Nghiên cứu về mật độ xương và các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi thừa cân béo phì

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu mật độ xương kháng insulin và các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi thừa, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Lưu Ngọc Giang
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Hải Thủy
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Mật Độ Xương Và Các Yếu Tố Nguy Cơ Loãng Xương Ở Phụ Nữ Trên 45 Tuổi Thừa Cân, Béo Phì
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. THỪA CÂN - BÉO PHÌ, KHÁNG INSULIN
• 1.1.1. Thừa cân - béo phì
• 1.1.1.1. Định nghĩa thừa cân - béo phì
• 1.1.1.2. Nguyên nhân béo phì
• 1.1.1.3. Các phương pháp đánh giá béo phì
• 1.1.1.4. Biến chứng của béo phì
• 1.1.2. Kháng insulin
• 1.1.2.1. Định nghĩa
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2.1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
• 2.2. Mục tiêu nghiên cứu
• 2.3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ loãng xương, tình trạng kháng insulin và mật độ xương bằng phương pháp DEXA ở phụ nữ trên 45 tuổi thừa cân, béo phì
• 4.2. Liên quan mật độ xương với các yếu tố nguy cơ loãng xương, kháng insulin và dự báo nguy cơ gãy xương
• 5. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Béo phì đã trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng, được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công nhận là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong. Theo báo cáo của WHO, năm 2014 có hơn 1,9 tỷ người lớn bị thừa cân, trong đó tỷ lệ béo phì ở châu Âu đạt 24,5% ở nữ. Loãng xương, một rối loạn chuyển hóa xương, dẫn đến nguy cơ gãy xương cao, đang gia tăng theo tuổi tác. Dự báo đến năm 2020, số người trên 50 tuổi bị loãng xương sẽ gia tăng đáng kể. Nghiên cứu cho thấy mô mỡ có ảnh hưởng tiêu cực đến sức mạnh của xương, đồng thời kháng insulin cũng tác động trực tiếp lên tế bào xương. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa béo phì, kháng insulin và mật độ xương vẫn chưa được làm rõ, đặc biệt là ở phụ nữ trên 45 tuổi tại Việt Nam. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu vai trò của các yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở đối tượng này, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho việc phòng ngừa và điều trị.

II. Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chính của nghiên cứu là khảo sát các yếu tố nguy cơ loãng xương, tình trạng kháng insulin và mật độ xương ở phụ nữ trên 45 tuổi thừa cân, béo phì. Nghiên cứu sử dụng phương pháp DEXA để đánh giá mật độ xương và các xét nghiệm đánh giá kháng insulin nhằm cung cấp một cái nhìn tổng quan về tình trạng sức khỏe của đối tượng nghiên cứu. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng nhằm đánh giá mối liên quan giữa mật độ xương với các yếu tố nguy cơ loãng xương và kháng insulin, từ đó dự báo nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX. Những mục tiêu này không chỉ giúp nâng cao hiểu biết về tình trạng sức khỏe của phụ nữ lớn tuổi mà còn tạo cơ sở cho các biện pháp can thiệp hiệu quả trong việc phòng ngừa loãng xương và các biến chứng liên quan.

III. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn

Nghiên cứu này có ý nghĩa khoa học quan trọng trong việc cập nhật kiến thức về mối liên hệ giữa mật độ xương, kháng insulin và các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi thừa cân, béo phì. Đây là lĩnh vực chưa được nhiều nghiên cứu tại Việt Nam, do đó kết quả nghiên cứu sẽ bổ sung vào kho tàng kiến thức y học hiện có. Về mặt thực tiễn, việc xác định tình trạng mật độ xương và kháng insulin sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng lập kế hoạch phòng ngừa và điều trị loãng xương một cách hiệu quả. Đặc biệt, nghiên cứu dự báo nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX sẽ cung cấp thông tin cần thiết cho việc can thiệp sớm, giảm thiểu nguy cơ gãy xương ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao.

IV. Thừa cân béo phì và kháng insulin

Thừa cân và béo phì được định nghĩa là tình trạng gia tăng mỡ cơ thể, gây ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe. Theo WHO, thừa cân được xác định khi chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23 kg/m2 và béo phì khi BMI ≥ 25 kg/m2. Nguyên nhân chính dẫn đến béo phì bao gồm việc tiêu thụ calo vượt quá nhu cầu cơ thể, yếu tố di truyền và các bệnh lý nội tiết. Kháng insulin, một tình trạng mà cơ thể không đáp ứng hiệu quả với insulin, dẫn đến gia tăng nồng độ insulin trong máu, có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm cả tiểu đường týp 2. Mối liên hệ giữa béo phì và kháng insulin rất chặt chẽ, và điều này càng trở nên phức tạp khi xem xét ảnh hưởng của chúng đến mật độ xương. Nghiên cứu chỉ ra rằng sự gia tăng mô mỡ có thể làm giảm sức mạnh của xương, từ đó làm tăng nguy cơ gãy xương.

V. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa béo phì, kháng insulin và mật độ xương. Tuy nhiên, tình hình nghiên cứu tại Việt Nam còn hạn chế, đặc biệt là trong việc khảo sát mối liên hệ giữa các yếu tố này ở phụ nữ trên 45 tuổi. Các nghiên cứu quốc tế cho thấy rằng sự thay đổi trong thành phần cơ thể và mức độ hormone sau mãn kinh có thể làm tăng nguy cơ béo phì và loãng xương. Tại Việt Nam, sự gia tăng tỷ lệ béo phì ở phụ nữ lớn tuổi đang trở thành một vấn đề đáng lo ngại, nhưng vẫn thiếu các nghiên cứu chuyên sâu về mối quan hệ giữa kháng insulin và mật độ xương. Nghiên cứu này sẽ đóng góp vào việc hiểu rõ hơn về tình trạng sức khỏe của phụ nữ lớn tuổi tại Việt Nam, từ đó tạo điều kiện cho việc xây dựng các chương trình can thiệp phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học với đề tài "Nghiên cứu mật độ xương, kháng insulin và các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi thừa cân, béo phì" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Lưu Ngọc Giang, chuyên ngành Nội khoa (mã số: 9720107) tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế vào năm 2019, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Hải Thủy và PGS. Lê Anh Thư.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Béo phì là một bệnh chuyển hóa mạn tính đặc trưng bởi sự gia tăng tích tụ mô mỡ trong cơ thể và đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu. Theo báo cáo thống kê y tế của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015, tỷ lệ béo phì ở người lớn tại châu Âu là 21,5% ở nam giới và 24,5% ở nữ giới; riêng năm 2014, toàn cầu có hơn 1,9 tỷ người lớn bị thừa cân. Song song đó, loãng xương là rối loạn chuyển hóa của xương làm suy giảm sức mạnh của xương và gia tăng nguy cơ gãy xương, chiếm khoảng 1,5 triệu ca gãy xương mỗi năm tại Mỹ. Dự báo đến năm 2020 tại Mỹ có hơn 14 triệu người trên 50 tuổi bị loãng xương và 47 triệu người có khối lượng xương thấp, dẫn đến gánh nặng chi phí y tế ước tính tăng từ 100% đến 200% vào năm 2040.

Quan niệm truyền thống trước đây cho rằng mô mỡ đóng vai trò bảo vệ xương nhờ tác động cơ học và sự chuyển đổi androgen thành estrogen tại mô mỡ. Tuy nhiên, các bằng chứng sinh học hiện đại chỉ ra mô mỡ còn hoạt động như một cơ quan nội tiết tiết ra các adipokine và cytokine gây viêm làm biến đổi quá trình chu chuyển và tái hấp thu xương. Đồng thời, insulin có tác động trực tiếp lên tế bào xương, và tình trạng kháng insulin thường đi kèm với béo phì có thể ảnh hưởng đến chất lượng xương.

Trên thế giới, các kết quả nghiên cứu về mối liên quan giữa kháng insulin, béo phì và mật độ xương (MĐX) vẫn chưa thống nhất: một số nghiên cứu ghi nhận mối liên quan thuận độc lập với chỉ số khối cơ thể (BMI), một số khác cho thấy mối liên quan biến mất sau khi điều chỉnh theo BMI, hoặc thậm chí ghi nhận mối tương quan nghịch hay không có liên quan. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu khảo sát riêng lẻ về béo phì, kháng insulin hoặc mật độ xương; chưa có công trình nào đánh giá toàn diện mối liên quan giữa kháng insulin với mật độ xương và các yếu tố nguy cơ loãng xương ở nhóm phụ nữ trên 45 tuổi thừa cân, béo phì.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể được đánh số như sau:

1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ loãng xương, tình trạng kháng insulin và mật độ xương bằng phương pháp DEXA ở phụ nữ trên 45 tuổi thừa cân, béo phì.
2. Đánh giá mối liên quan giữa mật độ xương với các yếu tố nguy cơ loãng xương, kháng insulin và dự báo nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX ở đối tượng trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Gồm 207 phụ nữ trên 45 tuổi, được phân thành 2 nhóm:
  • Nhóm bệnh: 147 phụ nữ thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23 kg/m² theo tiêu chuẩn của WHO năm 2000 dành cho người châu Á trưởng thành).
  • Nhóm chứng: 60 phụ nữ không thừa cân, béo phì (BMI < 23 kg/m² và không có đối tượng nào có BMI < 18,5 kg/m²).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai thu thập số liệu và thực hiện các thăm dò cận lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Medic Bình Dương (Khoa Xét nghiệm và Phòng đo MĐX), phối hợp cùng Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tỉnh Tiền Giang.
• Phạm vi thời gian: Thời gian chọn mẫu và thu thập dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm diễn ra từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây

Tác giả đã tổng hợp và điểm lại hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến mật độ xương, béo phì, kháng insulin và các yếu tố nguy cơ gãy xương:

1. Các nghiên cứu quốc tế

• Greco E.A. và cộng sự (2010): Nghiên cứu trên 395 người lớn béo phì tại Ý, kết luận khối lượng chất béo cao là yếu tố làm giảm mật độ xương tại cột sống thắt lưng.
• Kim K.C. và cộng sự (2010): Nghiên cứu trên 907 phụ nữ mãn kinh khỏe mạnh tại Hàn Quốc, chứng minh tỷ lệ mỡ cơ thể và chu vi vòng bụng có liên quan đến mật độ xương thấp và là yếu tố nguy cơ cao gây gãy xương cột sống.
• Srikanthan P. và cộng sự (2014): Nghiên cứu trên 717 người Mỹ mắc đái tháo đường, kết luận tình trạng đề kháng insulin gia tăng làm suy giảm sức mạnh của cổ xương đùi và nhấn mạnh nồng độ insulin máu tăng cao ảnh hưởng xấu đến các xương chịu lực.
• Shanbhogue V. và cộng sự (2016): Nghiên cứu trên 146 phụ nữ da trắng sau mãn kinh không mắc đái tháo đường (tuổi trung bình 60,3 ± 2,7), ghi nhận mối tương quan thuận giữa chỉ số HOMA-IR và mật độ xương, độc lập với trọng lượng cơ thể và các biến số lâm sàng khác sau khi hiệu chỉnh.
• Các nghiên cứu thực nghiệm và cơ chế: Fulzele K. và cộng sự nghiên cứu trên mô hình động vật chỉ ra insulin tác động lên sự biệt hóa và tạo xương; Thommesen và cộng sự nghiên cứu vai trò của resistin trong tái tạo xương; các nghiên cứu của Dennison E.M., Ishii S., và Shin D. về sự biến thiên mối liên quan giữa insulin và MĐX tùy thuộc vào sắc tộc, độ tuổi và tình trạng mãn kinh.

2. Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Trần Thừa Nguyên (2011): Nghiên cứu kháng insulin trên 238 người cao tuổi (≥ 60 tuổi), công bố tỷ lệ kháng insulin ở nhóm thừa cân là 34,24% và ở nhóm béo phì độ I là 67,24%.
• Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự (2011): Khảo sát trên 1.227 người (357 nam và 870 nữ, từ 18–89 tuổi) tại TP. Hồ Chí Minh bằng máy Hologic QDR 4500; tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh theo chỉ số T của máy là 44%, theo giá trị tham chiếu người Việt Nam là 29%.
• Trần Hữu Dàng, Trần Bùi Hoài Vọng (2014): Nghiên cứu trên 40 phụ nữ mãn kinh đái tháo đường týp 2 so sánh với 40 phụ nữ chứng; tỷ lệ loãng xương cột sống thắt lưng ở nhóm bệnh là 45% (nhóm chứng 30%), tỷ lệ loãng xương cổ xương đùi là 37,5% (nhóm chứng 10%).
• Lại Quốc Thái, Hồ Phạm Thục Lan, Đoàn Công Minh và cộng sự (2014): Khảo sát 198 nam và 413 nữ tại TP. Hồ Chí Minh, kết luận leptin chỉ ảnh hưởng gián tiếp đến mật độ xương thông qua trung gian khối mỡ toàn thân.
• Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Văn Hùng, Phạm Thanh Tùng và cộng sự (2014): Nghiên cứu trên 2.202 nữ và 437 nam tại Hà Nội, chỉ ra khối cơ có tác động lên mật độ xương lớn hơn khối mỡ gấp 3 lần ở nữ chưa mãn kinh và gấp 2 lần ở nữ sau mãn kinh.
• Lê Đình Tuân và cộng sự (2015): Nghiên cứu 140 bệnh nhân tại Bệnh viện 103, ghi nhận mật độ xương cổ xương đùi đo bằng DEXA ở nhóm đái tháo đường týp 2 là 0,611 ± 0,060 g/cm², thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (0,722 ± 0,184 g/cm², p < 0,01).
• Lê Anh Thư (2015): Khảo sát 849 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp từ 16 tuổi trở lên tại TP. Hồ Chí Minh, ghi nhận tỷ lệ loãng xương chung là 40%, tăng nhanh sau tuổi 50 và tỷ lệ loãng xương tại cột sống thắt lưng cao hơn tại cổ xương đùi.
• Nguyễn Thị Thanh Mai, Nguyễn Văn Tuấn, Hồ Phạm Thục Lan (2016): Nghiên cứu trên 853 nữ và 320 nam (50–93 tuổi), ghi nhận ở nữ tỷ lệ loãng xương là 13%, thiếu xương là 53%; có 28% nữ và 23% nam có chỉ định điều trị theo khuyến cáo của Hội Loãng xương Quốc gia Mỹ (NOF).
• Nguyễn Văn Thạch, Đỗ Mạnh Hùng, Đinh Ngọc Sơn và cộng sự (2016): Nghiên cứu 1.400 đối tượng tại miền Bắc Việt Nam, xác định các yếu tố nguy cơ chính gây loãng xương gồm tuổi cao, thể trạng nhỏ bé, lạm dụng rượu, thuốc lá, mãn kinh sớm và sinh trên 5 con.
• Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự (2017): Nghiên cứu trên 4.157 người, ghi nhận 3% béo phì (BMI ≥ 30 kg/m²), 21% thừa cân; ở nhóm ≥ 50 tuổi có 14% nữ và 5% nam bị loãng xương.
• Hồ Thị Đoan Trinh, Trần Bình Thanh (2018): Nghiên cứu trên 280 bệnh nhân nữ (50–82 tuổi) tại Bệnh viện Trưng Vương, xác định người có hội chứng chuyển hóa có mật độ xương cổ xương đùi và cột sống thắt lưng thấp hơn người không mắc.
• Nguyễn Dạ Thảo Uyên, Hồ Phạm Thục Lan, Nguyễn Văn Tuấn (2018): Nghiên cứu trên 1.115 nữ và 614 nam (≥ 30 tuổi) bằng máy pQCT XCT2000, kết luận bệnh nhân đái tháo đường có thể tích xương bè cao hơn nhưng thể tích xương vỏ thấp hơn, làm giảm sức mạnh xương.
• La Quốc Trung (2019): Nghiên cứu trên 400 bệnh nhân trên 50 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Trà Vinh, ghi nhận tỷ lệ loãng xương là 36,5%, thiếu xương là 40,2%.

Tác giả / Công trình	Năm	Cỡ mẫu & Đối tượng	Phương pháp / Thiết bị	Phát hiện chính liên quan đến MĐX / Kháng insulin
Greco E.A. et al.	2010	395 người lớn béo phì (Ý)	Đo mật độ xương	Khối lượng mỡ cao làm giảm MĐX cột sống thắt lưng.
Kim K.C. et al.	2010	907 phụ nữ mãn kinh (Hàn Quốc)	Đo nhân trắc, MĐX	Tỷ lệ mỡ và vòng bụng liên quan đến MĐX thấp và gãy xương cột sống.
Trần Thừa Nguyên	2011	238 người cao tuổi (≥ 60 tuổi)	Xét nghiệm HOMA-IR	Tỷ lệ kháng insulin ở nhóm thừa cân là 34,24%, béo phì độ I là 67,24%.
Hồ Phạm Thục Lan et al.	2011	1.227 đối tượng (TP.HCM)	DEXA Hologic QDR 4500	Tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh là 44% (chuẩn máy) và 29% (chuẩn VN).
Srikanthan P. et al.	2014	717 người Mỹ đái tháo đường	Đánh giá kháng insulin, MĐX	Đề kháng insulin tăng làm giảm sức mạnh cổ xương đùi chịu lực.
Trần Hữu Dàng, Trần Bùi Hoài Vọng	2014	40 nữ ĐTĐ týp 2 vs 40 nữ chứng	Đo MĐX DEXA	Tỷ lệ loãng xương CSTL nhóm ĐTĐ là 45% (chứng 30%), CXĐ là 37,5% (chứng 10%).
Lê Đình Tuân et al.	2015	140 bệnh nhân (BV 103)	DEXA	MĐX cổ xương đùi nhóm ĐTĐ týp 2 (0,611 g/cm²) thấp hơn nhóm chứng (0,722 g/cm²).
Shanbhogue V. et al.	2016	146 nữ mãn kinh không ĐTĐ	HOMA-IR, DEXA	Tương quan thuận giữa HOMA-IR và MĐX độc lập với thể trọng.
Hồ Thị Đoan Trinh, Trần Bình Thanh	2018	280 bệnh nhân nữ (BV Trưng Vương)	Khảo sát HCCH, DEXA	Bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa có MĐX CSTL và CXĐ thấp hơn nhóm chứng.

Khoảng trống luận án giải quyết

Luận án giải quyết khoảng trống thực tiễn và lý luận tại Việt Nam: xác định thực trạng mật độ xương bằng phương pháp tiêu chuẩn DEXA, đánh giá nồng độ insulin và tỷ lệ kháng insulin bằng chỉ số HOMA-IR, đồng thời phân tích mối tương quan đa biến giữa kháng insulin, các yếu tố nguy cơ lâm sàng với mật độ xương và khả năng dự báo nguy cơ gãy xương 10 năm theo mô hình FRAX ở nhóm phụ nữ trên 45 tuổi thừa cân, béo phì.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Nguồn gốc tế bào học: Tế bào sinh xương (Osteoblasts) và tế bào mỡ (Adipocytes) đều có chung nguồn gốc biệt hóa từ tế bào gốc trung mô (Mesenchymal Stem Cells - MSC).
• Cơ chế nội tiết của mô mỡ: Mô mỡ hoạt động như một cơ quan nội tiết tiết ra enzym aromatase xúc tác tổng hợp estrogen (nguồn estrogen quan trọng bảo vệ xương ở phụ nữ sau mãn kinh). Đồng thời, mô mỡ tiết các adipokine (leptin, adiponectin, resistin) và các cytokine tiền viêm (IL-6, TNF-α). Trong đó, IL-6 và TNF-α làm gia tăng quá trình hủy xương và giảm MĐX.
• Cơ chế tác động của insulin: Insulin có thụ thể trên nguyên bào xương, tham gia điều hòa tạo xương và chu chuyển xương. Tình trạng kháng insulin đặc trưng bởi sự suy giảm đáp ứng sinh học của mô đích với insulin, dẫn đến tăng nồng độ insulin máu lúc đói ($I_0$).
• Mô hình toán học đánh giá kháng insulin: Sử dụng chỉ số HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistance) theo công thức: $$\text{HOMA-IR} = \frac{G_0 \ (\text{mmol/L}) \times I_0 \ (\mu\text{U/mL})}{22,5}$$ Ngưỡng xác định kháng insulin trong nghiên cứu là $\text{HOMA-IR} > 2,51$; ngưỡng cường insulin máu lúc đói là $I_0 > 12 \ \mu\text{U/mL}$.
• Đánh giá mật độ xương và loãng xương: Dựa trên nguyên lý hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA) với chùm tia hình quạt trên máy Hologic Discovery Ci tại cột sống thắt lưng (L1–L4) và cổ xương đùi. Phân loại theo chỉ số T (T-score) của WHO (1994) và ISCD dựa trên cơ sở dữ liệu tham chiếu NHANES III:
  • Bình thường: $T > -1,0$ SD.
  • Thiếu xương (Osteopenia): $-2,5 < T \le -1,0$ SD.
  • Loãng xương (Osteoporosis): $T \le -2,5$ SD.
  • Loãng xương nặng (Severe osteoporosis): $T \le -2,5$ SD kèm tiền sử gãy xương.
• Mô hình dự báo nguy cơ gãy xương FRAX: Công cụ tính toán trực tuyến của WHO tích hợp 12 yếu tố nguy cơ lâm sàng nhằm dự báo xác suất gãy xương trong 10 năm. Ngưỡng nguy cơ cao được định nghĩa khi:
  • Xác suất gãy xương toàn thân chính do loãng xương (Major osteoporotic fracture) $\ge 20%$.
  • Xác suất gãy cổ xương đùi (Hip fracture) $\ge 3%$.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh với nhóm chứng (Cross-sectional descriptive study with a control group).
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2018, tổng số 207 đối tượng gồm 147 người nhóm bệnh và 60 người nhóm chứng.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Phụ nữ trên 45 tuổi đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Nhóm bệnh: BMI $\ge 23 \ \text{kg/m}^2$.
  • Nhóm chứng: BMI $< 23 \ \text{kg/m}^2$ (không có đối tượng BMI $< 18,5 \ \text{kg/m}^2$).
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Đối tượng mắc bệnh đái tháo đường.
  • Mắc các bệnh gây loãng xương thứ phát: cường cận giáp, hội chứng Cushing, suy thận mạn, cường giáp, bệnh gan mạn tính, hội chứng kém hấp thu, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, thoái hóa khớp, sử dụng glucocorticoid đường uống $\ge 3$ tháng với liều $\ge 5 \ \text{mg/ngày}$.
  • Đối tượng đã phẫu thuật cắt bỏ tử cung hoặc buồng trứng.
  • Đang mắc các bệnh lý cấp tính hoặc đang sử dụng thuốc làm ảnh hưởng đến mật độ xương, glucose, insulin và lipid máu.
  • Có chống chỉ định đo DEXA (mới chụp X-quang đường tiêu hóa có cản quang hoặc thực hiện chẩn đoán/điều trị y học hạt nhân).
  • Không thể đo MĐX tại cổ xương đùi (do thay chỏm/gãy 2 bên) hoặc không đo được tại 4 đốt sống L1–L4.

Nguồn tư liệu, kỹ thuật thu thập và phân tích dữ liệu

1. Đo nhân trắc:
   • Chiều cao đo bằng thước vải gắn tường cố định (chính xác đến 0,5 cm).
   • Cân nặng đo bằng cân bàn Nhơn Hòa đã hiệu chỉnh (chính xác đến 0,5 kg).
   • Tính chỉ số $\text{BMI} = \text{Cân nặng (kg)} / [\text{Chiều cao (m)}]^2$, phân loại theo tiêu chuẩn WHO (2000) cho người châu Á: Thừa cân khi BMI $\ge 23 \ \text{kg/m}^2$, Nguy cơ khi BMI $23 - 24,9 \ \text{kg/m}^2$, Béo phì độ 1 khi BMI $25 - 29,9 \ \text{kg/m}^2$, Béo phì độ 2 khi BMI $\ge 30 \ \text{kg/m}^2$.
   • Đo vòng bụng (WC), vòng mông (VB/VM).
2. Xét nghiệm hóa sinh và miễn dịch:
   • Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi nhịn đói ít nhất 8 giờ, thực hiện trên hệ thống máy Cobas 6000 tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Medic Bình Dương:
     • Glucose máu lúc đói ($G_0$): Phương pháp glucose oxidase (khoảng tham chiếu bình thường: 3,9–5,5 mmol/L).
     • Insulin máu lúc đói ($I_0$): Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) sử dụng kháng thể gắn biotin và ruthenium.
     • Cholesterol toàn phần (CT): Phương pháp đo màu enzym cholesterol esterase/oxidase (bình thường: $< 5,2$ mmol/L).
     • Triglycerid (TG): Phương pháp đo màu enzym GPO (bình thường: $< 1,7$ mmol/L).
     • HDL-C: Phương pháp đo màu enzym với PEG (bình thường: $\ge 1,03$ mmol/L).
     • LDL-C: Phương pháp MULTIGENT Direct LDL 2 thuốc thử (bình thường: $< 2,57$ mmol/L).
3. Đo mật độ xương:
   • Thực hiện trên máy DEXA Hologic Discovery Ci tại cột sống thắt lưng tư thế trước sau (L1–L4) và cổ xương đùi bên không thuận.
4. Phân nhóm biến số lâm sàng:
   • Tuổi: Phân thành 2 nhóm: $45 < \text{tuổi} \le 59$ (tuổi trung niên) và $\ge 60$ tuổi (người nhiều tuổi).
   • Số lần sinh con: 3 nhóm (0 con, 1–2 con, $\ge 3$ con).
   • Thời gian mãn kinh: 2 nhóm ($\le 10$ năm và $> 10$ năm).
   • Hoạt động thể lực: Phân loại Có/Không (lao động nặng hoặc tập thể dục/đi bộ/dưỡng sinh $\ge 4$ giờ/tuần).
5. Kỹ thuật phân tích thống kê:
   • So sánh trung bình, tỷ lệ, tính hệ số tương quan ($r$, $p$), hồi quy tuyến tính đa biến, hồi quy logistic đa biến, phân tích đường cong ROC và diện tích dưới đường cong (AUC) để đánh giá giá trị dự báo.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng thuật toàn diện cơ sở lý luận và các y văn chuyên ngành về ba trục nội dung chính:

• Thừa cân - béo phì và kháng insulin: Trình bày định nghĩa của WHO; nguyên nhân béo phì (do quá tải calo, ăn nhiều chiếm 95%, yếu tố di truyền chiếm 69% ở người có bố hoặc mẹ béo phì, nguyên nhân nội tiết như Cushing, suy giáp và do thuốc); các phương pháp đánh giá nhân trắc (BMI, công thức Lorentz, độ dày nếp gấp da, chỉ số Jean Vague, tỷ số VB/VM) và thăm dò hình ảnh (siêu âm, CT scan, DEXA). Tổng kết các biến chứng đa cơ quan của béo phì (chuyển hóa, tim mạch, hô hấp, cơ xương khớp, tiêu hóa, thận, da, ung thư, tâm thần kinh). Trình bày tác dụng chuyển hóa của insulin trên gan, cơ, mô mỡ; các kỹ thuật đo lường kháng insulin (kẹp euglycemic-hyperinsulinemic là tiêu chuẩn vàng, nghiệm pháp dung nạp, các chỉ số gián tiếp HOMA, QUICKI, McAuley, Bennett); định nghĩa hội chứng chuyển hóa của WHO (ảnh hưởng 20–30% dân số trung niên).
• Loãng xương và các phương pháp chẩn đoán: Cấu trúc hình thái, sinh học và mô học của xương (tế bào xương, nguyên bào xương, hủy cốt bào; thành phần hóa học gồm 1/3 protein với 90% collagen và 2/3 khoáng chất); chu chuyển xương và hiện tượng mất xương nhanh sau mãn kinh. Định nghĩa loãng xương theo WHO; phân tích các yếu tố nguy cơ chính (giảm MĐX, tuổi cao - tăng 10 tuổi tăng 2,2 lần nguy cơ gãy xương, giới tính nữ, cân nặng thấp, dùng glucocorticoid $\ge 3$ tháng, thói quen sinh hoạt, té ngã, tiền sử gia đình, thiếu canxi khẩu phần $< 400$ mg/ngày). Trình bày nguyên lý đo MĐX bằng phương pháp DEXA (công thức suy giảm năng lượng chùm tia $I = I_0 e^{-kt}$, chùm tia hình quạt, liều xạ an toàn 1–62 $\mu\text{Sv}$, khoảng cách an toàn $> 1$ m, phân tích chỉ số T và Z theo NHANES III, các yếu tố nhiễu như gai xương thoái hóa, xơ hóa, lún đốt sống); giới thiệu phương pháp siêu âm định lượng (QUS đo SOS, BUA) và chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao (HRQTC).
• Tương tác xương - mỡ và các mô hình dự báo: Trình bày cơ chế biệt hóa tế bào gốc trung mô MSC thành tế bào mỡ và tế bào tạo xương; vai trò của enzym aromatase tổng hợp estrogen; tác động của các adipokine (leptin, adiponectin, resistin), cytokine tiền viêm (IL-6, TNF-α) và insulin lên chu chuyển xương; giới thiệu chi tiết mô hình dự báo nguy cơ gãy xương FRAX 12 yếu tố của WHO và mô hình Garvan 5 yếu tố của Nguyễn Văn Tuấn.
• Tình hình nghiên cứu: Điểm luận chi tiết các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về mối quan hệ giữa béo phì, kháng insulin và mật độ xương.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm và phương pháp luận của đề tài:

• Trình bày tiêu chuẩn chọn mẫu cho 147 đối tượng nhóm bệnh (BMI $\ge 23 \ \text{kg/m}^2$) và 60 đối tượng nhóm chứng (BMI $< 23 \ \text{kg/m}^2$), cùng hệ thống tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm kiểm soát các biến nhiễu ảnh hưởng đến chuyển hóa và MĐX.
• Quy trình nghiên cứu mô tả cắt ngang so sánh nhóm chứng: khám lâm sàng, đo nhân trắc theo quy chuẩn, lấy mẫu máu tĩnh mạch lúc đói định lượng $G_0$, $I_0$, bộ mỡ (CT, TG, HDL-C, LDL-C) trên máy Cobas 6000 bằng các kỹ thuật enzym và ECLIA, đo MĐX tại cột sống thắt lưng L1–L4 và cổ xương đùi bằng máy DEXA Hologic Discovery Ci.
• Quy chuẩn định nghĩa các biến số nghiên cứu: phân loại độ tuổi (45–59 và $\ge 60$), số con (0, 1–2, $\ge 3$), thời gian mãn kinh ($\le 10$ và $> 10$ năm), hoạt động thể lực ($\ge 4$ giờ/tuần), phân loại BMI theo WHO châu Á (2000), xác định kháng insulin theo HOMA-IR $> 2,51$, cường insulin theo $I_0 > 12 \ \mu\text{U/mL}$, và tính điểm FRAX trực tuyến.
• Phương pháp xử lý và phân tích thống kê y học: phân tích tương quan Pearson/Spearman, hồi quy tuyến tính và logistic đa biến, dựng đường cong ROC xác định diện tích dưới đường cong (AUC).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày hệ thống số liệu thực nghiệm thông qua 46 bảng số liệu và các biểu đồ phân tích chuyên sâu:

• Đặc điểm chung và các chỉ số sinh hóa: Phân tích đặc điểm phân bố về tuổi, tình trạng mãn kinh, thời gian mãn kinh, số lần sinh con, mức độ hoạt động thể lực; so sánh các chỉ số lipid máu (CT, TG, HDL-C, LDL-C), nồng độ glucose máu đói ($G_0$), insulin máu đói ($I_0$) và chỉ số HOMA-IR giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.
• Tình trạng kháng insulin và giá trị dự báo của BMI: Công bố tỷ lệ kháng insulin ($\text{HOMA-IR} > 2,51$) ở nhóm thừa cân, nhóm béo phì và nhóm chứng; xác định giá trị dự báo của BMI đối với tình trạng cường insulin ($I_0 > 12 \ \mu\text{U/mL}$) và kháng insulin thông qua diện tích dưới đường cong ROC.
• Thực trạng mật độ xương: Công bố số liệu mật độ xương tuyệt đối (g/cm²) và phân loại chỉ số T-score tại cột sống thắt lưng (L1–L4) và cổ xương đùi ở nhóm thừa cân, nhóm béo phì và nhóm chứng.
• Mối liên quan và tương quan:
  • Đánh giá mối liên quan giữa MĐX, tỷ lệ loãng xương tại CSTL và CXĐ với các yếu tố: tuổi, tình trạng mãn kinh, thời gian mãn kinh, số lần sinh con, hoạt động thể lực và chỉ số BMI.
  • Phân tích tương quan tuyến tính giữa MĐX với tuổi và BMI ở nhóm bệnh nói chung và phân nhóm có kháng insulin.
  • Phân tích mối liên quan giữa MĐX tại CSTL, CXĐ với tình trạng kháng insulin ở nhóm thừa cân, nhóm béo phì so với nhóm chứng.
• Phân tích đa biến và dự báo nguy cơ gãy xương:
  • Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến giữa MĐX tại CSTL và CXĐ với các yếu tố nguy cơ lâm sàng và kháng insulin.
  • Mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến loãng xương tại CSTL và CXĐ.
  • Khảo sát tần suất xuất hiện 12 yếu tố nguy cơ trong mô hình FRAX và tỷ lệ đối tượng được dự báo có nguy cơ gãy xương cao trong 10 năm (gãy xương chính do loãng xương $\ge 20%$ và gãy cổ xương đùi $\ge 3%$).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận các phát hiện nghiên cứu trên cơ sở đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về các yếu tố nguy cơ, kháng insulin và MĐX: Phân tích thực trạng thừa cân, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid, nồng độ insulin máu và tỷ lệ kháng insulin ở phụ nữ trên 45 tuổi; so sánh các kết quả chỉ số HOMA-IR và ngưỡng cắt dự báo với các nghiên cứu của Trần Thừa Nguyên, Shanbhogue V., Srikanthan P. Biện luận về thực trạng suy giảm MĐX và tỷ lệ loãng xương tại CSTL và CXĐ đo bằng DEXA trong mối tương quan với các đặc điểm nhân trắc và chuyển hóa.
• Bàn luận về mối liên quan, tương quan và dự báo nguy cơ gãy xương: Phân tích cơ chế tác động hai mặt của mô mỡ (tác động bảo vệ cơ học, sinh tổng hợp estrogen qua enzym aromatase đối lập với tác động tiêu xương của cytokine viêm IL-6, TNF-α); biện giải mối quan hệ giữa kháng insulin và mật độ xương từ kết quả hồi quy tuyến tính và logistic đa biến; đối chiếu sự tương đồng và khác biệt với các nghiên cứu quốc tế (Kim K.C., Greco E.A., Ishii S., Shin D.); bàn luận về giá trị ứng dụng lâm sàng của mô hình FRAX trong việc phát hiện sớm nhóm phụ nữ thừa cân, béo phì có nguy cơ gãy xương cao nhằm đưa ra chỉ định can thiệp kịp thời.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống về mật độ xương (đo bằng phương pháp chuẩn DEXA), tình trạng kháng insulin (đánh giá qua HOMA-IR) và các yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi thừa cân, béo phì tại Việt Nam.
• Làm sáng tỏ mối liên quan và tương quan giữa chỉ số khối cơ thể (BMI), nồng độ insulin, chỉ số kháng insulin (HOMA-IR) và các yếu tố lâm sàng (tuổi, mãn kinh, thời gian mãn kinh, sinh con, vận động thể lực) với mật độ xương tại hai vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi.
• Đóng góp thêm cơ sở dữ liệu thực chứng vào y văn về vai trò của chuyển hóa insulin và mô mỡ đối với sức khỏe hệ xương ở phụ nữ trung niên và cao tuổi khu vực châu Á.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

• Cung cấp bằng chứng lâm sàng giúp các bác sĩ nội khoa, nội tiết và cơ xương khớp nhận thức rõ nguy cơ loãng xương ở phụ nữ thừa cân, béo phì trên 45 tuổi; thay đổi quan niệm cho rằng người thừa cân luôn có mật độ xương an toàn.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của việc kết hợp đo MĐX bằng DEXA với việc ứng dụng công cụ FRAX của WHO để dự báo nguy cơ gãy cổ xương đùi và gãy xương toàn thân trong 10 năm, hỗ trợ phân tầng nguy cơ và chỉ định can thiệp sớm cho bệnh nhân.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất đưa việc đánh giá các yếu tố nguy cơ loãng xương và tầm soát mật độ xương bằng phương pháp DEXA vào quy trình khám quản lý sức khỏe định kỳ cho phụ nữ trên 45 tuổi có thừa cân, béo phì.
• Khuyến nghị ứng dụng thường quy mô hình tính điểm FRAX trong thực hành lâm sàng để nhận diện sớm các đối tượng có nguy cơ gãy xương cao ngay cả khi mật độ xương chưa giảm sâu đến ngưỡng chẩn đoán loãng xương.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

• Thiết kế nghiên cứu: Luận án sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có so sánh với nhóm chứng, do đó chỉ xác định được mối liên quan và tương quan tại một thời điểm nhất định mà chưa thể khẳng định chắc chắn mối quan hệ nhân quả theo thời gian giữa kháng insulin và tốc độ mất xương.
• Phương pháp chọn mẫu: Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại cơ sở y tế với cỡ mẫu 207 đối tượng (147 nhóm bệnh, 60 nhóm chứng), chưa bao phủ toàn diện cộng đồng dân cư rộng lớn.
• Phạm vi kỹ thuật cận lâm sàng: Nghiên cứu chưa tiến hành định lượng chuyên sâu các adipokine đặc hiệu (như leptin, adiponectin, resistin) hoặc đánh giá vi cấu trúc xương bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao (HR-pQCT) do điều kiện kỹ thuật và chi phí.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc (longitudinal cohort studies) trên quần thể phụ nữ thừa cân, béo phì với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi biến thiên MĐX và tỷ lệ gãy xương thực tế theo thời gian.
• Mở rộng nghiên cứu định lượng các adipokine huyết thanh, cytokine gây viêm và khảo sát vi cấu trúc xương bằng công nghệ hình ảnh tiên tiến nhằm làm sáng tỏ sâu hơn cơ chế phân tử điều hòa trục xương - mỡ - insulin.

---

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết, Cơ Xương Khớp, Lão khoa và Nội tổng quát: Sử dụng làm tài liệu tham khảo trong thực hành chẩn đoán, đánh giá nguy cơ gãy xương và lập phác đồ điều trị, quản lý bệnh nhân nữ trung niên thừa cân, béo phì.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh và bác sĩ nội trú chuyên ngành Nội khoa: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp xét nghiệm miễn dịch tự động và đo mật độ xương chuẩn DEXA.
• Giảng viên các trường đại học y dược: Bổ sung tư liệu giảng dạy về bệnh học chuyển hóa, loãng xương và hội chứng chuyển hóa.

Các nội dung trọng tâm có giá trị tham khảo

• Khung lý thuyết và tổng quan cơ chế sinh học phân tử liên quan giữa tế bào gốc trung mô MSC, mô mỡ, enzym aromatase, các adipokine, insulin và chuyển hóa xương.
• Quy trình kỹ thuật định lượng insulin bằng phương pháp ECLIA, tính chỉ số HOMA-IR và quy chuẩn đo mật độ xương DEXA trên máy Hologic Discovery Ci tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi.
• Phương pháp luận phân tích đa biến (hồi quy tuyến tính, hồi quy logistic) và cách thức ứng dụng mô hình FRAX của WHO trong dự báo nguy cơ gãy xương 10 năm.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng tiêu chuẩn nào để chẩn đoán thừa cân, béo phì và phân loại loãng xương?

Luận án sử dụng tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000 dành cho người châu Á trưởng thành để đánh giá thể trạng: Thừa cân khi BMI $\ge 23 \ \text{kg/m}^2$, Nguy cơ khi BMI $23 - 24,9 \ \text{kg/m}^2$, Béo phì độ 1 khi BMI $25 - 29,9 \ \text{kg/m}^2$, Béo phì độ 2 khi BMI $\ge 30 \ \text{kg/m}^2$, Bình thường khi BMI $18,5 - 22,9 \ \text{kg/m}^2$, và Gầy khi BMI $< 18,5 \ \text{kg/m}^2$. Đối với loãng xương, luận án áp dụng định nghĩa của WHO (1994) dựa trên chỉ số T (T-score) đo bằng phương pháp DEXA: Bình thường khi $T > -1,0$; Thiếu xương khi $-2,5 < T \le -1,0$; Loãng xương khi $T \le -2,5$; và Loãng xương nặng khi $T \le -2,5$ kèm tiền sử có gãy xương.

2. Tình trạng kháng insulin và cường insulin máu lúc đói được xác định bằng phương pháp và ngưỡng giá trị nào?

Tình trạng kháng insulin được đánh giá gián tiếp qua chỉ số mô hình nội môi HOMA-IR, tính theo công thức: $$\text{HOMA-IR} = \frac{\text{Glucose máu đói (mmol/L)} \times \text{Insulin máu đói } (\mu\text{U/mL})}{22,5}$$ Ngưỡng xác định có kháng insulin trong nghiên cứu là $\text{HOMA-IR} > 2,51$. Tình trạng cường insulin máu lúc đói được xác định khi nồng độ insulin huyết thanh lúc đói ($I_0$) vượt quá $12 \ \mu\text{U/mL}$.

3. Phương tiện và kỹ thuật cận lâm sàng nào được sử dụng để đo mật độ xương và xét nghiệm sinh hóa trong đề tài?

Mật độ xương được đo bằng phương pháp hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA) với chùm tia hình quạt trên máy Hologic Discovery Ci tại 2 vị trí: cột sống thắt lưng tư thế trước sau (L1–L4) và cổ xương đùi bên không thuận. Các chỉ số sinh hóa và miễn dịch (glucose máu đói, insulin máu đói, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C, LDL-C) được định lượng trên hệ thống máy tự động Cobas 6000 tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Medic Bình Dương; trong đó insulin máu được định lượng bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA).

4. Mô hình FRAX được ứng dụng như thế nào và ngưỡng phân loại nguy cơ gãy xương cao được xác định ra sao?

Mô hình FRAX của Tổ chức Y tế Thế giới là phần mềm tính toán trực tuyến tích hợp 12 yếu tố nguy cơ lâm sàng (tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, tiền sử gãy xương cá nhân, tiền sử gãy cổ xương đùi của bố mẹ, hút thuốc lá, sử dụng glucocorticoid đường uống, viêm khớp dạng thấp, loãng xương thứ phát, uống rượu và mật độ xương cổ xương đùi). Luận án xác định đối tượng có nguy cơ gãy xương cao trong 10 năm khi có xác suất gãy xương toàn thân chính do loãng xương $\ge 20%$ hoặc xác suất gãy cổ xương đùi $\ge 3%$.

5. Cỡ mẫu và tiêu chuẩn phân chia nhóm đối tượng trong nghiên cứu được tiến hành như thế nào?

Tổng số mẫu nghiên cứu gồm 207 phụ nữ trên 45 tuổi, chia thành 2 nhóm: nhóm bệnh gồm 147 người thừa cân, béo phì (BMI $\ge 23 \ \text{kg/m}^2$) và nhóm chứng gồm 60 người không thừa cân, béo phì (BMI $< 23 \ \text{kg/m}^2$ và không có trường hợp nào có BMI $< 18,5 \ \text{kg/m}^2$). Nghiên cứu loại trừ tất cả các đối tượng mắc bệnh đái tháo đường, các bệnh lý gây loãng xương thứ phát, người có tiền sử cắt tử cung/buồng trứng, người đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa xương hoặc có chống chỉ định đo DEXA.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Lưu Ngọc Giang là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên khảo về thực trạng mật độ xương, tình trạng kháng insulin và các yếu tố nguy cơ loãng xương ở 207 phụ nữ trên 45 tuổi tại Việt Nam. Thông qua phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA) và phân tích chỉ số HOMA-IR trên hệ thống máy Cobas 6000, công trình đã làm sáng tỏ mối liên quan giữa thừa cân, béo phì, kháng insulin với mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực chứng có giá trị cho việc tầm soát loãng xương định kỳ và ứng dụng mô hình FRAX nhằm phát hiện sớm nguy cơ gãy xương ở phụ nữ thừa cân, béo phì trong thực hành nội khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. THỪA CÂN - BÉO PHÌ, KHÁNG INSULIN 1. Thừa cân - béo phì 1. Định nghĩa thừa cân - béo phì Béo phì là một bệnh chuyển hóa mạn tính đặc trưng bởi sự gia tăng của kho chất béo trong cơ thể.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), béo phì là một báo hiệu của sức khỏe kém và đã trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng tàn tật và tử vong [120]. Theo tiêu chuẩn đánh giá béo phì của WHO dành cho người Châu Á trưởng thành, thừa cân khi BMI ≥ 23 kg/m2 và béo phì BMI ≥ 25 kg/m2 [123]. Chẩn đoán béo phì dựa vào trọng lượng mỡ cơ thể bằng phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA), béo phì khi trọng lượng mỡ cơ thể ở nữ ≥ 35% và ở nam ≥ 25% [87], [104]. Nguyên nhân béo phì - Quá tải calo: Về phương diện chuyển hóa, béo phì do quá tải calo vượt quá nhu cầu cơ thể.

Tuy nhiên có sự khác nhau tùy cá nhân trong sử dụng năng lượng và nhu cầu cơ vân. - Ăn nhiều: Ăn quá nhu cầu cơ thể thường là nguyên nhân béo phì (95%). - Nguyên nhân di truyền: 69% người béo phì có bố hoặc mẹ béo phì; 18% cả bố lẫn mẹ đều béo phì, chí có 7% là có tiền sử gia đình không ai béo phì. - Nguyên nhân nội tiết: Hội chứng Cushing, cường insulin, giảm chức năng tuyến giáp, hội chứng béo phì - sinh dục (hội chứng Froehlich hay Babinski-Froehlich).

luan an 6 - Nguyên nhân do thuốc: Tăng cân có thể do sử dụng hocmon steroid và 4 nhóm thuốc kích thích tâm thần chính (Chống trầm cảm cổ điển Benzodiazepin, Lithium, thuốc chống loạn thần) [120]. Các phương pháp đánh giá béo phì Có nhiều phương pháp đánh giá béo phì, chọn phương pháp nào tùy vào điều kiện và mục tiêu nghiên cứu. * Phương pháp đo nhân trắc - Chỉ số khối cơ thể (BMI) = Trọng lượng (kg) / (Chiều cao (m))2 Theo Tổ chức quốc tế về béo phì (International Obesity Task Force) 1998: + Tăng trọng khi BMI = 25-29,9 kg/m2 + Béo phì khi BMI > 30,0 kg/m2. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì áp dụng cho người châu Á: béo phì khi BMI ≥ 25 kg/m2.

- Công thức Lorentz Tính trọng lượng lý tưởng (TLLT) chủ yếu dựa vào chiều cao. - TLLT (nam) = chiều cao -100 - (chiều cao - 150) / 2 - TLLT (nữ) = chiều cao - 100 - (chiều cao -150) /4 Nếu TLLT tăng > 25% là béo phì. Với TLHT: Trọng lượng hiện thực TLLT: Trọng lượng lý tưởng. - Chỉ số thể lực = > 120 -130%: tăng cân quá mức.

- Chỉ số thể lực = > 130%: béo phì. - Độ dày của nếp gấp da Độ dày của nếp gấp da phản ánh độ dày của lớp mỡ dưới da, có thể đo được bằng một compa Harpender hoặc Holtane, có tay cầm rộng, có khắc số hằng định. Cách đo: tay trái cầm compa, kẹp nếp gấp da thẳng đứng giữa ngón trỏ và ngón cái, thước sẽ cho biết độ dày của nếp da. luan an 7 Đo độ dày nếp gấp da ở nhiều vị trí khác nhau: các điểm quanh gốc cánh tay và đùi, cơ nhị đầu, tam đầu, trên bả vai, trên xương chậu, thượng vị, trung vị và hạ vị.

Ở nữ giới, nếp gấp da vùng đùi và hạ vị dày hơn nếp gấp da ở phía trên rốn và cánh tay. - Chỉ số phân bố mỡ ở các nếp gấp da Có nhiều chỉ số và phương pháp đã được đưa ra để đo độ dày nếp gấp da, các chỉ số này phản ánh lớp mỡ dưới da. + Chỉ số mỡ - cơ của Jean Vague Giá trị bình thường: Nữ: 0,76 - 0,8 Nam: 1,01 - 1,10. + Chỉ số giữa độ dày mô mỡ cơ Delta và cơ mấu chuyển Giá trị bình thường: Nữ: 0,3 Nam: 0,7 - Đo chu vi + Chỉ số cánh tay - đùi: đo chu vi cánh tay và đùi ở phần gốc.

Đây là chỉ số đáng tin cậy để đo lường sự phân bố mỡ. Tỷ lệ của chu vi cánh tay với chu vi của đùi ở gốc: 0,58 ở nam và 0,52 ở nữ. + Vòng bụng / vòng mông: chỉ số giữa chu vi vòng bụng / vòng mông đã được M. Ashewll đưa ra, là một chỉ số đo lường đáng tin cậy về sự phân bố mỡ.

Trị số bình thường là 0,92 - 0,95 ở nam; 0,75 - 0,80 ở nữ. Béo phì ở nam khi vòng bụng /vòng mông >0,95 và nữ 0,80. Hoặc theo ATPIII, vòng bụng nam > 102cm, nữ là >88cm. * Siêu âm Độ dày của mô mỡ nông có thể được đo trực tiếp bằng cách đặt đầu dò thẳng góc với mặt da, không ép, ở tại điểm muốn xác định.

Kỹ thuật có thể phân biệt rõ ràng giới hạn phần mỡ, cơ và xương. * Chụp cắt lớp tỷ trọng Phương pháp này mới được áp dụng gần đây để đánh giá sự phân bố mỡ. Phương pháp này có thể định lượng lượng mỡ phân bố ở dưới da và luan an 8 quanh tạng. Từ phần cắt ngang của scanner, có thể tính được bề mặt choán chỗ của mô mỡ.

Lợi điểm của phương pháp này có thể xác định mô mỡ sâu quanh tạng. Đánh giá béo phì bằng phương pháp này cho kết quả tin cậy, chính xác. Tuy nhiên, giá kỹ thuật đắt, dụng cụ nặng nề khó nên thực hiện ở các tuyến cơ sở [120]. * Phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA) Hiện nay được xem là phương pháp chuẩn để chẩn đoán béo phì.

Chẩn đoán béo phì khi trọng lượng mỡ cơ thể ở nữ ≥ 35% và ở nam ≥ 25% [87], [104]. Biến chứng của béo phì Các biến chứng của béo phì không chỉ khu trú ở nguy cơ chuyển hóa và tim mạch, béo phì còn là yếu tố nguy cơ của nhiều loại ung thư. Ngoài ra các hậu quả về tâm lý, tâm thần kinh cũng cần được quan tâm. Các biến chứng của béo phì [120] Chuyển hóa Kháng insulin, đái tháo đường týp 2, rối loạn chuyển hoá lipid máu Tim mạch Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, suy tim, thuyên tắc tĩnh mạch Hô hấp Hội chứng ngưng thở khi ngủ, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp Cơ xương khớp Thoái hóa khớp gối, thoái hóa khớp háng, đau cột sống thắt lưng, loãng xương.

Tiêu hóa Gan nhiễm mỡ, sỏi mật, thoát vị hoành Thận Bệnh cầu thận khu trú từng phần, Protein niệu Sinh dục Hội chứng buồng trứng đa nang, vô sinh Da Nhiễm nấm, phù bạch mạch Ung thư Tiền liệt tuyến, đại trực tràng, vú, nội mạc Tâm thần kinh Trầm cảm, giảm chất lượng sống luan an 9 1. Kháng insulin 1. Định nghĩa “Kháng insulin là tình trạng suy giảm tác dụng sinh học của insulin biểu hiện bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu”. Nói cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của tổ chức đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào đích chống lại sự gia tăng insulin máu [22], [33].

Tác dụng chuyển hoá của insulin * Gan: tác dụng trên gan theo 2 cách: - Insulin gây tác dụng đồng hoá - Insulin ức chế chuyển hoá * Cơ Insulin điều khiển tổng hợp protein ở cơ bằng cách gia tăng sự vận chuyển các acid amin cũng như kích thích sự tổng hợp protein ở các tiêu thể. Insulin điều khiển tổng hợp glycogen để thay thế cho lượng glycogen được sử dụng khi hoạt động cơ. * Tổ chức mỡ: Tổ chức mỡ là nguồn dự trữ năng lượng có hiệu quả của cơ thể dưới dạng triglyceride. Insulin tác động đến dự trữ triglyceride trong tế bào mỡ bằng nhiều cơ chế: - Insulin thúc đẩy cho sự sản xuất enzyme lipoprotein lipase, có tác dụng thuỷ phân triglyceride các lipoprotein lưu hành.

- Gia tăng vận chuyển glucose vào tế bào mỡ, insulin cũng tăng cung cấp glycerol phosphate, chất dùng trong sự ester hoá acid béo tự do thành triglyceride. - Insulin ức chế thoái biến lipide nội bào [22]. Các phương pháp xác định kháng insulin * Phương pháp đánh giá hoạt động nội sinh của insulin - Nồng độ insulin máu lúc đói (I0) - Định lượng insulin và glucose sau nghiệm pháp dung nạp glucose - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường tĩnh mạch (intravenous glucose tolerance test) luan an 10 * Các phương pháp đánh giá hoạt động ngoại sinh của insulin - Nghiệm pháp dung nạp insulin (insulin tolerance test) - Nghiệm pháp dung nạp insulin đường tĩnh mạch ngắn (short intravenous insulin tolerance test) - Kỹ thuật kẹp đẳng đường - cường insulin (hyperinsulinemic euglycemic clamp). Hiện nay là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá kháng insulin.

- Nghiệm pháp ức chế insulin (insulin suppression test) * Phương pháp gián tiếp - Chỉ số HOMA (Homestasis Model Assessement) - Mô hình HOMA2 - Chỉ số QUICKI (Quantitative insulin sensitivity check index) - Chỉ số Mc Auley - Chỉ số Bennett [22]. * Các chỉ số khác - Chỉ số nhạy insulin (ISI: Insulin sensitivity index): Tỷ số giữa nồng độ glucose và insulin máu (I/G) - Chức năng tế bào beta - Chỉ số sinh insulin [22]. Hội chứng chuyển hoá Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa hội chứng chuyển hóa là kháng insulin kết hợp với bất kỳ hai tiêu chí sau đây: - Béo bụng: Tỷ lệ eo / hông: > 0,90 (nam), > 0,85 (nữ) hoặc BMI > 30 kg/m2 - Tăng triglyceride máu: ≥150 mg / dL - HDL <35 mg/dL đối với nam và < 39 mg/dL đối với nữ - Huyết áp cao: ≥ 140/90 mmHg hoặc đang sử dụng liệu pháp điều trị hạ huyết áp. luan an 11 - Đường huyết đói cao: rối loạn dung nạp glucose kém, rối loạn đường huyết đói, kháng insulin hoặc đái tháo đường.

- Microalbumin niệu: Tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu: 30 mg/g, hoặc tỷ lệ bài tiết albumin: 20 μg / phút [102]. Ước tính hội chứng chuyển hóa ảnh hưởng 20-30% dân số ở tuổi trung niên. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 8% đến 24% ở nam giới và từ 7% đến 46% ở nữ giới. Nhiều nghiên cứu cắt ngang cho thấy ở phụ nữ mãn kinh tăng nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa , tỷ lệ thay đổi từ 32,6% đến 41,5% [102].

Các nghiên cứu gần đây đã kết luận hội chứng chuyển hoá có vai trò làm tăng tỷ lệ bệnh loãng xương [71], [111], [121],[ 124]. Các thành phần của hội chứng chuyển hoá có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa xương thông qua các cơ chế độc lập. Ví dụ, tăng chu vi bụng có thể làm tăng cytokine và kích thích hủy xương. Giảm nồng độ HDL-C ức chế hoạt động tạo xương trong các tế bào mạch máu và điều chỉnh sự biệt hóa của các nguyên bào xương.

Huyết áp cao kích thích bài tiết canxi qua nước tiểu, và tăng triglyceride và nồng độ glucose huyết tương có thể gây tăng canxi niệu.