đƣờng phân miệng và có thời gian ủ bệnh ngắn 30-38 ngày.

MS-2 5 tƣơng ứng với viêm gan B có thời gian ủ bệnh dài hơn 41-108 ngày lây truyền do tổ chức dƣới da tiếp xúc với máu và dịch tiết cơ thể. Cùng thời gian với những nghiên cứu của Krugamn, Blumberg và Alter đã phát hiện trong huyết thanh của của thổ dân Australia bị bệnh bạch cầu một loại kháng nguyên mới - kháng nguyên Australia (chính là HBsAg sau này) khi làm thử nghiệm khuyếch tán trên gel. Mối liên quan của kháng nguyên Australia với viêm gan B cấp tính đã đƣợc tìm ra sau đó dẫn đến sự phát triển các xét nghiệm đặc hiệu với VRVGB. Căn nguyên virus của bệnh VGB đƣợc khẳng định chắc chắn dƣới kính hiển vi điện tử khi phát hiện ra một số hạt virus (chính là các hạt Dane) phản ứng với huyết thanh kháng kháng nguyên Australia.

Thành phần vỏ ngoài của của hạt Dane đƣợc gọi là kháng nguyên bề mặt của virus VGB (HBsAg). Thành phần lõi có chứa ADN nội sinh và kháng nguyên lõi (HBcAg). Kháng nguyên thứ ba (liên quan đến khả năng lây nhiễm) là HBeAg đƣợc Magnius và Espmark mô tả lần đầu tiên năm 1972 [11]. Kháng nguyên lõi Protein bề mặt nhỏ (S) Formatted: Font: Times New Roman, (HBcAg) 9 pt, Bold, Dutch (Netherlands) Protein bề mặt trung Kháng nguyên Formatted: Centered, No bình M (S+Pre-S2) widow/orphan control bề mặt (HBsAg) Formatted: Font: Times New Roman, Protein bề mặt lớn L 9 pt, Bold (S+PreS2+PreS1) Formatted: Centered, No widow/orphan control Formatted: Font: Times New Roman, 9 pt, Bold Formatted: Font: Times New Roman, 9 pt, Bold Formatted: Centered, No widow/orphan control Formatted: Font: Times New Roman, 9 pt, Bold Hình 1.1: Cấu trúc hạt VRVGB hoàn chỉnh [12] 6 1.

Đặc điểm sinh học của VRVGB VRVGB là một virus có cấu trúc ADN sợi kép và có vỏ thuộc họ Hepadnaviridae, nhân lên ở trong gan và gây nên các rối loạn chức năng gan. HBsAg có ở trên bề mặt ngoài của hạt virus hoàn chỉnh (hạt Dane) và lƣu hành trong máu dƣới dạng các hạt hình ống hoặc hình cầu 22nm (hình 1. Nhân bên trong của virus có chứa HBcAg, HBeAg, phân tử ADN một phần sợi kép và ADN polymeraza phụ thuộc ADN [11], [13]. Cấu trúc gen và các protein của VRVGB VRVGB là virus có ADN nhỏ nhất đƣợc biết đến, cấu trúc gen chỉ có 3200 cặp bazơ và tổ chức đặc biệt dạng vòng, có một phần sợi kép (hình 1.

Sợi âm của ADN là một vòng hoàn chỉnh có 4 khung đọc mở (open reading frame: ORF) chứa các gen mã hoá đan xen vào nhau: ORFS - gen tiền S1, tiền S2 và S; ORFC - gen tiền lõi/lõi, ORFX - gen X và ORFP - gen polymeraza. Sợi dƣơng của virus ngắn hơn và có chiều dài thay đổi [11]. Các gen S và tiền S mã hoá vỏ VRVGB. Protein chính tạo nên các hạt HBsAg là loại nhỏ (SHBs).

Protein trung bình (MHBs) chứa thành phần tiền S2 và protein bề mặt loại lớn (LHBs) chứa tiền S1 cũng liên kết vào các hạt HBsAg nhƣng đƣợc thấy nhiều hơn trong các hạt virus trơ. Các nghiên cứu cho rằng protein tiền S đóng một vai trò quan trọng trong quá trình kết hợp của VRVGB vào tế bào gan, vị trí gắn đặc hiệu ở gan đối với S1 và tiền S2 đã đƣợc xác định từ thực nghiệm [11]. Gen ORF-C mã hóa cho cả HBcAg và HBeAg. Trong quá trình sao chép, HBcAg đến nối mạng lƣới nội bào bị cắt rời và HBeAg (đoạn tiền lõi) đƣợc tạo ra.

HBcAg có vai trò quan trọng trong việc đóng gói ARN vào nhân virus và là một thành phần không thể thiếu của nucleocapsid. Không thể phát hiện HBcAg trong huyết thanh bằng các kỹ thuật thông thƣờng, tuy nhiên có 7 thể tìm thấy trong nhu mô gan ở các bệnh nhân nhiễm VRVGB cấp và mạn tính. HBeAg là một protein hoà tan có thể phát hiện trong huyết thanh các bệnh nhân có tải lƣợng virus cao, nhƣng sự có mặt của HBeAg không phải là một yếu tố bắt buộc cho quá trình nhân lên của virus [11], [13]. Gen ORF-P mã hóa cho enzym polymeraza có vai trò quan trọng trong quá trình tổng hợp ADN và quá trình kết hợp ARN vào nhân virus [1], [13].

Gen ORF-X mã hóa cho protein X của virus (17kD), protein có ảnh hƣởng đến việc truyền tín hiệu tính trạng tế bào vật chủ, quá trình biểu thị gen, nhân lên và lan truyền của HBV trong cơ thể [13]. Protein X còn giúp cho sự nhân lên của HBV bằng tác động vào các yếu tố tham gia phiên mã, kích thích tăng sinh và làm chết tế bào [1].2: Cấu trúc và tổ chức gen của VRVGB [11] 8 1. Quá trình nhân lên của VRVGB Hình 1.3: Quá trình nhân lên của VRVGB [13] Giai đoạn chính trong quá trình nhân lên của HBV là quá trình phiên mã ngƣợc để tổng hợp ADN vòng mở trên khuân mẫu của ARN (hình 1. Bắt đầu quá trình nhân lên HBV gắn với receptor trên bề mặt tế bào gan.

Cho tới nay, quá trình này vẫn chƣa đƣợc hiểu biết đầy đủ.