Chương 1 TỔNG QUAN 1. THỪA CÂN - BÉO PHÌ, KHÁNG INSULIN 1. Thừa cân - béo phì 1. Định nghĩa thừa cân - béo phì Béo phì là một bệnh chuyển hóa mạn tính đặc trưng bởi sự gia tăng của kho chất béo trong cơ thể.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), béo phì là một báo hiệu của sức khỏe kém và đã trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng tàn tật và tử vong [120]. Theo tiêu chuẩn đánh giá béo phì của WHO dành cho người Châu Á trưởng thành, thừa cân khi BMI ≥ 23 kg/m2 và béo phì BMI ≥ 25 kg/m2 [123]. Chẩn đoán béo phì dựa vào trọng lượng mỡ cơ thể bằng phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA), béo phì khi trọng lượng mỡ cơ thể ở nữ ≥ 35% và ở nam ≥ 25% [87], [104]. Nguyên nhân béo phì - Quá tải calo: Về phương diện chuyển hóa, béo phì do quá tải calo vượt quá nhu cầu cơ thể.
Tuy nhiên có sự khác nhau tùy cá nhân trong sử dụng năng lượng và nhu cầu cơ vân. - Ăn nhiều: Ăn quá nhu cầu cơ thể thường là nguyên nhân béo phì (95%). - Nguyên nhân di truyền: 69% người béo phì có bố hoặc mẹ béo phì; 18% cả bố lẫn mẹ đều béo phì, chí có 7% là có tiền sử gia đình không ai béo phì. - Nguyên nhân nội tiết: Hội chứng Cushing, cường insulin, giảm chức năng tuyến giáp, hội chứng béo phì - sinh dục (hội chứng Froehlich hay Babinski-Froehlich).
luan an 6 - Nguyên nhân do thuốc: Tăng cân có thể do sử dụng hocmon steroid và 4 nhóm thuốc kích thích tâm thần chính (Chống trầm cảm cổ điển Benzodiazepin, Lithium, thuốc chống loạn thần) [120]. Các phương pháp đánh giá béo phì Có nhiều phương pháp đánh giá béo phì, chọn phương pháp nào tùy vào điều kiện và mục tiêu nghiên cứu. * Phương pháp đo nhân trắc - Chỉ số khối cơ thể (BMI) = Trọng lượng (kg) / (Chiều cao (m))2 Theo Tổ chức quốc tế về béo phì (International Obesity Task Force) 1998: + Tăng trọng khi BMI = 25-29,9 kg/m2 + Béo phì khi BMI > 30,0 kg/m2. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì áp dụng cho người châu Á: béo phì khi BMI ≥ 25 kg/m2.
- Công thức Lorentz Tính trọng lượng lý tưởng (TLLT) chủ yếu dựa vào chiều cao. - TLLT (nam) = chiều cao -100 - (chiều cao - 150) / 2 - TLLT (nữ) = chiều cao - 100 - (chiều cao -150) /4 Nếu TLLT tăng > 25% là béo phì. Với TLHT: Trọng lượng hiện thực TLLT: Trọng lượng lý tưởng. - Chỉ số thể lực = > 120 -130%: tăng cân quá mức.
- Chỉ số thể lực = > 130%: béo phì. - Độ dày của nếp gấp da Độ dày của nếp gấp da phản ánh độ dày của lớp mỡ dưới da, có thể đo được bằng một compa Harpender hoặc Holtane, có tay cầm rộng, có khắc số hằng định. Cách đo: tay trái cầm compa, kẹp nếp gấp da thẳng đứng giữa ngón trỏ và ngón cái, thước sẽ cho biết độ dày của nếp da. luan an 7 Đo độ dày nếp gấp da ở nhiều vị trí khác nhau: các điểm quanh gốc cánh tay và đùi, cơ nhị đầu, tam đầu, trên bả vai, trên xương chậu, thượng vị, trung vị và hạ vị.
Ở nữ giới, nếp gấp da vùng đùi và hạ vị dày hơn nếp gấp da ở phía trên rốn và cánh tay. - Chỉ số phân bố mỡ ở các nếp gấp da Có nhiều chỉ số và phương pháp đã được đưa ra để đo độ dày nếp gấp da, các chỉ số này phản ánh lớp mỡ dưới da. + Chỉ số mỡ - cơ của Jean Vague Giá trị bình thường: Nữ: 0,76 - 0,8 Nam: 1,01 - 1,10. + Chỉ số giữa độ dày mô mỡ cơ Delta và cơ mấu chuyển Giá trị bình thường: Nữ: 0,3 Nam: 0,7 - Đo chu vi + Chỉ số cánh tay - đùi: đo chu vi cánh tay và đùi ở phần gốc.
Đây là chỉ số đáng tin cậy để đo lường sự phân bố mỡ. Tỷ lệ của chu vi cánh tay với chu vi của đùi ở gốc: 0,58 ở nam và 0,52 ở nữ. + Vòng bụng / vòng mông: chỉ số giữa chu vi vòng bụng / vòng mông đã được M. Ashewll đưa ra, là một chỉ số đo lường đáng tin cậy về sự phân bố mỡ.
Trị số bình thường là 0,92 - 0,95 ở nam; 0,75 - 0,80 ở nữ. Béo phì ở nam khi vòng bụng /vòng mông >0,95 và nữ 0,80. Hoặc theo ATPIII, vòng bụng nam > 102cm, nữ là >88cm. * Siêu âm Độ dày của mô mỡ nông có thể được đo trực tiếp bằng cách đặt đầu dò thẳng góc với mặt da, không ép, ở tại điểm muốn xác định.
Kỹ thuật có thể phân biệt rõ ràng giới hạn phần mỡ, cơ và xương. * Chụp cắt lớp tỷ trọng Phương pháp này mới được áp dụng gần đây để đánh giá sự phân bố mỡ. Phương pháp này có thể định lượng lượng mỡ phân bố ở dưới da và luan an 8 quanh tạng. Từ phần cắt ngang của scanner, có thể tính được bề mặt choán chỗ của mô mỡ.
Lợi điểm của phương pháp này có thể xác định mô mỡ sâu quanh tạng. Đánh giá béo phì bằng phương pháp này cho kết quả tin cậy, chính xác. Tuy nhiên, giá kỹ thuật đắt, dụng cụ nặng nề khó nên thực hiện ở các tuyến cơ sở [120]. * Phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA) Hiện nay được xem là phương pháp chuẩn để chẩn đoán béo phì.
Chẩn đoán béo phì khi trọng lượng mỡ cơ thể ở nữ ≥ 35% và ở nam ≥ 25% [87], [104]. Biến chứng của béo phì Các biến chứng của béo phì không chỉ khu trú ở nguy cơ chuyển hóa và tim mạch, béo phì còn là yếu tố nguy cơ của nhiều loại ung thư. Ngoài ra các hậu quả về tâm lý, tâm thần kinh cũng cần được quan tâm. Các biến chứng của béo phì [120] Chuyển hóa Kháng insulin, đái tháo đường týp 2, rối loạn chuyển hoá lipid máu Tim mạch Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, suy tim, thuyên tắc tĩnh mạch Hô hấp Hội chứng ngưng thở khi ngủ, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp Cơ xương khớp Thoái hóa khớp gối, thoái hóa khớp háng, đau cột sống thắt lưng, loãng xương.
Tiêu hóa Gan nhiễm mỡ, sỏi mật, thoát vị hoành Thận Bệnh cầu thận khu trú từng phần, Protein niệu Sinh dục Hội chứng buồng trứng đa nang, vô sinh Da Nhiễm nấm, phù bạch mạch Ung thư Tiền liệt tuyến, đại trực tràng, vú, nội mạc Tâm thần kinh Trầm cảm, giảm chất lượng sống luan an 9 1. Kháng insulin 1. Định nghĩa “Kháng insulin là tình trạng suy giảm tác dụng sinh học của insulin biểu hiện bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu”. Nói cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của tổ chức đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào đích chống lại sự gia tăng insulin máu [22], [33].
Tác dụng chuyển hoá của insulin * Gan: tác dụng trên gan theo 2 cách: - Insulin gây tác dụng đồng hoá - Insulin ức chế chuyển hoá * Cơ Insulin điều khiển tổng hợp protein ở cơ bằng cách gia tăng sự vận chuyển các acid amin cũng như kích thích sự tổng hợp protein ở các tiêu thể. Insulin điều khiển tổng hợp glycogen để thay thế cho lượng glycogen được sử dụng khi hoạt động cơ. * Tổ chức mỡ: Tổ chức mỡ là nguồn dự trữ năng lượng có hiệu quả của cơ thể dưới dạng triglyceride. Insulin tác động đến dự trữ triglyceride trong tế bào mỡ bằng nhiều cơ chế: - Insulin thúc đẩy cho sự sản xuất enzyme lipoprotein lipase, có tác dụng thuỷ phân triglyceride các lipoprotein lưu hành.
- Gia tăng vận chuyển glucose vào tế bào mỡ, insulin cũng tăng cung cấp glycerol phosphate, chất dùng trong sự ester hoá acid béo tự do thành triglyceride. - Insulin ức chế thoái biến lipide nội bào [22]. Các phương pháp xác định kháng insulin * Phương pháp đánh giá hoạt động nội sinh của insulin - Nồng độ insulin máu lúc đói (I0) - Định lượng insulin và glucose sau nghiệm pháp dung nạp glucose - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường tĩnh mạch (intravenous glucose tolerance test) luan an 10 * Các phương pháp đánh giá hoạt động ngoại sinh của insulin - Nghiệm pháp dung nạp insulin (insulin tolerance test) - Nghiệm pháp dung nạp insulin đường tĩnh mạch ngắn (short intravenous insulin tolerance test) - Kỹ thuật kẹp đẳng đường - cường insulin (hyperinsulinemic euglycemic clamp). Hiện nay là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá kháng insulin.
- Nghiệm pháp ức chế insulin (insulin suppression test) * Phương pháp gián tiếp - Chỉ số HOMA (Homestasis Model Assessement) - Mô hình HOMA2 - Chỉ số QUICKI (Quantitative insulin sensitivity check index) - Chỉ số Mc Auley - Chỉ số Bennett [22]. * Các chỉ số khác - Chỉ số nhạy insulin (ISI: Insulin sensitivity index): Tỷ số giữa nồng độ glucose và insulin máu (I/G) - Chức năng tế bào beta - Chỉ số sinh insulin [22]. Hội chứng chuyển hoá Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa hội chứng chuyển hóa là kháng insulin kết hợp với bất kỳ hai tiêu chí sau đây: - Béo bụng: Tỷ lệ eo / hông: > 0,90 (nam), > 0,85 (nữ) hoặc BMI > 30 kg/m2 - Tăng triglyceride máu: ≥150 mg / dL - HDL <35 mg/dL đối với nam và < 39 mg/dL đối với nữ - Huyết áp cao: ≥ 140/90 mmHg hoặc đang sử dụng liệu pháp điều trị hạ huyết áp. luan an 11 - Đường huyết đói cao: rối loạn dung nạp glucose kém, rối loạn đường huyết đói, kháng insulin hoặc đái tháo đường.
- Microalbumin niệu: Tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu: 30 mg/g, hoặc tỷ lệ bài tiết albumin: 20 μg / phút [102]. Ước tính hội chứng chuyển hóa ảnh hưởng 20-30% dân số ở tuổi trung niên. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 8% đến 24% ở nam giới và từ 7% đến 46% ở nữ giới. Nhiều nghiên cứu cắt ngang cho thấy ở phụ nữ mãn kinh tăng nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa , tỷ lệ thay đổi từ 32,6% đến 41,5% [102].
Các nghiên cứu gần đây đã kết luận hội chứng chuyển hoá có vai trò làm tăng tỷ lệ bệnh loãng xương [71], [111], [121],[ 124]. Các thành phần của hội chứng chuyển hoá có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa xương thông qua các cơ chế độc lập. Ví dụ, tăng chu vi bụng có thể làm tăng cytokine và kích thích hủy xương. Giảm nồng độ HDL-C ức chế hoạt động tạo xương trong các tế bào mạch máu và điều chỉnh sự biệt hóa của các nguyên bào xương.
Huyết áp cao kích thích bài tiết canxi qua nước tiểu, và tăng triglyceride và nồng độ glucose huyết tương có thể gây tăng canxi niệu.