ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive sleep apnea syndrome: OSAS) là sự lặp đi lặp lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả giảm thở hoặc ngừng thở hoàn toàn mặc d vẫn có tăng cường hô hấp1 ,2 ,3. Các loại rối loạn hô hấp khi ngủ khá ph biến, trong đó OSAS đã được nghiên cứu suốt 30 năm qua. Tuy nhiên, OSAS vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ và dễ bị bỏ qua. Hội chứng ngừng thở khi ngủ mới thực sự được quan tâm trong khoảng 10 năm gần đây do sự ảnh hưởng r rệt của những rối loạn này lên chất lượng cuộc sống và sức khoẻ của bệnh nhân3.
Ở trẻ em, ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được công nhận là nguyên nhân gây bệnh đáng kể. Tỉ lệ mắc OSAS ở trẻ em ước t nh từ 1-3% tuỳ theo các tiêu chuẩn chẩn đoán. OSAS gặp ở mọi lứa tu i, nhưng cao nhất là từ 2 đến 8 tu i, song song với sự phát triển của mô bạch huyết xung quanh đường thở trong giai đoạn này4 ,5. Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây ra các hậu quả nghiêm trọng.
Bệnh nhi mắc hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ có thể bị suy giảm nhận thức, giảm độ tập trung và tr nhớ, trẻ có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động quá mức. Y văn c ng ghi nhận một số trường hợp OSAS nặng ở trẻ em có thể gây đột tử khi ngủ. Ngoài ra, những công trình nghiên cứu gần đây c n cho thấy OSAS là yếu tố nguy cơ độc lập với các bệnh lý tim mạch và thần kinh như bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, theo thống kê có đến 80 đến 90 bệnh nhân mắc hội chứng này không được phát hiện và điều trị1 ,2 ,3 ,6.
luan an 2 Gần đây, những tiến bộ trong y học và công nghệ đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn có nhiều thuận lợi và ch nh xác hơn. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ của hội chứng này dựa vào đa k hô hấp hoặc đa k giấc ngủ thông qua chỉ số ngừng thở, giảm thở trong khi ngủ1 ,2 ,3. Để điều trị OSAS có rất nhiều phương pháp khác nhau được đưa ra nhưng chưa có phương pháp nào có ưu thế n i trội. Các hướng điều trị hiện nay vẫn đang tiếp tục được phát triển.
Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu gây ra OSAS là do sự quá phát của Amydal và hạnh nhân hầu (VA: Vegetations Adenoides) làm h p hoặc b t tắc đường hô hấp trên nên phương pháp điều trị chủ yếu với trẻ em mắc hội chứng này vẫn là cắt Amydal và nạo VA. Đây là phương pháp hiệu quả để điều trị OSAS ở trẻ em với tỉ lệ thành công từ 82 đến 100 t y theo nghiên cứu7. Tuy nhiên đây c ng là phương pháp điều trị có xâm lấn nên có nguy cơ với các tai biến của phẫu thuật: chảy máu sau m , đau, nhiễm khuẩn vết m , tai biến gây mê8. Hơn nữa, Amydal ở trẻ em giữ vai tr miễn dịch quan trọng nên chỉ định cắt Amydal ở trẻ em vẫn là vấn đề c n nhiều tranh luận.
Do đó thúc đẩy việc tìm kiếm các phương pháp điều trị t xâm lấn hơn thay thế cho phẫu thuật. Trong những năm gần đây, sử dụng thuốc để điều trị OSAS ở trẻ em bắt đầu được chú ý. Leukotrienes là một nhóm các chất trung gian hóa học có bản chất là các acid béo. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra vai tr của leukotrienes trong sinh lý bệnh của quá phát Amydal - VA và OSAS.
Leukotrienes đóng vai tr là chất trung gian gây viêm tại chỗ và toàn thân ở trẻ mắc OSAS, được sản xuất bởi một số tế bào và gắn với thụ thể là cycLT1 receptor. Một số lượng lớn LT receptor được tìm thấy ở trong t chức Amydan của trẻ bị OSAS. Đây là cơ sở cho việc sử dụng các thuốc kháng leukotriens trong điều trị Amydan, VA quá phát9. Nhiều tác giả đã chỉ ra hiệu quả khi d ng thuốc kháng leukotrienes để điều luan an 3 trị OSAS mức độ nh và vừa ở trẻ em, có tới trên 50 trẻ không c n cơn ngừng thở giảm thở sau 12 tuần điều trị, đồng thời c ng ghi nhận tác dụng phụ của thuốc rất t gặp, chỉ ở mức độ thoáng qua10.
Tại Việt Nam, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ đã được một số tác giả đề cập đến nhưng chủ yếu trên người lớn. Đối với trẻ em mắc OSAS có Amydal quá phát giải pháp can thiệp nào là tối ưu? Phẫu thuật hay không phẫu thuật? Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: ―Đ nh gi hiệu quả điều trị h i chứng ng ng th hi ngủ do tắc ngh n trên tr có qu ph t Amydal‖ với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa kí hô hấp khi ngủ của trẻ em có Amydal quá phát bị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2016 đến 2019.
Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị b ng thuốc kháng eukotrienes. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị phẫu thuật cắt Amydal- nạo A. luan an 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Kh i qu t về h i chứng ng ng th hi ngủ 1.
Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ trên thế giới và tại Việt Nam Nghiên cứu về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ đã được đề cập đến từ rất xa xưa khoảng 1000 năm trước công nguyên trong các y văn c điển. Denys D Heraclee (351-306 trước công nguyên) trong văn học c đã mô tả vị thần rượu Hy Lạp Dionysos với những biểu hiện ph hợp với hội chứng ngừng thở trong giấc ngủ. Đến thế kỷ 19, William Osler đã mô tả những người béo phì ở Hoa Kỳ có kết hợp rối loạn giấc ngủ và ngủ ngáy nhưng chưa hiểu biết về cơ chế bệnh sinh11. Năm 1937 là năm vàng của nghiên cứu giấc ngủ, Loomis và cộng sự nhận thấy hoạt động điện não thay đ i khi ngủ chia giấc ngủ làm 5 giai đoạn12.
Năm 1953 Kleitman lần đầu tiên sử dụng điện não đồ kéo dài để thăm d về giấc ngủ và ông đã phát hiện ra giai đoạn động mắt nhanh của giấc ngủ12. Năm 1960, Henri Gastaut và cộng sự trong quá trình ghi điện não nhận thấy bệnh nhân có những cơn ngừng thở tái diễn nhiều lần trong khi ngủ. Năm 1965, bằng đa k hô hấp, chuyên gia thần kinh này đã chỉ ra những mối liên hệ giữa OSAS và tiếng ngáy trong giấc ngủ12. Năm 1964, Ikemastsu đã công bố phẫu thuật chỉnh hình họng- lưỡi gà- màn hầu (UPPP) để điều trị ngủ ngáy13.
Nghiên cứu rối loạn giấc ngủ thực sự khởi sắc vào những năm 1970 ở Mỹ khi mà cảm biến về hô hấp, tim mạch, điện não, nhãn cầu đồ, điện cơ được ghi hàng đêm và được Holland cùng cộng sự đặt tên là đa k giấc ngủ (PSG-Polysomnography)12. luan an 5 Năm 1981, Shiro Fujita đã chỉ ra phẫu thuật UPPP không chỉ điều trị ngủ ngáy đơn thuần mà c n điều trị cơn ngừng thở, giảm thở do tắc nghẽn13 ,14. Từ năm 1983, các thăm d về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ là một lĩnh vực mới trong y học và bắt đầu phát triển mạnh mẽ. Cho đến năm 2000, trên Medline đã có hơn 2000 công trình nghiên cứu khoa học đề cập đầy đủ các lĩnh vực có liên quan: sinh lý bệnh, các triệu chứng lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ.
Gần đây các nghiên cứu càng được mở rộng và đi sâu hơn nữa, tìm hiểu mối liên quan giữa hội chứng OSAS với các bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau15 ,16 ,17. Năm 1976, Guilleminault và cộng sự công bố nghiên cứu đầu tiên về hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em. Từ đó có rất nhiều nghiên cứu về rối loạn thở trong khi ngủ được công nhận, nhiều phương pháp điều trị OSAS ở trẻ em được đưa ra, trong đó phẫu thuật cắt Amydal và nạo VA vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu18 ,19. Năm 2005, Goldbart AD sử dụng Montelukast cho trẻ bị OSAS đã thấy: d ng montelukast hàng ngày trong 12 tuần làm giảm mức độ nghiêm trọng của OSAS và độ lớn Amydal quá phát ở trẻ em9.
Năm 2012, Marina và cộng sự20 đã so sánh sự xuất hiện của Cysteinyl leukotrienes receptors (CysLT1 và CysLT2) ở t chức Amydal của trẻ bị Amydal quá phát có hội chứng ngừng thở khi ngủ với trẻ bị viêm Amydal tái phát nhiều lần (RT) và không có hội chứng OSAS. Tác giả thấy rằng có sự gia tăng nồng độ leukotriene và các receptor của nó trong mô Amydal của trẻ bị OSAS so với nhóm chứng. Yuelin và cộng sự c ng cho kết quả tương tự21. Năm 2014, Marina tiếp tục nghiên cứu về sự hiện diện của các enzymes sinh t ng hợp leukotrienes trên tế bào lympho B và T lấy từ t chức Amydal của trẻ bị OSAS.
Tác giả nhận thấy rằng t n hiệu RNA cho 4 loại enzyme xúc tác cho quá trình sinh t ng hợp Leukotrienes có trên tế bào lympho T và B của cả 2 luan an 6 nhóm. Nhưng trên nhóm bệnh nhân bị OSAS có sự gia tăng của Leukotrien C4 synthetase (LTC4S) ở tế bào lympho T và B so với nhóm chứng22. Năm 2016, Murat Kar và cộng sự đã chỉ ra một lượng lớn receptor LT được tìm thấy trong mô Amydal của trẻ có OSAS và thuốc kháng Leukotrienes có hiệu quả trong việc làm giảm chỉ số AHI và tình trạng quá phát của Amydal23. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Từ đầu năm 2008, Viện Lão khoa trung ương đã được trang bị máy đo đa ký giấc ngủ polysomnography với đầy đủ các kênh theo d i cấu trúc giấc ngủ và bất thường hô hấp.
Năm 2010, trong hội nghị hội ph i Pháp – Việt t chức lần đầu tiên tại Việt Nam, Nguyễn Xuân B ch Huyên báo cáo theo d i điều trị thở áp lực dương liên tục trên bệnh nhân OSAS nặng tại bệnh viện Chợ Rẫy.