Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm, định nghĩa viêm phổi, viêm phổi tái nhiễm Viêm phổi: Là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong. Viêm phổi cộng đồng: là viêm phổi mắc ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nhập viện [11]. Viêm phổi tái nhiễm [7], [12],[13]: là viêm phổi xảy ra trên một cá thể ít nhất 2 lần trong vòng 1 năm hoặc có bất kỳ 3 đợt VP và hình ảnh X quang tim phổi giữa các lần hoàn toàn bình thường.Dịch tễ học viêm phổi tái nhiễm Tỉ lệ mắc bệnh: Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ nhỏ đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi, 25% trẻ ở các nước đang phát triển có ít nhất 1 lần viêm phổi và 1,9 triệu trẻ tử vong hàng năm do viêm phổi.
Theo tổ chức y tế thế giới ước tính có 156 triệu trường hợp viêm phổi mỗi năm ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 20 triệu trường hợp nặng cần phải nhập viện cấp cứu. Ở các nước phát triển tỉ lệ viêm phổi hàng năm 33/10.000 trẻ dưới 5 tuổi và 14,5/10.000 trẻ từ 0-16 tuổi [14]. Tỉ lệ viêm phổi phải nhập viện điều trị ở trẻ em dưới 2 tuổi tại Mỹ giảm sau khi sử dụng vaccine phế cầu trong chương trình tiêm chủng từ năm 2000 (từ 12-14/1000 dân xuống còn 8-10/1000 dân). Tuy nhiên, tử vong hàng năm còn cao ở các nước phát triển: 4% ở trẻ dưới 2 tuổi, 2% ở trẻ 5-9 tuổi và 1% ở trẻ > 9 tuổi [15].
6% trẻ nhũ nhi có ít nhất 1 lần VP trong 2 năm đầu đời [13]. 4 Viêm phổi tái nhiễm chiếm 7,7-11,4% trong số trẻ VP mắc phải tại cộng đồng, đây là nguyên nhân phổ biến khiến trẻ phải đi khám và nhập viện tại bệnh viện. Khám và phát hiện được nguyên nhân gây VP tái nhiễm là 1 vấn đề khó, khoảng 30% trong số đó không tìm được nguyên nhân ngay cả ở các nước phát triển như Tây Âu, Úc, Anh,…Đặc biệt rất khó phân biệt giữa VP tái nhiễm và hen phế quản, do vậy khi đánh giá trẻ nên thăm khám cẩn thận, hỏi kỹ các dấu hiệu lâm sàng, tiền sử bệnh, chú ý các dấu hiệu chính phân biệt giữa 2 nhóm bệnh trên[15]. Nghiên cứu về tỉ lệ VP tái nhiễm tại Toronto, Canada [16] trên 2900 trẻ VP phát hiện 238 trẻ có tình trạng tái nhiễm.
Nghiên cứu thuần tập trên 1336 trẻ theo dõi trong vòng 10 năm tại đảo Wight phát hiện 7,4% số trẻ có ≥2 đợt VP[7]. Đặc điểm về tuổi, giới: Thường gặp trẻ dưới 5 tuổi, chủ yếu dưới 2 tuổi. Theo Ciftci thì tuổi trung bình của nhóm VP tái nhiễm là 23,6 ± 22,7 tháng (3 tháng-12 tuổi)[2], tỉ lệ nam/nữ=2,2; còn nghiên cứu của Patria khi tiến hành trên 146 bệnh nhân viêm phổi tái nhiễm thì độ tuổi trung bình là 7,9±4,5 tuổi và tỉ lệ nam/nữ=1[7]. Theo mùa: Mặc dù viêm phổi do cả virus và vi khuẩn xảy ra trong cả năm, nhưng người ta thấy rằng tỉ lệ này nhiều hơn trong mùa lạnh, có thể do việc lây nhiễm qua các giọt bắn và tỉ lệ nhiễm khuẩn tại nhà nhiều hơn, một số khác không rõ nguyên nhân.Các virus khác nhau gây ra những đỉnh điểm nhiễm trùng khác nhau và hiếm khi xảy ra cùng một lúc.
Ở các nước nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm không có mô hình đặc trưng và có thể xảy ra ở tất cả các mùa trong năm. Tỷ lệ tử vong: Tỉ lệ tử vong ở các nước phát triển thấp (<1/1000 trẻ/ năm). Ngược lại ở các nước đang phát triển, nhiễm trùng hô hấp thường nặng hơn, viêm phổi là một trong những nguyên nhân tử vong chính ở các nước nàyvà ước tính 2 triệu ca tử vong hàng năm. Nguyên nhân vi sinh vật Bảng 1.1: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh XQ định hướng nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em[17] Nguyên nhân Dấu hiệu lâm sàng Hình ảnh Xquang Viêm phổi (Hầu Gặp ở tất cả lứa tuổi Tổn thương phế nang hết do Xuất hiện đột ngột Tổn thương khu trú Streptococcus Vẻ mặt nhiễm trùng phân thùy hoặc thùy pneumoniae) Suy hô hấp mức độ trung bình đến phổi nặng Biến chứng: Tổn thương khu trú khi nghe phổi +Tràn dịch màng Đau ngực khu trú phổi/phù nề Bạch cầu máu>15.000/µL + Áp xe phổi Các yếu tố viêm tăng + Viêm phổi hoại tử + Nang khí phổi Gặp ở mọi lứa tuổi (Phổ biến ở trẻ ≥ 5 tuổi) Viêm phổi không Khởi phát đột ngột và kèm theo một số điển hình dấu hiệu (mệt mỏi, đau cơ, đau đầu, ban, (Mycoplasma viêm kết mạc, sợ ánh sáng, đau họng) Tổn thương dạng kẽ pneumonia, Ho khan Chlamydia Khò khè pneumoniae) Biểu hiện bên ngoài phổi hoặc biến chứng (Hội chứng Steven-Johnson, thiếu máu tán huyết, viêm gan,.) Thường ở trẻ dưới 5 tuổi Khởi phát từ từ Viêm long đường hô hấp trên Không biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm Virus Tổn thương dạng kẽ độc Nghe phổi tổn thương cả 2 bên Khò khè Có thể có ban (Sởi, thủy đậu) 6 Nguyên nhân Dấu hiệu lâm sàng Hình ảnh Xquang Viêm phổi không Gặp ở trẻ từ 2 tuần- 4 tháng tuổi sốt ở trẻ nhũ nhi Khởi phát đột ngột Quá trình tổn thương (Thường do Chảy mũi dạng kẽ tiến triển Chlamydia Ho giống ho gà trachomatis) Tăng bạch cầu ái toan Liên quan tới địa lý và môi trường Hạch to ở trung thất Nấm tiếp xúc hoặc rốn phổi Mycobacterium Gặp ở mọi lứa tuổi Hạch ở trung thất hoặc tuberculosis Ho kéo dài rốn phổi Các biểu hiện về thể chất Tiền sử phơi nhiễm 1.
Nguyên nhân tại hệ hô hấp Dị tật bẩm sinh hệ hô hấp: Bao gồm các dị tật bẩm sinh ở phổi (thiểu sản phổi, nang phổi.), khí quản-phế quản (rò khí quản-phế quản-thực quản, nhuyễn khí quản, mềm sụn thanh quản, hẹp khí-phế quản.), các dị tật của hệ thống mạch máu và bạch huyết của phổi (sling động mạch phổi, phình thông động-tĩnh mạch phổi,.), các khối u của phổi và phế quản[18]. Nguyên nhân do bất thường về cấu trúc giải phẫu trong thời kỳ bào thai. Nó ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình hô hấp do bất thường về cấu trúc giải phẫu hoặc gián tiếp do gây cản trở lưu thông khiến tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái đi tái lại. Bệnh xơ nang phổi: Là bệnh di truyền hay gặp ở người da trắng.
Bất thường chủ yếu trong vận chuyển ion và nước vượt qua các tế bào biểu mô, dẫn đến chất nhày dày bất thường trong phổi gây ra nhiễm trùng đường hô hấp và viêm nhiễm mạn tính. Bệnh nhân thường có tiền sử vàng da sơ sinh, chậm tăng cân, giảm hấp thu chất béo của ruột và viêm phổi tái nhiễm nhiều lần có thể gợi ý bệnh xơ 7 nang mặc dù một số trường hợp không điển hình có thể biểu hiện chủ yếu bằng viêm phổi tái nhiễm và không có hội chứng kém hấp thu. Xét nghiệm test mồ hôi dương tính xác định chẩn đoán, nhưng xét nghiệm có thể bình thường ở bệnh nhân không điển hình. Xét nghiệm di truyền với đột biến CFTR cũng được sử dụng để chẩn đoán và có thể cung cấp thông tin liên quan đến kiểu gen[8], [19], [20].
Rối loạn vận động nhung mao đường hô hấp (PCD) Là bệnh di truyền gen lặn đặc trưng bởi nhiễm trùng phổi mạn tính gây ra bởi sự giảm vận động nhung mao đường hô hấp. Các triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện trong giai đoạn sơ sinh có thở nhanh không rõ nguyên nhân và/hoặc suy hô hấp, viêm phổi sơ sinh hoặc viêm mũi xoang kéo dài, viêm tai giữa tái nhiễm, ho kéo dài hoặc viêm phổi tái nhiễm trong giai đoạn sơ sinh. Tỉ lệ của bệnh trong nhóm nguyên nhân gây giãn phế quản ở trẻ em là 1-15%. Bệnh nhân mắc bệnh này cũng có các biểu hiện ngoài hô hấp kèm theo một số dị tật khác.
Xét nghiệm sàng lọc bệnh bao gồm định lượng NO mũi (thấp bất thường trong PCD) và di động của nhung mao. Chẩn đoán đòi hỏi phải kiểm tra bằng kính hiển vi điện tử và gần đây một số xét nghiệm về gen cũng giúp ích nhiều cho chẩn đoán Hen phế quản (HPQ) Mặc dù hen phế quản được coi là rất phổ biến và đóng vai trò quan trọng trong VP tái nhiễm, đặc biệt ở trẻ nhỏ việc chẩn đoán HPQ ngay từ sớm khi bệnh nhân nhập viện thường rất khó, chỉ khi bệnh nhân có biểu hiện khò khè, thở rít thường xuyên, tái đi tái lại hoặc bệnh nhân và gia đình có cơ địa dị ứng. Chính vì vậy trong những đợt nhiễm trùng rất dễ nhầm với VP tái nhiễm. Nghiên cứu bệnh chứng trên những trẻ VP tái nhiễm so với trẻ không có VP tái nhiễm tại Milan, Ý từ năm 2009 - 2012 về đặc điểm lâm sàng chỉ ra rằng việc thăm khám lâm sàng đầy đủ và khai thác tiền sử cẩn thận rất quan 8 trọng trong việc đánh giá nguyên nhân VP tái nhiễm, các yếu tố như: tuổi thai, suy hô hấp sau sinh, tuổi bắt đầu đi học có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh và nhóm chứng, tình trạng khò khè, viêm mũi mạn tính, viêm nhiễm đường hô hấp trên tái nhiễm, tiền sử dị ứng, hen phế quản gặp nhiều hơn trong bệnh nhân VP tái nhiễm.
Khi so sánh các nhóm bệnh nhân có số lần VP trên 3 lần và so với nhóm thấp hơn thấy các yếu tố như luồng trào ngược dạ dày thực quản (GERD), tiền sử dị ứng, hen phế quản (OR= 3.46 95% CI 1,48-8,08) hội chứng thùy giữa (OR=3,02; 95%CI 1,36-6,71) cũng chỉ ra sự khác biệt và có mối liên quan tuyến tính [7]. Dị vật đường thở: Tỉ lệ dị vật đường thở ước tính 0,66 trên 100000 trẻ, tại Mỹ hàng năm có 17000 ca đến khám cấp cứu do dị vật đường thở. Trong nhóm bệnh này 80% gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, thường từ 1-2 tuổi [21]. Biểu hiện lâm sàng thường biểu hiện trong 24 giờ đầu chiếm 50-75% số ca bệnh, trẻ thường có biểu hiện đột ngột ho, khó thở, tím tái trên trẻ khỏe mạnh và thường kéo dài vài giây đến vài phút sau đó, các trường hợp cấp tính thường tự giới hạn và có thể không có triệu chứng và gây ra chẩn đoán muộn.