CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu khớp háng và vùng liên mấu chuyển Khớp háng là khớp giữa đầu trên xương đùi và xương chậu, là khớp nằm ẩn sâu dưới nhiều lớp cơ dày bao phủ xung quanh, khớp háng gồm: ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, gân cơ và mạch máu thần kinh bao bọc xung quanh, gốc dây chằng chỏm là giới hạn của đáy ổ cối [15], [16], [17]. Thay khớp háng bán phần cần phải cắt hết gốc dây chằng chỏm, cầm máu kỹ vì không doa ổ cối, bảo tồn dây chằng ngang ổ cối giúp giữ vững chỏm nhân tạo tốt hơn. Trên bình diện thẳng trục cổ xương đùi hợp với trục thân xương đùi một góc gọi là góc cổ - thân α = 1150 – 1400.
Trên bình diện nghiêng trục cổ xương đùi hợp với mặt phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xương đùi tạo thành một góc gọi là góc nghiêng trước β = 15 0 – 200 [16], do vậy khi phẫu thuật khớp háng ở BN loãng xương cần xoay nhẹ nhàng khi đặt lại khớp để tránh gãy xương [18]. luan an 4 Hình 1. Góc cổ thân và góc nghiêng trước * Nguồn: Moore K. và cs (2006) [16] Vùng LMC là vùng xương nối giữa cổ và thân xương đùi, giới hạn từ ranh giới bao khớp ở nền cổ đến dưới mấu chuyển nhỏ 5cm, LaVelle D.
nêu Lord cho rằng dưới mấu chuyển nhỏ 2,5cm vẫn coi là vùng mấu chuyển [1]. - Mấu chuyển lớn (MCL) có 2 mặt, 4 bờ: là nơi bám của các cơ (Cơ mông nhỡ, cơ mông bé, cơ tháp, cơ sinh đôi trên, cơ sinh đôi dưới, cơ bịt trong, cơ bịt ngoài, cơ vuông đùi). Vì vậy trong điều trị gãy LMC bằng thay khớp Bipolar, phải luôn chú ý bảo tồn mấu chuyển lớn – giữ điểm bám của các cơ. - Mấu chuyển bé (MCB): Lồi ở phía sau trong, là núm lồi hình tháp đầu tù nằm ở phía sau, ở giữa từ chỗ nối của phần dưới sau cổ với phần thân xương đùi, không sờ thấy được ở bên ngoài, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.
- Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé ở phía trước là chỗ bám của dây chằng chậu đùi, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần trước bao khớp hông. luan an 5 Hình 1. Vùng liên mấu chuyển * Nguồn: theo Netter H. (2008) [17] Khi chấn thương gãy LMC, người ta căn cứ vào giải phẫu để xác định mức độ di lệch của xương đùi và mấu chuyển thông qua các mốc đo xương với chiều dài tương đối của chi dưới được đo từ gai chậu trước trên đến đỉnh mắt cá trong chân cùng bên, từ đó gợi ý cho phẫu thuật viên lựa chọn chuôi cổ chỏm phù hợp để tạo sự cân bằng hai chi dưới trong thay khớp háng nhân tạo.
Bao bọc cổ xương đùi gồm có dây chằng ngoài bao khớp và bao khớp - bao hoạt dịch. Dây chằng chậu đùi (Bertin) giúp khớp háng vững chắc ở phía trước và lý giải vì sao khớp háng thường trật ra sau. Khi vào khớp háng bởi đường phía trước sẽ có thể cắt mất dây chằng Bertin, còn nếu vào khớp từ phía sau thì bảo toàn được dây chằng này, đặt biệt là chức năng của bó dưới dây chằng Bertin, bó này thẳng đứng nên giữ đùi không cho duỗi quá ra sau và làm cho ta đứng được. Để vào ổ cối lấy chỏm, các phẫu thuật viên thường rạch bao khớp theo hình chữ T hoặc Z.
Nếu vào lối trước thì cắt bao khớp theo đường LMC, nếu vào lối sau thì theo gần bờ ổ cối để khâu phục hồi bao khớp dễ dàng [19]. Khi thay khớp háng tránh làm tổn thương nhiều dây chằng bao khớp giúp phục hồi tối đa chức năng khớp háng sau này. Các cơ vùng mông chia thành 3 lớp, lớp nông có cơ mông lớn, cơ căng cân đùi, lớp giữa có cơ mông nhỡ, lớp sâu có cơ mông bé và 5 cơ chậu hông mấu chuyển. Các cơ ở đùi cũng tham gia hoạt động của khớp háng, các cơ này chia làm hai khu là khu đùi trước và khu đùi sau [20].
luan an 6 Vùng cổ, chỏm, LMC xương đùi là xương cứng và xốp. Wards (1878) mô tả 5 bè xương: Hệ xương hình quạt đi từ bờ dưới cổ xương đùi ở phía trong tỏa lên tới chỏm xương đùi theo hình quạt (là cung Adam hay Calcar) là 2 bè: bè ép chính và bè ép phụ. Hệ xương hình vòm cấu tạo bởi bè căng chính và bè căng phụ ở vùng giữa hai mấu chuyển, bè ở phía ngoài liên tục lên tới chỏm xương đùi. Bè xương vùng mấu chuyển lớn.
Giữa 5 bè xương này có chỗ không bè nào đi qua là điểm yếu của xương đùi gọi là tam giác Wards [21]. Cấu trúc cổ xương đùi theo Wards * Nguồn: theo Wards F. (1876) [21] Vùng cổ chỏm xương đùi được cấp máu từ 3 hệ thống mạch máu nuôi: Động mạch mũ đùi ngoài - Động mạch mũ đùi trong - Động mạch dây chằng chỏm chỉ nuôi một phần vùng chỏm quanh hố dây chằng tròn. Phía sau khớp háng có thần kinh hông to đi từ chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn ra bờ dưới cơ tháp, giữa cơ mông to ở phía sau, và các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi, cơ bịt ở phía trước.
Thần kinh hông to đi qua rảnh ngồi mấu rồi xuống khu sau đùi, cách bờ sau ổ cối 1cm. Khi phẫu thuật thay khớp háng dễ làm tổn thương thần kinh hông to do cắt phải, kéo giãn, đè dập hoặc do sức nóng của dao điện, xi măng. Loãng xương đầu trên xương đùi và các vấn đề liên quan 1. Khái niệm người cao tuổi và loãng xương Người cao tuổi ở Việt Nam là công dân Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên [22], và tuổi thọ trung bình của người Việt Nam là 74,2 tuổi.
Nhật Bản có tuổi thọ trung bình cao nhất thế giới (82,6 tuổi), Lào 64,4 tuổi (63,0-65,8) [23]. và cs đề cập đến loãng xương từ đầu thế kỷ XVIII (1777 – 1835). và cs đưa ra khái niệm: Loãng xương là một bệnh do chức năng calci hoá không đầy đủ làm cho thành phần cấu trúc khoáng của xương bị thay đổi, khối lượng xương giảm dần tới mức trở nên giòn, yếu và gây hậu quả gãy xương [24]. Trần Đức Thọ có nêu những năm 1960-1971, nhờ sự phát triển của kỹ thuật y học trong thăm dò chức năng, X- quang và hình thái của xương – Bordier và Meunier đã đưa ra định nghĩa loãng xương là sự giảm toàn bộ khối lượng xương [25].
Năm 1993, WHO đã đưa ra khái niệm thống nhất: loãng xương là một bệnh lý của xương với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương [26]. Năm 2001, khái niệm trên được chỉnh sửa: Loãng xương là tình trạng bệnh lý của hệ thống xương với đặc điểm độ vững chắc của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Độ vững chắc của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng và chất lượng xương [14], [26]. Chất lượng xương đánh giá bởi: cấu trúc xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương.
Hiện nay, mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm nhất tình trạng loãng xương trên lâm sàng [14]. Phòng ngừa loãng xương là cần thiết, phòng ngừa loãng xương tiên phát cần quan tâm các yếu tố ảnh hưởng đến khối lượng xương đỉnh [27]. Loãng xương dễ dẫn tới gãy xương do đó cần bổ sung đủ calci và vitamin D để phòng ngừa và điều trị [28]. Có ý kiến cho rằng yếu tố di truyền – chủng tộc – giới tính quyết định tới 70% khối lượng xương và các luan an 8 yếu tố môi trường – luyện tập và ăn uống chỉ tác động tới 25 % khối lượng xương còn lại.
Mật độ xương được tích lũy tăng từ bé và đạt tới đỉnh ở tuổi trưởng thành. Mật độ xương đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp [29]. Nội tiết ảnh hưởng tới xương do tác động lên khối lượng xương đỉnh [30]. Dinh dưỡng và calci là chất cần thiết cho sự phát triển của xương.
Cơ chế bệnh sinh loãng xương Quá trình tạo xương và hủy xương diễn ra cân bằng tới khoảng 40 tuổi, đỉnh điểm của quá trình này tạo ra gọi là khối lượng xương đỉnh, sau đó thì quá trình hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian [14]. Việc mất chất khoáng tăng dần theo tuổi là hiện tượng sinh lý bình thường, song khi bị tăng quá mức sẽ trở thành loãng xương, khiến bộ xương không chịu nổi sức ép cơ học, khi đó có thể gãy xương. Qua các nghiên cứu tế bào học cho thấy mức độ thưa xương sinh lý có khác nhau giữa hai giới nam và nữ. Ở nam, khối lượng xương bè giảm dần đều đặn gần 27% trong khoảng thời gian từ 20-80 tuổi.
Còn nữ giới mất xương nhiều hơn (gần 40% trong cùng khoảng thời gian như nam giới), sau đó tăng nhanh trong vòng 20 năm sau mãn kinh. Ở người cao tuổi có nguyên nhân khác như ăn uống kém, hấp thu kém cũng làm giảm lượng calci cần cho cơ thể, giảm chế độ tổng hợp vitamin D tại da do tiếp xúc ít với ánh mặt trời – do lão hóa và sai lạc tổng hợp 1-25 dihydroxycholecalciferol (do giảm hoạt động của 1α – hydroxylase tại thận). Chính yếu tố này dẫn đến sự tăng tiết hormon cận giáp trạng, gây thiểu năng xương [29]. Một số yếu tố có thể tác động vào loãng xương: Yếu tố cơ học, yếu tố di truyền, yếu tố chuyển hoá, yếu tố hormon, hay do thuốc, sử dụng corticoid, heparin kéo dài, bên cạnh các yếu tố khác: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn ít calci (dưới 800mg/ngày), trước 20 tuổi, thiếu vitamin D.
Sử dụng FRAX khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe quốc luan an 9 gia 2013-2014, xác suất gãy đầu trên xương đùi tại Mỹ, ước tính 95-97% người trưởng thành 50 tuổi trở lên với xác suất cao của loại gãy xương bị loãng xương cổ xương đùi hoặc khối lượng xương thấp [31]. Phân loại loãng xương Loãng xương được chia thành hai loại là loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát [14], [29]. Loãng xương nguyên phát: Là loãng xương mà nguyên nhân chính được xác định là do lão hóa của cơ thể bởi quá trình tạo cốt bào và hủy cốt bào mất cân bằng gây thiểu sản xương.