CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa viêm phổi Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả hai phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi. Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy và áp xe phổi [8]. Viêm phổi được chia làm 4 loại: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế [31].2 Đặc điểm dịch tể học của viêm phổi 1. Tỉ lệ mắc bệnh: Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ nhỏ đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi, 1.9 triệu trẻ tử vong hằng năm do viêm phổi.
Theo tổ chức y tế thế giới, mỗi năm có 156 triệu trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 20 triệu trường hợp nặng cần phải nhập viện cấp cứu. Ở các nước phát triển, ước tính tỉ lệ mắc hằng năm của viêm phổi là 33/10.000 trẻ em dưới 5 tuổi và 14. Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc bệnh ở lứa tuổi này là 0.29 đợt bệnh/ trẻ/ năm, cao gấp 10 lần so với các nước phát triển (0. Trong số các trường hợp viêm phổi, 7-13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần nhập viện [25].
Tỉ lệ mắc viêm phổi toàn cầu trung bình ước tính trong năm 2010 ở trẻ e dưới 5 tuổi là 0.5% trong số đó đủ nặng để nhập viện, con số này thấp hơn ít nhất 25% so với ước tính một thập kỷ trước đó. Tỷ lệ mắc ước tính ở các nước thu nhập cao là 0. Theo nghiên cứu của Đặng Đức Anh năm 2017, ở 3 bệnh viện tại Hà Nội, Huế, Hồ Chí Minh, viêm phổi chiếm 5.4% trong tổng số ca trẻ em nhập viện, ước tính tỷ lệ mắc là 7,3/1000 trẻ [30]. Tỉ lệ tử vong: Ở các nước phát triển có tỉ lệ tử vong thấp (<1/1000 trẻ/ năm).
Ngược lại ở các nước đang phát triển, nhiễm trùng hô hấp thường nặng hơn, viêm phổi là một trong những nguyên nhân tử vong chính ở các nước này và ước tính 2 triệu ca tử vong hằng năm [25]. Ở Việt Nam, tử vong do viêm phổi đứng hàng đầu trong bệnh hô hấp (75%) cũng như so với tử vong chung (30-35%). Hằng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [18]. Mùa: Mặc dù viêm phổi do cả virus và vi khuẩn xảy ra trong cả năm, nhưng người ta thấy rằng tỉ lệ này nhiều hơn trong mùa lạnh, có thể do việc lây nhiễm qua các giọt bắn và tỉ lệ nhiễm khuẩn tại nhà nhiều hơn, một số khác không rõ nguyên nhân.
Ở Việt Nam thời gian mắc bệnh viêm phổi nhiều nhất trong năm vào những tháng giao mùa: tháng 4-5 và tháng 9-10, có thể do yếu tố ẩm, nóng gió mùa Việt Nam [1]. Yếu tố thuận lợi: [8] - Tuổi: trẻ dưới 1 tuổi, đặc biệt trẻ sơ sinh. - Hoàn cảnh kinh tế-xã hội thấp. - Môi trường đông đúc, vệ sinh kém, ô nhiễm không khí.
- Cha mẹ hút thuốc lá, khói bụi trong nhà. - Trẻ sinh non, sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A, bệnh sởi hoặc không tiêm phòng sởi đầy đủ. - Không biết cách chăm sóc trẻ.3 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp của trẻ 1. Sơ sinh và nhũ nhi - Đường hô hấp hẹp và ngắn nên dễ bị viêm lan tỏa.
4 - Niêm mạc hô hấp có nhiều mao mạch nên khi viêm dễ bị phù nề và xuất tiết nhiều gây chít hẹp đường thở. - Số lượng phế nang ít. Kích thước phế nang nhỏ. - Thông khí bàng hệ kém nên dễ bị xẹp phổi.
- Lồng ngực mềm, các xương sườn nằm ngang, dãn nở kém nên dễ bị biến dạng - Các cơ hô hấp hoạt động chưa tốt nên trẻ thở chủ yếu bằng bụng - Não chưa điều hòa nhịp thở tốt, trẻ dễ có cơn ngưng thở hoặc thở không đều. Trẻ lớn: - Các tiểu phế quản tăng về chiều dài và đường kính. Lúc sinh các tiểu phế quản ở thế hệ thứ 16 tiếp tục phân chia đến thế hệ 25-30 lúc 20 tuổi, đường kính tiểu phế quản tăng từ 0.2 mm, gấp 4 lần. - Số lượng phế nang tăng từ 24 triệu lúc mới sinh lên 300 triệu lúc 8 tuổi, 400 -600 triệu ở người lớn, làm tăng diện tích trao đổi khí từ 3m2 đến 50m2.
- Kích thước phế nang phát triển từ 2-3 tuổi đến dậy thì. - Thông khí bàng hệ qua lỗ Kohn và kênh Lambert xuất hiện 2-8 tuổi. - Lồng ngực phát triển tốt, cơ hô hấp mạnh hơn và hoạt động vỏ não hoàn chỉnh. -Trẻ lớn ít bị nhiễm trùng.
Nếu có, ít bị lan toản, thường khu trú ở một thùy hoặc phân thùy nên ít bị suy hô hấp, ngừng thở và kiệt sức.4 Nguyên nhân viêm phổi: 1. Do vi sinh: - Virus: Virus là tác nhân gây viêm đường hô hấp dưới chủ yếu ở trẻ sau 1 tháng tuổi và trẻ nhỏ <5 tuổi. Khác với viêm tiểu phế quản (tỉ lệ mắc cao nhất là trong năm đầu), tỉ lệ viêm phổi do virus cao nhất ở trẻ 2-3 tuổi, sau đó giảm dần. Virus có thể phát hiện ở 40-80% các trường hợp viêm phổi ở trẻ em bằng phương pháp chẩn đoán phân tử.
Trong các virus hô hấp, virus hợp bào hô hấp 5 (respiratory syncytial virus, RSV) và rhinoviruses là các tác nhân chính, đặc biệt ở trẻ dưới 2 tuổi. Các virus khác gồm influenza virus, parainfluenza viruses, adenoviruses, enteroviruses, và human metapneumovirus. Nhiễm nhiều hơn 1 virus hô hấp gặp đến 20% trường hợp. Tùy lứa tuổi có thể giúp nhận biết các tác nhân có thể gặp.
RSV thường gây bệnh nặng ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, trong khi influenza virus gây bệnh hô hấp cấp ở tất cả các lứa tuổi [40]. - Vi khuẩn: Theo nghiên cứu của Zhang. Q và cộng sự năm 2013 ở miền Nam Trung Quốc 10 836 trẻ em nhập viện viêm phổi do vi khuẩn là 23%, trong đó Streptococcus pneumoniae 7%, Haemophilus influenza b (Hib) 4%, Mycoplasma 11%. - Ký sinh trùng, nấm: Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida.
Không do vi sinh: - Hít sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi. - Thuốc, phóng xạ. - Trào ngược dạ dày thực quản. Nguyên nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng theo lứa tuổi Bảng 1.
Nguyên nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng theo lứa tuổi Sơ sinh 01-06 tháng 06-12 tháng 01- 05 tuổi >05 tuổi Streptococcus Siêu vi Siêu vi Siêu vi Siêu vi Enteric Gram Streptococcus Streptococcus M.pneumoniae, âm Pneumonia, Pneumonia, S. pneumonia, RSV Haemophilus Haemophilus C. influenza, influenza, Staphylococcus Staphylococcus aureus, aureus, Moraxella Moraxella catarrhalis, catarrhalis. 6 Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Bordetella pertussis.
Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi: 1. Tác nhân gây viêm phổi có thể theo những đường vào sau đây: - Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí. - Từ các ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên lan đến phổi. - Vi khuẩn theo đường máu từ những ổ hiễm khuẩn xa.2 Cơ chế bệnh sinh: 7 - Vi khuẩn hoặc virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm các phế quản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh.
Do phổi bị tổn thương gây tăng tiết đờm dãi, phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối loạn thông khí và khuếch tán khí, cuối cùng là suy hô hấp. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu O2 và tăng CO2 trong máu và gây nên các rối loạn bệnh lý khác: - Rối loạn thông khí: +Do đường thở bị bít tắc làm giảm thông khí, CO2 không ra ngoài được gây tăng CO2 trong máu, nó kết hợp với H2O tạo thành H2CO3 gây toan hô hấp. Cũng do đường thở bị tắc, O2 từ phế nang vào máu ít, gây thiếu O2 trong máu dẫn đến chuyển hóa yếm khí tạo ra nhiều sản phẩm acid lactic gây toan chuyển hóa. - Rối loạn tim mạch: hay gặp là trụy mạch và suy tim do: +Suy hô hấp, thiếu O2 tim phải co bóp nhiều hơn để tống máu có O2 dự trữ đi nuôi cơ thể, đồng thời cơ tim không được nuôi dưỡng dẫn đến suy tim.
+Do độc tố của vi khuẩn và virus tác động đến cơ tim và trung tâm vận mạch ngoại biên gây trụy mạch. +Mất nước, điện giải do trẻ thở nhanh, sốt, nôn hoặc tiêu chảy kèm theo.6 Lâm sàng - Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua hai giai đoạn: 1. Giai đoạn khởi phát: - Triệu chứng cơ năng: + Nhiễm siêu vi: sốt nhẹ, sổ mũi, ho. + Nhiễm khuẩn: sốt cao, lạnh run, nhức đầu hoặc quấy khóc ở trẻ nhỏ.
8 +Ngoài triệu chứng hô hấp trẻ có thêm triệu chứng tiêu hóa: ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường nổi bật ở trẻ nhỏ. - Triệu chứng thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu phổi. Giai đoạn toàn phát: - Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu: + Sốt từ nhẹ đến cao tùy nguyên nhân gây bệnh. + Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh.
+ Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng. + Chướng bụng có thể nổi bật bởi sự giãn nở dạ dày do nuốt không khí. + Đau bụng thường gặp ở viêm phổi thùy dưới. Gan có thể to bởi cơ hoành dịch chuyển xuống phía dưới do tăng nở phồng của phổi hoặc suy tim xung huyết.
- Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi: có giá trị nhất cho chẩn đoán viêm phổi nhưng nhiều khi không biểu hiện rõ ở trẻ nhỏ. + Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đờm, có thể không có ho ở trẻ nhỏ + Đau ngực: thường gặp trong viêm phổi có biến chứng màng phổi. + Suy hô hấp: biểu hiện bằng: Thở nhanh: thở nhanh là dấu hiệu nhạy nhất trong chẩn đoán viêm phổi trẻ em. Khó thở, thở rên, thở co kéo cơ bụng và liên sườn, phập phồng cánh mũi, tím tái.