ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý đã đƣợc biết đến từ trƣớc công nguyên tuy nhiên cho đến ngày nay nó vẫn là bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Thêm vào đó, viêm phổi cộng đồng cũng là một trong những bệnh điều trị tốn tiền nhất trên thế giới và là một trong năm bệnh chi phí nhiều nhất của bảo hiểm y tế Mỹ [33]. Đáng lo ngại hơn, viêm phổi cộng đồng là bệnh thƣờng gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dƣới một tuổi, trẻ sơ sinh và suy dinh dƣỡng. Thống kê trên 192 quốc gia trên thế giới (2010) cho thấy tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22% tổng số trẻ có tuổi từ 0 đến 4 tuổi [26].
Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em, nhiều hơn AIDS, bệnh sốt rét và bệnh lao cộng lại [27]. Nếu xếp thứ tự và chọn ra 15 nƣớc trên thế giới có số trẻ mắc viêm phổi hàng năm thì cao nhất là Ấn Độ với 43,0 triệu trẻ và Việt Nam xếp thứ 9 với tổng số trẻ mới mắc hàng năm là 2,9 triệu trẻ [2]. Ở Việt Nam, mỗi ngày có 11 trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [34]. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều nhƣ vi khuẩn, vi rus, ký sinh trùng, nấm… Nhƣng ở các nƣớc đang phát triển vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất.
Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi. Tuy nhiên do xu hƣớng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình với quy mô 550 giƣờng bệnh đã góp một phần không nhỏ vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn tỉnh Hòa Bình và khu vực lân cận.
Năm 2014, bệnh viện khám và điều trị 28.552 lƣợt bệnh nhân nội trú, trong đó có 3.857 lƣợt bệnh nhân nhi dƣới 15 tuổi. Đặc biệt số bệnh nhi mắc viêm phổi là 820 trẻ, chiếm hơn 21% tổng số trẻ điều trị nội trú. Xuất phát từ thực tế số trẻ em mắc viêm phổi cộng đồng phải nhập viện chiếm tỷ lệ cao so với 1 Luan van thac si các bệnh lý khác cũng nhƣ chƣa có nghiên cứu nào của bệnh viện về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình”, với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình trong thời gian nghiên cứu.
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình. Từ đó có những đề xuất với bệnh viện nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. 2 Luan van thac si Chƣơng 1.
TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1. Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dƣới 14 ngày) gây tổn thƣơng nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực.Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi[4]. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1. Trên thế giới Theo WHO, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi, chiếm 19% các nguyên nhân và trong đó hơn 70% diễn ra ở tiểu vùng Sahara châu Phi và Đông Nam Á (năm 2010).
Ƣớc tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống. Nhƣ vậy hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: ƣớc tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng năm). Ở các nƣớc đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm, ở các nƣớc phát triển chỉ số này là 0,05 đợt bệnh/trẻ/năm. Năm 2008 trên thế giới có khoảng 156 triệu lƣợt trẻ mắc viêm phổi, trong đó 151 triệu lƣợt nằm ở các nƣớc đang phát triển.
Các nƣớc có tỉ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu lƣợt), Trung Quốc (21 triệu lƣợt), Pakistan (10 triệu lƣợt), tiếp đến là các nƣớc Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu lƣợt) [4]. Trong số các trƣờng hợp viêm phổi, 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện. Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là không đƣợc bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dƣỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp, không đƣợc tiêm phòng sởi đầy đủ. Các nghiên cứu gần đây đã xác định Streptococcus pneumonia.
Haemophilus influenzae type b, virus hợp bào hô hấp (RSV) và virus cúm là tác nhân gây bệnh chính liên quan tới bệnh viêm phổi ở trẻ em. Việt Nam Việt Nam đứng thứ 9 trong số 15 nƣớc có tỷ lệ viêm phổi cao nhất trên thế giới với 2,9 triệu ca/ năm. Theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên 3 Luan van thac si nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nƣớc ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trƣờng hợp.
Nhƣ vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em 1. Vi khuẩn Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thƣờng gặp nhất là S.pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trƣờng hợp.
Tiếp đến là H.influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (B. - Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đƣờng ruột nhƣ K. - Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do M.(thƣờng gây viêm phổi không điển hình) Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình: - Streptococcus pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dƣới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dƣơng có vỏ. Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh.
- Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ. Chủng gây bệnh thƣờng có vỏ đƣợc phân thành 6 type từ a đến f. HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em. - Staphylococcus aureus (tụ cầu) là cầu khuẩn Gram (+), thƣờng tụ tập thành từng đám hình chùm nho.
Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi. Thƣờng xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đƣờng hô hấp vào phổi. Nghiên cứu của bệnh viện Nhi đồng 2 (2007) cho thấy tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp đứng hàng thứ 3[1], [11]. 4 Luan van thac si 1.
Virus Những virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp. Nhiễm virus đƣờng hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 – 30%). Ký sinh trùng và nấm Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.
Triệu chứng lâm sàng Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có những dấu hiệu sau: - Sốt: Dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. - Ho: Dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đƣờng hô hấp trong đó có viêm phổi - Thở nhanh: Dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo WHO ngƣỡng thở nhanh của trẻ em đƣợc quy định nhƣ sau: + Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh.
+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh. + Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh. - Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. - Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi đƣợc xác định bằng hình ảnh X-quang.
Triệu chứng cận lâm sàng Hình ảnh X-quang phổi 5 Luan van thac si Chụp X-quang phổi là phƣơng pháp để xác định các tổn thƣơng phổi trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trƣờng hợp viêm phổi đƣợc chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thƣơng trên phim X-quang phổi tƣơng ứng và ngƣợc lại. Trong 2 - 3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thƣờng. - Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi.
- Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thƣơng phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. - Tổn thƣơng viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thƣờng đa dạng, hay gặp tổn thƣơng khoảng kẽ.